Врач женской консультации является первым и самым важным звеном на пути супругов, страдающих бесплодием. В большинстве случаев именно в женскую консультацию обращается пациентка со своей проблемой, и от того, как врач определит стратегию обследования бесплодной супружеской пары, зависит успех лечения. Почему же мы сталкиваемся с бесплодием в течение 10, 15 лет и более? Почему мы так долго обследуем и безуспешно лечим больных? Где мы ошибаемся? Есть и противоположная ситуация, которая появилась в последние годы, когда врач женской консультации, сталкиваясь с проблемой бесплодия, сразу же направляет пациентов в специализированное учреждение для проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Почему непременно ЭКО, в чем причина бесплодия и должен ли врач, направляя пациентов, все-таки установить эту причину и четко сформулировать диагноз? Скорее всего, должен, но крайне важно сделать это быстро и правильно.
Лечением бесплодия принято считать совокупность диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих наступление беременности в течение 2—2,5 лет от момента первого обращения пациентов [8, 12]. В этом определении есть две части: это мероприятия, обеспечивающие наступление беременности, т. е. жестко определена направленность лечения — достижение беременности, а все другие мероприятия, не приводящие к беременности, не являются эффективными. Это верно, ведь по поводу бесплодия, как правило, обращаются молодые, здоровые люди, у которых только одна проблема — нет детей. Вторая часть определения не менее жестко лимитирует временной интервал — 2—2,5 лет от момента первого обращения супружеской пары. Действительно, международные исследования показали, что именно в течение этого времени частота наступления беременности максимальна; чем длительнее проводятся обследование и лечение, тем меньше шансов на успех. Это и понятно, увеличивается возраст пациентов, присоединяются заболевания, наступают психоэмоциональная усталость и депрессия.
Итак, когда нужно обращаться к врачу? Эксперты ВОЗ считают, что через 12 мес регулярной половой жизни без предохранения, но при условии, если возраст супругов не превышает 35 лет. Если же женщина старше 35 лет, а мужчина старше 40, то необходимо обращаться с этой проблемой уже через 6 мес регулярной половой жизни. Более того, если у супругов имеются какие-либо репродуктивные проблемы: трубные беременности, операции на органах малого таза или брюшной полости, воспалительные заболевания, аборты, неразвивающиеся беременности, нарушения менструального цикла, эректильная дисфункция, операции на гениталиях у мужчин и другие нарушения, то обращаться к врачу надо немедленно [1].
В предисловии к рекомендациям ВОЗ по диагностике причин бесплодия сказано: «не упускать ничего важного, но и не делать ничего лишнего, того, что заводило бы в тупик процесс обследования, стоило бы больше, чем надо, материальных средств». Лучше не скажешь, и это основное руководство к действию [2].
Существуют доказанные причины бесплодия — те нарушения репродуктивной системы супругов, которые, по мнению многочисленных ученых и результатам многолетних мировых исследований, являются причиной инфертильности. А именно: не происходит созревание ооцитов (ановуляторное или эндокринное бесплодие); не проходимы маточные трубы (трубно-перитонеальное бесплодие); эндометриоз-ассоциированное бесплодие; эндометрий не готов к имплантации эмбрионов (маточные формы бесплодия); мужской фактор бесплодия; бесплодие сочетанного генеза и бесплодие неясного генеза. По существу, причины бесплодия в браке можно определить следующим образом: 30% — женское бесплодие, 30% — мужское бесплодие, 30% — сочетанное бесплодие и 10% — бесплодие неясного генеза. Диагноз «бесплодие неясного генеза» существует, и постановка данного диагноза правомочна, когда проведено обследование супружеской пары всеми доказательными методами, а причина бесплодия не установлена. Конечно, эта причина существует, но имеющиеся методы исследования не способны ее выявить [1, 3].
Каким же арсеналом средств мы обладаем? Это оценка функционального состояния репродуктивной системы женщины и подтверждение овуляции, подтверждение анатомической состоятельности репродуктивной системы эндоскопическими методами и подтверждение фертильности спермы мужа. Если дефекты не определены, то мы вправе диагностировать бесплодие неясного генеза и не придумывать причины, не доказанные и не подтвержденные, такие как «несовместимость», «не созревает яйцеклетка», «не прикрепляется эмбрион» и т. д. Это предположения, а нам необходимо ориентироваться на факты.
