Гиперстимуляция перед ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение – один из современных способов вспомогательных репродуктивных технологий. Этапом подготовки является стимуляция овуляции перед ЭКО. При этом может развиться синдром гиперстимуляции яичников.

Что такое СГЯ

Синдром гиперстимуляции яичников, или СГЯ, формируется как ответ женского организма на введение гормональных препаратов из группы гонадотропинов для стимулирования овуляции. Ключевой момент в манифестации синдрома гиперстимуляции яичников лежит в повышенной проницаемости капилляров.

Этот механизм развивается в ответ на экзогенное введение больших доз гонадотропинов для достижения суперовуляции и возможности взять для ЭКО достаточного количества яйцеклеток.

На такое агрессивное воздействие выделяется вещество – сосудисто-эндотелиальный фактор роста, который приводит к чрезмерной проницаемости капилляров для белков и воды. Эти необходимые компоненты плазмы покидают сосуд, направляются в третье пространство – полости организма, а также в меньшей степени в межтканевую зону.

Результатом такого перемещения онкотически активных веществ возникает асцит – скопление жидкости в полости живота, плевры, снижается внутрисосудистый объем плазмы, кровь «сгущается», артериальное давление падает – развивается опасное для жизни женщины состояние.

Сейчас СГЯ считается асептическим воспалением эндотелия, от этого фактора отталкивается вся патофизиология процесса проницаемости сосудов.

Статистика

В среднем развитие такого опасного осложнения, как гиперстимуляция яичников при ЭКО и беременность, отмечается в 0,3-33% случаев вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от выбора схемы стимуляции овуляции. Но стоит заметить, что это подтвержденные зарегистрированные примеры с клинически яркими признаками. Все же большое количество случаев в стертой или легкой форме проходят незамеченными. Поэтому следует думать о более значительном проценте развития СГЯ после ЭКО.

Тяжелые формы требуют лечения в стационаре и нередко применения интенсивной терапии.

Известны единичные случаи смертельных исходов от присоединения инфекции и кровоизлияния в головной мозг, как результат критической степени тяжести синдрома гиперстимуляции.

Почему развивается СГЯ

Для того чтобы снизить шансы неудач при экстракорпоральном оплодотворении, необходимо получить не одну, а как можно больше зрелых яйцеклеток из фолликулов. С этой целью вызывают суперовуляцию – назначают значительные дозы гонадотропина.

В первую фазу цикла при планировании экстракорпорального оплодотворения вводят фолликулстимулирующий гормон, а во вторую – хорионический гонадотропин. Введение этих гормонов способствует развитию овуляции с вызреванием 10-20 фолликулов.

При физиологическом формировании фолликулов у женщины возникает незначительная проницаемость сосудистой стенки, когда в полость малого таза пропотевает небольшое количество жидкости. Во время стимуляции яичников при ЭКО созревает до 20 фолликулов – это вызывает массивный выброс гормонов, цитокинов, которые нарушают проницаемость сосудов.

Введение овуляторной дозы ХГЧ в цикле экстракорпорального оплодотворения запускает патологический процесс. После пункции и забора фолликулов женщине становится лучше. Если в цикле назначается введение эмбриона в матку, то синдром гиперстимуляции яичников прогрессирует. Следовательно, в этом случае предпочтительно использовать протокол с криоконсервацией.

Степени

В соответствии с выраженностью клинических признаков разработана классификация СГЯ. Выделяют такие степени тяжести синдрома гиперстимуляции.

1. Легкая степень – размер яичников, как правило, не больше 8 см, незначительные дискомфорт и боли внизу живота.
2. Средняя – яичники размером более 8 см и менее 12, выраженные боли в животе, тошнота и/или рвота, при УЗИ определяется выпот в брюшной полости – асцит.
3. Тяжелая – выраженный асцит, объема талии увеличивается, выпот накапливается и в плевральной полости – гидроторакс, страдают почки – развивается олигурия, гематокрит повышается более 45%, гипоротеинемия за счет альбумина, яичники достигают размера 12 см, отмечается значительный болевой синдром. Женщине становится тяжело дышать, она принимает вынужденное положение.
4. Критическая – экссудат во всех полостях, в некоторых случаях анасарка, гематокрит превышает 55%, развивается тромбоз, олиго-анурия. При этой степени тяжести СГЯ может привести к летальному исходу.

