Бактериальный вагиноз в аспекте вспомогательных репродуктивных технологий

Бактериальный вагиноз отрицательно сказывается на репродуктивном потенциале фертильных и бесплодных женщин, планирующих беременность с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. В статье описаны принципы своевременной диагностики и

Бактериальный вагиноз отрицательно влияет на репродуктивный потенциал женщин, как фертильных, так и бесплодных, которые планируют беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. В этой статье изложены принципы своевременной диагностики и современной двухэтапной терапии пациенток.

Микробиоценоз влагалища — это сбалансированная динамическая система, основанная на взаимодействии макроорганизма через эпителий влагалища и микроорганизмов, не вызывающих воспалительной реакции. Кислая среда в результате этого внутрисистемного взаимодействия обеспечивает благоприятные условия для существования всех участников экосистемы. Следует предположить, что этот симбиоз сложился эволюционно. Одним из проявлений потери баланса в этой системе является бактериальный вагиноз (БВ).

БВ — это общий невоспалительный инфекционный синдром, связанный с дисбактериозом вагинального биотопа и сопровождающийся чрезмерной концентрацией облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (UPM) и сильным уменьшением или отсутствием молочнокислых бактерий в выделениях из влагалища 1.

Особенности эпителиально-бактериального взаимодействия при БВ: стимуляция способности ассоциативных микросимбионтов к образованию биопленок и явное подавление свойств лактобацилл, продуцирующих H2O2 [3].

Смена терминологического толкования этого заболевания происходила много раз за более чем десятилетие, и по сей день споры по поводу BV не утихают. За последние сорок лет предложены десятки сроков, классификаций и схем лечения. До недавнего времени этот синдром назывался вагинитом и использовались термины «бактериальный, гемофильный, гарднереллезный вагинит». Неспецифический вагиноз, анаэробный вагиноз противопоставили так называемому специфическому вагиниту, а сами понятия были нечеткими, а «неспецифический вагинит» только отпугивал врачей [4].

Пытаясь внести ясность в терминологию, S. Speigel в 1983 г предложил новый термин: бактериальный вагиноз. С 1984 г после презентации на Первом международном симпозиуме по вагиниту в Стокгольме L. Westrom et al. (1984) утверждают и подтверждают выделение вагиноза как отдельного синдрома. С тех пор БВ характеризуется как состояние, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, при которых можно обнаружить большее количество различных микроорганизмов (с преобладанием анаэробных бактерий) без воспалительной реакции лейкоцитов. Следовательно, термин «вагинит» был окончательно заменен на «вагиноз», а полиэтиология этого заболевания отражена в прилагательном «бактериальный» [6].

Есть синонимичные термины: аминоколпит, гарднереллез, анаэробный вагиноз, мобилункус, вагинальный бактериоз, выделения из влагалища с ключевыми клетками и т.д. [1, 2, 7], но каждое название означает одно и то же патологическое состояние. В современной зарубежной специализированной литературе нет даже терминологического единообразия. Но наиболее распространенным является термин «бактериальный вагиноз» как наиболее полное и объединяющее из всех узких «названий.

БВ не вошел в МКБ-10, где под номером 76 указаны только «Другие воспалительные заболевания влагалища и вульвы» [4]. Из чего следует, что на данный момент место БВ среди других инфекционных заболеваний влагалища окончательно не установлено [2]. Частота БВ не увеличивается с увеличением числа половых партнеров (только 6,1% женщин связывают начало заболевания с новым половым партнером); БВ встречается у 6-13% лесбиянок, тогда как классические ЗППП в этой группе очень редки; БВ выявлен у 15% сексуально активных подростков и 12% девственниц; Лечение половых партнеров больных БВ не влияет на частоту рецидивов заболевания [8].

По данным различных авторов, на БВ приходится от 1/3 до 1/2 всех вульвовагинальных инфекций нижних половых путей [3, 6, 9]. С проблемой БВ сталкиваются врачи разных специальностей, но чаще акушеры-гинекологи и дерматовенерологи. Так, в Европе и США выявление БВ в клинике ЗППП составляет 33-64%, в общей гинекологической клинике — 15-23%, по данным службы планирования семьи — 23-29%, в роддоме. — 10-26% 1.

