Миома матки и беременность

Довольно часто у женщин репродуктивного возраста возникают вопросы о возможности беременности, как при миоме, так и после операции по ее удалению. Принятие правильного решения относительно тактики ведения конкретного пациента — очень важный шаг и должен основываться на объективных данных из литературы, навыках хирургов и общепринятых стандартах обследования и лечения.

В этом разделе вы найдете ответы на основные вопросы, касающиеся миомы матки и беременности, а также лапароскопии и беременности.

Можно ли планировать беременность при наличии миомы матки?

Ответ на этот вопрос зависит от многих факторов, которые необходимо учитывать:

1. Локализация (положение) миоматозного узла.

Если миоматозный узел расположен в полости матки, либо в стенке матки таким образом, что полость деформируется, либо в перешейке (шейке) матки, то беременность в этом случае физиологически невозможна. Проще говоря, узлы такого расположения играют роль спирали, т.е играют противозачаточную роль. Сперма просто «оседает» на поверхности этих узлов, не доходя до маточной трубы. Следовательно, «встреча» яйцеклетки со спермой невозможна. Эти сучки нужно удалить!

Если миоматозные узлы имеют небольшие размеры, расположены в толще стенки матки (в среднем до 3-4 см) или находятся снаружи, т.е имеют субсерозную локализацию, то в этом случае деформации полости нет и могут беременность, при других удовлетворительных состояниях. С такими узлами можно планировать беременность. В дальнейшем возможны проблемы, связанные с подшипником, однако их частота, согласно литературным данным, составляет в среднем 15-20%.

Если на тонкой ножке образовался узел, велик риск перекручивания во время беременности, что приведет к необходимости экстренной операции и возможному прерыванию беременности. Для подготовки к беременности такие узлы также требуют профилактического удаления!

На следующем рисунке схематично показаны миоматозные узлы, которые требуют или не требуют хирургического лечения:

Рисунок 1. Различная локализация миоматозных узлов.

2. Склонность миомы матки к быстрому росту. Если по данным УЗИ и наблюдения миома матки имеет тенденцию к быстрому росту, т.е увеличивается в размерах в 1,5-2 раза в течение шести месяцев, то в этом случае невозможно планирование беременности маткой миома. Это связано с высоким риском роста миомы во время беременности, возможностью нарушения питания миоматозного узла и риском выкидыша. В этом случае в первую очередь необходимо провести хирургическое лечение.

3. Размер миоматозных лимфатических узлов. При наличии крупных миом матки, например, при размере матки более 10–12 недель беременности (и во время экстракорпорального оплодотворения при наличии миомы матки более 4 см в диаметре) не действительно, планирование беременности имеет смысл, так как высока вероятность выкидыша и неправильного питания во время беременности (для этого потребуется экстренная операция). Да и сама беременность, т.е ее возникновение маловероятна, так как в 60-70% случаев наличие такой миомы сопровождается патологией эндометрия, что приводит к невозможности имплантации эмбриона.

По литературным данным также известно, что после удаления миоматозных узлов вероятность выкидыша значительно ниже.

Что происходит с миомой матки во время беременности? Она растет или нет?

предсказать «поведение» миомы матки при беременности невозможно. Скорее всего, это связано с генетической предрасположенностью. По мировой литературе известно, что 65-75% миоматозных узлов уменьшаются в размерах в среднем на 30%. Однако 25-35% миоматозных узлов могут увеличиваться во время беременности, а их объем, как правило, увеличивается вдвое, т.е. 100%.

Лапароскопия или лапаротомия? Каким доступом надо удалять миоматозные узлы при планировании беременности?

Вопрос о доступе к операции по поводу миомы матки достаточно сложен. Чаще всего пациенты задаются вопросом: «Лапароскопия и беременность после удаления миомы матки — это возможно?»

С одной стороны, лапароскопия имеет большое количество преимуществ, главное из которых — значительное снижение вероятности образования спаечного процесса в малом тазу. В дальнейшем это позволяет сохранить проходимость маточных труб, что является одним из важных факторов наступления беременности. При лапаротомии вероятность образования спаек намного выше, при этом их образование возможно не только в брюшной полости, но и в малом тазу. В дальнейшем это приводит не только к бесплодию, но, возможно, к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта (например, спаечной непроходимости кишечника).

