 |
Денис Геннадьевич Почерников Кандидат медицинских наук, уролог-андрслог, доцент кафедры урологии, ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия urologkmn@mail.ru |
В нашей стране примерно каждая пятая пара сталкивается с проблемой бесплодия. Примерно в 30-40% случаев причиной бесплодия является мужской фактор, а примерно в 20% нарушений он встречается как у мужа, так и у жены. В отличие от женских причин бесплодия, мужские факторы, как правило, легче и легче обнаружить.
Самая известная причина мужского бесплодия — патологические состояния, вызванные нарушением гормонального статуса мужчины. В случаях выявленной эндокринопатии применение специфической терапии позволяет добиться желаемой беременности (см. Рис. 1).
Рис. 1. Гипоталамо-гипофизарно-тестикулярная система
необходимо выяснить, страдает ли пациент конкретными заболеваниями, такими как гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, крипторхизм, постпубертатный орхит, эпидемический паротит, травма яичек, перекрут эхинококкоза или семенного канатика. Преждевременное половое созревание может указывать на адреногенитальный синдром, тогда как задержка полового созревания может указывать на синдром Клайнфельтера или идиопатический гипогонадизм. Проведено подробное выяснение влияния факторов профессионального риска, негативных факторов внешней среды, чрезмерного перегрева или переохлаждения, облучения организма, оказывающих деструктивное действие на эпителий половых клеток яичек. Необходимо уточнить, применялись ли препараты, потенциально влияющие на репродуктивный цикл у мужчин: анаболические стероиды, производные тестостерона и др. употребление алкоголя и наркотиков обязательно приводит к гормональным нарушениям. Потеря либидо, гинекомастия, сопровождающаяся головной болью, нечеткостью зрения и галактореей, может указывать на опухоль гипофиза. Необходимо обращать внимание на сексуальные привычки человека, например, на регулярность половой жизни, частоту семяизвержения.
Другие заболевания, которые приводят к бесплодию, включают заболевание щитовидной железы, заболевание печени, заболевание надпочечников и другие хронические системные заболевания, такие как заболевание почек или серповидноклеточная анемия, связанные с нарушением репродуктивного гормонального фона. Во время хирургического лечения грыжи паховой области возможно повреждение как семявыносящего протока, так и кровеносных сосудов яичек, что приводит к гипотрофии яичек.
При обследовании особое внимание следует уделить выявлению признаков гипогонадизма. При осмотре обнаруживается евнухоидное телосложение, недостаточно выраженная шерсть на теле или женском теле, недостаточное развитие мускулатуры и заметно выраженная масса тела, инфантилизм половых органов.
Особенностью феминизации является гинекомастия. Гепатомегалия часто сопровождается гиперэстрадиолемией. Обследование шеи помогает исключить заболевания щитовидной железы. Ректальное исследование выявляет уменьшение размеров простаты и снижение тонуса сфинктера у мужчин с недостатком андрогенов.
Радиоиммунный метод определения гормонов в настоящее время считается наиболее надежным. Забор крови проводится натощак с 8.00 до 10.00 для исключения влияния циркадного ритма гормонов и при половом воздержании не менее суток (см. Рис. 2).