Причины и патогенез развития БВ сомнительны.

В настоящее время БВ можно рассматривать как синдром полимикробной этиологии [2], поэтому при постановке диагноза пациент может столкнуться с трудностями в интерпретации клинических и лабораторных данных. В мировой медицинской практике с 1983 г используются предложенные Р. Амзелем клинические и лабораторные критерии (критерии Амселя), которые включают клинические, клинико-лабораторные и лабораторные аспекты диагностики. Успешной системой оценки является диагноз, предложенный в 1991 г. Р.П. Ньюджентом и др. — «Диагностические критерии бактериального вагиноза Ньюджента» («Диагностические критерии бактериального вагиноза Ньюджента»). Он основан на лабораторных критериях и широко используется во всем мире. В России Е.Ф. Кира в 1995 г предложила оригинальную классификацию [4], сочетающую микробиологическую интерпретацию вагинального мазка, клиническую картину и конкретную нозологическую форму (табл.).

Безусловным признаком БВ на сегодняшний день является определение типа Atopobium vaginae и Clostridium в выделениях из влагалища методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Ферменты муциназы и сиалидазы также классифицируются как высокоспецифичные маркеры BV.

Лабораторный метод выбора для диагностики БВ — микроскопия мазка из влагалища, окрашенного по Граму, и идентификация ключевых клеток в мазке (1, 5, 25). Так называемые ключевые клетки (клеевые клетки) — эпителиальные клетки влагалища, густо покрытые грамположительными палочками. Чувствительность и специфичность метода близки к 100%. Дополнительными признаками при бактериоскопии мазка мазка являются:

• преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами;
• обнаружение при увеличении с погружением менее 5 лактобацилл в поле зрения.

Отметим, что около 20% женщин репродуктивного возраста страдают БВ. В 35-50% случаев заболевание связано с другими урогенитальными инфекциями: гонореей, хламидиозом, уреаплазмозом, трихомониазом, папилломавирусной инфекцией и др.

Половина пациентов с БВ часто жалуются на обильные белые или серые выделения из половых путей, часто с неприятным «рыбным» запахом. Этот запах характерен для BV и указывает на присутствие летучих аминов, таких как кадаверин, фенэтиламин, тирамин, путресцин, гистамин, изобутиламин, которые являются продуктами метаболизма строгих анаэробов. Запах часто усиливается после незащищенного полового акта или во время менструации. Ю. К. Скрипкин выделяет три стадии течения БВ: свежую, онемевшую и хроническую с инкубационным периодом от 5 дней до 3 недель. При прогрессирующем процессе выделения они приобретают желтовато-зеленоватый цвет, уплотняются, имеют свойство пениться, слегка нитевидные и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьируется от умеренного до очень обильного. Большинство пациентов обращаются с диспареунией и дизурическими симптомами. 25-30% женщин жалуются на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Эти симптомы могут различаться по степени тяжести и длиться годами.

У второй половины пациенток жалоб нет, но есть прямые признаки вагиноза, определяемые с помощью лабораторных методов исследования. Именно с такими пациентами чаще всего встречается репродуктолог при обследовании пациентки перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Всем пациентам с БВ требуется немедленная полная санация с восстановлением нормального биоценоза влагалища, поскольку было установлено, что бактериальный вагиноз может быть причиной репродуктивных потерь, независимо от клинического течения. В этом случае осложнения возникают по одному сценарию: снижение устойчивости к колонизации микробиоты влагалища → условия восходящего инфицирования слизистой оболочки матки и маточных труб → воспалительные заболевания органов малого таза (острый эндометрит и сальпингоофорит.). Исследования многочисленных авторов показали, что БВ может приводить к развитию самопроизвольного аборта, преждевременных родов, хориоамнионита, послеродового эндометрита и рождению детей с малой массой тела, возникновению воспалительных процессов половых органов, гнойно-септическим осложнениям в мать и ребенок в послеродовом периоде и т д., влияющие на частоту акушерской и неонатальной патологии [2]. Женщины с БВ также подвержены риску вагинальных и маточных манипуляций. Сюда входят женщины после трансвагинальной пункции и переноса эмбрионов в программе ЭКО. Каждое из перечисленных осложнений может привести к снижению репродуктивной функции женщины вплоть до бесплодия или усугубить имеющиеся нарушения репродуктивной системы.

