Гельминтозы — наиболее распространенные паразитарные заболевания человека, вызываемые различными представителями низших глистов — гельминтами. Возбудители болезней человека относятся к двум типам гельминтов: нематоды Nemathelminthes (класс Nematoda
Гельминтозы — наиболее распространенные паразитарные заболевания человека, вызываемые различными представителями низших глистов — гельминтами. Возбудители заболеваний человека относятся к двум типам гельминтов: нематоды Nemathelminthes (класс Nematoda), плоские черви, плоские черви, класс ленточных червей Cestoidea и трематоды Trematoda и включают более 280 видов; из них около 50 видов являются наиболее распространенными, а на территории России встречается около 20 видов гельминтов. В зависимости от биологических характеристик паразитов и способов их распространения выделяют три основные группы гельминтозов: геогельминтозы, контактные (заразные) и биогельминтозы. Сочетание природно-климатических факторов и социально-экономических условий определяет преимущественное распространение гельминтозов в тропических и субтропических странах, тогда как в развитых странах заболеваемость невысока. В нашей стране с конца 20-х годов прошлого века ведется научно обоснованная борьба с гельминтозами, что привело к значительному снижению заболеваемости населения. Однако в 90-е годы наметилась тенденция к увеличению заболеваемости некоторыми гельминтозами — и в первую очередь нематодами: энтеробиозом и аскаридозом; также растет количество зарегистрированных больных токсокарозом и трихинеллезом; Не улучшается эпидемическая ситуация в очагах распространения биогельминтозов: описторхоз и цестодоз — дифиллоботриоз, тениидоз, эхинококкоз. По официальным данным, заболеваемость гельминтозами в России составляет около 1%, однако, по оценкам ведущих специалистов страны, ежегодно заражается не менее 15 миллионов человек.
Для гельминтозов характерно относительно медленное развитие болезни, хроническое течение, часто с длительной компенсацией. По мнению экспертов ВОЗ, гельминтозы в какой-то мере превратились в «забытые болезни» — их медицинское и социальное значение недооценивается во всем мире. Даже в эндемичных странах им уделяется недостаточное внимание как со стороны органов здравоохранения, так и со стороны общественности.
важно отметить, что количество взрослых гельминтов в организме человека обычно не увеличивается (если исключить повторное заражение), что существенно отличает гельминтозы от вирусных, бактериальных, протозойных и микозных заболеваний. На развитие патологического процесса влияют способы и способы проникновения возбудителя в организм (через рот или кожу), степень адаптации гельминта к организму человека, плотность паразитарного населения, сопутствующие инфекции и другие факторы, связанные с состоянием «хозяина». Более выраженные патологические изменения вызывают личиночные и развивающиеся стадии гельминтов. Личинки способны паразитировать в различных органах и тканях или совершать сложный миграционный путь в организме, а взрослые особи характеризуются стабильной локализацией. Для многих видов гельминтов (около сотни) излюбленным местом паразитизма является желудочно-кишечный тракт, причем каждый вид локализован в строго определенных его отделах. Так, например, круглые черви, анкилостомы, широкие ленточные черви обитают в проксимальных отделах тонкой кишки, карликовый цепень — в нижней трети, власоглавы — в толстой кишке. В зависимости от локализации возбудителя различают люминальные и тканевые гельминтозы. К последним относятся такие заболевания, как шистосомоз, филяриатоз, эхинококкоз, парагонимоз, цистицеркоз и многие другие. При некоторых кишечных гельминтозах тканевая фаза соответствует начальному миграционному периоду болезни (аскаридоз, анкилостомоз).
В патогенезе и клинике гельминтоза выделяют две основные стадии: острая — первые 2-3 недели после инвазии, в тяжелых случаях — до 2 месяцев и более и хроническая — продолжительностью от нескольких месяцев до многих лет.
