Акушерство и гинекология

Бесплодие и эндометриоз: логично о неоднозначном

Коварный и загадочный эндометриоз стал настоящей эпидемией века: это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Длительное время заболевание может протекать бессимптомно, что чревато для женщины неприятными последствиями, в том числе бесплодием. Что делать в такой ситуации? Решили обратиться к специалистам.

Бесплодие: лечебная тактика
в зависимости от формы эндометриоза

заведующий отделом репродукции МОНИИАГ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор

Два основных симптома эндометриоза — боль и бесплодие — определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Перед хирургом стоит задача устранить болезненный симптом, а также оценить репродуктивные планы пациентки, перед репродуктологом — реализовать плодородный потенциал женщины. Часто хирургическое вмешательство становится основным методом лечения различных форм эндометриоза, а дальнейшая тактика зависит от типа и степени травмы.

Таким образом, после хирургического лечения эндометриоза легкой степени у женщин в возрасте до 35 лет с сохранным овариальным резервом и открытыми маточными трубами возможна самопроизвольная беременность в течение 6-12 месяцев, а у пациенток старше 35 лет со сниженным овариальным резервом и / или непроходимыми маточными трубами пробирки следует немедленно отправить на экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). При тяжелом течении эндометриоза вне зависимости от возраста пациентки, овариального резерва, состояния маточных труб оправдано срочное экстракорпоральное оплодотворение.

При изолированной форме ретроцервикального эндометриоза, при условии сохранения овариального резерва, проходимости маточных труб и отсутствия сопутствующих факторов бесплодия, у пациенток младше 35 лет можно ожидать самопроизвольной беременности в течение 12 месяцев, а у пациенток младше 35 лет — в течение 6 месяцев у женщин старше 35 лет. При сочетании ретроцервикального и перитонеального эндометриоза тяжелой степени стоит срочно направить пациента на ЭКО.

При выборе оптимального алгоритма лечения бесплодия у женщин с эндометриоидными кистами яичников необходимо учитывать характеристики кист: их размер, количество, локализацию и время появления (новые или рецидивирующие). Маленькие кисты сохранены (Скрыть список

Источник

Эндометриоз

Тел .: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. Реки Фонтанки, 154
Тел .: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, 13-15
Тел .: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, 3
Тел .: +7 (812) 676-25-10

Эндометриоз обнаруживается не только в отделах репродуктивной системы, но и вне ее (брюшная стенка, мочевыводящая система, пищеварительная система, брюшина, легкие и т.д.). Клинические проявления разнообразны и зависят от локализации патологического процесса. Может выражаться: болезненность, нарушение менструального цикла (отток крови перед началом менструации, контакт с кровопотерей).

Бесплодие, нарушения менструального цикла и поликистоз яичников могут быть результатом генитального эндометриоза. Согласно данным исследований, каждое третье гинекологическое заболевание (исключая воспалительные заболевания и миомы) у женщины — это эндометриоз или вызванный им патологический процесс.

Подозрение на заболевание при обследовании ставится у женщин детородного возраста (20-45 лет), в 10% случаев оно может возникнуть у девочек после начала первой менструации (менархе) и до формирования нормального менструального цикла цикла, а также у 2-5% женщин в климактерическом периоде… Диагностика часто затруднена из-за бессимптомного течения заболевания, что может свидетельствовать о его большей распространенности. В последние годы, с внедрением новых методов диагностики и лечения — гистероскопии и лапароскопии, частота выявления эндометриоза значительно возросла.

Причины эндометриоза

На сегодняшний день нет единой версии причин возникновения эндометриоза.

1 теория: «Ретроградная менструация или имплантационная теория»

Некоторые женщины имеют тенденцию иметь такую ​​особенность, как ретроградная менструация (когда мышечный слой матки сокращается в направлении, противоположном шейке матки). В период менструации (регуляции) кровь с элементами эндометрия за счет перистальтических движений гладкой мускулатуры матки выводится в брюшную полость и маточные трубы, где эндометрий имплантируется в ткани различных органов. Во время нормального менструального цикла внутренний слой матки (эндометрий) отделяется и выводится из полости матки, при этом возникают микрокровотечения в других органах, пораженных очагами эндометриоза, и возникает асептическое воспаление. Вероятность эндометриоза может увеличиваться от таких причин как: особенности строения придатков матки, иммунопатологические процессы, аборты, операции на матке, кесарево сечение, хирургическое лечение заболеваний шейки матки, наследственная предрасположенность.

