Гузов И.И. Статья из журнала «9 месяцев» н. ** 2006 г
Спайки — это своего рода «нити» соединительной ткани, которые образуются в результате воспаления или хирургического вмешательства и распространяются от одного органа к другому. Если в полости таза или брюшной полости обнаружены спайки, они могут помешать зачатию, поэтому очень важно вовремя их обнаружить и устранить.
Содержание
Что такое спайки?
Органы брюшной полости и малого таза (матка, маточные трубы, яичники, мочевой пузырь, прямая кишка) снаружи покрыты тонкой блестящей оболочкой — брюшиной. Гладкость брюшины в сочетании с небольшим количеством жидкости в брюшной полости обеспечивает хорошее смещение петель кишечника, матки, маточных труб. Следовательно, нормальная функция кишечника не препятствует захвату яйцеклетки маточными трубами , а рост матки во время беременности не мешает нормальному функционированию кишечника и мочевого пузыря.
Воспаление брюшины — перитонит — очень опасное заболевание. И тем опаснее, чем больше места захватывает в брюшной полости или в малом тазу. Но в организме есть механизм, ограничивающий распространение перитонита — образование спаек.
При развитии воспалительного процесса в малом тазу ткани в очаге воспаления становятся отечными, а поверхность брюшины покрывается липким налетом, содержащим фибрин (белок, составляющий основу тромба). Фибриновая пленка на поверхности брюшины в очаге воспаления склеивает прилегающие друг к другу поверхности, в результате чего возникает механическое препятствие распространению воспалительного процесса. После окончания острого воспалительного процесса в местах склеивания внутренних органов могут образовываться спайки в виде прозрачно-беловатой пленки. Эти спайки называются шипами. Функция спаек — защитить организм от распространения гнойного воспалительного процесса в брюшной полости.
Воспалительный процесс в брюшной полости не всегда приводит к образованию спаек. Если спаечную обработку начать вовремя и провести правильно, вероятность образования спаек снижается. Спайки образуются, когда острый процесс переходит в хроническую, а процесс заживления со временем удлиняется.
Спайки могут мешать нормальному функционированию внутренних органов. Снижение подвижности петель кишечника может привести к кишечной непроходимости. Спайки, поражающие маточные трубы, матку, яичники, препятствуют проникновению яйцеклетки в маточную трубу, движению сперматозоидов по маточной трубе, встрече сперматозоидов и яйцеклетки, движению эмбриона после зачатия в точка прикрепления в полости матки. В гинекологии спайки могут вызывать бесплодие и боли в области таза.
Причины образования спаек
Основными причинами образования спаек в органах малого таза являются:
- воспалительные заболевания;
- хирургические операции;
- эндометриоз — заболевание, при котором внутренняя оболочка матки разрастается в необычных для нее местах;
- кровь в брюшной полости.
Спайки, образовавшиеся в результате воспаления
Фаллопиевы трубы, матка и яичники могут быть вовлечены в спаечный процесс, возникающий при воспалении близлежащих органов (аппендицит — воспаление аппендикса), а также при поражении тонкой и толстой кишки. При этом сами половые органы мало страдают: спаечный процесс практически не нарушает их внутреннее строение. Если воспаление происходит внутри половых органов, происходит не только образование спаек, но и поражение самих половых органов.
Самым незащищенным в этом отношении является маточная труба, один из самых тонких и тонко расположенных гладкомышечных органов. Он играет ключевую роль в обеспечении зачатия и поддержки беременности на ранних сроках.
Сперматозоиды, попадающие во влагалище, фильтруются через слизь шейки матки, проходят через полость матки и попадают в маточную трубу. Перистальтика — движение маточной трубы — помогает сперматозоидам попасть во внешнюю треть (ампулу) маточной трубы, где происходит процесс зачатия. Во время овуляции — выхода яйцеклетки из яичника — маточная труба «всасывает» зрелую яйцеклетку. Если к моменту попадания яйцеклетки в маточную трубу уже есть сперматозоиды, происходит оплодотворение, и полученный эмбрион перемещается в полость матки на несколько дней, где будет погружен в слизистую оболочку матки (имплант). Доставка эмбриона в полость матки обеспечивается движениями маточной трубы и активной работой микрочастиц маточной трубы.