С другой стороны, считается, что при больших размерах миоматозных лимфатических узлов при лапароскопии не всегда удается зашить матку по мере необходимости. Это связано с особенностями лапароскопической техники, особым углом наклона брюшных инструментов и множеством технических проблем. В целом, согласно мировой литературе, качество заживления рубца на матке зависит от:

1. особенности тела (характер заживления ран)
2. качество шва матки (образование рубца, наслоение швов, степень коагуляции краев раны, правильность сравнения).

Обобщая вышесказанное, можно констатировать, что оптимальным (максимальным) размером узлов для лапароскопии у женщин, планирующих беременность, являются миоматозные узлы размером 5-6 см. Зашивать матку такими миоматозными узлами требует особого мастерства хирурга. При больших узлах были разработаны новые технологии ушивания матки, которые можно использовать для укрепления стенки матки, но риск разрыва матки по рубцу в этих случаях всегда больше.

При наличии миоматозных лимфатических узлов более 9-10 см в диаметре риск разрыва матки по рубцу превышает риск образования спаек после лапаротомии. В этом случае оптимально отказаться от бережливого доступа и провести глютеновую операцию, учитывая репродуктивные пожелания женщины.

Образуются ли спайки после лапароскопии при удалении миомы матки? Нужно ли делать контрольную лапароскопию?

Частота образования спаек при лапароскопии при консервативной миомэктомии значительно ниже, чем при операциях на желудочно-кишечном тракте, например при лапаротомии. (это также относится к вопросу «Лапароскопия и беременность») Однако при больших узелках, сопутствующих спаечных процессах, наличии эндометриоза и воспалении придатков матки, генетических особенностях организма в послеоперационном периоде существует риск рецидива спайки. По данным литературы, вероятность образования спаек после лапароскопии по удалению миомы матки выше, если миомный узел расположен на задней стенке матки. Причины этого явления в настоящее время неясны. Скорее всего, это связано с гравитационными факторами (отток крови в заднее пространство) и анатомическими особенностями строения области женских половых органов.

При наличии сопутствующих патологий (эндометриоз, хламидиоз, гонорея в анамнезе и др.) Женщинам, заинтересованным в беременности, показана контрольная лапароскопия в 6-8 месяцев для оценки состояния маточных труб. Вопрос о повторной операции каждый раз решается индивидуально, с учетом многих факторов и анамнеза.

При выполнении лапаротомии для удаления крупных миоматозных узлов из-за большой вероятности образования спаек оптимально провести контрольную лапароскопию для восстановления проходимости маточных труб ввиду высокого риска обструкции.

Через какой промежуток времени можно планировать беременность после операции?

После удаления миомы матки из любого доступа (лапаротомия, лапароскопия) беременность разрешается через 8-12 месяцев, что в основном зависит от размера удаляемого узла. При его небольшом размере (в среднем 3-4 см) планирование беременности возможно через 8 месяцев. Эти ограничения связаны с лечебными характеристиками маточной мышцы. В среднем только через 90 дней с момента операции полностью рассасывается только шов. Учитывая тот факт, что во время беременности происходит очень значительное увеличение размеров матки, т.е ее мышечные волокна довольно сильно растягиваются и гипертрофируются, необходимо полностью залечить рубец на матке, чтобы спланировать беременность.

Всегда ли надо делать кесарево сечение после миомэктомии?

Показания к кесареву сечению определяются время от времени индивидуально и зависят от:

1. по размеру удаленного миоматозного узла, то есть размеру рубца на матке
2. его предыдущее местоположение
3. наличие сопутствующих показаний при беременности и родах (например, возраст женщины, наличие преэклампсии, длительность лечения бесплодия и т д.)
4. данные ультразвукового исследования состояния рубца при беременности

В целом при предшествующем удалении миомы матки диаметром до 3-4 см, возрасте молодой женщины, отсутствии осложнений при беременности и родах, удовлетворительном состоянии рубца на матке по данным УЗИ, возможно проведение роды через вагинальные родовые пути.

Возможен ли разрыв матки по рубцу?

После консервативной миомэктомии (удаления миомы матки с сохранением матки), после предыдущего кесарева сечения, т.е.в любом случае наличия рубца на матке, возможен его разрыв во время беременности или родов. По данным зарубежной литературы, частота разрыва матки после предыдущего кесарева сечения составляет около 6%. Точных данных о вероятности разрыва матки по рубцу после миомэктомии представлено не было.

