Ожирение — одно из самых распространенных хронических заболеваний в экономически развитых странах. Ожирение — одно из самых распространенных заболеваний в экономически развитых странах, где у четверти населения масса тела более чем на 15% превышает норму. Считается, что ожирение основано на энергетическом дисбалансе, состоящем из несоответствия между количеством калорий из пищи и расходом энергии организмом. В свою очередь, дисбаланс является следствием неадекватного взаимодействия генетических факторов (обнаружены гены, отвечающие за накопление и распределение жиров в организме) и внешних (социальных, пищевых, психологических, физических нагрузок.
Ожирение не является особенностью конституции тела. Не следует воспринимать это как результат вредных привычек или, наоборот, как общий признак здоровья и благополучия.
Жировая ткань, которая обычно составляет 15-20% массы тела у мужчин и 20-29% у женщин, является метаболически активным образованием, контролируемым нейроэндокринной системой. Чтобы поддерживать постоянный вес тела, жировая ткань и гипоталамус обмениваются сложными гормональными сигналами, которые определяют аппетит, усвоение пищи, расход энергии и вес. Известно, что ожирение чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Одна из причин этого наблюдения заключается в том, что скорость метаболизма (скорость метаболизма) у женщин ниже, даже с учетом различий в составе тела и уровне активности. Еще одна причина — гормональные изменения. Очень часто женщины репродуктивного возраста с ожирением имеют нерегулярный менструальный цикл.
Как известно, гонадотропные рилизинг-гормоны играют ключевую роль в регулировании репродуктивной функции и, возможно, гипоталамус реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов следующая: чем больше жировая ткань, тем меньше количество эстрогенов и их активность.
Похудение — восстановление репродуктивной функции организма!
Наличие ожирения приводит к нарушению репродуктивной функции женщины, сопровождающемуся высокой частотой ановуляции (отсутствие овуляции), гиперандрогенным состояниям, нарушениям менструального цикла, бесплодию, различным гиперпластическим процессам (гиперплазия, полипоз эндометрия), высокому риску для развития рака эндометрия, яичников, груди, выкидыша, осложненного течением беременности и родов. В случае пищевого ожирения оно в 6 раз чаще характеризуется нарушением менструального цикла и почти в 2 раза чаще — первичным бесплодием. Существует прямая зависимость между набором веса и тяжестью нарушения функции яичников (дисфункция яичников).
Необходимым методом лечения репродуктивных нарушений у полных женщин является снижение массы тела, при этом у полных женщин меняется гормональный фон, частота беременностей увеличивается примерно на 29%, а менструальный цикл восстанавливается на 80%.
Влияние ожирения на менструальный цикл
В научной литературе широко обсуждается влияние ожирения на фертильность, поскольку нарушения обмена веществ приводят к возникновению различных форм нарушения менструальной функции как с начала менархе, так и в активном репродуктивном возрасте (нерегулярные циклы, гипоменструальный синдром, аменорея). Данные, относящиеся к этой проблеме, достаточно противоречивы, однако патология гипоталамус-гипофизарной системы, проявляющаяся при любой форме ожирения и приводящая к нарушению функции яичников, неоспоримо сказывается на состоянии репродуктивной системы.
Для того, чтобы у женщины был и наладился нормальный менструальный цикл и, как следствие, способность иметь детей, в ее организме должен накапливаться порог, минимальное количество жира, поскольку жировая ткань участвует в регуляции репродуктивной функции.
Если вам нужна консультация гинеколога, запишитесь на прием к врачу по телефону, указанному на сайте.
Метаболический синдром с позиций гинеколога
Ожирение представляет угрозу для здоровья населения. По данным ВОЗ, 1,7 миллиарда человек на планете имеют избыточный вес, а к 2025 году 40% мужчин и 50% женщин будут страдать ожирением.
Ожирение представляет угрозу для здоровья населения. По данным ВОЗ, 1,7 миллиарда человек на планете имеют избыточный вес, а к 2025 году 40% мужчин и 50% женщин будут страдать ожирением.
Метаболический синдром (МС) у женщин репродуктивного возраста ранее был известен профессионалам как нейрометаболический эндокринный синдром, который возникает как легкая форма болезни Кушинга. У женщин репродуктивного возраста РС — одна из наиболее частых причин ановуляторного бесплодия и преждевременного прерывания беременности. Частота данной патологии составляет около 30-35% в структуре репродуктивных нарушений и до 70% среди пациентов с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия.
