Бесплодие у женщин

Женское бесплодие проявляется отсутствием беременности в течение 1,5 — 2 лет и более у женщины, ведущей регулярную половую жизнь, без применения противозачаточных средств. Назначает абсолютное бесплодие, связанное с необратимыми патологическими состояниями, исключающими зачатие (аномалии развития области женских половых органов) и относительное бесплодие, поддающееся коррекции. Также различают первичное бесплодие (если у женщины не было одиночной беременности) и вторичное бесплодие (если беременность была в анамнезе). Женское бесплодие — серьезная психологическая травма как для мужчин, так и для женщин.

Общие сведения

Диагноз «бесплодие» ставится женщине на основании того факта, что она не забеременела в течение 1 года и более при регулярных половых контактах без использования методов контрацепции. Мы говорим об абсолютном бесплодии, если у пациентки наблюдаются необратимые анатомические изменения, делающие невозможным зачатие (отсутствие яичников, маточных труб, матки, серьезные аномалии развития половых органов). В случае относительного бесплодия причины, его вызвавшие, могут быть устранены врачом.

Кроме того, бесплодие различают как первичное — при отсутствии в анамнезе беременности женщины и вторичное — при невозможности повторной беременности. Бесплодие в браке встречается у 10-15% пар. Из них в 40% случаев причины бесплодия обнаруживаются в организме мужчины (импотенция, дефект спермы, нарушения эякуляции), в остальных 60% — речь идет о женском бесплодии. Причинами бесплодия могут быть нарушения здоровья одного из супругов или обоих, поэтому необходимо обследовать каждого из партнеров. Помимо фактора физического здоровья, к бесплодию могут привести семейные, психические и социальные проблемы. Чтобы выбрать правильную тактику лечения бесплодия, необходимо определить причины, его вызвавшие.

Причины женского бесплодия

К факторам женского бесплодия в браке относятся:

• повышенная секреция пролактина;
• опухолевые образования гипофиза;
• различные формы нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея и др.), вызванные нарушением гормональной регуляции;
• врожденные дефекты анатомии половых органов;
• двусторонняя непроходимость маточных труб;
• эндометриоз;
• спайки в малом тазу;
• приобретенные пороки развития половых органов;
• туберкулезное поражение половых органов;
• системные аутоиммунные заболевания;
• отрицательный результат посткоитального теста;
• психосексуальные расстройства;
• неясные причины бесплодия.

В зависимости от причин, приводящих к проблемам с зачатием у женщин, классифицируются следующие формы женского бесплодия:

• Эндокринная (или гормональная) форма бесплодия
• Трубно-перитонеальное бесплодие
• Маточное бесплодие
• Эндометриоз бесплодие
• Иммунное бесплодие
• Бесплодие неизвестного происхождения

Эндокринная форма бесплодия вызвана нарушением гормональной регуляции менструального цикла, что гарантирует овуляцию. Эндокринное бесплодие характеризуется ановуляцией, то есть отсутствием овуляции из-за незрелости яйцеклетки или отсутствия зрелой яйцеклетки из фолликула. Это может быть вызвано травмами или заболеваниями гипоталамо-гипофизарной области, избыточной секрецией гормона пролактина, синдромом поликистозных яичников, дефицитом прогестерона, опухолевыми и воспалительными поражениями яичников и т.д.

Трубное бесплодие возникает при наличии анатомических препятствий для продвижения яйцеклетки по маточным трубам в полость матки, т.е обе маточные трубы отсутствуют или непроходимы. При перитонеальном бесплодии непроходимость возникает не в самих маточных трубах, а между трубами и яичниками. Трубно-перитонеальное бесплодие обычно возникает из-за спаек или атрофии ресничек внутри трубки, которые обеспечивают продвижение яйцеклетки.

Маточная форма бесплодия вызвана анатомическими дефектами (врожденными или приобретенными) матки. Врожденные аномалии матки — это ее недоразвитие (гипоплазия), удвоение, наличие седловидной матки или внутриматочной перегородки. Приобретенные дефекты матки — это внутриматочные синехии или рубцовые деформации, опухоли. Приобретенные пороки развития матки развиваются в результате внутриматочных вмешательств, к которым относится хирургическое прерывание беременности — прерывание беременности.

Бесплодие из-за эндометриоза диагностируется примерно у 30% женщин с этим заболеванием. Механизм влияния эндометриоза на бесплодие до конца не ясен, однако можно сказать, что участки эндометриоза в маточных трубах и яичниках препятствуют нормальной овуляции и движению яйцеклетки.

Возникновение иммунной формы бесплодия связано с наличием у женщины антиспермальных антител, то есть выработанным специфическим иммунитетом против сперматозоидов или эмбрионов. Более чем в половине случаев бесплодие вызывается не одним фактором, а сочетанием 2-5 и более причин. В некоторых случаях причины бесплодия остаются неизвестными даже после тщательного обследования пациентки и ее партнера. Бесплодие неизвестного происхождения встречается у 15% опрошенных пар.

