Дефицит массы тела (ДМТ) у женщин репродуктивного возраста традиционно расценивается как биологический маркер соматического и репродуктивного неблагополучия и ассоциируется с развитием целого ряда акушерских и перинатальных осложнений, рождением детей с низкой массой тела, а также влияет на состояние здоровья детей в будущем [1, 2].

Цель исследования — ретроспективный анализ течения гестационного периода и родов у пациенток с дефицитом массы тела с последующим определением у них факторов риска, влияющих на состояние плода и новорожденного.

Объектом исследования были женщины, состоявшие на диспансерном учете по беременности в женских консультациях № 1, 3, 4 Хабаровска в 2017 г. Исследование проводилось методом сплошной выборки. В общей сложности были проанализированы исходы беременности и родов у 2238 женщин. Все пациентки были обследованы в соответствии с приказом Минздрава России № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», от 1.11.12.

У беременных женщин обследованных групп при первой явке проводилось определение индекса массы тела (ИМТ) по формуле:

где: m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ все беременные были распределены на группы в зависимости от исходного ИМТ:

— ниже 18,5 кг/м² — дефицит массы;

— от 18,5 до 25 кг/м² — нормальная масса тела;

— от 25 до 30 кг/м² — избыток массы тела;

— выше 30 кг/м² — ожирение [3, 4].

Беременных с исходной нормальной массой тела в исследовании было 1080 (48,26±1,05%); беременных с отклонениями от нормальных данных массы тела — 1158 (51,74±1,06%), что в общей сложности составляло несколько большую когорту, хотя и не являлось статистически значимым.

Отклонение от нормальной массы тела было обусловлено как ДМТ, так и ее избытком. Так, в нашем исследовании доля беременных с ДМТ (ИМТ<18,5 кг/м²) составила 25,34±0,92% (n=567). Избыток массы тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м²) был характерен для 13,00±0,71% (n=291) пациенток, а ожирение (ИМТ >30 кг/м²) — для 13,40±0,72% (n=300).

В соответствии с поставленной целью нами был проведен сравнительный анализ особенностей течения гестационного периода, родов у беременных с ДМТ и беременных с исходно нормальной массой тела. В связи с этим беременные с ДМТ (n=567) были выделены в основную группу, в которой среднестатистический показатель ИМТ составил 17,50±1,30 кг/м². Беременные с исходно нормальной массой тела (n=1080) составили контрольную группу со среднестатистическим ИМТ 21,75±1,62 кг/м².

В зависимости от прибавки массы тела (ПМТ) за время беременности беременные основной группы были распределены на три подгруппы. В 1-ю подгруппу были включены 189 (33,33±1,98%) пациенток, у которых ПМТ за беременность составила 12—16 кг; во 2-ю подгруппу — 321 (56,61±2,08%) пациентка с ПМТ менее 12 кг; в 3-ю подгруппу — 57 (10,05±1,26%) беременных с ПМТ более 16 кг.

Для обработки статистических данных в случае нормального распределения применялся парный критерий Стьюдента. Для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков, применяли формулу, вытекающую их закона биномиального распределения:

где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; Р — доля изучаемого признака; q=100–Р — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1 [5].

Основной причиной ДМТ в проведенном исследовании был неправильный образ жизни, включающий сочетание нескольких факторов одновременно и встречающийся у 90,30±1,24% пациенток: недоедание (в том числе соблюдение диет, направленных на снижение массы тела), наличие стрессов, излишняя физическая активность, недосыпание. Курение было зарегистрировано в 9,52±1,23% наблюдений, патология желудочно-кишечного тракта — в 4,76±0,89%.

Учитывая особую значимость массы тела для беременных, мы провели сравнительную оценку осложнений гестационнного периода в зависимости от исходного ИМТ и ПМТ во время беременности.

В табл. 1—4

Напротив, у беременных контрольной группы (см. табл. 1) течение беременности достоверно чаще было отягощено угрозой прерывания беременности в сроке гестации 13—21 нед (р<0,001), анемией беременности легкой степени (р<0,001), артериальной гипертензией, ассоциированной с беременностью (р<0,01).