Вероятность этого осложнения определить довольно сложно, так как она определяется в основном индивидуальными особенностями мышечной ткани матки, которые невозможно оценить. Пациентам с рубцом на матке требуется более тщательное ведение беременности, постоянная оценка кровотока в рубце и его состояние, своевременная разработка плана ведения родов (через естественные родовые пути или кесарево сечение), своевременная госпитализация в дородовые палаты и т.д.

Что делать при наличии множественной миомы матки?

Вопрос о планировании беременности при наличии множественной миомы матки достаточно сложен. В некоторых случаях в матке может быть несколько миоматозных узлов разного размера, и удаление их всех может привести к тому, что на матке практически не останется здоровой ткани.

В таких случаях рекомендуется удалять только те узлы, которые действительно мешают беременности, т.е они расположены таким образом, чтобы предотвратить прикрепление эмбриона, или крупные узлы, которые имеют свойство разрастаться, что может осложнить течение беременности беременность. После родов можно дополнительно удалить оставшиеся миоматозные узлы или сделать это во время кесарева сечения.

Удалять все узлы при подготовке к беременности при большом их количестве нецелесообразно, так как это может негативно повлиять на возможность беременности, вынашивание и течение свидетельства о рождении.

Что делать при наличии множественной миомы матки?

При проведении лапароскопии и консервативной миомэктомии, если у пациентки бесплодие, в обязательном порядке необходимо проверить проходимость маточных труб, их восстановление и гистероскопию для исключения патологии эндометрия и оценки состояния полости матки после ее зашивания во время операции.

• Консультация д.м.н., профессора акушера-гинеколога
• Экспертное УЗИ органов малого таза с допплерометрией
• Определение тактики ведения с учетом факторов риска и прогноза роста миомы матки
• Консервативное лечение
• Оперативное лечение (лапароскопия, лапаротомия, гистерорезектоскопия)

Источник

Говорят, она может исчезнуть сама по себе… 15 мифов о миоме матки

Миома матки — доброкачественная опухоль, которая возникает в мышечном слое матки — в последнее время все чаще и чаще попадает в заголовки газет. Причины этого заболевания до конца не изучены. Может быть, поэтому вокруг миомы возникло так много мифов. Мы попросили акушера-гинеколога Светлану Селицкую подтвердить или опровергнуть самые распространенные.

— Давайте для начала поясним, что миомы (также миомы, лейомиомы) бывают разные.

По количеству узлов:

• Одинарный (один узел);
• Множественный (несколько узлов).

• Субсерозный (подбрюшинный);
• Submucosa (подслизистая основа);
• Интерстициальный (интрамуральный);
• Intralgamentary (взаимосвязь).

Несмотря на разницу, есть много объединяющих фактов. Обратимся теперь к мифам.

Миф №1. Миома: болезнь всегда наследственная

— Нет, не всегда. Конечно, важен генетический фактор, но при этом нет доказательств того, что миома — исключительно наследственное заболевание.

Помимо семейного анамнеза, из основных выделяют следующие факторы риска:

• гормональный дисбаланс;
• иммунологические причины;
• теория гипоксии (недостаточное насыщение тканей кислородом, нарушение обменного процесса и синтеза маточных клеток);
• раса (особенно распространена среди афроамериканок).

Также влияют дополнительные факторы, такие как ожирение, гипертония и другие.

Миф №2. Миома появляется редко и только в молодом возрасте

— Нет. В 30-35% случаев миома появляется у женщин старше 35 лет. Распространенность среди других гинекологических заболеваний высока — от 12 до 25%. Поэтому назвать это редкой миомой нельзя.

Миф № 3. Главный симптом миомы — кровотечение

— Это не единственное, что нужно. Также возможно:

• менструальные боли;
• давление и боль в животе и пояснице;
• проблемы с мочеиспусканием;
• частые запоры;
• увеличение размеров матки и живота.

Миф №4. Миома может протекать бессимптомно

— Верно. Обычно миома становится неожиданной находкой во время ультразвукового исследования. Поэтому необходимо вовремя явиться к гинекологу и следить за своим здоровьем. Рекомендуем ежегодно проходить ультразвуковое исследование и сдавать мазок на цитологию.

Бывает, что миома быстро разрастается. Данную ситуацию обязательно должен взять под контроль врач, так как такие случаи обычно сопровождаются осложнениями. Возможно: некроз миоматозных узлов, злокачественные опухоли и другие.