В стадии обострения преобладают патологические изменения из-за общей аллергической реакции на антигены мигрирующих личинок (начальная стадия развития паразита). Интенсивность иммунного ответа на разных этапах развития инвазии изменяется, что связано с изменением антигенного спектра и иммуногенных свойств гельминта, который в течение жизненного цикла претерпевает значительные морфологические преобразования. Иммунный ответ наиболее выражен при наличии личиночной стадии в организме хозяина. Для этого периода характерна стереотипность основных синдромов вне зависимости от вида возбудителя, его локализации и путей миграции личинок.
В хронической стадии характер развивающихся нарушений и связанных с ними клинических проявлений во многом определяется локализацией возбудителя, его количеством и пищевыми привычками. В местах паразитизма гельминты своими крючками, присосками, острыми пластинами и кутикулярными шипами наносят механические повреждения, вызывая раздражение и воспалительную реакцию. Эхинококковая киста в печени, цистицерки в головном мозге, глазах и другие образования, вызванные гельминтами, могут вызвать сдавление жизненно важных органов с серьезными последствиями. На этом этапе в организме хозяина происходят изменения обменных процессов из-за поглощения паразитами метаболически ценных питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов, а также из-за нарушений нейрогуморальной регуляции и всасывания пищи в кишечнике. Некоторые кишечные гельминты выделяют вещества, нейтрализующие пищеварительные ферменты (например, в тканях нематоды было обнаружено вещество, нейтрализующее действие пепсина и трипсина). Почти половина населения мира страдает белково-калорийной недостаточностью, что оказывает огромное влияние на развитие и физическое состояние человека. Недоедание и гельминтозы очень похожи по географическому распространению. С рядом гельминтозов имеется ярко выраженная причинная связь с анемией, авитаминозом (анкилостомид, дифиллоботриоз, кифалез, шистосомоз). Продукты метаболизма гельминтов способствуют изменению биоценоза кишечника и увеличению процентного содержания условно-патогенной и патогенной микрофлоры.
Фактор влияния патогена на иммунную систему хозяина продолжает играть значительную роль в хронической фазе инвазии. Одной из важных причин поражения органов и систем, особенно при тканевых гельминтозах, является образование иммунных комплексов, активирующих медиаторные системы (комплемент, цитокины и т.д.). Наряду со стимуляцией иммунного ответа гельминты обладают иммунодепрессивным действием, что способствует их выживанию в организме хозяина. Состояние иммунодефицита при гельминтозах отрицательно сказывается на устойчивости человека к бактериальным, вирусным и другим инфекциям, способствует их длительному течению и формированию транспорта, снижает эффективность профилактических прививок. Это хорошо видно по частоте тифозного транспорта, заболеваемости туберкулезом и другими хроническими инфекционными заболеваниями среди гиперэндемических очагов описторхоза.
важно учитывать иммуносупрессивное действие гельминтов в связи с широким распространением ВИЧ-инфекции в странах Африки, Азии и других эндемичных по гельминтозам регионах. Некоторые гельминтозы (стронгилоидоз) в настоящее время считаются ВИЧ-ассоциированными заболеваниями. Риск канцерогенеза при некоторых гельминтозах, характеризующихся выраженными пролиферативными процессами в пораженных органах (шистосомоз, опистормиоз, клонорхоз), теперь также во многом связан с усугубляющим действием паразитов на иммунную систему хозяина. После самопроизвольного выздоровления или дегельминтизации специфические антитела против гельминтов обычно исчезают через 6-12 месяцев. Среди широко известных в нашей стране распространенных гельминтозов стойкий иммунитет из-за наличия личинок возбудителя, инкапсулированных в мышцах зараженных людей, характерен только для трихинеллеза.