В зависимости от сроков развития синдрома гиперстимуляции яичников, выделяют такие его формы:

1. Ранний синдром гиперстимуляции отмечается уже на первой неделе после пункции фолликулов. Связан чаще всего с экзогенными гормонами. Если эмбрион не подсаживали или он не приживается, то симптомы этого клинического варианта уходят вместе с менструацией.
2. Поздняя форма синдрома гиперстимуляции возникает спустя 7 дней и связан с наступлением беременности. В этом случае его усиливает продукция собственного хорионического гонадотропина.

Чем опасен СГЯ

Опасными осложнениями синдрома гиперстимуляции яичников являются:

• тромбозы и тромбоэмболии (инсульт, инфаркт, ТЭЛА);
• острая почечная недостаточность в результате гипотонии;
• инфицирование выпота брюшной, плевральной или полости малого таза с развитием синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, септического шока;
• перекрут яичника, в результате чего возникает острая ишемия его ткани, может привести к потере органа.

Эти последствия с большой вероятностью приводят к летальному исходу.

Факторы риска

Существует несколько предикторов СГЯ, которые стоит учитывать при выборе протокола ЭКО и стимуляции суперовуляции:

• астеничность женщины;
• возраст менее 35 лет;
• имеется ранее перенесенный синдром гиперстимуляции яичников;
• овариальный поликистоз;
• антимюллеров гормон более 3,6 нг/мл;
• дефицит массы тела.

Симптомы

Существует ряд симптомов гиперстимуляции яичников, интенсивность которых характеризует стадии развития патологического процесса. Поскольку в основе лежит чрезмерная проницаемость сосудов, то и все признаки связаны с этим.

1. Значительные дозы гормонов приводят к созреванию большого количества фолликулов в яичниках. В результате они увеличиваются, раздражая брюшину, сдавливая рядом расположенные органы и нервные окончания. Проявляется это болью и дискомфортом в животе разной интенсивности.
2. Образование выпота в третьем пространстве. Сначала формируется асцит, затем процесс затрагивает плевральную полость, перикард. Обращается на себя внимание увеличение живота. Средняя и тяжелая степень СГЯ характеризуется не только жидкостью в брюшной полости и малом тазу, но и выпотным плевритом, перикардитом. Женщина принимает вынужденное положение, жизненная емкость легких ограничена. Проявляется это одышкой.
3. В третье пространство выходит много протеинов, а в крови их становится мало. Выражается это гипоальбуминемией, снижением онкотического давления плазмы. Высокое содержание белка отмечается в выпоте полостей.
4. Большое количества жидкости оказывается вне сосудов, что приводит к гемоконцентрации. Гематокрит повышается вплоть до 55%, что чревато риском развития тромбозов, нарушения гемодинамики. Опаснейшим осложнением при этом является инфаркт головного мозга и миокарда, инсульт, тромбоз вен конечностей.
5. Снижается артериальное давление из-за уменьшенного ОЦК и альбумина в плазме. Женщины в связи с этим чувствуют слабость, головокружение.
6. Тошнота, рвота, диарея и другие гастоинтестинальные симптомы присущи уже при средней степени тяжести СГЯ.
7. Отеки и анасарка характерны для тяжелой формы синдрома гиперстимуляции яичников. Наружные половые органы становятся отечными, когда огромные яичники препятствуют нормальному оттоку крови.
8. Олигурия или анурия свойственны средней и тяжелой степени СГЯ. В связи со снижением ОЦК почки страдают от недостаточного давления кровотока, что приводит к развитию острого повреждения почечной паренхимы со снижением скорости клубочковой фильтрации и выведения азотистых продуктов.
9. Увеличение массы связано со скоплением жидкости в полостях и интерстиции. Окружность талии повышается.
10. Респираторный дистресс синдром легких. Острое повреждение легочной ткани с развитием дыхательной недостаточности – тяжелейшего последствия синдрома гиперстимуляции яичников.
11. Лихорадка – частый спутник тяжелой формы синдрома. Интоксикация развивается при присоединении инфекционного агента, в большинстве случаев возникает пневмония, обостряется пиелонефрит, асцит перерождается в гнойный перитонит.

СГЯ и беременность

Если на фоне синдрома гиперстимуляции яичников развивается беременность, то она усиливает его проявления и симптомы. Если состояние женщины позволяет сохранить гестация, то улучшение наступает после 12-ой недели.