Исходы беременности и родов у пациенток обследованных групп представлены в табл. 2. Видно, что у женщин основной группы беременность достоверно реже завершалась самопроизвольным выкидышем в сроке до 12 нед (р<0,01) по сравнению с аналогичными данными контрольной группы, но чаще поздним самопроизвольным выкидышем (р<0,01). Частота преждевременных родов (ПР) была одинаковой как в основной, так и контрольной группах.

У пациенток основной группы, гестационный период у которых завершился ПР, частота кесарева сечения (КС) была выше (р<0,01), чем в контрольной группе. Ведущей причиной родоразрешения у пациенток основной группы посредством КС при ПР был дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности), который имелся в 3,17±0,74% (18 пациенток) наблюдений по сравнению с аналогичными данными контрольной группы (0,83±0,28%), что является статистически значимым (р<0,01). У женщин основной группы статистически значимо ПР завершились рождением новорожденных мужского пола (р<0,001) (см. табл. 2), наблюдений мертворождений и ранней неонатальной смертности при ПР в обследованных группах выявлено не было.

При родоразрешении в срок у пациенток основной группы КС выполнялось достоверно чаще (р<0,01), чем в контрольной группе. Ведущей причиной абдоминального родоразрешения пациенток основной группы был, как и при ПР, дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности), который встречался в 32,81±1,97% (n=186). У пациенток контрольной группы дистресс плода был показанием к КС в 18,89±1,19% (n=204), что было достоверно меньше (р<0,01), чем в основной группе. Основными показаниями к КС в контрольной группе были аномалии родовой деятельности, предыдущие операции на матке (см. табл. 2).

Сравнительный анализ массы тела новорожденных показал (см. табл. 2), что у пациенток основной группы преобладали новорожденные с массой тела 2500—3000 г (р<0,01) и 4000—4500 г (р<0,001). У женщин основной группы при родоразрешении в срок преобладали тазовое предлежание плода (р<0,001) и роды после экстракорпорального оплодотворения — ЭКО (р<0,001). Гендерного различия между новорожденными при срочных родах как в основной, так и в контрольной группах получено не было. Наблюдений мертворождений и ранней неонатальной смертности при родах в срок в обследованных группах не было выявлено.

Мониторирование течения беременности и родов у женщин основной группы в зависимости от ПМТ показано в табл. 3 и 4.

У пациенток 1-й подгруппы гестационный период достоверно чаще (соответственно р<0,01 и р<0,05), чем во 2-й и 3-й подгруппах, был осложнен угрозой прерывания беременности до 12 нед (см. табл. 3).

Частота поздних самопроизвольных выкидышей (р<0,05) и ПР (р<0,05) в 1-й подгруппе была выше, чем во 2-й и 3-й подгруппах (см. табл. 4).

Мальчиков (7,94±1,97%) в 1-й подгруппе родилось в 5 раз больше, чем девочек (1,59±0,91%; р<0,01).

Как следует из данных табл. 3, в основной группе значительно преобладали (р<0,001) пациентки 2-й подгруппы с ПМТ менее 12 кг, у них по сравнению с пациентками 1-й и 3-й подгрупп достоверно чаще встречались анемия беременных (р<0,01), гипотония (р<0,01), плацентарная недостаточность (р<0,001), гипоксия плода (р<0,01), синдром задержки роста плода (р<0,001). Распространенность гестационного сахарного диабета во 2-й подгруппе была ниже, чем в 1-й и 3-й подгруппах (р<0,05).

Родов после ЭКО во 2-й подгруппе было достоверно меньше (р<0,001), чем в 1-й и 3-й подгруппах (см. табл. 4).

У пациенток 3-й подгруппы (см. табл. 3) статистически значимо чаще, чем 1-й и 2-й подгрупп, были угрожающие преждевременные роды (р<0,05); истмико-цервикальная недостаточность — ИЦН (р<0,05); рвота беременных средней степени тяжести (р<0,01); артериальная гипертензия, ассоциированная с беременностью (р<0,001).

В 3-й подгруппе частота рождения младенцев с массой 4000—4500 г была достоверно выше (р<0,001), чем в 1-й и 2-й подгруппах (см. табл. 4).

Известно, что масса тела является показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий. Выраженные изменения массы тела сочетаются с разнообразными вегетативными нарушениями, дисменореей, нарушением функции системы репродукции, развившимися задолго до наступления беременности. Число лиц с ДМТ достигает более 25% в популяции беременных [3, 6].