При клинически манифестных формах гельминтозов первые признаки появляются в разное время после заражения: при аскаридозе проявления острой фазы наблюдаются уже через 2–3 дня, при большинстве других гельминтозов — через 2–3 недели, при филяриатозе — инкубационный период длится 6-18 месяцев. В первой острой стадии гельминтоза характерны проявления аллергических реакций: лихорадка, периодические зудящие высыпания на коже, отеки — от местных до генерализованных, увеличение лимфатических узлов, миалгия, артралгия, в периферической крови — лейкоцитоз с гиперэозинофилией. На этом фоне часто развиваются легочный синдром (от незначительных катаральных явлений до асмоидных состояний, пневмонии и плеврита) и абдоминальный синдром (абдоминальные боли и диспепсические расстройства). Печень и селезенка увеличиваются в размерах, возможны симптомы и синдромы поражения центральной нервной системы (ЦНС) разной степени тяжести. При некоторых гельминтозах также наблюдаются специфические признаки: при трихинеллезе в типичных случаях с первых дней болезни наблюдается комплекс симптомов, включая повышение температуры тела, боли в мышцах, отек век и лица; при печеночных сосальщиках (описторхоз, фасциолез) — синдром желтухи, увеличение печени и селезенки. Даже среди гельминтозов, вызванных близкими видами возбудителей, есть существенные различия в тяжести течения и характере проявлений острого периода: например, при японском шистосомозе он развивается гораздо чаще и протекает тяжелее, чем при урогенитальном шистосомоз и кишечный шистосомоз.
В хронической фазе, при большинстве кишечных гельминтозов, паразитирование людей обычно протекает бессимптомно. В таких случаях только при наличии крупных гельминтов (обширные ленточные черви, тенииды, нематоды и др.) Наблюдаются симптомы инвазии. В манифестных случаях преобладают диспептические, болезненные, часто астено-невротические синдромы, которые более выражены у детей. При энтеробиозе основной — вечерний и ночной перианальный зуд; трихоцефалез при интенсивной инвазии может сопровождаться геморрагическим колитом, а у детей в отдельных случаях наблюдается выпадение прямой кишки. Аскаридоз при паразитировании большим количеством гельминтов может осложняться кишечной непроходимостью, механической желтухой, панкреатитом. У больных анкилостомидом даже при умеренной интенсивности инвазии естественным образом развивается железодефицитная анемия, связанная с гематофагией возбудителя.
Стронгилоидоз характеризуется широким полиморфизмом клинических проявлений, при котором наряду с различными аллергическими и диспепсическими симптомами у пациентов часто наблюдаются признаки дисфункции желчевыводящих путей. При печеночных сосальщиках (описторхоз, клонорхоз, фасциолез) развиваются хронический холецистохолангит, гепатит, панкреатит, возможно поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта, а также наблюдаются неврологические нарушения. Особенностью мочеполового шистосомоза является «терминальная гематурия» (появление капли крови в конце мочеиспускания) и дизурические расстройства. У больных филяриозом так или иначе выражен аллергический синдром, для лимфатического филяриоза (вухериоз и бругиоз) характерны лимфаденопатия, лимфангит и лимфостаз, при онхоцеркозе наряду с этими симптомами отмечаются серьезные поражения глаз.
Кишечные цестодозы (дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз, гименолепидоз) во многих случаях протекают бессимптомно, проявляясь только выделением зрелых сегментов гельминта при дефекации или самостоятельно (только при тениаринхозе). У пациентов с дифиллоботриозом развивается анемия из-за дефицита витамина B12. Среди гельминтозов особое место занимают личиночные цестодозы: эхинококкоз, альвеококкоз, цистицеркоз. Также они могут длительное время протекать бессимптомно даже при довольно больших кистах. При этом разрыв или нагноение даже небольшого эхинококкового пузыря приводит к серьезным последствиям: развитию анафилактического шока, гнойного перитонита, плеврита и т.д. В результате сдавления портальной и нижней полой вены растущим мочевым пузырем или альвеококком развивается портальная гипертензия со всеми характерными проявлениями и последствиями.