Диагностика бесплодия

Метод опроса в диагностике бесплодия

Для диагностики и выявления причин бесплодия женщине необходима консультация гинеколога. Важно собрать и оценить информацию об общем и гинекологическом здоровье пациентки. При этом становится ясно:

1. Жалобы (здоровье, длительность отсутствия при беременности, болевой синдром, его локализация и связь с менструацией, изменение массы тела, наличие выделений из молочных желез и половых путей, психологический климат в семье).
2. Семейные и наследственные факторы (инфекционные и гинекологические заболевания матери и близких родственников, возраст матери и отца при рождении пациента, состояние их здоровья, наличие вредных привычек, количество беременностей и родов у матери и их течение, здоровье и возраст мужа).
3. Заболевания пациентов (перенесенные инфекции, в том числе генитальные инфекции, операции, травмы, гинекологические и сопутствующие патологии).
4. Характер менструальной функции (возраст начала первой менструации, оценка регулярности, длительность, болезненность менструации, количество крови, потерянное во время менструации, продолжительность имеющихся нарушений).
5. Оценка половой функции (возраст начала половой жизни, количество половых партнеров и браков, характер половых отношений в браке — либидо, регулярность, оргазм, дискомфорт во время полового акта, ранее использованные методы контрацепции).
6. Фертильность (наличие и количество беременностей, особенности их течения, исхода, протекания родов, наличие осложнений во время родов и после них).
7. Методы обследования и лечения, если они проводились ранее, и их результаты (лабораторные, эндоскопические, радиологические, функциональные методы обследования; медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и другое лечение и их переносимость).

Методы объективного обследования в диагностике бесплодия

Методы объективного обследования делятся на общие и специальные:

Общие методы обследования при диагностике бесплодия позволяют оценить общее состояние пациентки. К ним относятся обследование (определение телосложения, оценка состояния кожи и слизистых оболочек, характера роста волос, состояния и степени развития молочных желез), пальпация щитовидной железы, живота, измерение тела температура, артериальное давление.

Методы специального гинекологического обследования пациенток с бесплодием многочисленны и включают лабораторные, функциональные, инструментальные и другие исследования. При гинекологическом осмотре оценивается рост волос, особенности строения и развития наружных и внутренних половых органов, связочного аппарата и выделения из половых путей. Среди функциональных тестов наиболее распространенными при диагностике бесплодия являются следующие:

• построение и анализ температурной кривой (на основе данных измерения базальной температуры) — позволяют оценить гормональную активность яичников и завершение овуляции;
• определение цервикального индекса — определение качества цервикальной слизи в баллах, что отражает степень насыщения организма эстрогенами;
• postcoitus test (посткоитальный) — проводится для изучения активности сперматозоидов в секрете шейки матки и определения наличия антиспермальных телец.

Из лабораторных методов диагностики первостепенное значение при бесплодии имеют исследования содержания гормонов в крови и моче. Гормональные тесты нельзя проводить после гинекологического и маммологического обследований, полового акта, сразу после пробуждения утром, так как может измениться уровень некоторых гормонов, особенно пролактина. Лучше несколько раз сдать гормональные пробы, чтобы получить более достоверный результат. При бесплодии информативными являются следующие виды гормональных исследований:

• исследование уровня DHEA-S (дегидроэпиандростерона сульфата) и 17-кетостероидов в моче — позволяет оценить функцию коры надпочечников;
• исследование уровня пролактина, тестостерона, кортизола, гормонов щитовидной железы (ТК, Т4, ТТГ) в плазме крови на 5-7 день менструального цикла — для оценки их влияния на фолликулярную фазу;
• исследование уровня прогестерона в плазме крови на 20-22 день менструального цикла — для оценки овуляции и функционирования желтого тела;
• исследование уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола и др при нарушении менструальной функции (олигоменорея и аменорея).

В диагностике бесплодия широко используются гормональные тесты, позволяющие более точно определить состояние отдельных звеньев репродуктивной системы и их реакцию на прием того или иного гормона. Чаще всего при бесплодии выполняют:

• прогестероновая проба (с норколутом) — для выяснения уровня насыщения организма эстрогенами при аменорее и реакции эндометрия на введение прогестерона;
• циклический или эстроген-гестагенный тест с одним из гормональных препаратов: гравистат, нон-овлон, марвелон, овидон, фемоден, селест, демулен, тризистон, триквилар — для определения приема эндометрием стероидных гормонов;
• кломифеновая проба (с кломифеном) — для оценки взаимодействия системы гипоталамус-гипофиз-яичники;
• проба с метоклопрамидом — для определения пролактинекреторной способности гипофиза;
• проба с дексаметазоном — у пациентов с повышенным содержанием мужских половых гормонов для выявления источника их выработки (надпочечники или яичники).

Для диагностики иммунных форм бесплодия определяется содержание антиспермальных антител (специфических антител к сперматозоидам — ​​ASAT) в плазме крови и цервикальной слизи пациента. Особое значение при бесплодии имеет обследование половых инфекций (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз, трихомониаз, герпес, цитомегаловирус и др.), Влияющих на репродуктивную функцию женщины. Информативными методами диагностики бесплодия являются рентгенография и кольпоскопия.

Пациенты с бесплодием из-за внутриматочных спаек или спаечной непроходимости труб проходят обследование на туберкулез (рентген легких, туберкулиновая проба, гистеросальпингоскопия, исследование эндометрия). Для исключения нейроэндокринной патологии (поражения гипофиза) пациенткам с нерегулярным менструальным ритмом проводится рентгенография черепа и турецкого седла. В комплекс диагностических мероприятий при бесплодии обязательно входит кольпоскопия для выявления признаков эрозии, эндоцервицита и цервицита, которые являются проявлением хронического инфекционного процесса.

С помощью гистеросальпингографии (рентгенографии матки и фаллопиевых труб) выявляются патологии и опухоли матки, внутриматочные спайки, эндометриоз, непроходимость маточных труб, спайки, которые часто являются причинами бесплодия. Ультразвук позволяет исследовать проходимость спиральных трубок. Для уточнения состояния эндометрия проводится диагностическое выскабливание полости матки. Полученный материал подвергают гистологическому исследованию и оценке соответствия изменений эндометрия дню менструального цикла.

