Ланцбург М.Е., Крысанова Т.В., Соловьева Е.В. Исследования психосоматических аспектов гинекологических и андрологических заболеваний и бесплодия : Обзор современных зарубежных исследований // Современная зарубежная психология. 2016. Том 5. № 2. С. 62-72 doi: 10.17759 / jmfp.2016050208
В последние десятилетия в связи с ростом проблем в репродуктивной сфере людей во всем мире проблема сохранения репродуктивного здоровья населения стала очень актуальной, что требует совместных усилий со стороны медицины и психологии. В данной статье представлен обзор более 70 современных научных публикаций на английском языке, посвященных изучению психологических и психосоматических характеристик мужчин, женщин и супружеских пар с репродуктивными расстройствами, а также психологических предикторов и последствий этих проблем. Выделены наиболее и наименее изученные психологические аспекты нарушений репродуктивного здоровья, описаны результаты исследований, упомянут метод психотерапевтической работы Р. Линдера с женщинами для предотвращения преждевременных родов. Статья состоит из двух частей: в первой представлены результаты исследований психосоматических аспектов репродуктивных заболеваний у женщин и мужчин, в том числе бесплодия; вторая часть посвящена психологическим и психосоматическим расстройствам у женщин во время беременности и родов.
Ключевые слова: нарушение репродуктивного здоровья, бесплодие, стресс, психосоматика, тревога, осложненная беременность, акушерские осложнения, выкидыш, преждевременные роды, репродуктивная психология.
Репродуктивная сфера (по определению Г.Г. Филипповой) — это система физиологических и психических механизмов для выполнения задач воспроизводства, которая у человека включает: зачатие, роды, рождение ребенка, его воспитание и образование [1]. Физиологические и психические компоненты тесно связаны, поэтому действуют вместе.
У женщин репродуктивные расстройства могут проявляться в таких формах, как нарушения полового влечения, менструального цикла, гинекологические заболевания, бесплодие, выкидыш, задержка внутриутробного развития, гестоз, акушерские осложнения при родах, осложнения при климаксе и др. омоложение этих нарушений в последние годы неуклонно растет. Нарушения репродуктивной функции у мужчин проявляются заболеваниями мочеполовой системы, бесплодием, половым влечением и нарушениями сперматогенеза.
Первые попытки изучить связь между нарушениями менструального цикла и психическими расстройствами эндогенного кровообращения были предприняты немецкими психиатрами в конце 19 века. Начиная с первой четверти ХХ века на теоретической платформе психоанализа зародилось психосоматическое направление в гинекологии. С 1970-х годов получили распространение исследования, основанные на различных методологических основах и посвященные взаимосвязи типоиндивидуальных характеристик и психологического состояния женщин и мужчин с нарушением репродуктивной функции. По сей день это направление научных исследований остается востребованным из-за неоднозначности и противоречивости результатов.
Подходы к определению понятия «соматизация»
Говоря о предикторах заболевания, необходимо иметь в виду следующие понятия: психосоматика, соматизация, соматоформные расстройства. Понятие соматизации было впервые введено в психоанализе (W. Steckel; 1943) для обозначения истероформных соматических расстройств, понимаемых как символическое выражение бессознательного конфликта. Соматизация рассматривается в психоанализе как один из механизмов психологической защиты, при котором отвергнутый опыт трансформируется в соматический симптом. Впоследствии это понятие было расширено. Под соматизацией сегодня понимают явление появления физических симптомов болезни, вызванных не органическими дефектами структуры, а, прежде всего, психическими процессами.
Основная идея интегративного подхода (психодинамического, когнитивно-поведенческого и системного) заключается в том, что лежащий в основе психический процесс понимается как цикл обработки сигналов, в котором компоненты, ответственные за восприятие, интерпретацию и фактическое поведение, взаимодействуют дисфункциональным образом. Соматические заболевания, в возникновении которых важную роль играют психологические факторы, стали называть психосоматическими, а функциональные расстройства, вызванные длительным действием этих факторов, — соматизированными. Нозологические формы основного механизма соматизации разнообразны и различаются местом локализации и интенсивности проявления симптомов, что отражено в существующих классификациях МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) и ДСППЗ- IV (Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям, том IV) [7; 18].