Цистицеркоз центральной нервной системы протекает в виде травм головного и спинного мозга с множеством соответствующих симптомов; локализация гельминта в желудочках головного мозга сопровождается признаками внутричерепной гипертензии. Токсокароз, регистрируемый в нашей стране в основном у детей, клинически проявляется абдоминальными и легочными синдромами, неврологическими нарушениями, поражениями глаз, тяжелой эозинофилией периферической крови.
В последние годы, наряду с токсокарозом, участились и некоторые другие тканевые гельминтозы, вызываемые паразитами животных. Особое внимание уделяется участившимся случаям заражения сердечным червем — инвазией нитчатых нематод Dirofilaria repens, обязательными «хозяевами» которых являются собаки и другие хищные собаки. Этот гельминтоз у человека проявляется образованием подвижной опухоли под кожей в различных частях тела и под конъюнктивой глаз. При ряде гельминтозов (аскаридоз, инвазия ленточных червей и др.) У людей с нестабильной психикой также наблюдается психогенное действие гельминтов, которое проявляется в виде психоэмоционального напряжения, и таких больных трудно реабилитировать после дегельминтизации.
Диагностика гельминтозов
Из-за полиморфизма клинических симптомов в диагностике многих гельминтозов большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза и лабораторных паразитологических исследований. Проблемы диагностики паразитарных заболеваний регулируются рядом федеральных документов (СанПиН 3.2.1333-03) и методическими указаниями по отдельным нозологическим формам болезней. Лабораторная диагностика гельминтозов проводится клинико-диагностическими лабораториями медицинских учреждений.
Биологическим материалом для исследования на наличие гельминтов, их фрагментов, личинок и яиц являются кал, моча, дуоденальное содержимое, желчь, мокрота, слизь прямой и перианальной кишки, кровь, мышечная ткань. Учитывая преимущественную локализацию большинства наиболее распространенных гельминтов в желудочно-кишечном тракте, кал часто является предметом исследования. Макроскопические методы используются для обнаружения изолированных гельминтов или их фрагментов: головок, фрагментов стробил или отдельных сегментов. Цель микроскопического исследования — обнаружить яйца и личинки. В настоящее время рекомендуется использование толстого мазка Като-Миуры, методы седиментации, методы флотации.
Диагноз энтеробиоз устанавливается на основании исследования материала, полученного из перианальных складок с помощью тампона, шпателя, метода липкой ленты (желательно операционных пленок ЛПО-1, ЛПО-2), стеклянных глазных палочек с клеем слой по Рабиновичу. Личинки гельминтов (стронгилидии, анкилостомы) выявляются специальными методами: методы Бермана и Брампта используются для диагностики стронгилоидоза, метод Харада-Мори и его модификации — для обнаружения личинок анкилостомы и некатора. Яйца и личинки гельминтов, поражающие печень, желчевыводящие пути, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, обнаруживаются в желчном и двенадцатиперстном содержимом. При подозрении на парагонимоз следует исследовать мокроту, исследовать мочу на предмет мочеполового шистосомоза. Для диагностики филяриоза исследуют кровь (лимфатический филяриатоз, лоаоз) и срезы кожи (онхоцеркоз). Следует учитывать частоту появления микрофилярий в периферической крови (днем или ночью); При первичном осмотре пациента с подозрением на заболевание сердечным червем рекомендуется брать кровь на анализ днем и ночью.
В диагностике острой фазы гельминтозов и заболеваний, вызванных тканевыми гельминтами или личиночной стадией (эхинококкоз, цистицеркоз, трихинеллез, токсокароз), используются серологические методы: реакции непрямой агглютинации, связывание комплемента, агглютинация путем лизиса, ферментативная иммунофлуоресценция и иммуноферментный анализ.
При некоторых гельминтозах (цистицеркоз, эхинококкоз и др.) Большое диагностическое значение имеют также инструментальные методы (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопия с эндобиопсией).
