Наружный генитальный эндометриоз (ЭГЭ) встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста. Частота выявления этого заболевания при лапароскопии, в том числе проводимых с целью выяснения причины бесплодия, составляет 45-55%. Более 35% пациентов, обращающихся в центры вспомогательных репродуктивных технологий для экстракорпорального оплодотворения, страдают наружным генитальным эндометриозом. При разработке плана ведения пациентов с бесплодием, связанным с эндометриозом, необходимо учитывать возраст женщины, продолжительность бесплодия, наличие боли и стадию заболевания.
Несмотря на обширные исследования проблемы бесплодия, вызванного эндометриозом, сформировались отдельные гипотетические механизмы взаимосвязи этих состояний, которые включают изменения нормальной анатомии органов малого таза, эндокринные нарушения, гормональные и клеточно-опосредованные патологические функции эндометрия, изменение функции париетальной и висцеральной брюшины, отсутствие овуляции, гиперэстрогенизм, хроническое воспаление и иммунные нарушения. При эндометриозе среди выявленных молекулярных механизмов бесплодия следует отметить многоуровневое негативное влияние эндометриоза на последующие фазы формирования ооцитов, процессы оплодотворения, ранний эмбриогенез и имплантацию. Фолликулогенез при внешнем генитальном эндометриозе характеризуется нарушением стероидогенеза, синтеза простагландинов, наличием увеличения количества иммунокомпетентных клеток (В-лимфоцитов, NK-клеток, измененного соотношения моноцитов — макрофагов).
Провоспалительные изменения фолликулярной жидкости влияют на оогенез, при этом регистрируется удлинение фолликулярной фазы, уменьшение размеров доминирующего фолликула и активация апоптоза фолликулярных клеток. На процесс оплодотворения может отрицательно повлиять измененный состав перитонеальной жидкости, который нарушает подвижность сперматозоидов, активирует апоптоз сперматозоидов, препятствует адекватному ответу акросомы и прикреплению к яйцеклетке. В перитонеальной жидкости больных эндометриозом увеличивается содержание активированных макрофагов, ИЛ-1, фактора некроза опухоли (TNF), протеазы, антиэндометриальных аутоантител 17 и лимфоцитов.
Эндометриоз особенно негативно влияет на ранние стадии эмбриогенеза с возможными аномалиями расщепления, ядерными и цитоплазматическими аномалиями, аномальным вылуплением, эпигенетическим перепрограммированием эмбриона и функциональной незрелостью. Пониженная восприимчивость эндометрия при эндометриозе влияет на процесс имплантации и так называемое «бесплодие эндометрия».
В последнее время особое внимание было уделено эпигенетическим механизмам бесплодия при эндометриозе: было показано, что гиперметилирование генов HOXA10 и HOXA11, ответственных за рост и пролиферацию de novo, децидуализацию эндометрия, приводит к устойчивости к прогестерону в эутопическом организме эндометрий. Следовательно, эндометриоз приводит к изменению функции ооцита, спермы, эмбриона, эндометрия из-за нарушения синтеза факторов роста, рецепторов, что приводит к нарушению трансдукции.
Прогрессирование эндометриоза ухудшает прогноз беременности. Показаниями к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) и переносу эмбриона (ПЭ) при эндометриозе является освобождение гамет и эмбрионов от негативного воздействия провоспалительных агентов перитонеальной жидкости. Хирургическое лечение увеличивает частоту наступления беременности. Кроме того, во время лапароскопии рассчитываются некоторые показатели индекса фертильности эндометриоза (EFI), предложенные GD Adamson. EFI — простой и надежный клинический инструмент, фактически единственная изученная система классификации, имеющая прогностическое значение при эндометриозе после хирургического лечения использовать выжидательную тактику у пациентов с хорошим прогнозом, не терять время и сразу переходить на вспомогательные репродуктивные технологии в случае плохого прогноза.
Комбинированный терапевтический эффект операции:
- эндоскопическая диагностика, биопсия, операция с удалением пораженной ткани (кисты яичников, лазер, криотермическое разрушение эндометриоидных очагов, разделение спаек) с максимальным сохранением ткани яичника (яичниковый резерв);
- действие препарата с достижением антигонадотропного эффекта;
- контроль за эффективностью лечения.
Медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом:
- если пациентке с эндометриозом показано экстракорпоральное оплодотворение, ГнРГ-а в сочетании с возвратной гормональной терапией в течение 3-6 месяцев от лечения до него, то это увеличивает частоту беременности;
- если гормональное подавление бесплодия, связанного с эндометриозом, неэффективно, его нельзя предлагать пациенту.