При этом необходимо различать соматизированные расстройства, которые сопровождаются объективно декларируемыми функциональными расстройствами, соматоформными расстройствами, когда у человека постоянно проявляются соматические симптомы, несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований, когда имеется склонность к «экспериментам и экспериментам» описывать телесные симптомы, не имеющие физиологического объяснения, ошибочно относить их к какому-либо заболеванию и обращаться за медицинской помощью »[6].
В более широком понимании этого термина соматизация понимается как фундаментальный способ телесно-психического взаимодействия, при котором психосоциальный стресс отражается в телесных симптомах. В этом контексте соматизация является нормативным компонентом человеческого поведения [19].
Нарушения соматизации в акушерстве и гинекологии
Процесс соматизации и клиническая картина связанных расстройств особенно очевидны в акушерстве и гинекологии по разным причинам.
Во-первых, многие исследования конца прошлого века показали, что женщины чаще, чем мужчины, соматизировали формы нарушений репродуктивного здоровья [14; 15; 21].
Во-вторых, циклы функционирования репродуктивной сферы (половое созревание, беременность, роды, послеродовой период, климакс) во многом характеризуют как развитие организма, так и личностное развитие женщины. Поэтому проблемы развития женственности, сексуальной идентичности, формирования позитивного отношения к своему телу напрямую связаны с его собственной субъективной интерпретацией и оценкой сигналов, исходящих от тела, когда женщина решает, нормальные или патологические изменения, здорова или нет больной [27].
В-третьих, у женщин существует тесная связь между эндокринной и нервной системами, что порождает психоэндокринные состояния, которые могут восприниматься как телесные или психические симптомы, не связанные со структурными органическими нарушениями [31].
Наконец, эпизоды насилия (или воспринимаемые как насильственные) и связанное с ними чувство вторжения в ваше тело, переживание беспомощности и беспомощности часто создают основу для прерывания цикла взаимодействия между телом, разумом и окружающим миром. Следовательно, это может привести к нарушению репродуктивной функции [32; 45].
Дж. Битцер считает, что в акушерстве и гинекологии соматические расстройства как количественно, так и качественно представлены довольно широко и что сами патогенетические факторы зависят от конкретных биопсихосоциальных условий пола, психоэндокринного фактора и субъективных переживаний сексуального характера, опосредованных культурными нормами и традициями к которому принадлежит женщина [5]. Проанализировав большое количество клинических случаев, Дж. Битцер с коллегами разработали собственную классификацию соматизированных заболеваний. Были выделены три группы:
- специфические соматические реакции, возникающие в определенные фазы жизни или в переходные периоды;
- психоэндокринные расстройства;
- соматоформные заболевания органов женской репродуктивной системы.
В своей научной работе Дж. Битцер дает представление о патогенетических путях, сопутствующих заболеваниях, специальных методах диагностики и терапевтических приемах [5].
Изучение качества жизни людей с репродуктивными расстройствами
известно, что гинекологические и андрологические заболевания и бесплодие не только доставляют человеку физический дискомфорт, но и расстраивают его в психосоциальном плане, значительно снижая качество жизни.
Говоря о любом заболевании, мы подходим к одному из главных вопросов, которые задают себе врачи, психологи, социальные работники и родственники пациентов: как живут эти люди?
Введение понятия «качество жизни» в анамнез пациента определило новое направление научных исследований в области психосоматики уже в 70-х годах прошлого века. Он все еще развивается и усложняется с каждым новым исследованием внутренней оценки пациентами своей жизни. В обширном обзоре исследований конца прошлого века, посвященных изучению качества жизни и эффекта парадоксального благополучия, написанного П. Хершбахом [17], показано, что большинство исследований показывают, что существуют Нет статистически значимой связи между объективной тяжестью заболевания и качеством жизни пациентов. Этот вывод был частично подтвержден последующими исследованиями. Например, K. Weidner, F. Einsle et al. [33] изучали психологические и физиологические факторы, влияющие на качество жизни пациенток гинекологического отделения одной из больниц Германии. Были сформированы три группы испытуемых: первая — пациентки с осложненной беременностью, вторая — с гинекологическими заболеваниями, не считая онкологии, и третья — с онкологическими заболеваниями в области гинекологии. Из этих трех групп по оценке физиологической составляющей качества жизни самые низкие показатели показали пациентки с проблемами во время беременности и, по оценке психологической составляющей, пациенты с онкологическими заболеваниями. Однако, несмотря на крайне низкие показатели физиологической и психологической составляющих качества жизни пациентов первой группы, они считали это состояние временным, и поэтому физиологический дискомфорт переносился легче.