Роль наследственности в рассматриваемой патологии особенно велика и предполагает очень высокую вероятность развития заболевания у дочери, если ее мать ранее страдала этим заболеванием. Зная о предрасположенности к данной патологии, женщина, соблюдая меры профилактики, может предотвратить начало болезни. Так, например, после хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы женщине необходим систематический контроль за своим здоровьем для предотвращения возможных осложнений.

2 теория: «Генные мутации»

3 теория: «Отклонения в функции клеточных ферментов и реакции рецепторов к гормонам»

Однако последние две теории не получили широкого распространения из-за небольшой доказательной базы. Классификация эндометриоза делится по локализации.

Классификация эндометриоза

Генитальный. Из самого названия следует, что при течении болезни в этой форме в тканях репродуктивных органов пациента обнаруживаются очаги эндометриоза.

Перитонеальный (перитонеальный) эндометриоз — поражает яичники, брюшину малого таза, маточные трубы.

Внебрюшинный (внебрюшинный) эндометриоз возникает в органах, не покрытых брюшиной: в нижних отделах половых органов, вульве, в шейке матки (ее вагинальном сегменте), задней перегородке влагалища и т.д. В мышечном слое матки может образоваться внутренний эндометриоз (аденомиоз), при этом матка имеет шаровидную форму и достигает размеров до 5-6 недель беременности.

Экстрагенитальный эндометриоз. В этой форме очаги эндометриоза располагаются вне репродуктивной системы (пищеварительная система, дыхательная система, мочевыводящая система, послеоперационные рубцы).

В тяжелых и осложненных случаях заболевания эндометриоз бывает смешанным.

В зависимости от глубины и распространения очагов эндометриоза различают 4 степени:

• I степень — очаги поверхностные и одиночные;
• II степень — поражения глубже и в большем количестве;
• III степень — множественные глубокие эндометриоидные очаги, а также эндометриоидные кисты яичников, отдельные спайки брюшины;
• IV степень: множественные и глубокие очаги, большие эндометриоидные кисты обоих яичников, обширные спайки. Эндометрий может прорастать в стенки вульвы и прямой кишки. Как правило, эта степень эндометриоза трудно поддается лечению, отличается масштабами и степенью инвазии процесса.

Отдельно классифицируют аденомиоз матки — по глубине проникновения патологического процесса в мышечный слой матки (миометрий):

• I фаза начального прорастания миометрия;
• Очаги эндометриоза II стадии прорастают на половину глубины миометрия;
• Стадия III заставляет миометрий полностью прорастать на серозной оболочке матки;
• Прорастание IV стадии стенки матки с распространением очагов на серозную оболочку (брюшину).

Эндометриоидные очаги характеризуются и другими параметрами. Например, они могут иметь разные формы: от округлых до новообразований, не имеющих четких контуров и разных по размеру, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Как правило, новообразования отделяются от соседних структур спаечными или рубцовыми отростками и имеют коричневый цвет.

В зависимости от цикличности регуляции очаги эндометриоза появляются в основном накануне менструации. Поражения имеют самую разную локализацию и располагаются не только на поверхности органов, но и проявляют склонность к проникновению в глубокие ткани. Когда яичники вовлекаются в процесс эндометриоза, кисты группируются и заполняются кровянистым содержимым. Исходя из размеров и глубины эндометриоидных очагов, а также расположения образований степень эндометриоза определяется по балльной системе.

Симптомы эндометриоза

Боль в области таза. Встречается у 16-24% больных. Он может иметь как точечную, так и диффузную локализацию, возникает и усиливается в корреляции с менструальным циклом, может быть постоянным. Часто это вызвано воспалением и спайками, которые развиваются при эндометриозе.

Дисменорея — это боль во время менструации. Самый распространенный недуг, вызывающий наибольшую боль и дискомфорт, встречается у 40-60% женщин. Максимальные проявления выражены в первые дни заселения. Эндометриоидные очаги часто кровоточат в полость кисты яичника, повышая свое давление, раздражая брюшину, вызывая сокращение гладкой мускулатуры маточных кровеносных сосудов.

Болезненные отношения. Боль при опорожнении мочевого пузыря или прямой кишки. Наблюдается у 2-16% больных. При локализации очагов эндометриоза в органах малого таза в области вульвы, в маточно-ректальном пространстве, в области крестцово-маточных связок, в стенке ректовагинальной перегородки может возникать дискомфорт и даже боль во время полового акта или во время полового акта опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря. Эти симптомы также могут сопровождать аденомиоз и многие другие заболевания: миому матки, поликистоз яичников и др.