Хирургические методы диагностики бесплодия

Хирургические методы диагностики бесплодия включают гистероскопию и лапароскопию. Гистероскопия — это эндоскопическое исследование полости матки с помощью оптического гистероскопа, вводимого через наружный зев матки. В соответствии с рекомендациями ВОЗ — Всемирной организации здравоохранения, современная гинекология ввела гистероскопию в обязательный стандарт диагностики для пациенток с маточным бесплодием.

Показаниями к гистероскопии являются:

• бесплодие, аборты первичные и вторичные, привычные;
• подозрения на гиперплазию, полипы эндометрия, внутриматочные спайки, аномалии развития матки, аденомиоз и др.;
• нарушение менструального ритма, обильные менструации, ациклическое кровотечение из полости матки;
• миома, растущая в полости матки;
• неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и т д

Гистероскопия позволяет постоянно обследовать канал шейки матки изнутри, полость матки, ее переднюю, заднюю и боковые поверхности, правое и левое устья маточных труб, оценить состояние эндометрия и выявить патологические образования. Гистероскопическое обследование обычно проводится в больнице под общим наркозом. Во время гистероскопии врач может не только осмотреть внутреннюю поверхность матки, но и удалить некоторые новообразования или взять кусочек ткани эндометрия на гистологический анализ. После гистероскопии выписки проводят в кратчайшие сроки (от 1 до 3 дней.

Лапароскопия — это эндоскопический метод исследования органов и полости малого таза с использованием оптического оборудования, вводимого через микроразрез передней брюшной стенки. Точность лапароскопической диагностики близка к 100%. Как и гистероскопию, ее можно проводить при бесплодии в диагностических или терапевтических целях. Лапароскопия проводится под общим наркозом в условиях стационара.

Основными показаниями к лапароскопии в гинекологии являются:

• первичное и вторичное бесплодие;
• внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки и другие неотложные состояния;
• непроходимость маточных труб;
• эндометриоз;
• миома матки;
• кистозные изменения яичников;
• спаечный процесс в малом тазу и др.

Неоспоримые преимущества лапароскопии — отсутствие крови на операции, отсутствие сильной боли и грубых швов в послеоперационном периоде, минимальный риск развития спаечного послеоперационного процесса. Обычно через 2-3 дня после лапароскопии пациента необходимо выписывать из стационара. Хирургические эндоскопические методы мало травматичны, но высокоэффективны как при диагностике бесплодия, так и при его лечении, поэтому широко используются для обследования женщин репродуктивного возраста.

Лечение женского бесплодия

Решение о лечении бесплодия принимается после получения и оценки результатов всех обследований и установления причин, его вызвавших. Обычно лечение начинается с устранения основной причины бесплодия. Лечебные методики, применяемые при женском бесплодии, направлены на: восстановление репродуктивной функции пациентки консервативными или хирургическими методами; использование вспомогательных репродуктивных технологий в случаях, когда естественное зачатие невозможно.

При эндокринной форме бесплодия происходит коррекция гормональных нарушений и стимуляция яичников. Немедикаментозные виды коррекции включают нормализацию веса (при ожирении) с помощью диетотерапии и повышения физических нагрузок, физиотерапевтические процедуры. Основным методом лечения эндокринного бесплодия является гормональная терапия. Процесс созревания фолликула контролируется ультразвуковым мониторингом и динамикой гормонального фона в крови. При правильном подборе и соблюдении гормонального лечения 70-80% пациенток с этой формой бесплодия забеременеют.

В случае трубно-перитонеального бесплодия целью лечения является восстановление проходимости маточных труб с помощью лапароскопии. Эффективность этого метода при лечении трубно-перитонеального бесплодия составляет 30-40%. При длительной спаечной закупорке трубок или при неэффективности ранее проведенной операции рекомендуется искусственное оплодотворение. В эмбриологической фазе возможна криоконсервация эмбрионов для их возможного использования, если требуется повторное оплодотворение in vitro.

При маточном бесплодии — анатомических дефектах его развития — проводится реконструктивно-пластическая операция. Вероятность беременности в этих случаях составляет 15-20%. Если хирургическим путем невозможно исправить маточное бесплодие (отсутствие матки, выраженные пороки ее развития) и самодостаточную беременность женщиной, прибегают к суррогатному материнству, когда эмбрионы пересаживаются в матку суррогатной матери, имеющей особую патологию выбор сразу.

Бесплодие, вызванное эндометриозом, лечится лапароскопической эндокоагуляцией, во время которой удаляются поражения. Результат лапароскопии фиксируется курсом медикаментозной терапии. Частота наступления беременности составляет 30-40%.

При иммунологическом бесплодии обычно применяется искусственное оплодотворение путем искусственного оплодотворения спермой мужа. Этот метод позволяет обойти иммунный барьер цервикального канала и способствует наступлению беременности в 40% случаев иммунного бесплодия. Лечение неустановленных форм бесплодия — сложнейшая проблема. Очень часто в таких случаях прибегают к использованию вспомогательных репродуктивных технологий. Кроме того, показаниями к искусственному оплодотворению являются:

• непроходимость маточных труб или отсутствие маточных труб;
• состояние после консервативной терапии и терапевтической лапароскопии при эндометриозе;
• безуспешное лечение эндокринного бесплодия;
• абсолютное мужское бесплодие;
• истощение функции яичников;
• некоторые случаи маточного бесплодия;
• сопутствующая патология, при которой беременность невозможна.