В литературе имеется небольшое количество исследований, посвященных изучению проблемы влияния ДМТ на исход беременности и состояние плода. Ряд авторов связывают ДМТ с уровнем доходов, образом жизни и питанием женщин. Среди осложнений беременности отмечают повышение частоты развития анемии, тазового предлежания, задержки развития плода, рвоты беременных, спонтанного выкидыша, ПР [3, 4, 7]. В то же время большинство исследователей показали снижение частоты развития артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, которые наиболее часто встречаются у беременных женщин с ожирением [8—10].

Увеличение массы тела во время беременности имеет не только эстетическое, но и медицинское значение. Скорость метаболизма жировой ткани регулируется генетическими факторами и особенностями пищевого поведения. Вероятно, те же механизмы контролируют во время беременности прибавку массы тела и ее сохранение после родов. В течение I и II триместров беременности прогестерон контролирует аккумуляцию жировой ткани, а в III триместре отвечает за мобилизацию накопленного в депо жира [8, 9].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что доля беременных с ДМТ в общей популяции среди беременных составляет 25,34±0,92%. У беременных женщин с ДМТ достоверно реже гестационный период завершился самопроизвольным выкидышем (р<0,05). Частота П.Р. в проведенном исследовании была одинаковой как в основной, так и контрольной группе, поскольку ведущим компонентом, по нашему мнению, при самопроизвольных выкидышах и ПР является инфекционный фактор.

В нашем исследовании у пациенток основной группы с ДМТ частота осложненных родов и КС была выше (р<0,001 и р<0,001), чем в контрольной группе, как при ПР, так и при родоразрешении в срок. Ведущей причиной родоразрешения у пациенток основной группы посредством КС был дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности, плацентарная недостаточность).

Помимо исходного влияния ДМТ на течение гестационного периода, следует отметить значение ПМТ непосредственно во время беременности.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что среди пациенток с ДМТ статистически значимо преобладали беременные с ПМТ менее 12 кг (р<0,001). У них же по сравнению с беременными с нормальной ПМТ и повышенной ПМТ достоверно чаще встречались анемия беременных (р<0,01), гипотония (р<0,01), плацентарная недостаточность (р<0,001), гипоксия плода (р<0,01), синдром ЗРП (р<0,001).

ПР у женщин с ДМТ, в проведенном исследовании, статистически значимо завершались рождением мальчиков (р<0,001).

Сравнительный анализ массы тела новорожденных показал, что у пациенток с ДМТ преобладали новорожденные следующих весовых категорий: масса тела 2500—3000 г (р<0,01) и 4000—4500 г (р<0,001).

По данным ряда исследователей [10—12], ИМТ у беременных до наступления беременности влияет не только на массу тела детей при рождении, но и на формирование их массы тела в последующем.

Таким образом, ДМТ (учитывая причины, его вызвавшие) у женщин приводит к дезадаптации возможностей материнского организма во время беременности, что является объективным фактором увеличения частоты развития осложнений гестационного периода, характеризующегося формированием дистресса плода. Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения данной проблемы.

1. Доля беременных женщин с дефицитом массы тела в общей популяции беременных составляет 25,34%.

2. Сочетание дефицита массы тела и недостаточной прибавки массы тела при беременности оказывает статистически значимое влияние на увеличение частоты железодефицитной анемии (65,42%), гипотонии (25,23%), гипоксии плода (29,91%), плацентарной недостаточности (68,22%), синдрома задержки роста плода (44,86%).

3. При чрезмерной прибавке массы тела, даже при наличии исходного дефицита массы тела, у беременных статистически значимо (р<0,001) возрастает частота развития артериальной гипертензии, ассоциированной с беременностью (15,79±4,83%).

4. Частота кесарева сечения у беременных с дефицитом массы тела при доношенной беременности составляет 33,33%, что достоверно выше, чем в целом в популяции (р<0,001).

5. Основным показанием к выполнению кесарева сечения у беременных с дефицитом массы является дистресс плода (32,81%).

Сведения об авторах

Пестрикова Т.Ю. — д.м.н., проф.; e-mail: typ50@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-0219-3400

Князева Т.П. — к.м.н., доцент; e-mail: k_t_2002@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3777-2699

*e-mail: typ50@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-0219-3400