Механизмы формирования МС детально изучены в клинических и экспериментальных исследованиях В.Н.Серова с соавт. Под воздействием различных факторов (роды, аборт, нейроинфекция, стресс, хирургические вмешательства, травмы и др.) Нейроэндокринная регуляция функции гипоталамуса нарушается. Следовательно, существуют многочисленные диэнцефальные симптомы (нарушение сна, аппетита, жажда, головокружение, головная боль, гипертония и т.д.), Которые указывают на центральный (гипоталамический) генез этой патологии. В патогенезе рассеянного склероза участвуют несколько систем: гипоталамус-гипофиз-надпочечники, гипоталамус-гипофиз-яичники, аутокринная и эндокринная системы висцеральной жировой ткани.
Следствием нарушения нейроэндокринного контроля функции гипоталамуса является увеличение секреции и выброса адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина; Также нарушается циркуляторный ритм выброса гонадолиберина и, как следствие, гонадотропинов в гипофизе. Экстрагонадно синтезируемый андрогенами, эстрон увеличивает чувствительность гипофиза к гонадолиберину, что приводит к образованию вторичного поликистозного яичника (ВПО).
В ответ на чрезмерную стимуляцию АКТГ увеличивается выработка кортизола и андрогенов в надпочечниках. Гиперкортизолизм способствует специфическому распределению жировой ткани с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, живота и брыжейки внутренних органов. Этот вид ожирения называется висцеральным (синонимы: центральное, кушингоидное, мужское, андроидное). Кортизол непосредственно способствует инсулинорезистентности (ИР) — снижению чувствительности периферических тканей (скелетных мышц) к инсулину. Как следствие ИР развивается гиперинсулинемия из-за гиперфункции В-клеток поджелудочной железы для поддержания нормогликемии. Следующая стадия — в результате гиперинсулинемии — это нарушение липидного спектра крови (дислипидемия), характеризующееся повышением атерогенных факторов (триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением на уровне липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)), что приводит к атеросклерозу и артериальной гипертензии (АГ). Последовательность развития нарушений обмена веществ зависит от продолжительности заболевания. Следовательно, АГ, важный компонент РС, обычно проявляется через 35 лет.
Нарушение контроля нейротрансмиттеров над функцией центров пищевого поведения, которые расположены в гипоталамусе, приводит к увеличению приема пищи, в результате чего увеличивается степень ожирения.
Андрогены надпочечников (DHEA-S, тестостерон) и тестостерон, синтезируемые в жировой ткани, также вносят вклад в периферический ИР.
Следовательно, результатом активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники является формирование висцерального ожирения, ИР (гиперинсулинемии), дислепидемии и гипертонии. Следствием эндокринно-метаболических нарушений является ановуляторное бесплодие в репродуктивном возрасте и пременопаузе — развитие сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), аденокарциномы эндометрия.
Роль инсулина в функции яичников заключается в усилении ЛГ-зависимого синтеза тестостерона и повышении его биодоступности.
У женщин с РС поликистоз яичников (ПКЯ) формируется не только из-за метаболических изменений, но и из-за первичного нарушения нейромедиаторного контроля секреции гонадолиберина. Избыток андрогенов в основном из надпочечников и, следовательно, из PCO попадает в жировую ткань, где увеличивается синтез эстрона. Экстрагонадно синтезированный эстрон приводит к развитию гормонозависимых заболеваний репродуктивной системы.
В результате описанных выше эндокринно-метаболических нарушений выработка андрогенов значительно увеличивается. Источники андрогенов, на которые следует обратить внимание при назначении лечения, должны быть четко определены. Можно выделить следующие основные источники гиперпродукции андрогенов: надпочечники, жировая ткань, гиперинсулинемия, поликистоз яичников.
Клиническая картина всем известна. Кардинальный признак РС — нарушение менструальной и генеративной функций на фоне прогрессирующей прибавки в весе (БМ). Основные жалобы пациенток: нарушение менструального цикла, выкидыш, бесплодие, чрезмерный рост волос, ожирение и различные диэнцефальные нарушения. Кроме того, избыточная масса тела пациента (ИМТ) связана с эндокринными нарушениями, а не с диетическими факторами. Только при тщательно собранном анамнезе можно выявить наличие повышения аппетита и неадекватную связь с количеством потребляемых калорий. Это связано с нарушением функции центров пищевого поведения, которые находятся в гипоталамусе. Из перенесенных заболеваний высока частота ОРВИ различной экстрагенитальной патологии. Наследственность у большинства пациентов усугубляется нарушением репродуктивной функции, ожирением, инсулиннезависимым сахарным диабетом (NIDDM), сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Возраст менархе не отличается от населения — 12-13 лет. Отличительная особенность — вторичное нарушение менструального цикла после воздействия различных факторов на фоне повышения МТ. Нарушение менструального цикла начинается с увеличения продолжительности цикла при недостаточности лютеиновой фазы (ЛФ), а затем развиваются олигоаменорея и хроническая ановуляция. Следует отметить, что частота дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) выше — до 20%.