Основными методами искусственного оплодотворения являются:

На эффективность лечения бесплодия влияет возраст обоих супругов, особенно женщин (вероятность беременности резко снижается после 37 лет). Поэтому следует как можно скорее приступить к лечению бесплодия. И никогда не следует отчаиваться и терять надежду. Многие формы бесплодия можно исправить с помощью традиционных или альтернативных методов лечения.

Источник

Женское бесплодие — симптомы и лечение

Что такое женское бесплодие? В статье доктора Титова С.Ю., гинеколога с 25-летним стажем, мы проанализируем причины произошедшего, диагностику и методы лечения.

Определение болезни. Причины заболевания

Бесплодие (женское бесплодие) — это заболевание, при котором беременность не наступает после 12 месяцев регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств. У женщин старше 35 лет бесплодие диагностируется через полгода.

Диагностику и лечение бесплодия можно начинать не ранее, чем через год после первых попыток зачатия. Для женщин старше 35 срок сокращен до шести месяцев.

Распространённость

Среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет, когда-либо состоявших в браке, диагноз бесплодия был поставлен:

• в 20-24 лет — 1,7 %;
• в 25-29 лет — 3,3 %;
• в 30-34 года — 6,3 %;
• в 35-39 лет — 6 %;
• в 40–44 года — 5,8% 14 .

В Российской Федерации, по разным данным, от 15 до 24% браков являются бесплодными. Точных данных нет, но врачи, даже на основании имеющихся, бьют тревогу [1] [3] [4] [6] .

Основные причины бесплодия у женщин

К бесплодию могут привести как врожденные, так и приобретенные заболевания:

1. Врожденные заболевания (пороки развития половых органов):
2. гипоплазия матки (размер матки меньше положенного в норме);
3. удвоение матки;
4. полость перегородки и шейки матки.
5. Воспалительные заболевания, приводящие к непроходимости маточных труб (наиболее частая причина бесплодия):
6. эндометрит;
7. воспаление полости матки;
8. сальпингоофорит — воспаление придатков матки;
9. гонорея или хламидийная инфекция.
10. Прочие заболевания и операции:
11. новообразования матки и эндометрия — миома матки, полипы эндометрия и цервикального канала;
12. нарушение работы гормональных органов (гипофиза, гипоталамуса, яичников, щитовидной железы, надпочечников);
13. аборты и операции на матке и придатках [1] [3] [4] [6] .

Вторичное бесплодие — это состояние, при котором женщина не может зачать ребенка, даже если она ранее была беременна. Причины вторичного бесплодия часто связаны с возрастом и перенесенными заболеваниями.

Бесплодие от противозачаточных таблеток

В подавляющем большинстве случаев комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) не приводят к бесплодию. Осложнения после его приема встречаются крайне редко и выражаются в том, что у женщины прогрессируют заболевания, которые были до приема КОК: эндометриоз, миома матки и гипоплазия эндометрия.

Синдром гиперингибирования гонадотропной функции гипофиза (GHFH) — также может развиться гормональная дисфункция, из-за которой менструация прекращается. SHGFH — одна из наиболее распространенных форм вторичной аменореи. После приема КГК в течение года и более FHHFH встречается у 1-2% пациентов [12] .

Психологические причины бесплодия

Стресс может повлиять на либидо и сексуальную функцию, а также снизить способность женщины забеременеть. Сильные нервные потрясения могут прервать менструальный цикл, при этом овуляция может не произойти, что также приводит к бесплодию.

Генетические факторы бесплодия

Генетическое бесплодие возникает при нарушении генетической структуры яиц.

Хромосомы у взрослого человека могут быть повреждены:

• под воздействием радиации и химикатов;
• из-за загрязнения окружающей среды и неправильного образа жизни, например, употребления наркотиков.

Причины генетического бесплодия у женщин:

• Нарушение механизмов хромосомной дивергенции при созревании яиц. Спустя 40 лет около 80% яиц имеют хромосомные аномалии.
• Врожденные хромосомные аномалии, такие как слияние или инверсия хромосом, при которых часть хромосомы вращается.
• Врожденные аномалии числа половых хромосом: синдромы Шерешевского-Тернера и Свайера, а также трисомия Х-хромосомы, синдром, при котором развивается недостаточность яичников и возрастает риск внутриутробной гибели плода.
• Синдром Нунана (Ульриха-Тернера) — женщина не может забеременеть из-за первичной недостаточности яичников.

Молекулярно-генетические заболевания:

• Мутации в генах, отвечающих за систему свертывания крови. Избыток гомоцистеина, повышенная свертываемость крови и склонность к образованию тромбов могут привести к бесплодию и выкидышу.
• Нарушение имплантационной способности эндометрия и временной сдвиг окна имплантации.
• Синдром Мартина Белла (синдром ломкой Х-хромосомы). У женщин с преждевременным состоянием синдром преждевременного истощения яичников развивается в 15-25% случаев.
• Синдром Каллмана — мутации в генах, в результате которых развилась вторичная недостаточность яичников или гипогонадотропный гипогонадизм (нарушения гипоталамо-гипофизарной системы).

Генетические аномалии при бесплодии встречаются не чаще, чем в 10% случаев и преобладают у мужчин. У женщин нарушения в основном связаны с изменением количества и структуры хромосом, генетическими мутациями. Такие патологии чаще появляются после 40 лет [13] .

Симптомы женского бесплодия

Главный признак бесплодия у женщин — это отсутствие беременности при регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств. Также бесплодие проявляется симптомами тех заболеваний, из-за которых беременность не наступает.