Таким образом, маточная труба не только обеспечивает транспорт половых клеток и эмбриона, но также создает среду для оплодотворения и развития эмбриона в течение первых 5-6 дней внутриутробного развития. Изменения в составе жидкости, вырабатываемой в маточной трубе, могут разрушить эмбрион. Местный иммунитет внутри маточной трубы минимален, то есть практически отсутствуют механизмы, обеспечивающие отторжение посторонних веществ, потому что эмбрион наполовину инородный, маточная труба не отторгает его, а чрезмерная активность иммунной системы неблагоприятна для развития беременности. Вот почему маточные трубы так легко становятся жертвами так называемой восходящей инфекции (из влагалища и полости матки). Хирургические и диагностические вмешательства в полости матки (аборт, диагностическое выскабливание, гистероскопия , эхистеросальпингография [3]) способствуют проникновению инфекции в маточные трубы.
Попадая в маточные трубы, инфекция сначала поражает слизистую оболочку маточной трубы (эндосальпинкс), затем мышечный слой (миосальпинкс), и только на последней стадии возникает самый внешний слой маточной трубы (перисальпинкс) процесс и условия образования спаек. Если лечение спаек затягивается или недостаточно эффективно, то после выздоровления остаются не только спайки, но и необратимые повреждения слизистой оболочки трубки и ее мышечного слоя. Реснички исчезают, и на месте гладкомышечных волокон образуется рубцовая ткань. Фаллопиевы трубы могут превратиться в большое количество соединительной ткани (сактосальпинкс), то есть теряют способность продвигать оплодотворенную яйцеклетку. При таких нарушениях устранение спаек не может восстановить функцию маточной трубы, а наличие очага воспалительного процесса приводит к снижению вероятности беременности даже в трубе с противоположной стороны или с помощью при оплодотворении in vitro. В таких случаях, чтобы увеличить шансы на беременность при ЭКО, которое можно провести после выздоровления, необходимо удалить всю трубку. В результате воспаления может произойти сращение и адгезия стенок маточной трубы, что приводит к закупорке яйцевой трубы, а также является показанием для отделения спаек или удаления трубы.
Послеоперационные спайки
При оперативных вмешательствах спайки образуются за счет:
- тканевая гипоксия или ишемия — недостаточное снабжение тканей кровью и кислородом;
- пересыхание тканей во время операции;
- манипуляции с грубыми тканями;
- наличие инородных тел;
- наличие крови;
- разделение предыдущих присоединений.
Инородные тела, вызывающие образование спаек, часто включают частицы талька из медицинских перчаток, небольшие хлопковые волокна из марли или тампонов и швы. Спайки также образуются при эндометриозе. Во время менструации небольшое количество менструальной крови, которая содержит живые клетки слизистой оболочки матки (эндометрия), может попасть в брюшную полость через маточные трубы. Обычно эти клетки удаляются иммунной системой, но если возникают проблемы, они укореняются и образуют функционирующие островки эндометрия, которые менструируют в брюшной полости. Вокруг этих очагов образуются спайки.
Диагностика
заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у пациентов, перенесших в прошлом воспалительные заболевания органов малого таза, операции на органах малого таза и брюшной полости, а также у женщин с эндометриозом. Однако только у половины пациентов с более чем двумя факторами риска развития спаек в анамнезе спайки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, при которой в передней брюшной стенке проделываются небольшие отверстия, через которые оптик вводит устройство для исследования полости) и специальные хирургические инструменты).
Гинекологическое обследование предполагает наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%. Обструкция маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводится контрастное вещество, делаются рентгеновские снимки) и УЗИ с высокой степенью достоверности указывает на наличие спаек, однако проходимость маточных труб не исключает наличие спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности. Обычное ультразвуковое исследование не позволяет надежно определить наличие спаек таза. Сегодня метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР или магнитно-резонансная томография, МРТ), кажется, имеет большие перспективы в диагностике спаек. С помощью этого метода получаются изображения, отражающие «состояние дел» на разных уровнях.
