Бесплодие в браке является одной из наиболее важных и сложных медико‐социальных проблем. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья являются важнейшей медицинской и государственной задачей, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда [1]. По разным статистическим данным, частота бесплодного брака в России составляет 15—17% и имеет тенденцию к росту. Бесплодие в браке в 42,6—65,3% случаев обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, в 5,0—6,3% — репродуктивными нарушениями у мужчин, в 27,7—65,3% — нарушениями у обоих супругов [2].
Причины возникновения женского бесплодия делят на три основные группы: яичниковые (синдром поликистозных яичников, преждевременное истощение яичников, гипоталамическая аменорея), трубные и перитонеальные (спайки в малом тазу, инфекции, эндометриоз, эктопическая беременность, прервавшаяся по типу разрыва, а анамнезе), цервикальные (цервицит, стеноз канала шейки матки) [3]. Факторы второй группы являются причинами вторичного бесплодия.
Ведущей формой вторичного бесплодия у женщин является трубно‐перитонеальная, частота которой колеблется от 40 до 74% [4]. Большинство авторов отмечают преобладание трубного фактора (35—40%) над перитонеальной формой бесплодия, которая встречается в 9,2—34% случаев [5]. Чаще всего причиной трубной окклюзии является воспалительный процесс, вызванный инфекциями, передаваемыми половым путем, наиболее часто хламидиями, — с частотой от 41 до 90%, в последнее время характеризующийся стертым течением и формированием тяжелого деформирующего процесса в маточных трубах [2, 6, 7].
В развивающихся странах актуальной является проблема генитального туберкулеза. Среди больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы туберкулез женских половых органов диагностируют в 10—15% случаев, а среди женщин, страдающих бесплодием, — в 15—20% случаев [8—12]. В свою очередь, туберкулез женских половых органов в 90—97% случаев приводит к стойкому бесплодию, в том числе, по данным некоторых авторов, в 60—63,4% случаев является причиной первичного бесплодия [13—15].
Причиной окклюзии маточных труб также может быть спаечный процесс после операций на органах малого таза или брюшной полости, осложнения после медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, внутриматочных оперативных вмешательств, опухоли матки и яичников [16].
По данным литературы [17, 18], частота образования спаек после гинекологических операций колеблется от 55 до 100%, что связано с различным подходом к оценке этого процесса, тяжестью ранее перенесенных оперативных вмешательств и технической оснащенностью, техникой хирурга, а также множеством других факторов.
Вторичное бесплодие встречается с частотой до 25—56% и при миоме матки [19]. Внедрение эндовидеохирургических (минимально инвазивных) технологий выполнения гинекологических и органосохраняющих операций не повлияло на частоту образования спаек после миомэктомий, которая колеблется в диапазоне от 16,6 до 100% [20], а восстановление репродуктивной функции женщин после адгезиолизиса при средней и тяжелой степени спаечного процесса в малом тазу, по данным разных авторов, наблюдается в 15—35% случаев [18, 21]. Но даже минимально инвазивная хирургическая техника не предотвращает повторного образования спаек [22].
Спайки классифицируются по степени выраженности, обширности, типу, плотности и васкуляризации. Они могут быть единичными, множественными, рыхлыми, плотными, пленчатыми, плоскостными, тонкими и тяжевыми [15].
Еще одна активно обсуждаемая причина вторичного бесплодия — эндометриоз. Эндометриоз является причиной непроходимости маточных труб в 11—15% наблюдений [15, 23, 24]. В структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50%, а вопросы восстановления репродуктивной функции у больных с эндометриоз-ассоциированным бесплодием остаются актуальными в настоящее время, так как эндометриоз признан одной из самых частых патологий у женщин репродуктивного возраста. При наружном генитальном эндометриозе первичное и вторичное бесплодие встречается одинаково часто, а при аденомиозе вторичное бесплодие отмечается в 4 раза чаще, чем первичное. Коэффициент фертильности (отношение числа рождений к численности женщин репродуктивного возраста) при эндометриозе составляет 0,02—0,10, тогда как у здоровых женщин он равен 0,15—0,20. Вместе с тем это заболевание нельзя относить к абсолютным причинам бесплодия [25—27].