При воспалительных заболеваниях и инфекционных процессах:

• неприятные выделения из половых путей;
• боль в животе;
• зуд и неприятные ощущения в области наружных половых органов;
• повышение температуры тела.

При миоме матки и эндометриозе:

• боль внизу живота и во время полового акта;
• обильные менструации;
• нарушения менструального цикла — менструация продолжительностью более 7 дней и чаще, чем через 21 день;

При гормональной дисфункции и заболеваниях гормональных органов:

• нарушения менструального цикла;
• перерывы между менструациями более 35 дней или отсутствие менструации [1] [3] [4] [6] .

Патогенез женского бесплодия

Женское бесплодие возникает из-за заболеваний репродуктивной системы, при которых нарушаются следующие процессы:

1. Созревание ооцитов.
2. Оплодотворение яйца.
3. Имплантация оплодотворенного яйца.
4. Развитие яйцеклетки и дальнейшее вынашивание [2] .

Во время полового акта миллионы сперматозоидов, содержащихся в сперме мужчины, попадают во влагалище женщины. Недостаточность или отсутствие здоровой спермы предотвращает беременность и называется бесплодием по мужскому фактору.

Через два часа после полового акта большая часть спермы погибает во влагалище. Только «самые сильные и здоровые» сперматозоиды проходят через шейку матки в матку. Бесплодие может возникнуть, если сперма не может пройти через цервикальный канал (фактор цервикального бесплодия).

Причины непроходимости цервикального канала:

• полип шейки матки — опухолевидное образование, прорастающее из стенки цервикального канала в его просвет, имеющий широкую ножку или основание;
• рубцовая деформация шейки матки, которая появляется в основном после родов или хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы;
• неправильное положение матки (резкое искривление кзади или кпереди);
• иммунологические причины (сперматозоиды теряют подвижность в слизи канала).

Из матки сперма попадает в маточные (фаллопиевы) трубы. Непроходимость маточных труб определяет трубный фактор бесплодия. Основная причина непроходимости маточных труб — спаечный процесс после перенесенных воспалительных заболеваний.

Сперматозоиды пытаются оплодотворить зрелую яйцеклетку, которая выделяется из доминирующего фолликула в одном из яичников. Нарушение овуляции и отсутствие зрелой яйцеклетки называется ановуляцией. Это состояние является причиной эндокринного бесплодия.

Причины отсутствия овуляции:

• нарушение работы гормональных органов (гипофиза, гипоталамуса, яичников, щитовидной железы, надпочечников);
• преждевременное истощение (старение) яичников — отсутствие примордиальных фолликулов (мелких фолликулов на начальной стадии своего развития), из которых созревает яйцеклетка [1] [3] [4] [6] .

Оплодотворение яйца происходит в просвете маточной трубы. Кроме того, оплодотворенная яйцеклетка движется по маточной трубе к матке. При непроходимости маточных труб продвижение яйцеклетки к матке затруднено или невозможно.

После овуляции яичники начинают вырабатывать прогестерон. Под действием гормона внутренняя слизистая оболочка тела матки (эндометрий) утолщается, и оплодотворенная яйцеклетка полностью погружается в нее. Хронические воспалительные заболевания (эндометрит, инфекции, эндометриоз, гормональная дисфункция, миома матки) и другие патологические процессы препятствуют продвижению яйцеклетки и ее имплантации в эндометрий. Это может привести к прикреплению бластоцисты (ранняя стадия развития эмбриона) к маточной трубе и развитию внематочной беременности.

Неправильное прикрепление яйцеклетки к эндометрию может привести к остановке развития эмбриона и выкидышу. [1] [3] [4] [6]. Генетические мутации в сперме, яйцеклетке или уже оплодотворенной яйцеклетке также могут стать причиной невынашивания беременности [2] [5] .

Классификация и стадии развития женского бесплодия

Согласно рекомендациям ВОЗ и Минздрава РФ, женское бесплодие классифицируется по МКБ-10 как «N97 Женское бесплодие (невозможность забеременеть, женское бесплодие)». Делится на 10 видов:

1. (N97.0) Женское бесплодие из-за отсутствия овуляции.

Овуляция — это выброс яйцеклетки из яичника в маточную трубу с возможностью последующего оплодотворения спермой. Естественное зачатие невозможно без овуляции. Овуляция может отсутствовать из-за нарушения работы гормональных органов (гипоталамуса, гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников). Эта форма называется «эндокринным бесплодием», она составляет около 25% в структуре всех причин женского бесплодия. Эндокринное бесплодие возникает на фоне заболеваний, вызванных разными причинами. Например, функциональная гипоталамическая аменорея возникает из-за нервных потрясений, потери веса или во время интенсивных физических нагрузок [1] ​​[3] [4] [6] .

2. (E28.2) Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) характеризуется избытком мужских половых гормонов (тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон и др.) И отсутствием овуляции. Иногда увеличивается масса тела и менструальный цикл прерывается. СПКЯ является наследственным, его частота в популяции составляет 8-13% [1] [3] [4] [6] .

3. (E28.3) Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция — преждевременное истощение яичников («старение»). Основная причина заболевания — генетические факторы. Кроме того, эндометриоз и операции на придатках могут привести к истощению яичников. Заболевание протекает при незначительных менструациях или их отсутствии (аменорея) в течение 4-6 месяцев. При заболевании количество первичных фолликулов уменьшается или они полностью отсутствуют. Распространенность среди населения достигает 1-2 %.

4. (E22.1) Гиперпролактинемия — это заболевание, при котором повышен уровень гормона пролактина. При гиперпролактинемии менструации становятся редкими или отсутствуют, из сосков выделяется молозиво.