При объективном исследовании определяется индекс МТ, значение которого у большинства пациентов превышает 30, что соответствует ожирению. Тип ожирения определяется соотношением «талия / бедра» (ОТ / О), значение которого больше 0,85 характерно для висцерального распределения жировой ткани, главным образом, в плечевом поясе и животе. Важным клиническим признаком является наличие на коже живота и бедер эластичных полосок от бледно-розового до лилового цвета. Часто наблюдаются кожные изменения по типу «черный акантоз», проявляющиеся в виде грубых участков кожи, гиперпигментированных в точках трения и складках (паховых, подмышечных, под молочными железами, на животе). Эти кожные изменения являются клиническим признаком ИР. При осмотре наблюдаются выраженные андрогензависимые проявления (гирсутизм, угри), обусловленные влиянием не только андрогенов надпочечников, но и внегонадно синтезируемого в большом количестве жировой ткани тестостерона. При формировании вторичного СПКЯ наблюдается усиление роста волос в центре не только вдоль белой линии живота, полей ареолы и внутренней поверхности бедер, но часто также на подбородке, бакенбардах, грудины, спине, ягодицах. В то же время у некоторых пациентов наблюдаются признаки вирильного синдрома: андрогенозависимая алопеция и снижение тембра голоса.
Состояние молочных желез характеризуется их гипертрофией за счет жировой ткани и высокой частотой фиброзно-кистозной мастопатии.
Диагностика несложная, так как ставится на основании типичных клинических симптомов и данных анамнеза: нарушения менструального цикла на фоне повышенной ТМ, висцерального ожирения и «диэнцефальных» нарушений. Трансвагинальное УЗИ в начале заболевания выявляет мультифолликулярные яичники, а примерно через 3-5 лет — СПКЯ с утолщенной гиперэхогенной капсулой, которая иногда может увеличиваться в 2-6 раз.
Гормональные нарушения характеризуются повышением в крови концентраций АКТГ, кортизола, пролактина. Уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) могут быть нормальными, а при вторичном образовании СПКЯ концентрации ЛГ повышаются с увеличением отношения ЛГ / ФСГ до 2,5-3. Уровень инсулина также увеличился, а концентрация глобулина, связывающего половые стероиды (PSGS), снизилась. Кроме того, характерно повышение содержания 17-ОП, Т и ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче. Это часто приводит к необоснованному назначению дексаметазона (аналог кортизола), что не является патогенетически оправданной терапией гиперандрогении надпочечников, поскольку у этих пациентов уже повышена концентрация кортизола. Следует отметить, что гормональные исследования не являются решающими в диагностике РС, поскольку они сильно варьируются из-за увеличения биологически активных фракций тестостерона и эстрадиола из-за снижения индуцированной инсулином продукции ПСГ.
При биопсии эндометрия отмечается высокая частота гиперпластических и аденоматозных процессов в эндометрии (до 60%), что, несомненно, связано с тяжелыми нарушениями обмена веществ. Поэтому профессионалы должны проявлять бдительность к этим пациентам и рекомендовать отдельное выскабливание при нарушениях менструального цикла, а также при ультразвуковых признаках гиперплазии эндометрия.
Метаболический гомеостаз характеризуется увеличением в крови уровней инсулина, ЛПНП и ЛПОНП, триглицеридов и снижением концентрации ЛПВП. Пероральный тест на толерантность к глюкозе с определением базальных и глюкозо-стимулированных концентраций (через 2 часа после приема 75 г глюкозы) инсулина и глюкозы выявляет нарушение толерантности к глюкозе. Информативным также можно считать определение индекса HOMA (математической модели), значения которого больше 2,5 указывают на IR. Для расчета этого индекса нужны только значения базальных концентраций глюкозы и инсулина, которые умножаются и делятся на 22,5.
Лечение МС
Восстановление менструальной и генеративной функций может быть достигнуто на фоне нормализации ТМ. Самая частая ошибка врачей — стимуляция овуляции на фоне ожирения. Ранняя диагностика заболевания на стадии функциональных нарушений, до формирования СПКЯ, важна для успеха лечения. В этом случае снижение МТ на фоне медикаментозной терапии приводит к восстановлению генеративной функции. На первом этапе целью лечения является нормализация ТМ на фоне сбалансированного питания и физических нагрузок. Во время разговора с пациентом узнайте, как долго у него избыточный вес, спросите о попытках уменьшить ТМ и об эффективности этих мер. Важно оценить интерес и мотивацию пациентки, так как женщины, планирующие беременность, с большей вероятностью будут придерживаться рекомендаций врача. Необходимо выяснить характер диеты. Вы можете порекомендовать вести дневник питания, а затем оценивать данные, полученные за несколько дней (будни и выходные). В дневнике необходимо записывать время приема пищи, название продукта и количество потребленного, где и с кем принимали пищу, каковы причины ее приема.