Продолжительность медикаментозного лечения эндометриоза определяется:
особенности клинической картины заболевания (характер болевого синдрома, выраженность нарушения менструального цикла, состояние репродуктивной функции);
конечная цель лечения (улучшение качества жизни и здоровья в целом, ранняя беременность).
Кумулятивная частота беременностей в течение первого года ожидаемого зачатия колеблется от 50 до 20% с I-II стадиями ИГЭ и уменьшается на 4% каждый последующий год. Отказ от выжидательной тактики и выполнение внутриматочной инсеминации спермой мужа / донора значительно увеличивает частоту беременности и родов, особенно когда гонадотропины используются для стимуляции овуляции. Подавление функции яичников после хирургического вмешательства для восстановления репродуктивной функции на I-II стадиях ЭГЭ неэффективно и может быть предложено только до процедур вспомогательных репродуктивных технологий.
Удаление или разрушение (абляция) эндометриоидных очагов в сочетании с адезиолизом для улучшения фертильности при минимальном или умеренном эндометриозе более эффективно, чем диагностическая лапароскопия. Операция должна выполняться специализированной бригадой хирургов с учетом необходимости сохранения яичникового резерва и оптимизации объема операции.
Показания к применению ВРТ сразу после хирургического лечения эндометриоза:
- сочетание ЭГЭ с трубно-перитонеальным фактором;
- субфертильная сперма мужа;
- женщине больше 35 лет;
- неэффективность других методов лечения.
Риск рецидива не должен быть поводом для отказа от методов ВРТ после хирургического лечения, так как даже на III — IV стадиях заболевания рецидив наружного генитального эндометриоза после стимуляции суперовуляции в программе оплодотворения in vitro встречается относительно редко.
При эндометриоидных кистах яичников важно учитывать желание пациентки сохранить фертильность, чтобы определить объем операции и, при необходимости, сохранить яичники и их функцию. Пациентам, не заинтересованным в беременности, рекомендуется начинать терапию КОК (желательно в непрерывном режиме) после хирургического удаления эндометриоидных кист яичников. Лапароскопическая цистэктомия у бесплодных пациентов с установленным диагнозом рекомендуется при размере кисты более 2 см с целью уточнения диагноза, снижения риска инфицирования, улучшения доступа к созревающим фолликулам при ЭКО, устранения негативного воздействия содержимого кисты на процесс овуляции и оплодотворения, что очень важно, чтобы исключить злокачественный процесс — при любом размере образования. Важно учитывать высокую вероятность снижения резерва яичников после хирургического лечения кист яичников. Хирургическое вмешательство на яичниках с подтвержденным гистологическим диагнозом в анамнезе — может служить основанием для назначения гормональной терапии без повторных хирургических вмешательств (при небольших кистах или эндометриозе брюшины). Требуется комплексное обследование: онкомаркеры, УЗИ с УЗИ Допплер для соблюдения онкологической бдительности.
Преимущества использования ГнРГ-а в схемах стимуляции суперовуляции у пациентов с генитальным эндометриозом:
- более синхронное созревание фолликулов;
- повышенная частота имплантации;
- более частые беременности при экстракорпоральном оплодотворении и ПЭ.
При выполнении программы ЭКО и ПЭ у пациентов с наружным генитальным эндометриозом следует отдавать предпочтение схемам стимуляции суперовуляции с использованием препаратов α-гонадолиберина, вводимых ежедневно.
Факторами, повышающими эффективность выполнения программы ЭКО и ПЭ у пациентов с наружным генитальным эндометриозом, являются:
- комбинированное лечение (хирургическое и медикаментозное) в двух стадиях заболевания до программы ЭКО в диффузных III-IV стадиях;
- отказ от отложенной тактики и экстракорпорального оплодотворения и ПЭ сразу после завершения лечения женщинам с агрессивным рецидивирующим течением заболевания старше 35 лет, со сниженным функциональным резервом яичников и при сочетании ЭГЭ с аденомиозом.