Наряду с клиническими, бактериологическими
На первом этапе терапии у женщин с бесплодием, подтвержденными инфекциями, передаваемыми половым путем, вместе с супругом проводится комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза. Второй этап — применение медикаментозной и физиотерапии, включающей общую и местную процедуры с биостимуляторами и ферментами (Вобэнзим, Лонгидаза) и мероприятия, направленные на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, профилактику послеоперационного спаечного процесса (электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме). На третьем этапе применяются методы оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия, включающие в себя: оперативную лапароскопию с хромосальпингоскопией, лапаротомию и микрохирургические операции для проведения оперативного восстановления их проходимости (сальпинголизис, фимбриопластика, сальпингостомия, сальпингостоматопластика и сальпингосальпингоанастомоз), эндоскопические исследования — гистероскопия [6, 32, 33].
Внедрение современных технических средств диагностики и лечения бесплодия в клинику изменило традиционные подходы к решению данной проблемы. Консервативные методы лечения трубного бесплодия уходят в прошлое. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о том, что в настоящее время в лечении женщин, страдающих трубным бесплодием, сформировалось два основных подхода: хирургический (в превалирующем большинстве случаев — эндохирургический) и применение вспомогательных репродуктивных технологий [34, 35]. Однако применение вспомогательных репродуктивных технологий связано с рядом потенциальных осложнений — тяжелым синдромом гиперстимуляции яичников (0,25—2%), многоплодной беременностью (до 25%), высоким показателем пороков развития и мертворождения, внематочной беременностью (1—13%) [36].
В связи с названными проблемами, вызванными вспомогательными репродуктивными технологиями, многие специалисты вновь обращают свое внимание к хирургическому лечению трубно-перитонеального бесплодия. Преимуществами реконструктивной микрохирургии перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) является восстановление способности к зачатию естественным путем, высокий процент родов и предотвращение многоплодной беременности [37].
Эффективность хирургического лечения трубного бесплодия лапароскопическим доступом в ряде случаев превосходит результаты, полученные с использованием микрохирургической техники. Незначительная операционная травма, благоприятное течение послеоперационного периода, сокращение продолжительности лечения, его стоимости и периода нетрудоспособности являются преимуществами эндовидеохирургии [38].
Наличие двух основных хирургических методик в лечении трубного бесплодия требует дифференцированного подхода и четкого обоснования для использования эндовидеохирургии и микрохирургии в лечении пациенток с трубным бесплодием. Вопрос, какому из методов отдать предпочтение при лечении бесплодия, обусловленного непроходимостью маточных труб, обсуждается многими авторами [34, 39].
В систематическом обзоре G. Ahmad и соавт. (2007) провели метаанализ для сравнения частоты внутриматочной беременности после лапароскопии и после микрохирургии при дистальной патологии маточных труб. Авторы сделали следующий вывод: результаты не показывают значительных различий в показателе беременности между открытыми и лапароскопическими методами при небольших степенях трубного повреждения. Необходимо учитывать другие факторы, например затраты на лечение и период госпитализации. Здесь преимущество имеют лапароскопические методы лечения [40].
Альтернативой микрохирургическому трубному анастомозу предложена трубная реканализация маточных труб, которая может проводиться при рентгенологической гистеросальпингографии и гистероскопическом исследовании. Согласно опубликованным данным, показатель наступления беременности после трубной реканализации варьируется между 6 и 67%. Большинство исследователей сходятся в том, что в среднем 20—25% пациенток с бесплодием беременеют после реканализации труб и большая часть беременностей возникает в первые 6 мес после операции. Вероятность повторной окклюзии оценивается примерно в 50% в течение 1 года. Риск внематочной беременности выше, чем у здоровых женщин, но ниже, чем после трубной микрохирургии. Некоторые авторы считают, что данная процедура должна быть предложена в качестве первоочередной терапевтической процедуры, сразу после рентгенологической гистеросальпингографии, перед тем как проводить более инвазивные методы, такие как ЭКО или микрохирургические оперативные вмешательства. Кроме того, эти методы остаются выполнимыми, если беременность не наступила после проведения избирательной сальпингографии и реканализации маточных труб [41, 42].