Работа с женщинами, страдающими гинекологическими заболеваниями психосоматического происхождения, привела врачей, клинических психологов и психотерапевтов к пониманию необходимости создания интегративной модели ухода за этими пациентами.
Исследование М. Нейзера, П. Малевски и И. Уотермана [28] было посвящено оценке эффективности консультирования в рамках этой модели. Работа проводилась в трех группах пациентов: первая группа — пациенты с психосоматическими проблемами, связанными с зачатием / беременностью / родами; второй — пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями соматопсихического характера; третья — пациентки с нарушениями менструального цикла, соматическими заболеваниями и сексуальными расстройствами. По результатам анализа максимальная эффективность была достигнута в первой группе. Следовательно, пациенты, проходящие лечение по поводу осложнений беременности, имеют повышенную способность справляться с физиологическим недомоганием и негативными переживаниями. Авторы объясняют такой результат тем, что такие женщины считают свое состояние временным, легче контактируют в групповой и индивидуальной работе, стараются получить больше информации от врачей и психологов, что способствует эффективности психокорректирующего воздействия и в конечном итоге увеличивает удовлетворенность достигнутыми результатами.
Исследования психологических аспектов бесплодия
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота бесплодных пар в мире составляет около 15% и не снижается. Всего ВОЗ выделяет 22 фактора женского бесплодия и 16 факторов мужского бесплодия. Считается, что с бесплодием сочетаются факторы физического заболевания, социального и психологического неблагополучия.
Изучение бесплодия в последние десятилетия проводилось в различных областях биологии, медицины, психологии, психиатрии, социологии. Понимание серьезности проблемы правительствами многих стран создало условия для активной разработки, развития и совершенствования методов диагностики и лечения бесплодия, включая внедрение вспомогательных репродуктивных технологий. Временным критерием диагностики бесплодия, установленным Всемирной организацией здравоохранения, считается период в 12 месяцев, в течение которого пара при регулярных незащищенных половых контактах терпит неудачу в попытке зачать ребенка.
Информация об эффективной психологической помощи этому контингенту людей относительно редко встречается в научных публикациях. Однако после появления данных, подтверждающих эффективность психотерапевтического вмешательства, начали развиваться программы многопрофильной помощи, которые предполагают сотрудничество врачей и психологов на этапах диагностики, лечения, использования вспомогательных репродуктивных технологий и дальнейшей поддержки беременности и родов. [8].
При исследовании бесплодия было установлено, что женский фактор является причиной бесплодия в браке в 40% случаев, мужской — даже в 40%; оставшиеся 20% примерно в равной степени представлены случаями репродуктивных нарушений как у партнера, так и случаями так называемого идиопатического бесплодия (т.е бесплодия неизвестного происхождения, при котором невозможно установить физиологическую причину невозможности зачатие). Уровень идиопатического бесплодия оставался стабильным на протяжении последних сорока лет, в то время как общее количество бесплодных пар быстро увеличивается.
Представители психоаналитической школы активно занимаются изучением психологических причин идиопатического бесплодия. Среди современных публикаций выделим работы А. Ферро [11], Р. Ломбарди [26], Н. Кулиш [22] и А. Аббаси [2], в которых описывается проблема соматизации и глубоких личных конфликтов в основе своей бесплодия. Отдельно отметим работы по изучению вторичного бесплодия [4]. М. Нотман [29] и М. Винери [43; 44] анализируют использование вспомогательных репродуктивных технологий и их последствия. В этих работах авторы цитируют фантазии клиентов о соматических переживаниях, анализируют их представления об этимологии этих переживаний, описывают мифологию и значения бесплодия как отказа от детей, а также аналитическую среду, в которой происходит работа.. имеет место. Также рассматривается взаимосвязь между функциональным бесплодием у женщин и трудностями их матерей в принятии своей женственности (например, [20]).