Основным методом диагностики спаек является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить степень спаечного процесса, но и провести лечение спаек.
По данным лапароскопии, можно выделить 3 стадии спаечного процесса:
Стадия I. Спайки обнаруживаются вокруг маточной трубы, яичника или другой области, но не мешают захвату яйцеклетки;
Стадия II: спайки обнаруживаются между маточной трубой и яичником или между этими органами и другими структурами и могут препятствовать захвату яйцеклетки;
III стадия: либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка из-за спаек, либо полная блокировка захвата яйцеклетки.
Лечение спаек
Основной метод лечения спаек — лапароскопия. С помощью специальных микроманипуляторов проводится адезиолиз — рассечение и удаление спаек. Методы отделения адгезии включают лазерную терапию (разрезание спаек лазером), аквадиссекцию (разрезание спаек водой под давлением) и электрохирургию (разрезание спаек электрическим ножом).
Чтобы предотвратить образование новых послеоперационных спаек при лапароскопии, можно использовать следующие методы:
- введение различных барьерных жидкостей (декстран, повидин, минеральные масла и др.) в промежутки между анатомическими структурами.);
- обертывание маточных труб и яичников специальными рассасывающимися полимерными пленками.
Кроме того, в последние годы после лапароскопии все большее распространение получила контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой лапароскопии.
Профилактика
Клеточные и молекулярные механизмы образования адгезии в настоящее время достаточно хорошо изучены. Таким образом, спаечный процесс после хирургических операций, даже после лапароскопии, можно значительно замедлить с помощью так называемой адъювантной (вспомогательной) терапии. Эту терапию следует начинать как можно скорее после операции (в первые дни и часы) и продолжать в течение нескольких недель. Лечение направлено на подавление воспалительной реакции, подавление отложения фибрина в брюшной полости и активацию растворения фибрина.
Адъювантная терапия включает следующие препараты:
- Фибринолитические агенты — это вещества, растворяющие фибрин, вокруг которых образуются спайки: ФИБРИНОЛИЗИН, СТРЕПТОКИНАЗ, УРОКИНАЗ, ГИАЛУРОНИДАЗА, ХЕМОТРИПСИН, ТРИПСИН, АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНОВ ТКАНЕЙ.
- Антикоагулянты — препараты, препятствующие свертыванию крови: препараты ГЕПАРИН, ОКСАЛАТЫ, ЦИТРАТЫ.
- Антибиотики: ТЕТРАЦИКЛИНЫ, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, СУЛЬФАНИЛАМИДЫ.
- Противовоспалительные препараты: кортикостероиды, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов.
Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может производиться только лечащим врачом.
Если лечение спаек не помогает
К сожалению, лапароскопия не может решить всех проблем, связанных с спаечным процессом. Можно освободить внутренние половые органы от спаек, но невозможно восстановить структуру и функцию маточных труб. Поэтому, если в течение нескольких месяцев после лапароскопии беременность не наступила, следует подумать о переходе на более радикальные методы лечения бесплодия. Экстракорпоральное оплодотворение [4] (ЭКО) — один из самых известных методов экстракорпорального оплодотворения.
Чтобы повысить эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), примите во внимание следующее:
1. Наличие сактосальпинксов (ограниченное скопление жидкости в маточной трубе) резко снижает эффективность метода экстракорпорального оплодотворения. Сактосальпинги удаляются лапароскопией.
2. Перед процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) желательно пройти специальное иммунологическое обследование, которое повысит вероятность приживления эмбриона.
Фаллопиевы трубы — это тонкие полые трубы, которые отходят от матки и соединяют полость матки с брюшной полостью. После того, как яйцеклетка покидает яичник в брюшной полости, она попадает в полость матки через маточную трубу.
Гистероскопия: введение в матку специального оптического устройства, которое позволяет исследовать матку изнутри.