Постгеморрагическая анемия. У 25-40% пациенток из-за значительной хронической кровопотери во время менструации может возникнуть состояние анемии. Постепенно нарастают слабость, бледность или пожелтение кожи и слизистых оболочек, головокружение, утомляемость, сонливость, раздражительность и психическая возбудимость.

Бесплодие. Сегодня ученые и врачи не могут точно оценить, как и почему возникает бесплодие при поражении эндометриоза. Это связано с процессами в придатках матки при эндометриозе, с нарушениями функционирования общего и местного иммунного состояния организма в целом и, как следствие, сбоями овуляторных процессов. Не абсолютная, но довольно высокая при эндометриозе вероятность не забеременеть. Эндометриоз и связанные с ним процессы могут спровоцировать выкидыш, который, в свою очередь, резко и значительно снижает шансы не только на беременность, но и на ее нормальное течение. Поэтому беременные женщины с эндометриозом в анамнезе должны находиться под постоянным наблюдением врача.15-56% пациенток, лечившихся от эндометриоза, беременеют в течение 6-12 месяцев.

Диагностика эндометриоза

С внедрением малоинвазивных методов диагностики и лечения (гистероскопия и лапароскопия) частота выявления эндометриоза значительно увеличилась.

Из-за схожести течения этого заболевания с другими заболеваниями половых органов, сходными по симптоматике, дифференциальная диагностика очень важна на всех этапах диагностики. Врач тщательно собирает жалобы и анамнез, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе репродуктивной системы, хирургических операциях, наличии гинекологического и акушерского анамнеза обремененных родственниц.

Дополнительные экзамены включают:

• гинекологический осмотр (вагинальный, ректовагинальный, в зеркале) более информативен накануне менструации;
• кольпоскопия и гистеросальпингоскопия для получения биопсии пораженных органов и уточнения расположения и формы очагов поражения;
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости для уточнения локализации и динамики лечения эндометриоза;
• компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для детализации характера, расположения образований и глубины поражения;
• лапароскопия, позволяющая просмотреть патологические процессы, оценить их активность, количество и определить степень зрелости;
• гистеросальпингография (рентгенологическое исследование маточных труб и матки с введением в их полость контраста);
• гистероскопия (эндоскопическая визуализация полости матки), позволяющая диагностировать аденомиоз в 83% случаев;
• значительно повышаются анализы крови на наличие онкомаркеров в эндометриоидном процессе: СА-125, СЕА и СА 19-9, RO-тест.

Комплекс всех методов позволяет выявить очаги эндометриоза до 96% случаев.

Окончательный диагноз может быть поставлен только в том случае, если будет проведено гистологическое исследование биоптата из очагов эндометриоза, взятого при гистероскопии (лапароскопии).

Лечение эндометриоза

при определении тактики терапии эндометриоза очень важно учитывать следующие факторы:

к какой возрастной группе относится пациент,

количество беременностей, в том числе закончившихся родами,

важно знать, как протекали роды и были ли осложнения в послеродовом периоде,

учитывается степень тяжести патологического процесса, его локализация, глубина, сопутствующие патологии, желание иметь ребенка.

Терапию можно разделить на медикаментозную, хирургическую (хирургическое удаление очагов эндометриоза с сохранением функции органа — лапароскопическое или радикальное удаление матки и ее придатков, а также комбинированное.

При лечении эндометриоза действия врача направлены не только на устранение проявлений рассматриваемого заболевания, но и на его последствия (спаечные и кистозные образования, психоневрологические проявления и т.д.).

Оперативное лечение эндометриоза

При средней и тяжелой стадиях эндометриоза рекомендуется прибегать к консервативному хирургическому лечению органов с удалением очагов. Комплексно лечение направлено на резекцию гетеротопий в пораженных органокомплексах, резекцию эндометриоидных кист яичников и рассечение спаек. Как правило, его применяют при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, наличии различных противопоказаний, например, непереносимости препаратов или их компонентов, при обнаружении эндометриоидных новообразований размером более 3-4 сантиметров, дисфункции мочеиспускания, проблемах с желудочно-кишечным трактом тракт. Хирургическое лечение часто сочетают с медикаментозным лечением. Операция проводится лапароскопическим или лапаротомическим способом.

Если заболевание у пациентки активно прогрессирует после 40 лет, а консервативные хирургические меры не дают желаемого эффекта, прибегают к радикальному хирургическому удалению эндометриоза (экстирпации матки с придатками). Такие меры используются нечасто и встречаются у 12% пациентов.