Рассмотрим некоторые диагностические алгоритмы, которые, мы надеемся, помогут быстро и правильно установить причину бесплодия. Может показаться странным, но мы предлагаем в первую очередь ориентироваться на показатели спермы мужа. Это связано с несколькими причинами: 1) до сих пор нередко супруг продолжает оставаться в стороне от процесса обследования по причинам нежелания и отсутствия должной настойчивости врача; 2) к сожалению, тяжелые формы патоспермии не поддаются лечению [4].
Итак, мы столкнулись с тяжелой формой патоспермии: азооспермией — сперматозоидов нет в эякуляте, олигоспермией — малой (меньше 10 млн в 1 мл) концентрацией сперматозоидов, астеноспермией — единичных подвижных сперматозоидов, тератозооспермией — выявлением единичных морфологически нормальных сперматозоидов. Три последние характеристики часто сочетаются в тех или иных вариантах. Однозначно, что в этих случаях естественное зачатие невозможно, необходимо использовать программу экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ). Более того, при азооспермии мужчину необходимо дополнительно обследовать, провести гормональные и генетические исследования, биопсию яичка по показаниям. При обструктивной азооспермии сперматозоид может быть получен методом перкутанной аспирации сперматозоидов из яичка (ПЕСА), при пункции придатка, при необструктивной форме часто приходится прибегать к сперме донора. Если есть возможность получить сперматозоиды и провести оплодотворение, то безальтернативно необходимо использовать ЭКО/ИКСИ для достижения беременности. При этом, если женщина молодая и здоровая, то никаких дополнительных методов обследования, кроме перечисленных в приказе МЗ РФ № 107н, не требуется. При подозрении на внутриматочную патологию необходимо провести гистероскопию с выскабливанием стенок полости матки, тубэктомию — при гидро- и сактосальпинксах. А вот вопросы относительно необходимости предварительного хирургического лечения миом матки и эндометриодных кист яичников решаются не столь однозначно [5—7]. Это мы обсудим позже.
Сложной проблемой является избыточная масса тела у женщин. Чрезвычайно желательно, чтобы она была снижена перед проведением программы ЭКО. Достичь этого бывает трудно, но если женщина молода и есть запас времени, то следует добиться понимания необходимости снижения массы тела; в том случае, когда нет необходимого времени и возраст «поджимает», следует хотя бы начать этот процесс.
Другой, крайний вариант, когда мужчина здоров, и мы начинаем обследование женщины. Необходимо оценить характер менструального цикла, состояние овариального резерва, подтвердить наличие овуляции. Овариальный резерв — это количество яйцеклеток у женщин в данный момент времени, которые могут быть использованы для оплодотворения. Для того чтобы определить состояние овариального резерва, необходимо исследовать на 2—3-й день менструального цикла уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и антимюллерова (АМГ) гормонов, в тот же период оценить объем яичников и число антральных фолликулов в них. При нормальном овариальном резерве концентрация ФСГ не выше 10 МЕ/мл, АМГ не ниже 2,5 нмоль/л, а в каждом яичнике визуализируется не менее 7 антральных фолликулов [8]. Овуляцию можно подтвердить, проведя ультразвуковое исследование на 21-й день менструального цикла и определив наличие желтого тела в одном из яичников, следует также определить концентрацию прогестерона в этот же день цикла, уровень которого должен составлять не менее 20 нмоль/мл. Такими несложными исследованиями мы определяем функциональное состояние репродуктивной системы женщины и подтверждаем наличие овуляторного менструального цикла или, наоборот, устанавливаем ановуляцию.
Следует заметить, что в последнее время стало модным проводить «мониторирование менструального цикла» или так называемую фолликулометрию. Причем эту фолликулометрию проводят до полугода в течение каждого менструального цикла. Зачем? Если овуляция подтверждена, то нет необходимости «мониторировать» дальше. Если же цикл ановуляторный, необходимо проверить следующий и не более того. Нужно также помнить, что при регулярном, стабильном менструальном цикле ановуляция как постоянный фактор бывает крайне редко. Точно так же, как при олигоменорее, редко бывает овуляция.