Таким образом, генитальный эндометриоз в зависимости от локализации и стадии распространения отрицательно сказывается на активности процессов фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза. Наличие наружного генитального эндометриоза III-IV стадии распространения, хирургическое вмешательство на яичниках (при наличии кистозных форм на момент обследования), снижение их функционального резерва и сочетание наружного генитального эндометриоза с аденомиозом любой стадии распространения существенно снижает эффективность реализации программы ЭКО и ОП. Следует помнить, что пациенты с тяжелым эндометриозом, у которых беременность произошла с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, характеризуются высокими акушерскими рисками: преждевременными родами, преэклампсией, задержкой внутриутробного развития, предлежанием плаценты. Получены убедительные клинические данные в пользу передачи таким женщинам одного, а не двух или более эмбрионов, поскольку многоплодная беременность значительно увеличивает риск выкидыша.
Хирургический этап лечения бесплодия при эндометриозе заключается, прежде всего, в восстановлении нормальных анатомических соотношений органов малого таза и удалении эндометриоидных кист яичников. Разрешается проводить только коагуляцию очагов эндометриоза, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов, без их полного удаления. Это снижает риск развития серьезных осложнений у пациентов, основная жалоба которых — бесплодие. Необходимо провести тщательный сальпингоовариолиз, гемостаз и проверить проходимость маточных труб. Рекомендуются адгезионные барьеры для предотвращения развития трубно-перитонеального бесплодия. Не рекомендуется повторять операции для восстановления естественной фертильности. Это излишне увеличивает продолжительность лечения в целом и снижает эффективность экстракорпорального оплодотворения. При планировании экстракорпорального оплодотворения проводится хирургическое лечение как подготовка, предполагающая удаление эндометриоидных кист и сальпингэктомию при необратимых изменениях маточных труб. Удаление большого заднего эндометриоидного инфильтрата шейки матки или эндометриоза мочевого пузыря при отсутствии болезненных симптомов в качестве подготовительного этапа к экстракорпоральному оплодотворению является спорным и не всегда оправданным. Это значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений, но существенно не влияет на частоту наступления беременности. Во время оперативного лечения необходимо использовать лапароскопический доступ, исключение могут составлять только тяжелые формы эндометриоза или экстрагенитальные заболевания, которые являются противопоказанием к лапароскопии. Важным компонентом хирургического лечения эндометриоза является предотвращение образования спаек за счет минимизации травм тканей.
Основные принципы хирургического лечения с точки зрения доказательной медицины:
- Лапароскопия является предпочтительным хирургическим подходом («золотым стандартом») в лечении эндометриоза, независимо от тяжести и степени заболевания, благодаря лучшей визуализации очагов благодаря их оптическому увеличению, минимальному травмированию тканей и большей скорости реабилитации пациентов по сравнению с после лапаротомии.
- Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением очагов эндометриоза обеспечивает более значительное снижение интенсивности болей, связанных с эндометриозом, чем диагностическая лапароскопия.
- Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью необходимо удалять хирургическим путем с помощью лапароскопии.
- У пациенток репродуктивного возраста при сохранении максимального объема ткани яичника в неизменном виде принципиально важно полностью удалить капсулу кисты, что значительно снижает риск рецидива, в отличие от других методов (пункция, дренирование кисты, алкоголизация) и капсула разрушения для воздействия различных видов энергии).
- Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки, как правило, могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-вагинальным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с матка (у женщин, не заинтересованных в беременности). Если толстая кишка поражена эндометриоидным инфильтратом в области ректовагинальной перегородки с характерными клиническими проявлениями (дисменорея, диспареуния, дисхезия), иногда необходимо выполнять резекцию кишечника. Критериями принятия решения о резекции кишечника являются размер очага поражения более 2-3 см, степень поражения окружности кишечника (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишечника с помощью органосберегающей техники бритья можно удалить только эндометриоидный инфильтрат. Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза, поражающих толстую кишку, мочевой пузырь и мочеточник, следует проводить только в специализированных терапевтических центрах с применением многопрофильного подхода (уровень доказательности IIIa). Резекцию кишечника или мочевого пузыря должен выполнять сертифицированный хирург (колоректальный хирург, уролог и т.д.).
- Радикальным методом лечения аденомиоза может считаться только тотальная гистерэктомия (экстирпация матки с придатками), которую можно провести лапароскопически. При выполнении гистерэктомии все видимые очаги эндометриоза должны быть удалены одновременно, а двусторонняя сальпингоофорэктомия может способствовать более эффективному обезболиванию и снизить вероятность повторного хирургического вмешательства, однако вопрос об удалении яичников следует обсудить с каждой пациенткой индивидуально.
Содержание
Эндометриоз и бесплодие
Бесплодных пар с каждым годом становится все больше. Среди множества причин бесплодия эндометриоз — одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Согласно системе классификации, разработанной Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM), существует четыре степени эндометриоза: минимальная, легкая, умеренная и тяжелая. Возможность успешного зачатия и родов зависит от протяженности процесса и полученного лечения.