[3] Гистеросальпингография — это введение рентгеноконтрастного вещества в матку с помощью серии рентгеновских лучей.
[4] Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — относительно молодой метод лечения бесплодия. Впервые он был использован в Англии в 1978 году. Суть экстракорпорального оплодотворения заключается в том, что яйцеклетка оплодотворяется и развивается вне матки, а в нее переносится эмбрион (иногда состоящий из нескольких клеток) для вынашивания ребенка.
[Источник]
Спайки как причина бесплодия
Несмотря на длительный период изучения спаек в брюшной полости, особенно в малом тазу, единых взглядов на механизм их возникновения и профилактики до сих пор не выработано. Смертность от кишечной непроходимости, вызванной спаечным процессом, по данным американских исследователей, составляет около 2000 человек за 1 год. У женщин спаечный процесс в малом тазу возникает в 2,6 раза чаще, чем у мужчин, а спаечная кишечная непроходимость — в 1,6 раза. При этом смертность от этой патологии у женщин на 10-15% ниже%.
Как происходит спаечный процесс в малом тазу
Брюшная полость выстлана брюшиной, которая представляет собой закрытую серозную оболочку. Он состоит из 2-х листов, переходящих друг в друга. Один из них, поверхностный (париетальный), выстилает внутреннюю поверхность всей брюшной полости и полость малого таза, второй внутренний (висцеральный) — покрывает внутренние органы.
Основные функции брюшины — обеспечение свободной подвижности органов, уменьшение их трения между ними, защита от инфекций и локализация последних при проникновении в брюшную полость, сохраняя жировую ткань брюшной полости. Из-за воздействия вредных факторов происходит нарушение подачи кислорода к поврежденному месту (гипоксия). В дальнейшем возможны 2 варианта развития:
- физиологическое восстановление брюшины;
- развитие спаек.
Во втором случае происходит сращение (прикрепление) между разными участками висцеральной брюшины или последней с париетальным листком, образование тяжей (спаек, спаек). Этот процесс проходит поэтапно:
- Реактивный, протекающий в течение первых 12 часов после воспалительного или механического повреждения брюшины.
- Экссудативный: на 1-3 сутки увеличивается проницаемость сосудов, что приводит к выбросу недифференцированных клеток, воспалительных клеток и жидкой фракции крови, содержащей белок фибриноген, в полость таза.
- Адгезивный — на третьи сутки фибриноген превращается в фибрин, который в виде нитей выпадает на поверхность брюшины. Недифференцированные клетки развиваются в фибробласты. Последние синтезируют коллаген, который является основным веществом соединительной ткани.
- Фаза молодых спаек продолжительностью 1-2 недели. Они растворяются из-за недостаточности коллагена. При спайках растут новые сосуды и нервные окончания, в них мигрируют гладкомышечные клетки.
- Формирование зрелых спаек плотной волокнистой соединительной ткани — от двух недель до 1 месяца. Они становятся более плотными за счет увеличения плотности коллагена и преобразования капилляров в более крупные сосуды.
Причины и факторы риска
Весь процесс многофазного сращения органов малого таза универсален при любых повреждениях — воспалительных или механических (при травмах, воспалениях, операциях). Это адаптивный механизм, который направлен на отграничение очага воспаления от здоровых участков. Само по себе образование спаек является защитной реакцией организма в ответ на повреждение тканей и уменьшение их поступления кислорода. Однако склонность к спаечному процессу, степень его выраженности и распространенности у всех людей разные, что зависит от генотипических и фенотипических признаков и характеристик (связанных с генотипом.
Поэтому основной причиной спаечного процесса в настоящее время считается чрезмерная реактивность генетически детерминированной соединительной ткани, снижение иммунологической защиты и предрасположенность брюшины к соответствующему типу реакции. В связи с этим факторы риска возникновения спаечной болезни делятся на:
- эндогенные или внутренние, которые являются генетически детерминированными характеристиками организма, которые снижают его способность к адаптации, вызывая гипоксию;
- экзогенные или внешние: это те, которые находятся вне тела и по площади и силе воздействия превышают степень его адаптивных возможностей;
- сочетание эндогенных и экзогенных факторов, что значительно увеличивает вероятность преобладания образования спаек.