Интересно мнение, что кислая среда влагалища играет роль дополнительного фактора отбора во время зачатия, поскольку считается, что только самые подвижные и здоровые сперматозоиды могут преодолеть кислотный барьер. Из-за защелачивания влагалища эта функция теряется, и яйцеклетка может быть оплодотворена дефектной спермой, что может повлиять на исход беременности и здоровье новорожденного.

У женщин, страдающих бесплодием, заболеваемость БВ не намного выше, чем в популяции, но частота беременностей с применением вспомогательных репродуктивных технологий и, в частности, экстракорпорального оплодотворения почти в 3 раза ниже. По сравнению с бесплодными пациентами с нормальным биоценозом 1. Следовательно, БВ может повлиять на перспективы зачатия ребенка у бесплодной женщины. Это особенно верно для пациентов с историей неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭТ). Механизм этого эффекта до конца не изучен, но выдвигаются гипотезы о том, что BV является патогенетическим фактором, способствующим нарушению имплантации и развитию беременности. Было обнаружено, что у женщин с БВ часто наблюдается субклинический посев эндометрия. Нарушение бесплодия верхних отделов половых путей запускает провоспалительные реакции с высвобождением медиаторов воспаления и активацией Т-хелперов 1 типа и приводит к нарушению взаимодействия эмбриона с эндометрием, а также препятствует формированию иммунологической толерантности. Кроме того, БВ может быть «зеркалом», отражающим более тяжелые патологические процессы, происходящие в верхних отделах половых путей. Следует отметить, что значительный процент пациентов в отделениях вспомогательных репродуктивных технологий составляют женщины с крайне отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Обнаружение БВ у таких пациентов должно стать поводом для поиска и коррекции более сложной патологии.

Успешное лечение БВ, как и любого другого заболевания, зависит от правильной и своевременной диагностики и патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения БВ — восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не характерных для данного микроценоза. Терапия БВ остается сложной задачей из-за частых рецидивов или низкой эффективности ряда предлагаемых лекарств.

Результаты лечения БВ значительно улучшаются при использовании двухэтапного метода комплексной этиотропно-патогенетической терапии, разработанного в 1995 г компанией EFKira:

1) устранение возбудителей БВ (обязательный анаэробный компонент микрофлоры влагалища);

2) восстановление биоценоза влагалища.

Эффективность двухэтапной комплексной терапии составляет, по данным разных авторов, от 85,8% до 92,6%. При этом частота рецидивов после окончания всего курса лечения снижается до 4,4-13,2%.

Следует помнить, что результаты качественного ПЦР и бактериологического исследования без количественных характеристик не являются основанием для назначения антибактериальных препаратов. Нередки случаи, когда дисбактериоз влагалища возникает в результате ятрогенного высыпания. В нормобиоценозе общая микробная контаминация не должна превышать 10 6 -10 8 КОЕ / мл, преобладают лактобациллы (более 10 7 КОЕ / мл), условно-патогенные микроорганизмы определяются с низким титром (10 4 -10 5 КОЕ / мл) или отсутствуют. При БВ общая контаминация достигает 10 9-10 11 КОЕ / мл с преобладанием флоры, связанной с вагинозом.

Препараты первого этапа этиотропной терапии БВ — препараты против анаэробной микрофлоры. Оптимальными в этом смысле являются метронидазол, клиндамицин, орнидазол, поливидон-йод, хлоргексидин [7]. Клиническая и бактериологическая эффективность этих препаратов достигает 85-94%. Одновременно с применением антибактериальной терапии проводится системная профилактика кандидоза влагалища [9].

Многочисленные работы последних лет указывают на то, что препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин [1, 5, 8].