Неудачные результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия, по данным литературы, в основном связаны с реокклюзией маточных труб или формированием обширных перитубарных послеоперационных спаек, которые препятствуют попаданию яйцеклетки в фимбриальное отверстие маточной трубы или в полость матки [43]. У женщин с гидросальпинксами реокклюзия маточных труб может быть обусловлена как погрешностями техники операции, так и тяжестью трубной патологии, вследствие которой функция маточной трубы утрачивается безвозвратно. К неудачному результату реконструктивно‐пластических оперативных вмешательств на маточных трубах могут привести ранее существовавшие аномалии эпителия, внутритрубные спайки, укорочения маточных труб, нарушения трубно-яичникового взаимоотношения [35].
Другим, наиболее распространенным и серьезным осложнением реконструктивно‐пластических оперативных вмешательств на маточных трубах является послеоперационное спайкообразование [21, 44]. Несмотря на усилия многих ученых, работающих над проблемой спайкообразования, существенных сдвигов в ее решении до сих пор нет. Многие авторы указывают, что основным средством профилактики послеоперационных спаек является качественная хирургическая техника с использованием микрохирургических принципов [35].
С внедрением лапароскопии в хирургию бесплодия многие приемы профилактики спаек из арсенала микрохирургии были забыты. Считалось, что лапароскопия сама по себе является малоинвазивной технологией и уже по этой причине превосходит микрохирургию, а образование спаек при лапароскопии незначительно. В связи с этим некоторые специалисты советуют использовать для уменьшения травматичности оперативных вмешательств малоинвазивные эндоскопические методики вместо открытой лапаротомии [45]. Другие не находят особых различий в частоте наступления беременности при обоих видах вмешательств и не отдают предпочтения ни лапароскопии, ни микрохирургии [40].
Несмотря на использование микрохирургической техники и лапароскопического доступа, после большинства оперативных вмешательств возникают спайки. Это связано с тем, что при любом оперативном вмешательстве происходит травматизация брюшины [21, 46, 47]. С учетом этого были разработаны и протестированы различные фармакологические и барьерные вспомогательные противоспаечные средства. Они включают в себя локальное или системное применение противовоспалительных веществ, антибиотиков, антикоагулянтов, антигистаминных препаратов, фибринолитиков, интраперитонеальных лекарственных средств или барьеров [48].
Мероприятия по предупреждению послеоперационных спаек условно разделяются на три группы: предохранительные меры во время операции, в том числе перитонизация дефектов брюшины; введение лекарственных препаратов и растворов в конце операции и в последующие дни с целью предупреждения послеоперационного спаечного процесса; своевременное восстановление перистальтики в послеоперационном периоде [49, 50].
Многочисленные эксперименты по изучению формирования послеоперационных спаек подтвердили мнение о том, что их образование является локальным процессом, для предотвращения которого необходимо изолировать травмированные поверхности друг от друга хотя бы на 3 дня. Теоретически инертные физические материалы, которые способны предотвращать механический контакт между серозными поверхностями в течение 3 дней и более, противодействуют спайкообразованию. Выполняя функцию барьера, эти материалы способствуют изолированному мезотелиальному заживлению каждой травмированной перитонеальной поверхности, тогда как лекарственная терапия, проводимая внутривенно или внутриперитонеально, менее действенна из‐за трудности доставки препарата в ишемизированную зону, изолированную наложениями фибрина [44, 45].