Все больший интерес к исследованию психологических причин бесплодия сегодня вызывает тема личностных характеристик женщин и мужчин, страдающих бесплодием. Чтобы познакомиться с ним, мы выбрали несколько базовых исследований, которые рассмотрим подробно.
T. Vishman et al. [37] в течение нескольких лет они собрали и проанализировали данные, полученные в ходе работы с 564 супружескими парами. Целью работы было создание и классификация психологических профилей, типичных для бесплодных пар. С помощью анкет были получены данные о социально-демографическом статусе, выявлены причины рождения ребенка, степень удовлетворенности жизнью и отношениями с партнером, физические и психологические нарушения; оба партнера также заполнили анкету личности. Специфическими характеристиками выборки были высокий уровень образования участников и частое наличие идиопатического бесплодия (27%). В результате выяснилось, что женщины, страдающие бесплодием, показали более высокие показатели по шкалам депрессии и тревожности, чем женщины контрольной группы. По всем остальным психологическим параметрам не было статистически значимых различий между бесплодными парами и парами контрольной группы. Кроме того, не было обнаружено статистически значимых различий между психологическими показателями пар с идиопатическим бесплодием и пар с другими формами бесплодия. Следовательно, был сделан вывод о невозможности определения типичного психологического профиля бесплодной пары стандартными психометрическими методами.
Впоследствии группа исследователей во главе с Т. Вишманом [38], отказавшись от попыток создать профиль личности, типичный для бесплодной пары, продолжила работу с супругами, проходящими консультирование по вопросам бесплодия. Было обследовано почти 2000 мужчин и женщин, и снова были собраны данные о социально-демографических условиях жизни семей, причинах рождения ребенка, форме бесплодия, степени удовлетворенности жизнью и отношениями с партнером, физическом и физическом психические жалобы, споры. Впоследствии было проведено сравнение данных, полученных в трех группах: в настоящее время на этапе консультирования, планирующих пройти консультирование, и тех, кто не хотел посещать консультации клинических психологов.
В результате в консультационной группе оказалось больше пар, которые воспринимали бесплодие как серьезный фактор стресса. Женщины, которые хотели пройти консультацию, отличались от пациентов, которые не обращались к психологу из-за более высокого уровня психологического стресса, вызванного опасениями по поводу невозможности иметь ребенка и / или, что особенно интересно, из-за высокой субъективной оценки собственная актуальность. Авторы предположили, что это чувство «повышенного спроса» могло быть одной из причин бесплодия у этих женщин. У мужчин этой группы также был зафиксирован более высокий уровень стресса, который проявлялся в неудовлетворенности семьей и половым актом, а также фиксацией на депрессивном состоянии их партнеров. Т. Вишман пришел к выводу, что для многих пар кризисная ситуация, связанная с невозможностью зачать ребенка, является причиной кумулятивной психологической травмы и им действительно требуется не только лечение, но и курс психотерапии.
Группа европейских ученых под руководством А. Гальхардо поставила перед собой цель изучить психологические особенности супружеских пар с диагнозом бесплодие в зависимости от выбора ими одной из стратегий действий: лечение бесплодия или усыновление ребенка [34; 41]. Авторами было проведено сравнительное исследование, темой которого было индивидуальное психологическое функционирование и супружеская совместимость партнеров. Были сформированы три группы: MH — контрольная группа здоровых пар, BG — пары с диагнозом бесплодие в процессе лечения, UH — бесплодные пары, являющиеся кандидатами на усыновление.
Участники этих групп собирали данные об уровне депрессии, стратегиях совладания с собой, принятии себя, вине, чувстве стыда и вины, степени близости семейных отношений, адаптации партнеров друг к другу и удовлетворенности отношениями. Результаты показали, что HD, по сравнению с HD и UH, демонстрирует более высокий уровень депрессии и беспокойства, более высокий уровень чувства стыда перед другими и стыда за себя, а также преобладание стратегий выживания. Эмоционально сосредоточен на типе избегания . В то же время их шкалы самоприятия и самосострадания были ниже, чем у двух других групп. Группа HG получила самые высокие оценки с точки зрения «адаптации партнеров друг к другу» и рациональных стратегий совладания, сфокусированных на проблеме типа эмоциональной отстраненности. Обе группы, в которые вошли пары с бесплодием (HD и UH), по сравнению с контрольной группой, показали более высокие психопатологические показатели и более низкие позитивные / защитные показатели психологического функционирования. Статистически значимых различий между группами с точки зрения «сексуального функционирования» не было, но в обеих группах с бесплодием была более высокая степень близости между партнерами. Авторы считают, что фактором, определяющим эмоциональную сплоченность пары во время лечения, могло быть состояние бесплодия.