Эффективным препаратом для лечения БВ является метронидазол (Метрогил® или Трихопол®), который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Проникая в микробную клетку, метронидазол превращается в активную форму, связывается с дезоксирибонуклеиновой кислотой и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Он широко используется в различных схемах, и эффективность препарата описана как для однократных схем в дозе 2 г, так и для курсов лечения продолжительностью 7 дней по 500 мг перорально 2 раза в день. Однако пероральный прием препарата часто вызывает нежелательные лекарственные реакции (НЛР), такие как металлический привкус во рту, диспептические расстройства и аллергические реакции, что ограничивает его использование. В результате многочисленных исследований установлено, что вагинальный способ лечения БВ не уступает по эффективности пероральной терапии. Кроме того, предпочтение отдается вагинальному способу лечения из-за меньшей вероятности нежелательных реакций.

возможен комбинированный метод лечения: одновременное назначение на 7-10 дней пероральной формы метронидазола (Метрогил® или Трихопол® 250 мг 2 раза в сутки) и вагинальной формы (метронидазол + миконазол), представителями которых являются лекарственные препараты семейства Нео-Пенотран (Нео-Пенотран®, Нео-Пенотран Форте®, Нео-Пенотран Форте L®).

Комбинированное лечение повышает эффективность лечения бактериального вагиноза.

Использование монотерапии только вагинальными формами имеет свои преимущества — снижение риска побочных реакций, возникающих при пероральной монотерапии метронидазолом.

В схемах монотерапии особого внимания заслуживают современные вагинальные формы метронидазола в виде комбинированных препаратов, которые не только наиболее эффективны в борьбе с бактериальным вагинозом, но и удобны для пациента, так как в их состав входит метронидазол, «золотой стандарт» лечения, и миконазол (Нео-Пенотран®, Нео-Пенотран Форте®), и даже такие компоненты, как лидокаиновый анестетик. Лидокаин в новой форме Нео-Пенотран Форте L® быстро снимает клинические проявления острого бактериального вагиноза, такие как: зуд, дизурические расстройства, диспареуния. Быстрое купирование неприятных симптомов является достаточно значительным преимуществом для улучшения качества жизни пациентов, страдающих от дискомфорта, вызванного болезнью.

Клиндамицин в форме вагинальных суппозиториев 100 мг или 2% вагинального крема (Клиндацин®), антибиотик из группы линкозамидов, является высокоэффективным препаратом, позволяющим быстро восстановить биоценоз, сводя к минимуму нежелательные реакции. Доказано, что этот препарат эффективен при лечении рецидивирующего БВ даже у беременных женщин. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 30S рибосомными субъединицами. Это связано с его широким спектром действия: Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (кроме Enterococcus), Streptococcus pneumonia, Corynebacterium diphtheriae, спорообразующие и неспорообразующие анаэробы, микроаэрофильные грамположительные кокки, фузобактерии, актиномицеты и др. среди аллергических реакций NLR описаны рост дрожжеподобных грибов и др. -7 дней приводят к высокой податливости клиндацина.

Клиндамицин назначают внутрь в дозе 300 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней.

В настоящее время при лечении БВ могут применяться другие препараты группы нитроимидазолов (тинидазол, орнидазол).

Особое место в восстановлении микробиоты влагалища при БВ занимают противогрибковые препараты. Так как в процессе лечения высокоактивными антибактериальными препаратами часто создается «пустышка», которую, как правило, занимают грибки Candida, похожие на дрожжи. Кроме того, восстановление кислой среды влагалища также способствует активации кандидозной флоры. Часто просто необходимо дополнительное лечение антианаэробными противогрибковыми препаратами. Поэтому очень удобной формой является комбинация препаратов, в частности препаратов Нео-Пенотран®, Нео-Пенотран Форте L®.

Комбинированным препаратом с антибактериальной и противогрибковой активностью также является Полижинакс (неомицин сульфат, полимиксин B сульфат, нистатин, диметикон). Чувствительность патогенной флоры к компонентам Полижинакса достигает 100%. Этим объясняется тот факт, что устойчивость к этому препарату развивается редко и медленно. Курс лечения 12 дней по 1 капсуле во влагалище.