Как влияет эндометриоз на репродукцию
Попадая в брюшную полость, эндометриоидные клетки вызывают острый воспалительный процесс. Затем в результате сложной иммунологической реакции развивается внутрибрюшное воспаление хронического характера, сопровождающееся, в том числе, образованием спаек брюшины. К тому же эти изменения в организме женщины проявляются даже при минимальной степени эндометриоза. Постепенно процесс распространяется на другие органы, нарушая их работу.
Генитальный эндометриоз может вызвать бесплодие, когда анатомия маточных труб нарушена из-за их деформации или непроходимости, захвата яйцеклетки и проникновения эмбриона в матку. Имплантация яйцеклетки и развитие плаценты при эндометриозе становятся невозможными.
Из-за уменьшения ассоциированных рецепторов эстрогенов и изменения рецепторов общего прогестерона, а также их соотношения возможно нарушение работы гормонозависимых органов. Основную роль играет нарушение системы гипоталамус-гипофиз-яичники, в результате чего возникает ановуляция, недостаточность функции желтого тела, отклонение соотношения эстрогенных фракций. Кроме того, неполноценность лютеиновой фазы цикла, синдром лютеинизации неоткрытого фолликула, сочетание эндометриоза и галактореи на фоне гиперэстрогенемии могут стать причиной бесплодия.
Дополнительным фактором нарушения репродуктивной функции может стать изменение перитонеальной жидкости. Увеличение простагландинов и активность факторов перитонеального иммунитета также приводят к бесплодию. В перитонеальной жидкости содержатся Т-клетки, которые влияют на выработку интерферона, активируя макрофаги, что становится препятствием для зачатия. Также перитонеальная жидкость при эндометриозе может повредить сперму.
Влияние кишечного эндометриоза на женскую фертильность оказывает значительное негативное влияние.
Частота инфильтрации кишечной стенки у пациентов с эндометриозом колеблется от 6 до 12%. По результатам моих операций и исследований общая частота наступления беременности составила 55,7%. Мы проанализировали 95 пациенток с запланированной беременностью, оперированных в последние годы по поводу этой формы эндометриоза, и 53 женщины забеременели. Кроме того, более 60% пациентов обратились ко мне с 2-4 лапароскопическими операциями.
Я также приведу статистику с результатами исследований Malzoni, Kavalleris, Meuleman and Jelenc et al.
Частота самопроизвольных беременностей после операции колебалась от 21% до 69%, в среднем 49% по исследованиям.
Как видите, показатели после моих торгов выше.
Многие авторы пришли к единому мнению, что в случае 2 или более неудачных попыток ЭКО бесплодным пациентам показано хирургическое лечение колоректального эндометриоза даже при отсутствии специфических кишечных симптомов.
Изучая эти исследования, можно сделать вывод, что хирургическое лечение эндометриоза кишечника, безусловно, положительно влияет на репродуктивные результаты у пациентов с бесплодием.
Полученные данные демонстрируют преимущество хирургического лечения колоректального эндометриоза перед выжидательной тактикой в отношении результатов спонтанной беременности.
В случае зачатия есть риск прерывания беременности как на ранних, так и на поздних сроках. Кроме того, нельзя исключать преждевременные роды.
Диагностика — первый шаг на пути к решению проблемы
Чтобы определить причину бесплодия, необходимо выяснить состояние различных отделов репродуктивной системы. В то же время диагностика легкого или умеренного эндометриоза часто сопровождается некоторыми трудностями, чаще всего такие формы обнаруживаются случайно при диагностической лапароскопии, которая является последним этапом диагностики, когда уже исключены другие возможные причины бесплодия.
Возможны ситуации, когда единичный очаг эндометриоза 3-5 мм, расположенный рядом с маткой на брюшине, вызывает бесплодие. Однако нередки случаи, когда женщина забеременеет уже в следующем месячном цикле после лапароскопии.
Учитывая многолетний опыт лечения бесплодия на фоне эндометриоза, 70-85% пациентов рекомендую лапароскопию уже на начальных этапах обследования, так как таким образом можно своевременно выявить не только малые формы эндометриоза, а также ряд нарушений, которые невозможно выявить другими методами диагностики. Пациентам, которые обращаются в нашу клинику, доступны все необходимые и эффективные тесты, включая гормональные тесты, иммунологическое обследование, гистологию биопсии эндометрия, рентгенографию черепа и турецкого седла, томографию и многие другие врачи.