Год спустя та же команда провела второе исследование защитных механизмов эмоциональной регуляции у пациентов с бесплодием. Полученные данные подтвердили предыдущие результаты: в бесплодных парах показатели самообвинения, стыда перед другими и стыда перед собой были статистически значимыми предикторами депрессивных симптомов. Что касается гендерных различий, женщины с диагнозом бесплодие обычно демонстрировали более высокий уровень депрессивных и тревожных симптомов, чем группа фертильных женщин или кандидатов на усыновление.
Таким образом, вышеупомянутые исследования подчеркивают важность изучения процессов эмоциональной регуляции, чувства стыда и вины, направленных вовне и по отношению к себе, для понимания психопатологических симптомов у пациентов с бесплодием.
Тревожным и стрессовым состояниям женщин и мужчин с диагнозом бесплодие посвящено большинство зарубежных научных работ. Традиционно, рассматривая причинно-следственную связь между уровнем психосоциального стресса и бесплодием, выдвигаются три основные гипотезы [39]:
- психосоциальный стресс провоцирует развитие бесплодия;
- бесплодие вызывает наступление психосоциального стресса;
- психосоциальный стресс и бесплодие взаимозависимы.
Долгое время — более 40 лет — гипотеза о том, что психосоциальный стресс может вызвать бесплодие, не была однозначно доказана или опровергнута. Например, J. Paulson и др. [3] получили результаты, показывающие, что психосоциальный стресс не является причиной бесплодия. А в опубликованных позднее исследованиях психологических предикторов мужского бесплодия, проведенных Ю. Юревичем и соавторами [30; 40], был получен противоположный результат: рабочий стресс и особенности функционирования семьи могут влиять на сперматогенез и качество спермы.
Гипотеза о том, что бесплодие является причиной возникновения психосоциального стресса, была подтверждена многочисленными исследованиями, проведенными на выборках женщин [25], мужчин [13; 16; 23; 35] и супружеские пары с диагнозом бесплодие [9; 10; 12; 24].
Многочисленные исследования посвящены изучению гендерных различий в переживании стресса, связанного с бесплодием. Так, J. Burepe и соавторы показали, что в целом у мужчин более выраженный внутренний локус контроля, более низкие баллы по шкалам самообвинения и вины за бесплодие, чем у женщин [36]. Б. Петерсон, исследуя стратегии совладания с бесплодием, пришел к выводу, что мужчины чаще, чем женщины используют следующие стратегии: дистанция (восприятие ситуации в более позитивном свете), самоконтроль (сдерживание чувства бесплодия) и их профилактика в повседневной жизни), проблемно-ориентированное планирование (поиск информации и способов решения проблемы). Показатели «поиск социальной поддержки» и «общение с друзьями и врачами» были одинаково представлены в группах мужчин и женщин [12]. Однако следует сказать, что группа шведских исследователей под руководством А. Хелмстеда семью годами ранее обнаружила результаты, согласно которым мужчины гораздо реже, чем женщины, делились своими проблемами, связанными с бесплодием, с другими людьми [13].
Также существуют различия в переживании стресса, связанного с бесплодием, в зависимости от его причины. Таким образом, известно, что женщины, которые не могут зачать ребенка из-за мужского бесплодия, демонстрируют статистически более высокий уровень ситуативной тревожности и социального стресса, чем женщины, страдающие бесплодием из-за женского фактора, реципрокного фактора или идиопатической формы. Последние, в свою очередь, имеют более высокие показатели личностной тревожности [42].
Количество исследований в области генезиса бесплодия в последние годы выросло, и новые данные активно используются практикующими врачами и клиническими психологами для создания многопрофильных программ помощи людям с диагнозом бесплодие.
Авторы благодарны В.И. Брутману за ценные замечания и советы при подготовке статьи.
[Источник]