У женщин, перенесших СГЯ, развивается преэклампсия и эклампсия гораздо чаше нежели без предшествующего анамнеза. Они также более склонны к развитию гипертензии.

При тяжелой и критической степени синдрома с угрозой для жизни женщины беременность прерывают.

Как избежать СГЯ

Существует перечень мероприятий, как избежать гиперстимуляции яичников. Зная факторы риска развития этой патологии (перечислены выше), можно предупредить СГЯ.

1. Не следует использовать в качестве стимуляции большие дозы гонадотропинов, а лучше вообще отказаться от них в пользу агонистов ГнРГ.
2. Не применять короткий протокол ЭКО.
3. Избегать овуляторной дозировки хорионического гонадотропина.
4. Астеничным женщинам в возрасте до 35 лет предлагать щадящие методики со сниженным введением гонадотропинов.
5. Во время пункции аспирировать максимальное число фолликулов из яичника.
6. Профилактика СГЯ исключает перенос эмбрионов в полость матки в цикл с гиперстимуляцией. Рекомендовано применять криопротокол.
7. Если существует риск развития СГЯ, то для поддержания беременности не следует использовать гонадотропины, предпочтительнее для этой цели применять прогестерон.
8. Назначение агонистов дофаминовых рецепторов.

Диагностика и мониторинг

Необходима такая диагностика развития синдрома гиперстимуляции яичников:

• ферменты в крови АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, билирубин, креатинин, мочевина в динамике;
• определение скорости клубочковой фильтрации креатинина в анализе крови и мочи;
• контроль альбумина и белка;
• динамический контроль гематокрита, гемоглобина, тромбоцитов;
• анализ электролитов, газового состава крови;
• гемостазиограмма с д-димерами;
• ежедневное взвешивание, измерение окружности живота;
• УЗИ брюшной, плевральной полости и перикарда;
• рентген строго при подозрении на острое повреждение легких, тромбоэмболию легочных артерий;
• динамический контроль витальных функций: пульс, АД, частота дыхания, сатурация, диурез.

Лечение

Если у женщины развилась легкая форма, то актуально амбулаторное лечение СГЯ. Ей рекомендуют выполнять такие мероприятия:

• насыщенная белками диета;
• снижение пищевых волокон;
• увеличение жидкостной нагрузки за счет минеральной воды.

Необходима госпитализация при среднем и тяжелом синдроме. В некоторых случаях терапия СГЯ осуществляется в условиях реанимации. Необходимо воздействовать на ключевые симптомы:

1. Чтобы снизить проницаемость сосудов, назначают агонисты дофамина: Каберголин, Бромкриптин.
2. Дефицит жидкости восполняется инфузионной терапией, которая имеет строгие указания:

• если гематокрит менее 45%, то внутривенно вводят 500 мл кристаллоидов+1000 мл коллоидов;
• если гематокрит более 45%, то кристаллоидов – 1000 мл, коллоидов – 1500 мл;
• когда гематокрит становится менее 40%, инфузионная терапия прекращается;
• использовать кристаллоиды – сбалансированные растворы (Стерофундин), коллоиды – раствор ГЭК 6 % в расчете 15-30 мл/кг;
• при развитии олигурии или анурии коллоидов следует избегать;
• введение альбумина показано только в случае снижения общего белка менее 47 г/л, а альбумина менее 25 г/л;
• свежезамороженная плазма вводится только при доказанном дефиците факторов свертывания.

3. Фуросемид и другие диуретики опасны при снижении объема циркулирующей крови. Назначают его исключительно, когда проведена инфузия и сохранен недостаточный диурез с нарастанием мочевина и креатинина стоит ввести 10-20 мг Лазикса.
4. Для профилактики тромбоза используют низкомолекулярные гепарины.
5. Для того чтобы устранить болевой синдром назначают только Парацетамол, спазмолитики. НПВС противопоказаны!
6. Антибиотики при развитии инфекционных осложнений.

Если у женщины на фоне нарастания асцита происходит нарушение состояния, значительно повышается внутрибрюшное давление, страдает акт дыхания, то показана эвакуация жидкости. Ее объем и продолжительность процедуры определяет хирург. Выбирают трансабдоминальный или трансвагинальный доступ под контролем УЗИ.