Гиперпролактинемия в 40% случаев возникает при росте опухоли в головном мозге (в области гипофиза). Кроме того, заболевание может возникать при заболеваниях почек, щитовидной железы и при приеме некоторых лекарственных препаратов [1] [3] [4] [6]. Гиперпролактинемия чаще всего диагностируется у женщин в возрасте от 25 до 34 лет.

5. (N97.1) Женское трубное бесплодие связано с врожденным пороком развития маточных труб или непроходимостью маточных труб. Фаллопиевы трубы могут быть заблокированы из-за врожденных аномалий развития или в результате воспаления (сальпингит, сальпингоофорит), а также после перенесенных гонореи, хламидийных и других инфекций. Заболевания приводят к образованию спаек в брюшной полости. В процессе спаек участвуют яичники, маточные трубы и брюшина малого таза. Причиной воспаления внутренних половых органов могут стать прерывание беременности, выскабливание стенок полости матки, операции на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз и туберкулез половых органов. На трубное бесплодие в России приходится 25–70% всех случаев бесплодия [1] [3] [4] [6] .

6. (N97.2) Женское бесплодие маточного происхождения связано с врожденным пороком развития матки и аномалиями при имплантации яйцеклетки.

Маточное бесплодие вызывается:

• врожденные аномалии половых органов: удвоение тела матки с удвоением влагалища и шейки матки, изменение формы полости матки (матка с двумя рогами, матка только с одним рогом);
• воспалительные заболевания матки;
• полипы тела и шейки матки;
• лейомиома матки и другие доброкачественные новообразования матки;
• эндометриоз;
• внутриматочные синехии (спайки).

Внутриматочные спайки (синехии) — патология, при которой спайки образуются в полости матки. Появление внутриутробных синехий может возникнуть после аборта, замершей беременности, кистозного заноса, послеродового кровотечения. Образованию внутриматочных синехий также способствует наложение компрессионных швов при послеродовом кровотечении.

Частые жалобы на бесплодие из-за заболеваний матки, кровотечения из половых путей вне менструального цикла и боли внизу живота. Причиной маточного бесплодия также могут быть инфекции половых путей и операции на матке [1] [3] [4] [6] .

7. (N97.3) Женское бесплодие шейного происхождения возникает из-за деформации шейки матки. Травмы и операции на шейке матки приводят к шейным формам бесплодия.

8. (N80) Эндометриоз — это заболевание, при котором подобная эндометрию ткань из полости матки прорастает в различные органы и ткани. В настоящее время причины и патогенез эндометриоза до конца не изучены.

• эндометриоз яичников (эндометриоидная киста);
• повреждение мышцы матки (аденомиоз);
• наружный генитальный эндометриоз (поражение брюшины);
• ретроцервикальный эндометриоз (разрастание эндометриоидной ткани в шейке матки с возможным повреждением прямой кишки) [1] [3] [6] [9] .

9. (N97.8) Бесплодие «неизвестного происхождения» — при обследовании не выявлены причины бесплодия ни у мужчины, ни у женщины, оно встречается в 10% всех случаев бесплодия.

10. (N97.4) Женское бесплодие в сочетании с мужскими факторами — это состояние, вызываемое как женскими, так и мужскими факторами. Способность к зачатию у мужчин может быть снижена по следующим причинам:

• пороки развития мочеполовых органов;
• злокачественные новообразования;
• инфекции мочеполовой системы;
• расширение семявыносящего протока (варикоцеле);
• эндокринные нарушения;
• генетические дефекты.

У 30-40% мужчин не удается выявить причину бесплодия. В этом случае анализ спермы мужчины выявляет патологические изменения, причины которых не ясны. Эти изменения включают уменьшение количества сперматозоидов, их плохую подвижность и нарушения структуры сперматозоидов, которые видны визуально.

Не все причины мужского бесплодия можно диагностировать и лечить. Чтобы своевременно подобрать методы лечения, обследование следует начинать с мужчины [1] [6] [7] [8] .

Стадии бесплодия

Стадий бесплодия нет. Если женщина никогда не была беременной, выявляется только первичное бесплодие. И вторичное бесплодие: раньше женщина была беременна, но теперь беременность не наступает.

Осложнения женского бесплодия

Осложнения бесплодия — это патологии, которые могут возникнуть у нерожавших женщин. Отсутствие родов и кормления грудью способствуют появлению опухолей груди. Этот вывод подтвердили исследования с участием 50 302 женщин из 30 стран [11] .

У пациентов, получающих лечение от бесплодия, вероятность развития психических расстройств выше, чем у женщин с детьми. Это подтверждается исследованием, в котором приняли участие 7148 женщин, проходящих лечение бесплодия [11] .

Диагностика женского бесплодия

Чтобы выяснить причину бесплодия, был разработан подходящий алгоритм обследования, касающийся экстракорпорального оплодотворения (экстракорпорального оплодотворения) и использования ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий):

1. Физикальное обследование. Многие заболевания могут привести к бесплодию, поэтому пациентка проходит тщательное обследование. Врач оценивает состояние кожи, волос и молочных желез, затем приступает к осмотру половых органов.

2. Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища методом ПЦР для выявления следующих бактерий в соскобе из цервикального канала:

1. Neisseria gonorrhoeae (гонорея);
2. Chlamydia trachomatis (хламидиоз);
3. Ureaplasma spp. (виды уреаплазмы);
4. Mycoplasma hominis (микоплазма хоминис);
5. Mycoplasma genitalium (Mycoplasma genitalium);
6. Влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis) .