Лечение гельминтозов
В остром периоде в основе лечения лежит десенсибилизация и детоксикация. Глюкокортикостероиды применяют по показаниям только в тяжелых случаях некоторых гельминтозов (трихинеллез, шистосомоз, трематодоз печени) или для профилактики аллергических осложнений химиотерапии (онхоцеркоз, лоаз). Следует учитывать, что при некоторых гельминтозах неправильное их применение может привести к генерализации инвазии (стронгилоидоз) или затяжному течению острой фазы (опторхоз, трихинеллез и др.).
Специфическое лечение — основа борьбы с большинством гельминтозов человека. Основные антигельминтные препараты и их применение при различных гельминтозах приведены в таблице.
В настоящее время существуют высокоэффективные антигельминтные препараты для лечения нематод: альбендазол, мебендазол, карбендацим, пирантел. Обязательным условием успешной дегельминтизации больных энтеробиозом является одновременное лечение всех членов семьи (бригады) и строгое соблюдение режима гигиены для исключения повторного инвазии; кроме того, обработка обычно проводится с интервалом в 10 дней. Ивермектин успешно используется для лечения стронгилоидоза и некоторых видов филяриатоза. Празиквантел широко применяется от сосальщиков и цестодозов. Пациентам с опторхозом, клонорхозом, парагонимозом назначают в суточной дозе 75 мг / кг (в 3 приема) — 1 день, при шистосомозе, в зависимости от формы, в дозах от 40 мг / кг однократно до 60 мг / кг в сутки. 2 приема; при фасциолезе эффективность препарата невысока, для этих целей рекомендуется использовать триклабендазол. При кишечных цестодозах (дифиллоботриоз и тениидоз) дегельминтизация достигается однократным приемом празиквантела в дозе 20 мг на 1 кг массы тела пациента, при гименолепидозе такая же доза назначается 2 раза с интервалом 10 дней, при церебральном цистицеркозе за рубежом тот же препарат применяют в суточной дозе 50 мг / кг в 3 приема в течение 14 дней и более. Специфическое лечение других личиночных цестодозов — эхинококкоза и альвеококкоза — все еще недостаточно эффективно. Лечение больных не ограничивается назначением глистогонных препаратов — проводится комплекс лечебных мероприятий в соответствии с особенностями патологического действия того или иного возбудителя и течения гельминтоза.
Профилактика гельминтозов включает в себя ряд мероприятий по выявлению больных, их лечению, обеспечению условий проживания, быта и производства, исключению распространения этих заболеваний, защите и оздоровлению окружающей среды от патогенов. Объем и характер принимаемых мер по снижению заболеваемости наиболее распространенными геогельминтозами среди населения Российской Федерации определяются уровнем зараженности, климатическими условиями, особенностями быта и хозяйственной деятельности населения и результатами здравоохранения и гельминтологический мониторинг, поскольку геогельминтозы — это в первую очередь проблема здоровья. Профилактика трихинеллеза, тениаринхоза, тениоза основана на обеспечении безопасности для здоровья человека мясных продуктов и на профилактике описторхоза, клонорхоза, метагонимиоза, нанофиетоза, парагонимиоза, дифиллоботриоза, анисацидоза, гетерофиоза, спарганустаза и других гельминтозов, передаваемых рыбами заключается в обеспечении гарантированной сохранности рыбы и других сопутствующих товаров. Профилактика и борьба с эхинококкозом и альвеококкозом осуществляется с помощью мер, направленных на предотвращение заражения человека, сельскохозяйственных животных, собак; необходимо санитарное просвещение, периодические медицинские осмотры контингентов группы риска (оленеводы, звероловы, охотники). В профилактике контактных гельминтозов (энтеробиоз, гименолепидоз) первостепенное значение имеют меры, направленные на нарушение механизма передачи их возбудителей, при этом следует учитывать, что эти гельминтозы поражают в основном детей в организованных группах.
По библиографическим вопросам обращаться в редакцию.
А.К. Токмалаев, доктор медицинских наук, профессор