На втором этапе лечения используются препараты для восстановления микроценоза влагалища и иммунитета слизистых оболочек. Бактериальный вагиноз можно считать излеченным только тогда, когда титр лактобацилл во влагалищном секрете составляет не менее 107 КОЕ / мл. Это осуществляется путем местного применения эубиотиков, содержащих живые бациллы Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini (Lactozhinal®), стимулирующих рост лактофлоры влагалища и помогающих снизить количество рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища, проявляющих иммуномодулирующую активность. In vitro было показано, что Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini в течение нескольких часов после приема приводит к необходимому снижению pH выделений из влагалища. Эубиотики назначают по 1 суппозиторию на ночь в течение 14 дней или по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 7 дней после микробиологического подтверждения обязательного контроля отсутствия грибков. Эубиотики — эффективное и безопасное средство восстановления и поддержания нормального биоценоза влагалища.

У нас есть опыт успешного лечения бактериального вагиноза у пациенток, планирующих ЭКО, с использованием вагинальных форм препаратов и двухэтапной схемы лечения. В качестве антибактериальных средств использовали Нео-Пенотран Форте® по 1 суппозиторию во влагалище на ночь в течение 7 дней или Клиндацин® по 1 суппозиторию в день в течение 1-3 дней. Восстановление нормального биоценоза проводилось препаратом Лактожинал. Пролечено 54 пациента. У одного пациента наблюдался рецидив заболевания, потребовавший повторного курса лечения с полным выздоровлением. После санации, проведенной после ЭКО и ПЭ, беременность наступила у 19 пациенток (34,9%). Таким образом, эффективность программ не отличалась от средней по ведомству.

БВ — довольно распространенное полиэтиологическое невоспалительное инфекционное заболевание вагинальной экосистемы женщин репродуктивного возраста, имеющее сложный патогенез с участием репродуктивной, эндокринной, иммунной и других систем органов, длительное течение (иногда годы) и имеющее отрицательное влияние на репродуктивный потенциал фертильных и бесплодных женщин, планирующих беременность с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Необходимость своевременной диагностики и современной двухэтапной терапии данной нозологии у всех женщин с диагностированным БВ неоспорима. Пациенты с историей неудачных попыток ЭКО должны быть обследованы и лечиться как можно скорее, до начала стимуляции суперовуляции, чтобы иметь возможность сделать адекватную коррекцию. Именно на этих принципах строится подготовка к экстракорпоральному оплодотворению в нашем отделении, что позволяет не только повысить эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий, но и снизить риск инфекционных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода.

Литература

1. Белобородов С.М., Анкирская А.С., Леонов Б.В., Фурсова С.М. Микроэкология влагалища и частота наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов // Акушерство и гинекология. 2001, п. 3. С. 29–32.
2. Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщин (обзор литературы). 2001 С. 5-12.
3. Кремлева Е.А. Роль эпителиально-бактериальных взаимодействий в ассоциативном симбиозе репродуктивного тракта женщины. Автореферат диссертации оскорбление . доктор мед. Наук. Оренбург, 2013. 8 с.
4. Ледина А.В., Прилепская В.Н. Состояние микробиоценоза влагалища, бактериального вагиноза и возможности его лечения // Consilium medicum. 2013. Vol. 15, n. 6. С. 48-50.
5. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. М .: Редактор журнала StatusPraesens. 2012,6 с.
6. Рудакова Е.Б., Мозговой С.И., Лазарева О.В. Бактериальный вагиноз // Лечащий врач. 2008, п. 6, стр. 61-65.
7. Ших Е.В., Шилер Л.В., Гребенщикова Л.Ю. Современные аспекты фармакотерапии бактериального вагиноза. М., 2010, с. 6-14.
8. Ливседж Н.Х., Тернер А., Хорнер П.Дж и др. // Гм. Репродукция. 1999. Vol. 14, no. 9. Страницы 2411-2415.
9. Ральф С.Г., Резерфорд А.Дж., Уилсон Д.Д. // fr. Med. J. 1999. Vol. 319, n. 24. Страницы 220-223.
10. Мирмонсеф П., Гилберт Д., Зариффард М.Р и др. слияние комменсальных бактерий на врожденный иммунный ответ в женских половых путях // Em. J. Reprodmunolo. 2011. Т. 65. Страницы 190–195.

Е.Б. Рудакова 1, д.м.н., профессор
Стрижова Т.В., кандидат медицинских наук
Л.Ю. Замаховская

ГБУЗ МО МОПТ, Балашиха

[Источник]