3. Оценка овуляции. Овуляторную функцию можно определить одним из следующих методов:

1. исследование уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации);
2. выполнить тест на овуляцию мочи;
3. ультразвуковой мониторинг овуляции (УЗИ), позволяющий оценить созревание фолликулов, произошедшую овуляцию и формирование желтого тела;
4. биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптата (материала, полученного при биопсии) показана при подозрении на патологические процессы эндометрия, например, при хроническом эндометрите, полипах и гиперплазии.

4. Оценка овариального резерва с помощью УЗИ — это подсчет количества фолликулов в яичниках. Низкий овариальный резерв — менее трех антральных фолликулов (фолликулов на последней стадии созревания).

5. Определение гормонов в крови проводится на 2-5 день менструального цикла. При отсутствии менструации (аменорее) анализы можно сдать в любой день. Определите концентрацию следующих гормонов:

1. ФСГ (стимулятор фолликулов);
2. AMG (антимюллеровский);
3. ПРЛ (пролактин);
4. ЛГ (лютеинизирующий);
5. Е2 (эстрадиол);
6. Т (тестостерон);
7. ТТГ (стимуляция щитовидной железы).
8. антитела к тиреопероксидазе [1] [6] [7] [8] .

6. Инструментальная диагностика бесплодия у женщин:

1. УЗИ органов малого таза рекомендуется всем женщинам с бесплодием для оценки размеров матки и яичников, а также для выявления образований матки и придатков. УЗИ покажет отклонения в развитии внутренних половых органов, патологию эндометрия (полипы, гиперплазию, хронический эндометрит) и поможет определить толщину эндометрия и количество антральных фолликулов. УЗИ рекомендуется при подозрении на СПКЯ: при заболевании яичники увеличены и имеется более 12 фолликулов.
2. Оценка проходимости маточных труб проводится методами гистеросальпингографии (ГСГ, рентгенологическое обследование с введением контрастного вещества) и / или соногистеросальпингографии (УЗИ с контрастным веществом), при показаниях — лапароскопия (операция через небольшие разрезы). С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяются размер и форма матки, ее врожденные и приобретенные аномалии. Приобретенные аномалии включают миомы подслизистой оболочки, полипы, внутриматочные синехии.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет пороки развития внутренних половых органов, новообразования, очаги эндометриоза, опухоли гипофиза.
4. Гистероскопия позволяет оценить состояние цервикального канала, полости матки и устья маточных труб.
5. Лапароскопия проводится при подозрении на трубный фактор бесплодия: спаечные процессы в малом тазу, эндометриоз, пороки развития внутренних половых органов.

7. Осмотр мужчины. Основным методом оценки мужской фертильности является спермограмма (оценка показателей эякуляции). При уменьшении количества сперматозоидов, плохой их подвижности и структурных нарушениях рекомендуется проконсультироваться у генетика и уролога [1] [6] [7] [8] .

7. Консультации других специалистов:

1. терапевт — при соматических заболеваниях;
2. эндокринолог — при заболеваниях эндокринной системы;
3. консультация нейрохирурга — при подозрении на аденому гипофиза;
4. консультация онколога — при подозрении на опухоль груди;
5. консультации с другими специалистами при выявлении соответствующей патологии [1] [3] [4] .

Лечение женского бесплодия

Какой врач лечит бесплодие

Бесплодие лечит гинеколог. Но могут понадобиться и консультации других специалистов: терапевта, эндокринолога, андролога, онколога, генетика и т.д.

Методы лечения бесплодия

Существует три типа лечения бесплодия:

1. Консервативные методы: лечебная коррекция гормональных нарушений и воспалительных заболеваний.
2. Хирургические методы — хирургическое лечение патологий репродуктивной системы: удаление миомы и полипов эндометрия и цервикального канала, рассечение спаек в брюшной полости, восстановление проходимости маточных труб [1] [3] [6] .
3. Методы ВРТ — использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Основной и самый эффективный метод лечения бесплодия — экстракорпоральное оплодотворение. Во время экстракорпорального оплодотворения яйцеклетка удаляется из тела женщины и подвергается искусственному оплодотворению в условиях «in vitro» («in vitro»). Полученный эмбрион хранится в инкубаторе, где развивается в течение 2-5 дней, после чего эмбрион переносится в полость матки для дальнейшего развития.

Лечение каждого конкретного бесплодия имеет свои особенности, мы рассмотрим их подробнее.

N97.0 Женское бесплодие из-за отсутствия овуляции Для лечения овуляцию стимулируют лекарственными средствами. В случае неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется экстракорпоральное оплодотворение. Если причина бесплодия в эндокринных нарушениях, нормализуется работа больного органа — щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и др. при расстройствах пищевого поведения рекомендуется обратиться к диетологу и психотерапевту.

E28.2 Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). При бесплодии из-за СПКЯ рекомендуется снижение массы тела до нормы. Хирургическое лечение малоэффективно, показаны программы стимуляции овуляции и ЭКО.

E28.3 Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция. Пациентам с преждевременной недостаточностью яичников рекомендуются программы АРТ с использованием донорских яйцеклеток или эмбрионов.

E22.1 Гиперпролактинемия. Заболевание лечится препаратами, снижающими уровень пролактина и уменьшающими опухоль. Если опухоль больших размеров и нет эффекта от медикаментозной терапии, рекомендуется удаление опухоли гипофиза. Это можно сделать через носовые ходы, не разрезая кости черепа.