Анатомическую состоятельность репродуктивных органов женщины следует оценить, производя лечебно-диагностическую лапароскопию и гистероскопию. Необходимо определить проходимость маточных труб, наличие и локализацию спаек в малом тазу, наличие и степень распространения эндометриоза, состояние полости матки и наличие внутриматочной патологии. Эндоскопическая операция является лечебно-диагностической, так как позволяет не только оценить состояние органов малого таза, но и устранить патологические изменения, произвести реконструктивно-пластические манипуляции. Но всегда ли они оправданы? Так, при наличии гидросальпинксов маточные трубы лучше удалить, так как эффективность реконструктивных операций на них низкая, а достигать беременность следует методом ЭКО. При обнаружении выраженных спаечных изменений хирургическое лечение тоже, как правило, бесполезно. Хирургическое вмешательство оправдано при перитонеальном факторе бесплодия I—II степени распространения, при непроходимости маточных труб в ампулярном отделе и сохраненных фимбриях, при вентильных сактосальпинксах. Если выявляются эндометриодные гетеротопии, следует произвести их каутеризацию.
При проведении гистероскопии оценивают состояние полости матки и выполняют необходимое оперативное лечение — полипэктомию, разрушение синехий, миомэктомию методом гистерорезектоскопии при субмукозных миомах матки.
Исследовав анатомическое и функциональное состояние репродуктивной системы женщины и затратив на процесс диагностики 2—3 мес, мы можем определить причину бесплодия и начать лечение. Если это ановуляторное бесплодие, то следует проводить стимуляцию яичников в течение 4—6 мес, в отсутствие в течение этого срока беременности — использовать программу ЭКО. После произведенной реконструктивно-пластической операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия в течение последующих 6 мес самостоятельно может наступить беременность, в отсутствие ее наступления рекомендуется применить программу ЭКО. После коагуляции очагов эндометриоза также есть шансы наступления беременности, если они не реализуются в течение 6 мес, показано проведение ЭКО. После оперативного лечения внутриматочной патологии необходим период реабилитации — 1—3 менструальных цикла, затем целесообразно наступление беременности либо естественным путем, либо при помощи ЭКО. Число случаев наступления беременности без применения ЭКО составляет при эндокринных формах бесплодия 50—60%, а при наличии органических изменений репродуктивных органов не превышает 30%. Более того, нужно четко понимать, что повторные операции на маточных трубах и при спаечных процессах не эффективны [9].
Исходя из оценки состояния спермы супруга, постараемся рассмотреть следующую, наиболее типичную ситуацию. Сперма субфертильна, имеется нерезкое снижение показателей концентрации и подвижности сперматозоидов, или же показатели колеблются от нормальных до сниженных. Что делать в подобных ситуациях? Необходимо учитывать состояние репродуктивной системы и возраст женщины. Если это молодая и здоровая женщина, то можно провести лечение мужа, стимуляцию яичников в сочетании с внутриматочной инсеминацией спермой мужа, но не более 4 циклов. При неэффективности этого вида лечения показано применение программы ЭКО. Старший репродуктивный возраст и/или дефекты репродуктивной системы женщины являются показанием к проведению программы ЭКО.
И наконец, рассмотрим тактику врача при бесплодии неясного генеза. Можно провести не более 4 попыток стимуляции яичников с инсеминацией спермой мужа, в отсутствие беременности следует использовать программу ЭКО.
Резюмируя изложенное, следует отметить однозначность вывода о том, что метод ЭКО следует рассматривать как наиболее востребованный и эффективный для достижения беременности при всех формах бесплодия. Более того, старший репродуктивный возраст женщины и снижение показателей овариального резерва само по себе является показанием к проведению программы ЭКО. Но значит ли это, что всех бесплодных пациентов, людей молодого возраста, впервые обратившихся, нужно направлять для проведения программы ЭКО без выяснения причин бесплодия. Конечно нет, если есть возможность восстановить естественную фертильность, это необходимо делать. Самопроизвольно наступившая беременность всегда лучше, чем беременность после ЭКО, да и эффективность попытки ЭКО не превышает 30—35% [1].
В этой связи врач женской консультации должен собрать и интерпретировать анамнез, провести анализ спермы мужа/партнера и оценить результаты, оценить функциональное состояние репродуктивной системы женщины (овариальный резерв и овуляцию), оценить анатомическое состояние органов малого таза (проходимость маточных труб, спайки в малом тазу, эндометриоз, миома матки и т. д.), поставить диагноз и четко определить тактику достижения беременности.
Но всегда ли следует придерживаться стандартной тактики при наличии у пациентки гинекологических заболеваний? Это касается, прежде всего, миом матки и эндометриоидных кист яичников [10—14]. Попробуем провести несколько клинических примеров.