Оценить роль различных противоспаечных барьеров в эффективности лечения пациенток с бесплодием позволяют результаты исследований, систематизированные учеными Кокрановского сотрудничества. Было рассмотрено 16 рандомизированных контролируемых исследований по использованию противоспаечных барьеров при проведении лапароскопии (6 исследований) и лапаротомии (10 исследований). Обобщенный статистический анализ показал, что абсорбируемый барьер Interceed (окисленная целлюлоза) снижает распространенность образования спаек после лапароскопии и лапаротомии, но выявил недостаточность данных, поддерживающих его применение для повышения процента наступления беременности. Gore‐tex (политетрафлуороэтилен) превосходит Interceed в профилактике образования спаек, но его польза ограничена необходимостью наложения швов и его удалением во время повторного оперативного вмешательства. Не было доказательств эффективности использования Seprafilm (гиалуроновая кислота с карбоксиметилцеллюлозой) и Fibrin (фибрина) для профилактики образования спаек. Кроме того, применение пленочных барьеров имеет определенные ограничения — они требуют полного отсутствия крови на травмированной поверхности [41].
В другом обзоре эффективности использования жидких и фармакологических препаратов для профилактики спаек после гинекологических оперативных вмешательств не было выявлено доказательств в пользу их применения с целью улучшения показателя наступления беременности. Результаты эффективности использования декстрана и кортикостероидов для профилактики образования послеоперационных спаек и оценки вероятности наступления беременности были проанализированы у женщин с бесплодием в 13 рандомизированных исследованиях. Данные повторной лапароскопии, произведенной через 12—14 нед после первого оперативного вмешательства, свидетельствовали о том, что относительный риск в группе с кортикостероидами был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Результаты статистического анализа показали, что кортикостероиды эффективнее, чем декстран, предотвращают образование спаек, однако ни тот ни другой препарат не увеличивает вероятность наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. Применение препаратов на основе гиалуроновой кислоты было так же эффективно для уменьшения образования спаек. Однако ни для одного из этих препаратов не была подтверждена эффективность по конечным клиническим исходам — боли, бесплодию, спаечной кишечной непроходимости и частоте повторных операций [48, 51].
В то же время С.В. Минаевым (2004) была показана эффективность и целесообразность использования полиферментного препарата вобэнзим для профилактики развития спаечного процесса в брюшной полости. При этом использование препарата в периоперационном периоде позволяло нормализовать цитокиновый статус больных с острой хирургической патологией [52].
В настоящее время в литературе описаны новые методы лечения непроходимости маточных труб, развивающейся вследствие спаечного процесса, препаратом лонгидаза, который получен путем конъюгации гидролитического фермента гиалуронидазы с иммуномодулятором полиоксидонием [53].
Одним из наиболее популярных противоспаечных средств в России является препарат Adept («Shire Pharmaceuticals Ltd») — невискозный раствор 4% икодекстрина, новый полимер раствора глюкозы. Используется во время и после вмешательства для орошения и вливания при лапароскопических и лапаротомных операциях. Невязкая жидкость не ослабляет видимость при работе. Эффективный расход — в пределах 500 мл для орошения и 1000 мл для вливаний. Adept предполагает значительные преимущества над конкурирующими средствами. Для оценки эффективности данного препарата используют УЗИ через 3—4 мес после операции или гистеросальпингографию через 6—8 мес [54].
Наличие факторов иммунной защиты брюшины и перитонеальной жидкости обусловливает возможность местного применения иммуномодулирующих средств. Использование иммунотропных препаратов приводит к улучшению показателей течения спаечного процесса, способствует повышению эффективности комплексного лечения по сравнению с общепринятыми методами, сокращает частоту рецидивов и осложнений [50, 55].
По мнению П.Р. Конинкса (2009), предотвращение спайкообразования начинается с качественной хирургической практики, охлаждения брюшной полости, предотвращения высушивания брюшины добавлением 3—4% кислорода к углекислоте. Это позволяет уменьшить спайкообразование на 50%. Применение барьеров в конце операции дает эффект, равный 50%. На животных моделях суммарная эффективность всех этих мер составляет 90—95% [47, 48].
С целью улучшения результатов хирургического лечения пациенток с трубным бесплодием многие авторы используют в послеоперационном периоде гидротубации и повторную лапароскопию с целью адгезиолизиса.