Процесс спаек малого таза по своей степени выраженности взаимосвязан с выраженностью спаечного процесса всей брюшной полости. Наиболее частые клинические причины:
- Хирургические вмешательства. На степень выраженности и частоту спаек влияют срочность оперативного лечения (в 73%), тип доступа, объем операции, введение дренажей в малом тазу для оттока крови и воспалительной жидкости (в 82%). %). Так, например, лапароскопический доступ менее травматичен, чем лапаротомный (с разрезом передней брюшной стенки); удаление маточной трубы, яичника, миомы, суправагинальная ампутация матки без придатков или ее экстирпация и т д также различаются степенью поражения брюшины. Частота спаечной болезни значительно увеличивается после повторных операций на различных отделах брюшной полости: после первой операции она составляет в среднем 16%, а после третьей — 96%.
- Процессы воспалительного характера матки и придатков, бактериальный вагиноз (кольпит). Чаще всего спаечный процесс провоцируется воспалением, вызванным хламидиями, гонококками и сочетанием инфекций, передающихся половым путем.
- Осложнения течения беременности и родов, диагностическое выскабливание полости матки, искусственное прерывание беременности, в частности повторные инструментальные аборты, контрацепция с помощью внутриматочной спирали. Все это способствует развитию восходящей инфекции.
- Наружный эндометриоз органов малого таза (разрастание клеток внутренней оболочки матки за ее пределы). Поражение эндометриозом во многих случаях стимулирует иммунные механизмы, которые приводят к образованию фибринозных соединительных тяжей между соседними структурами.
- Системные иммунные заболевания соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, ревматизм, системная красная волчанка и др.).
Клиническое течение спаечной болезни и ее диагностика
Спайки становятся клинической проблемой только в том случае, если они приводят к специфическим осложнениям, от которых зависят симптомы спаек тазовых органов. К основным осложнениям можно отнести:
- Синдром хронической тазовой боли
- Нарушение вынашивания плода, бесплодие
- Кишечная непроходимость
Синдром хронической тазовой боли
Боль связана с натяжением спаек при перемещении органов малого таза. В этом случае раздражение болевых рецепторов и кратковременная ишемия (нарушение кровоснабжения) возникают как из-за механического воздействия самих нитей, так и рефлекторного спазма сосудов.
Хроническая тазовая боль характеризуется:
- Длительные, практически постоянные, с периодическим нарастанием интенсивности болей внизу живота, паховой и поясничной областях. Эти боли могут быть резкими, ноющими или тупыми. Часто их склонность к увеличению связана с психоэмоциональными и физическими нагрузками, переохлаждением, определенным положением тела на протяжении длительного времени.
- Болезненные периоды и периоды овуляции.
- Боль во время чрезмерно активного полового акта, подъема тяжестей или упражнений, сопровождающихся актом дефекации, переполнением мочевого пузыря или мочеиспусканием.
Наличие хотя бы одного из этой группы симптомов подтверждает диагноз синдрома хронической тазовой боли.
Нарушение вынашивания плода и бесплодие
Процесс сращения малого таза при беременности способен как-то ограничивать подвижность матки и ее увеличение. При этом растяжение фиброзных спаек может сопровождаться частыми, а иногда и почти постоянными болями внизу живота, частыми позывами на мочеиспускание, запорами, дискомфортом при дефекации, вздутием живота и вынужденными ограничениями полноценного питания женщины. Симптомы зависят от локализации и степени тяжести спаечного процесса.
Опасность состоит в том, что связки могут привести к нарушению иннервации и кровообращения в различных частях матки и связанной с этим гиперреактивности. Последнее может вызвать выкидыш или преждевременные роды.