Расстройства пищевого поведения выявлены при ожирении:
- при внешнем пищевом поведении наблюдается повышенная реакция на внешние раздражители: реклама, наблюдение за жующимися людьми, то есть человек принимает пищу каждый раз, когда видит ее;
- при гемиогенном пищевом поведении человек ест не потому, что он голоден, а потому, что он обеспокоен, раздражен, терпит неудачу, скучает и так далее;
- при ограничительном пищевом поведении выявляется сильное хаотичное самоограничение приема пищи. Пациенты придерживаются строгой диеты, сопровождающейся раздражительностью, переутомлением, агрессией, тревогой и т.д. (так называемая пищевая депрессия), что приводит к дальнейшему отказу от соблюдения диетических рекомендаций.
Принципы полноценного питания:
- диета — дробная, небольшими порциями;
- 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных приема пищи — 2-й завтрак и полдник;
- последний прием пищи в 19:00;
- расчет калорийности рациона.
Рекомендуется тактика умеренного постепенного снижения ТМ, позволяющая снизить частоту рецидивов заболевания. Оптимально снижение МП на 0,5–1 кг в неделю. Снижение МТ менее 5% от исходного — недостаточный эффект, 5-10% — удовлетворительный, более 10% — хороший.
Расчет калорийности дневного рациона, предложенный ВОЗ:
- 18-30 лет: (0,0621 вес в кг + 2,0357) в 240 по коэффициенту физической активности;
- 31-60 лет: (0,0342 в весе в кг + 3,5377) в 240 в коэфф. Физической активности;
- старше 60 лет: (0,0377 веса в кг + 2,7545) в 240 коэфф физической активности.
При малой физической активности (умственная, малоподвижный, легкая работа дома) коэфф. = 1.
При умеренных физических нагрузках (работа, связанная с ходьбой, занятия физкультурой не реже 3 раз в неделю) коэфф. = 1,3.
При высоких физических нагрузках (тяжелая физическая работа, спорт) коэфф. = 1,5.
Для снижения МП итоговая калорийность дневного рациона снижается на 20% (500-600 ккал / день).
Упрощенная методика: пациенту с ИМТ или ожирением для поддержания веса необходимо 22 ккал на 1 кг массы тела. Для снижения МП итоговая суточная калорийность снижается на 700 ккал.
Во избежание появления чувства голода и ухудшения психического состояния первоначальное снижение калорийности не должно превышать 500-600 ккал. Самый низкий порог ограничения калорийности у женщин — 1200 ккал.
Фармакологическая терапия. Среди препаратов с нейротрансмиттерным действием оказался действенным селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы сибутрамин (Meridia). Препарат улучшает и продлевает чувство сытости, тем самым подавляя аппетит, стимулируя симпатическую нервную систему, увеличивая расход энергии.
К нейротропным препаратам также относятся Парлодел (2,5-5 мг / сут), влияющий на дофаминергический метаболизм, нормализуя синтез и высвобождение не только пролактина (ПРЛ), но также АКТГ, ЛГ, ФСГ.
Лекарства, препятствующие всасыванию жиров, включают орлистат и бодимарин. Орлистат (Ксеникал) — ингибитор желудочно-кишечной липазы, системного действия не оказывает; предотвращает расщепление и всасывание 30% пищевых жиров, способствуя снижению МТ. Механизм действия бодимарина основан на расщеплении и выведении жиров, поэтому диареи и жирного стула не наблюдается.
Также рекомендуется умеренная физическая нагрузка, которая способствует не только снижению ТМ, но и повышению чувствительности периферических тканей (мышц) к инсулину.
Поскольку все пациенты страдают висцеральным ожирением, которое всегда характеризуется инсулинорезистентностью, рекомендуется принимать метформин (глюкофаж или сиофор) в дозе 1500 мг / сут.
Также эффективным является назначение Верошпирона 75-100 мг / сут. Препарат обладает гипотензивным и антиандрогенным действием.
Больным олигоаменореей на фоне комплексной метаболической терапии рекомендуется использовать противозачаточное средство НоваРинг.
После снижения МТ на фоне диеты и / или медикаментозной терапии у некоторых женщин восстанавливается овуляторный менструальный цикл и наступает беременность.
Ановуляция после нормализации МТ и метаболических нарушений указывает на формирование вторичного СПКЯ. В этом случае рекомендуется консервативная или хирургическая стимуляция овуляции.
Многофакторный патогенез РС с вовлечением многих систем организма определяет сложность и низкую эффективность терапии, в основе которой должна лежать регуляция метаболизма нейротрансмиттеров центральной нервной системы на фоне нормализации МТ. Своевременная коррекция нарушений обмена веществ в функциональной фазе заболевания (до образования ЦКЯ) более эффективна для восстановления репродуктивного здоровья.
М.А. Геворкян, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