Основные принципы хирургического лечения эндометриоза с позиций доказательной медицины

Независимо от того, насколько далеко и глубоко распространился процесс заболевания, лапароскопия является предпочтительным («золотым стандартом») хирургическим методом лечения эндометриоза. Он способствует лучшей визуализации поражений благодаря их оптическому увеличению, минимальному травмированию тканей и более быстрой реабилитации пациентов, чем лапаротомия. Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением эндометриоидных новообразований обеспечивает значительное снижение интенсивности болей, связанных с эндометриозом.

Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью необходимо удалять хирургическим путем с помощью лапароскопии.

Для женщин детородного возраста принципиально важно вылечиться от эндометриоза яичников без риска рецидива с максимальным сохранением непораженной ткани ооцита. Для этого проводят пункцию, дренирование кисты, алкоголизацию и разрушение капсулы путем воздействия различных видов энергии. Однако все эти методы не позволяют полностью удалить капсулу кисты, что может привести к рецидиву заболевания.

У женщин, не заинтересованных в беременности, эндометриоидные очаги могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-вагинальным доступом при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или единым блоком с маткой.

Только удаление матки (экстирпация матки) можно считать радикальным методом лечения аденомиоза. Обычно это делается лапароскопически. При проведении операции по удалению матки очень важно удалить все видимые эндометриоидные поражения, а двустороннее удаление яичников может способствовать более эффективному обезболиванию и снизить вероятность рецидива заболевания.

Вопрос об удалении яичников следует обсудить с каждой пациенткой индивидуально.

Консервативное лечение применяют, если эндометриоз имеет латентное течение, возраст пациента до 45 лет, в период пременопаузы и есть необходимость сохранения репродуктивной функции.

Гормонотерапия при лечении эндометриоза

• Комбинированная терапия эстрогенами и гестагенами. Согласно рекомендациям, комбинированные пероральные контрацептивы — КОК (гормональные противозачаточные таблетки) более предпочтительны для устранения тазовой боли у женщин, не планирующих беременность и не имеющих противопоказаний к их применению. Основными преимуществами КОК являются их относительно невысокая стоимость, низкий риск побочных эффектов и приемлемая продолжительность терапии. Применение КОК значительно снижает интенсивность боли, связанной с эндометриозом. Постоянное использование КОК имеет приоритет в лечении эндометриоза по сравнению с циклическим режимом. Лекарства помогают снизить интенсивность боли через 6 месяцев на 58%, а через 2 года — на 75% у пациентов с тяжелой дисменореей.

Полное выздоровление при эндометриозе наступает только при его ранней диагностике и последующей качественной терапии.

Предполагаемые показатели выздоровления от эндометриоза: самочувствие, отсутствие тазовой боли, отсутствие рецидивов в течение 5 лет терапии, восстановление или сохранение фертильности.

При современном уровне развития хирургической гинекологии с широким применением органосохраняющих методов лечения все вышеперечисленное может быть достигнуто у 60% женщин в возрасте 20-36 лет. Если пациенту была оказана помощь в виде радикальной операции, болезнь больше не рецидивирует.

1. Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты), заполненные застарелой менструальной кровью.

2. Кровоточащие и рубцовые изменения.

очень вероятно, что эти два осложнения приводят к состоянию бесплодия. Обширные и широко распространенные очаги эндометриоза оказывают давление на нервные стволы и окончания, что приводит к множеству неврологических расстройств. Злокачественность дегенеративных очагов эндометриоза встречается редко. По мнению ученых, у женщин с эндометриозом риск развития рака на 50% выше среднего.

Профилактика эндометриоза

Чем раньше при появлении первых симптомов эндометриоза женщина придет на консультацию к гинекологу, тем больше вероятность полного исключения необходимости хирургического лечения. Совершенно необоснованны попытки самолечения или откладывание обращения за помощью: при следующем менструальном цикле появляются новые очаги эндометриоза, появляются кисты, усиливаются рубцы и спайки, ухудшается состояние маточных труб.

Для профилактики эндометриоза необходимо:

обследование девочек-подростков и женщин с болевыми расстройствами во время менструации;

наблюдение за пациентами после абортов и других манипуляций на матке для устранения возможных последствий;

своевременное и полное устранение острых и хронических патологий половых органов;

прием оральных гормональных контрацептивов.

Риск эндометриоза выше у курящих женщин после 30-35 лет с коротким менструальным циклом, страдающих нарушением обмена веществ, ожирением, избыточной массой тела; наличие внутриматочных контрацептивов; при повышении уровня эстрогенов; страдают иммуносупрессией; имеют наследственную предрасположенность и перенесли операцию на матке.

Источник