N. Johnson и соавт. (2002) проанализировали 5 контролируемых рандомизированных исследований по эффективности использования в послеоперационном периоде гидротубаций и повторной лапароскопии. В результате проведенного анализа было установлено, что вероятность беременности, рождения живого ребенка, внематочной беременности и выкидыша незначительно отличалась при использовании послеоперационной гидротубации в сравнении с отсутствием гидротубации или повторной плановой лапароскопии и адгезиолиза в сравнении с отсутствием повторной плановой лапароскопии [39, 43, 48].
Таким образом, в настоящее время наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами. Однако технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров (тканей и пленок). Более перспективным следует считать применение вязких индифферентных субстанций с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, способных предотвратить диффузный слипчивый процесс. Именно гель может задерживаться в брюшной полости на достаточное время (необходимое для регенерации поврежденной брюшины), тем самым разграничивая поврежденные поверхности. Гелевая форма препарата не требует повторных введений (по сравнению с солевыми, коллоидными и другими растворами) и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции (как твердые пленчатые барьерные средства). Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные препараты, способные усиливать профилактический эффект [56].
В настоящее время на рынке присутствует противоспаечный рассасывающийся гель — мезогель. Действует как искусственный временный барьер между поврежденными серозными поверхностями, обеспечивая их эффективное разделение на время заживления, а затем рассасывается. Уменьшение слипания поверхностей органов и тканей способствует сохранению их подвижности и препятствует образованию спаек. По окончании действия гель полностью выводится из организма. При нанесении на здоровые участки тканей гель способствует уменьшению их высушивания за счет образования защитного гидрофильного слоя [54]. Кроме того, данное лекарственное средство эффективно в присутствии крови, экссудата, биологически инертно, не является средой для развития микроорганизмов, не вызывает фиброза. Для контроля за эффективностью препарата пациенткам следует выполнить гистеросальпингографию через 6—8 мес после операции [57].
Прошел клинические испытания медицинский гель гуардабрида, созданный на основе гиалуроната натрия. Клиническая верификация с участием 30 пациентов продемонстрировала, что гуардабрида обладает выраженным профилактическим действием в отношении послеоперационных спаек, не вызывает нежелательных клинических реакций и может быть рекомендован для широкого применения. Механизм действия геля гуардабрида заключается в его барьерных свойствах. Гель действует как временный искусственный барьер между поврежденными поверхностями, обеспечивая их эффективное разделение на время заживления. Уменьшение слипания поверхностей органов и тканей способствует сохранению их подвижности и препятствует образованию спаек. Для применения до окончания операции, соблюдая правила асептики, вскрывается наружная упаковка и извлекается шприц. Гель распределяется тонким равномерным слоем на поверхности обрабатываемых органов в местах риска возникновения послеоперационных спаек. Дозировка и количество вводимого геля зависят от области применения и определяются индивидуально лечащим врачом [58].
Процесс спайкообразования в брюшной полости является сложным, многогранным, одновременно защитно-приспособительным и патологическим явлением. Высокая частота трубно-перитонеального фактора бесплодия, ухудшение качества жизни и вследствие этого необходимость профилактики спаек при выполнении хирургических вмешательств делают данную проблему весьма актуальной [59, 60].
Имеющийся алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с применением противоспаечных препаратов и эндовидеохирургических технологий позволяет оптимизировать репродуктивные возможности пациенток и сокращает сроки ожидания наступления беременности при рецидиве спаечного процесса [60—62].
Использование же большинства из традиционных методов профилактики спайкообразования является спорным, так как многие из них не выдержали требований строгой клинической экспертизы или имеют практические ограничения из-за высокой частоты побочных эффектов и осложнений при низкой противоспаечной эффективности [59, 60].
Обобщая достижения в области лечения пациенток с трубно‐перитонеальным бесплодием, необходимо отметить, что данная проблема все еще далека от окончательного решения. Не определены критерии отбора больных для хирургического лечения и ЭКО. Четко не отработаны показания для использования эндовидеохирургических и микрохирургических методов лечения у пациенток с трубным бесплодием и не определена их эффективность. Окончательно не решены проблемы реабилитации таких больных [63]. Систематизация указанных данных позволит конкретизировать подходы к лечению женщин с трубным бесплодием и повысить клиническую эффективность лечения.