Для бесплатной письменной консультации вы можете прислать мне на личный адрес электронной почты puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru скопировать полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ таза, указать возраст и основные жалобы. Тогда я могу дать более точный ответ на вашу ситуацию.
Лечение
Тактика лечения зависит от локализации процесса и выраженности симптомов. Если при аденомиозе возможно гормональное лечение, то при наружном эндометриозе единственным радикальным методом является хирургическое вмешательство. Кроме того, назначенные после операции препараты позволяют снизить риск рецидива, этот показатель в нашей клинике не превышает 3-5 %.
«Золотым стандартом» в лечении эндометриоза при бесплодии является лапароскопия, и ее можно считать как завершающим этапом диагностики, так и терапевтическим методом. По статистике вероятность самопроизвольной беременности в течение 36 месяцев при лапароскопии при лечении малых форм эндометриоза увеличивается на 30%.
Преимущества лапароскопического лечения эндометриоза
- Этот метод, благодаря возможности визуализации, позволяет очень точно определить заболевание и радикально удалить все очаги;
- Срок экзамена минимальный;
- Возможна малотравматичная коррекция обнаруженных изменений;
- Я использую престижную технику для удаления эндометриоидных поражений в здоровых тканях. Поскольку не всегда можно определить глубину инвазии, эта методика позволяет подтвердить диагноз гистологически.
Оригинальная методика проведения лапароскопии
Поскольку эндометриоз может поражать разные органы и ткани, объем вмешательства зависит от инфильтративного разрастания, степени распространения эндометриоза, вовлечения в процесс других структур: ректовагинальной перегородки, кишечника и т.д., но это невозможно для получения наилучшего результата, если не удалить все очаги. Техника, которую я использую, позволяет удалять их, не повреждая органы.
- Иссечение очагов на полых органах (кишечник, мочеточники, мочевой пузырь, маточные трубы) провожу по усовершенствованной технике бритья (бритью), позволяющей сохранить просвет полого органа.
- Когда во время резекции толстая кишка поражена эндометриозом, я использую уникальную методику, при которой удаляется всего 3-4 см кишечника вместо 15-25 см, как практикуют некоторые хирурги. При моей методике ампула прямой кишки остается целой, поэтому функция дефекации не нарушается.
- При эндометриоидных кистах яичников происходит удаление образования внутри здоровых тканей, расслоение капсулы кисты, дополнительная обработка ложа с помощью биполярного коагулятора.
У меня более 20 лет опыта лечения женского бесплодия, и я предлагаю каждой пациентке наиболее подходящий для нее вариант лечения. Например, женщинам с эндокринными нарушениями рекомендуется лапароскопия после неэффективности гормональной терапии. Часто отсутствие эффекта при консервативном лечении в течение 6-12 месяцев может указывать на сочетание нескольких факторов бесплодия.
Для процедур на маточных трубах я рекомендую сделать тубоскопию, чтобы определить состояние эндосальпинкса, что важно для прогноза. При некоторых состояниях слизистых оболочек попытка восстановить проходимость может оказаться неэффективной.
При поражении яичников, особенно двустороннем, предлагаю исследование на АМГ, если резерв яичников низкий, то киста отслаивается очень аккуратно, гемостаз — без коагуляции, с использованием современного гемостатического препарата Перклот, который рассасывается за неделю. Таким образом, у женщин с низким уровнем АМГ я могу сохранить фолликулярный резерв, необходимый для сохранения репродуктивной способности.
У меня многолетний опыт проведения хирургических вмешательств, как хирургических, так и гинекологических, а также урологических, проктологических, важных в широко распространенном процессе, затрагивающем другие органы.
Пациенты, прошедшие лечение в нашей клинике, могут планировать беременность через несколько месяцев. Даже в запущенных случаях, хотя процесс подготовки к беременности может занять немного больше времени, почти всегда есть шанс родить ребенка. Среди моих пациентов есть пациенты с инфильтративным эндометриозом, которые обратились ко мне после 3-4 неудачных операций; Технологии, которые я использую, позволили материнству даже таким тяжелым пациентам.
Я лично провел более 3500 лапароскопических вмешательств по поводу эндометриоза, включая запущенные формы заболевания. Результаты обобщены в монографиях и более 60 научных публикациях, которые публикуются в рецензируемых изданиях — отечественных и зарубежных. Некоторые из моих авторских методик запатентованы и сегодня активно используются в некоторых клиниках, в том числе и в нашей.