Миф №5. Миомы часто появляются из-за стресса

— Это правда. Стресс может спровоцировать рост миоматозных узлов. Кроме того, важно понимать, что стресс для организма — это не только психоэмоциональная перегрузка, но и острые воздействия на организм в целом, например: переохлаждение, перегрев, воспалительные заболевания и так далее.

Жить, зная, что у вас миома, конечно, тревожно. Некоторые женщины так переживают, что своими страхами вызывают ухудшение самочувствия. Если вас очень беспокоит имеющееся у вас заболевание, рекомендуем обратиться к психологу. Сегодня многие профессионалы своего дела специализируются на психомиметике. Не стесняйтесь своего опыта. Лучше всего научиться справляться с тревогой, прежде чем она послужит стимулом для обострения ситуации.

Миф № 6. Любая миома рано или поздно переродится в злокачественную опухоль

— Нет. На самом деле это крайне редкое событие (в 0,1% случаев). Обычно это происходит из-за сочетания ряда факторов: гормональных изменений, проблем с артериальным давлением и других связанных с ними проблем в организме.

Миф № 7. При миоме нельзя париться, загорать и делать физические упражнения для укрепления пресса, чтобы не вызвать разрастание опухоли

— В общем, все эти утверждения не доказаны. Но в данном случае речь идет о стрессе. А напряжение заставляет узлы расти.

Если постоянно консультироваться с гинекологом и держать ситуацию под контролем, с разрешения врача можно все. На пляже не ложитесь на солнышко в самые активные часы, прячьтесь под зонтиком. Избегайте резких перепадов температур (можно немного погреться в ванне, но не стоит искать рекорды и уж тем более прыгать в прорубь). Вы предпочитаете йогу, пилатес, плавание в тренажерном зале. Допускаются легкие физические нагрузки. Подойдите к ситуации с умом, любые эксцессы в принципе вредны для здоровья и затрагивают всех.

Миф нет. 8. При миоме нельзя принимать некоторые группы препаратов

— Миома матки считается гормонозависимым заболеванием. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание контрацептивам и гормональным препаратам. Самолечение здесь все равно запрещено, это может быть очень опасно. И наоборот, правильно подобранный комплекс стабилизирует ситуацию. Обязательно проконсультируйтесь с гинекологом.

Как и у всех других препаратов и витаминов, их отрицательное действие на миому не доказано.

Миф № 9. Миома ухудшает интимную жизнь

— Если имеется множественная миома матки или крупные узлы, расположенные определенным образом, в определенном положении во время близости, все это может вызвать острую боль. Узелки обычно не вызывают дискомфорта.

Миф №10. Миома препятствует зачатию

— Миома матки мало влияет на фертильность (из-за размера или расположения узлов). Это зависит от конкретной ситуации.

Миф №11. Миома увеличивает риск выкидыша или преждевременных родов

— К сожалению, да. Маленькие сучки, как правило, безопасны. Но если узлы большие, расположены в подслизистой основе, они нарушают сократительную способность матки, могут спровоцировать проблемы.

Миома также увеличивает риск предлежания плаценты и послеродового кровотечения. Врачи часто решают сделать кесарево сечение.

Миф нет. 12. После удаления миомы на матке остается рубец

— Рубцы на матке остаются после хирургического лечения опухоли (лапороскопия, гистерорезектоскопия). Но не все из них опасны. Врачи тревожатся, если миома множественная, а узелки большие. Могут возникнуть проблемы с зачатием и продолжением беременности.

Миф № 13. Сама миома исчезает после родов

— Миоматозные узлы никуда не исчезают. Они могут увеличиваться при беременности и уменьшаться после родов (ведь увеличивается сама матка), но не исчезают. При эндометриозе матки такое возможно.

Миф №14. Миома может исчезнуть сама по себе

— Таких чудес не бывает. По крайней мере, я никогда не сталкивался с такими ситуациями. Но миома может уменьшиться, например, во время менопаузы или после гормональной терапии.

Миф №15. Профилактики нет

— Если мы говорим о вакцине, то да, это действительно не так. Однако было показано, что он снижает риск развития миомы:

• при длительном применении комбинированных пероральных контрацептивов;
• у часто рожавших женщин, не перенесших аборт и выскабливание слизистой оболочки матки;
• у женщин, у которых не было воспалительных заболеваний органов малого таза.

Поэтому мы верим, что здоровый образ жизни и своевременное обследование у гинеколога станут отличной профилактикой миомы и других женских заболеваний.

Источник