N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения. Консервативное лечение малоэффективно, эффективные методы включают программы ВРТ и ЭКО [1] [3] [4] [6]. Вмешательства по восстановлению проходимости маточных труб признаны менее эффективными, чем экстракорпоральное оплодотворение, но могут быть рекомендованы женщинам в возрасте до 35 лет с сохраненным овариальным резервом, наличием овуляции и нормальным количеством сперматозоидов у партнера. При подготовке к экстракорпоральному оплодотворению показано удаление гидросальпинкса (скопление секрета в полости трубы) и сактосальпинкса (водянистость в просвете маточной трубы). [13] .

N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения. Для лечения маточной формы бесплодия используются хирургические методы: удаление полипов и узлов с миомами, расслоение спаек в полости матки и восстановление нормальной анатомии при дефектах полости матки.

Методы ВРТ показаны при непроходимости маточных труб, отсутствии овуляции, снижении резерва яичников и патологиях сперматозоидов. Консервативное лечение лейомиомы не рекомендуется, но может использоваться для предоперационной подготовки пациентов с анемией. Операция по поводу миомы матки поможет восстановить естественную фертильность и подготовить пациентку к программам ЭКО.

Показания к хирургическому лечению миомы матки:

• подслизистая лейомиома матки (под слизистой оболочкой полости матки);
• миома, деформирующая полость матки;
• миома с признаками неправильного питания;
• миома матки с расположением истмического узла или с размером узла более 5 см.

Программы ЭКО и ВРТ используются при наличии миоматозных лимфатических узлов до 4-5 см в диаметре, которые не деформируют полость матки и не имеют признаков истощения.

Основной метод лечения внутриматочных синехий — гистероскопическое разрушение спаек. Репродуктивная функция после операции восстанавливается в 60% случаев.

N97.3 Женское бесплодие шейного происхождения Операция рекомендуется при наличии полипов цервикального канала и спаек. Если сперма не может отвести слизь в цервикальный канал, применяется внутриматочная инсеминация спермой от партнера или донора. При отсутствии эффекта прибегают к методам ВРТ [1] [3] [4] [6] .

N80 Эндометриоз. При заболевании рекомендуется лапароскопия для удаления пораженной ткани с максимальным сохранением ткани яичника. При отсутствии беременности после шести месяцев регулярной половой жизни показано использование программ АРТ. В некоторых случаях при эндометриоидных кистах (когда предыдущее хирургическое лечение эндометриоза уже было проведено) программы ВРТ можно использовать немедленно. Если маточная мышца поражена эндометриозом (аденомиозом), операция показана только при образовании крупных очагов (узловая форма заболевания). Эти узлы похожи на узлы миомы матки и при УЗИ, и МРТ не всегда позволяет сразу диагностировать [1] [3] [6] [9] .

Аденомиоз — коварное заболевание, которое не всегда поддается лечению. При этом заболевании ткань матки (эндометрий) разрастается за пределы ее слизистой оболочки. Беременность у женщин с аденомиозом 3-4 стадии наступает не чаще, чем в 10-15% случаев. Женщинам с эндометриозом 3-4 стадии рекомендуется рассмотреть варианты суррогатного материнства.

N97.8 Бесплодие «неизвестного происхождения». Если невозможно определить причины бесплодия, используются методы ВРТ. Хирургическое лечение оправдано только по показаниям и в случае неудачных попыток лечения АРТ [1] [3] [6] [9] .

N97.4 Женское бесплодие в сочетании с мужским фактором. Показано использование ART, FIV [1] [6] [7] [8] .

Народные средства для лечения бесплодия у женщин

Лечение бесплодия у женщин народными средствами недопустимо: в лучшем случае они бесполезны, но могут и ухудшить здоровье.

Прогноз. Профилактика

По данным Американской ассоциации здравоохранения, лечение ЭКО привело к появлению здоровых детей:

• у 31% женщин до 35 лет;
• у 24% женщин в возрасте 35-37 лет;
• у 16% женщин 38-40 лет;
• 8% женщин 41-42 лет;
• у 3% женщин в возрасте 43 лет и старше.

Показатель успеха различается в разных клиниках и зависит от причины бесплодия и сопутствующих заболеваний [12] .

Профилактика женского бесплодия

Специфической профилактики бесплодия не существует, но заболевания, которые к нему приводят, можно предотвратить. Для этого нужно соблюдать следующие правила:

• ежегодно посещать гинеколога;
• перед планированием беременности используйте презерватив, что поможет избежать заражения и предотвратить выкидыш;
• своевременно лечить воспалительные заболевания и инфекции, передающиеся половым путем;
• соблюдать правила личной гигиены;
• не курите и ограничьте употребление алкоголя;
• нормализовать менструальную функцию с помощью лекарств, назначенных врачом;
• проверить массу тела;
• исключить чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки;
• вести регулярную половую жизнь [1] [3] [4] [6] .

Планируя беременность, важно правильно питаться и поддерживать здоровый вес (индекс массы тела от 19 до 30). Беременность наступает в два раза реже у женщин с ИМТ> 35 и в четыре раза реже у женщин с ИМТ [1] [3] [4] [6] [7] [8] .

После 35 лет способность женщин к зачатию значительно снижается. У мужчин параметры спермы также ухудшаются после 35 лет, но способность к зачатию остается высокой до 50 лет [1] [6] [7] [8] .

Частота полового акта для максимальной вероятности зачатия — 3-4 раза в неделю. Лучшее время для зачатия — за 2-3 дня до овуляции и в день овуляции.

Использование интимных смазок (увлажняющих кремов) ухудшает подвижность сперматозоидов и снижает вероятность беременности.

Источник