Но еще большее влияние на возможность оплодотворения оказывает спаечный процесс. Деформация маточных труб, изменение положения относительно других органов, уменьшение их просвета, окклюзия (закрытие) фимбриальных или ампулярных отделов с развитием гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе), снижение подвижности фимбрий — все это может вызвать ухудшение транспорта яйцеклеток через эти отделы и / или сперматозоиды, отсутствие оплодотворения или наступление последнего, но с последующим развитием внематочной беременности. Кроме того, наличие спаек подавляет рост фолликулов, что связано со снижением адекватности кровоснабжения яичников.
Спайки вызывают непроходимость маточных труб и, как следствие, бесплодие
Признаки кишечной непроходимости
Непроходимость кишечника может протекать в острой и хронической формах. Острая кишечная непроходимость возникает из-за уменьшения просвета кишечника за счет его сжатия за счет сращения, нарушения стенки кишечного отдела или попадания кишечной петли в виде двуствольного пистолета в образовавшееся «окно» от спаек и так далее кишечника, что приводит к чрезмерному удлинению его самых верхних отделов. Кроме того, раздражение нервных рецепторов стенки кишечника вызывает спазм концевых ветвей брыжеечных артерий, нарушение в них микроциркуляции, ухудшение оттока венозной крови и лимфы, разлив жидкой части кровь в просвет кишечника.
Этот упрощенный механизм острой кишечной непроходимости объясняет:
- появление в животе схваткообразных болей и потому постоянного характера;
- сухость во рту;
- припухлость;
- тошнота и рвота;
- отсутствие акта дефекации и газоотделения.
При оказании своевременной хирургической помощи прогноз благоприятный. В противном случае возникает некроз (некроз) стенки или определенной части кишечника, для чего уже требуется не только рассечение спаек и освобождение участка кишечника, но и его резекция (частичное удаление). При более длительном течении болезни наступает обезвоживание организма, электролитные нарушения, гиповолемический шок, сосудистая, сердечная, дыхательная недостаточность и т.д. С вероятным неблагоприятным исходом.
Хроническая кишечная непроходимость иногда может длиться годами и не привести к более серьезным последствиям. Проявляется периодическими схваткообразными болями разной интенсивности, запорами, иногда диареей, умеренным вздутием живота преходящего характера, тошнотой и редко рвотой. Эти симптомы иногда могут быть вызваны физической активностью, употреблением продуктов, способствующих газообразованию (чеснок, бобовые, продукты, богатые клетчаткой).
Диагностика болезни
- симптоматика и уточнение данных анамнеза (обследования): наличие в прошлом воспалительных процессов в малом тазу, аборты, операции, эндометриоз, внутриматочная спираль;
- данные влагалищного осмотра у гинеколога, в ходе которого определяется положение матки и ее подвижность, наличие боли, размер, степень подвижности и смещения придатков и других органов;
данные УЗИ органов малого таза, гистеросальпингография или ультразвуковая гистеросальпингоскопия, позволяющие оценить проходимость маточных труб и, при необходимости, лапароскопическое исследование.
Так выглядит спаечный процесс на ультразвуковом изображении
Принципы лечения
Лечение спаек в малом тазу проводится консервативными методами, такими как диетотерапия, использование ультразвука, высокочастотных токов, ионофорез с ферментными препаратами, магнитотерапия, грязелечение и другие. Однако любая консервативная терапия для устранения спаек малоэффективна. В какой-то степени он помогает устранить симптомы спаек при хронической кишечной непроходимости, синдроме хронической тазовой боли и тем более при бесплодии.
При острой непроходимости показано только хирургическое рассечение спаек и восстановление функции кишечника, при необходимости — его резекция.
Для лечения бесплодия возможны попытки восстановить положение маточных труб путем иссечения спаек лапароскопическим методом с последующей их гидротубацией (промыванием труб растворами), что также малоэффективно.
Чаще всего при бесплодии необходимо использовать современные вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), включая стимуляцию яичников для получения единичных зрелых фолликулов (индукция овуляции), методы искусственного введения отобранных и обработанных сперматозоидов в полость матки (искусственное оплодотворение) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
[Источник]