Пример № 1. Пациентка А., 38 лет, детей нет. Перенесла чревосечение по поводу эндометриодных кист яичников, с одной стороны придатки были удалены, второй яичник был резецирован. Диагностирована интерстициальная миома матки размером 5,3×9,8 см, с центростремительным ростом, полость матки деформирована, обильные менструации, анемия, овариальный резерв снижен. Оперативное лечение неизбежно, и в такой ситуации лучше сделать надвлагалищную ампутацию матки без придатков, так как консервативная миомэктомия вряд ли сохранит анатомическую полноценность матки. Пациентка, естественно, категорически против радикальной операции. Сделав консервативную миомэктомию, мы потратим время на реабилитационный период и потеряем возможность получить яйцеклетку при исходно сниженных показателях овариального резерва. Ситуация сложная, поэтому было решено провести программу ЭКО, извлечь ооциты, оплодотворить их и криоконсервировать эмбрионы, после чего выполнить консервативную миомэктомию. Этот путь даст возможность маневрирования в дальнейшем, либо переносить эмбрионы пациентке, если матка окажется состоятельной после операции, либо настаивать на использовании суррогатной матери. В любом случае есть шанс в этой семье иметь собственного ребенка.
Пример № 2. Пациентка Б., 38 лет. Диагностирована множественная миома матки, визуализируется не менее 10 узлов, размером от 0,8 до 5,8 см. Узлы интерстициально-субсерозной локализации, полость матки не деформирована, овариальный резерв сохранен. Решено провести программу ЭКО без предварительного хирургического лечения. В данной клинической ситуации высок риск роста узлов во время беременности, но хирургическое вмешательство в объеме консервативной миомэктомии вряд ли улучшит состояние матки для имплантации и последующего вынашивания беременности.
В современном обществе все большее число женщин обращаются по поводу бесплодия в позднем репродуктивном возрасте и около ¼ из них имеют миому матки. Тактика ведения таких пациенток должна строиться, исходя из локализации, размеров миоматозных узлов и состояния овариального резерва. Оперативное лечение следует проводить при наличии узлов, препятствующих имплантации и вынашиванию беременности (субмукозные, деформирующие полость матки, больших размеров, быстрорастущие). При неизбежности операции и сниженных показателях овариального резерва следует провести предварительную криоконсервацию эмбрионов. При выборе оперативного доступа следует ориентироваться на возможности максимального восстановления анатомической полноценности матки и минимизации числа интраоперационных осложнений. Программу ЭКО целесообразно проводить не позже, чем через 6 мес после выполненной операции. Женщинам, планирующим беременность, не следует рекомендовать альтернативные методы лечения миомы матки, эмболизацию маточных артерий, фотодинамическую ультразвуковую аблацию миоматозных узлов.
При обнаружении эндометриодных кист яичников, если они выявлены впервые и овариальный резерв сохранен, следует провести оперативное лечение, а вопрос о способе достижения беременности решать индивидуально в каждом случае. Если нет других изменений в малом тазу или других факторов бесплодия, можно планировать самопроизвольное наступление беременности в течение 6 мес. В иных случаях необходимо проводить программу ЭКО. При сниженных показателях овариального резерва или рецидиве эндометриодных кист нужно проводить ЭКО без предварительного хирургического лечения. Если киста (кисты) больших размеров (больше 3 см), целесообразно произвести предварительную криоконсервацию эмбрионов [12, 15, 16].
Не меньшей проблемой является аденомиоз, который в настоящее время диагностируется при УЗИ чуть ли ни у каждой второй больной с бесплодием. При этом отдельным пациенткам назначается гормональное лечение, в зависимости от «моды» сегодняшнего дня. Диагностировать начальные проявления эндометриодного поражения матки неинвазивными методами и даже при помощи гистероскопии невозможно. Зачастую это гипотетический диагноз, не являющийся причиной бесплодия и не требующий лечения. Явный аденомиоз диффузно-узловой формы, с клиническими проявлениями является тяжелым заболеванием, трудно поддающимся лечению, в том числе и оперативными методами [17—19]. В этих случаях пациенткам приходится прибегать к программе ЭКО с использованием суррогатной матери.
Представленные клинические ситуации имеют цель напомнить врачам женской консультации о необходимости индивидуального подхода и консультативного решения при определении тактики лечения пациенток с бесплодием, имеющих ту или иную гинекологическую патологию.
Нельзя не сказать о консервативном лечении миомы матки и эндометриоза [10, 17, 20]. Несмотря на развитие фармакологии и появление новых, достаточно эффективных лекарственных средств, в настоящее время не существует медикаментозных способов излечения больных с миомой матки и эндометриозом. Назначая те или иные препараты, мы купируем клинические симптомы, сопровождающие заболевание, пролонгируем ремиссию процесса, но никак не устраняем полностью патологические изменения. В этой связи у пациенток, стремящихся забеременеть, длительное медикаментозное лечение может быть вредным, так как не только увеличивает период времени до беременности, но может неблагоприятно сказаться на функциональном состоянии репродуктивной системы и снизить резерв яичников.
Нельзя не коснуться вопроса инфекции в контексте бесплодного брака. Ни одна инфекция, тем более условно патогенная, сама по себе не является причиной бесплодия. Инфекционно-воспалительный процесс может приводить к формированию спаек в малом тазу и непроходимости маточных труб, что и является причиной бесплодия. Не следует начинать обследование супружеской пары с выявления инфекций, а при обнаружении уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы у одного из них считать это причиной бесплодия и длительно лечить обоих. Было бы разумным вообще исключить определение этих инфекций из алгоритма обследования бесплодных супружеских пар.
Достаточно типичной является тактика назначения прогестагенов, особенно часто дидрогестерона в лютеиновую фазу женщинам, обращающимся в женскую консультацию по поводу бесплодия. Иногда это лечение продолжается длительно, до нескольких лет, дополняется мониторированием менструального цикла и другими неспецифическими мероприятиями. Непонятно зачем? По существу, такая тактика является уходом от решения проблемы, способом «удержать» больную, делая вид, что ее лечишь. Это недопустимо и безнравственно в отношении пациенток.
Спорным вопросом является возможность проведения стимуляции яичников в условиях женской консультации [21—23]. Прежде всего речь идет об использовании кломифенцитрата как препарата, наиболее часто применяемого в практике. Следует напомнить, что для проведения этого вида лечения необходимо иметь показания, условия и опыт врача. Кломифенцитрат является гораздо более сложным и менее изученным препаратом, чем гонадотропины. Достаточно сказать, что исследования на человеке кломифенцитрата как препарата, стимулирующего фолликулогенез в яичниках, никогда не проводились. Кломифенцитрат состоит из двух изомеров — цис-изомер (z-кломифен), который оказывает слабое эстрогенное действие и транс-изомер (е-кломифен), оказывающий антиэстрогенное действие. В рацемате, как правило, содержится 40% z-кломифена и 60% е-кломифена. Z-кломифен плохо выводится из организма, накапливаясь в нем, поэтому фармакопея США не рекомендует использовать кломифенцитрат в течение более 6 мес. Кломифенцитрат оказывает фармакологическое воздействие на все эстрогензависимые ткани человека, а рецепторы к эстрогенам существуют практически во всех органах. Показанием к назначению кломифенцитрата служит ановуляторное бесплодие при достаточном уровне эстрогенов. Около 30% пациенток являются кломифен-резистентными, поэтому этот препарат может быть применен у молодых женщин, имеющих олигоменорею, ановуляцию, которые ранее не использовали индукторы овуляции. При этом лабораторные параметры должны соответствовать уровням ЛГ до 10 МЕ/л, ФСГ — 5—7 МЕ/л, эстрадиола — 150—200 нмоль/л, содержание пролактина должно быть в норме.
Условиями для проведения стимуляции овуляции являются проходимые маточные трубы и фертильная сперма мужа. При назначении стимуляции врачу необходимо мониторировать индуцированный цикл, и УЗИ должен делать врач, проводящий стимуляцию, а не другой специалист.
Подводя итог изложенному, можно заключить, что в компетенцию врача женской консультации входит диагностика причин бесплодия, что само по себе самый важный и определяющий этап в цепочке дальнейших событий. Быстрая, четкая и объективная диагностика во многом определяет успех лечения. А вот само по себе лечение бесплодия, применения программ, направленных на достижение беременности, должны осуществляться в специализированных учреждениях. Следует оговориться, что речь идет о сегодняшней модели организации работы лечебных учреждений, далеко не лучшей. Ведь при других условиях, когда, например, женская консультация будет в составе оснащенных клинико-диагностических центров, врач женской консультации вполне может заниматься лечением бесплодия, которое, по существу, относится к разряду амбулаторно-поликлинической помощи.