Рис. 2. Алгоритм диагностики эндокринных нарушений у мужчин
Для тестостерона характерен циркадный ритм секреции с максимальным пиком в ранние утренние часы. Из-за пульсирующего характера секреции и короткого периода полувыведения лютеинизирующего гормона (ЛГ) секреция тестостерона происходит периодически в ответ на стимуляцию ЛГ. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в сыворотке крови имеет более длительный период полувыведения и меньшее высвобождение. Пониженный уровень тестостерона — лучший диагностический маркер гипогонадизма гипоталамического или гипофизарного происхождения. Низкие уровни ЛГ и ФСГ в сочетании с низким уровнем тестостерона указывают на гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм. Повышенные уровни ФСГ и ЛГ при снижении уровня тестостерона позволяют развиться гипергонадотропному (первичному) гипогонадизму. Необходимо определить уровень других гормонов гипофиза (адренокортикотропного гормона, тиреотропного гормона, гормона роста). Большинство пациентов с первичным гипогонадизмом имеют тяжелую и необратимую дисфункцию яичек, в то время как бесплодие, связанное с дисфункцией гипоталамуса или гипофиза, можно успешно лечить с помощью специальной терапии. Повышение уровня ФСГ в большинстве случаев является надежным маркером повреждения эпителия зародышевых клеток и, как правило, сочетается с азооспермией или олигоспермией, отражая необратимое повреждение эпителия зародышевых клеток. У пациентов с тяжелой азооспермией или олигоспермией и нормальным уровнем ФСГ один тест не может отличить аномалии сперматогенеза от аномалий, вызванных дефектами транспорта спермы. В последние годы определение уровня ингибина используется для дифференциальной диагностики секреторной и обструктивной азооспермии. Повышенный уровень ФСГ в сочетании с маленькими атрофическими яичками указывает на необратимое бесплодие. Для определения окончательного диагноза также необходимо провести биопсию яичка, но только при наличии в регионе центра ЭКО и при наличии возможности криоконсервации спермы.
Определение уровня пролактина рекомендуется у пациентов с низким уровнем тестостерона в сыворотке без сопутствующего повышения уровня ЛГ (см. Рис. 3). Во всех случаях выявления гиперпролактинемии с целью исключения макро- и микроаденом гипофиза и при подозрении на гипоталамо-гипофизарную недостаточность необходима магнитно-резонансная томография (МРТ) черепа и турецкого седла. У пациентов с гинекомастией, ожирением, метаболическим синдромом (объем талии более 94 см), чрезмерным употреблением алкоголя или подозрением на резистентность к хорионическому гонадотропину человека рекомендуется определять уровень эстрадиола в сыворотке крови. У мужчин с преждевременным половым созреванием необходимо исключить врожденную гиперплазию надпочечников, уровень прогестерона и кортизола. Нарушения функции щитовидной железы редко становятся причиной бесплодия у мужчин.
Рис. 3. Регулирование секреции пролактина
При синдроме Калмана, проявляющемся изолированным дефицитом гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), часто наблюдаются аносмия, врожденная глухота, заячья губа, волчья пасть, черепно-лицевая асимметрия, нарушение функции почек и дальтонизм. Гипоталамический гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) отсутствует. Когда гипофиз стимулируется экзогенным гонадолиберином, высвобождаются ЛГ и ФСГ. Помимо дефицита гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), функция передней доли гипофиза не нарушается. Дифференциальный диагноз ставится с задержкой полового развития. Пациенты с синдромом Кальмана имеют яички менее 2 см в диаметре и имеют характерный семейный анамнез аносмии. Телосложение евнухоидное с различной степенью вирилизации и гинекомастии, часто с большими яичками и олигозооспермией. Уровни ФСГ в плазме нормальные, а уровни ЛГ и тестостерона низкие. Причина заболевания — частичный дефицит гонадотропинов, при котором сохраняется адекватная стимуляция синтеза ЛГ тестостерона и инициируется сперматогенез, но уровень тестостерона недостаточен для формирования вторичных мужских половых признаков.
Изолированный дефицит ФСГ встречается редко. Обычно нормальное развитие вторичных половых признаков у мужчин, нормальный размер яичек и базальный уровень ЛГ и тестостерона. Сперма содержит единственный сперматозоид. Уровни ФСГ в плазме низкие и не реагируют на стимуляцию гонадолиберином. Врожденный гипогонадотропный синдром характеризуется вторичным гипогонадизмом и множественными соматическими нарушениями. Синдром Прадера-Вилли проявляется гипогонадизмом, мышечной гипотензией у новорожденных, ожирением. Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля характеризуется олигофренией, пигментным ретинитом, полидактилией и гипогонадизмом. Оба синдрома связаны со снижением выработки ГнРГ гипоталамусом.
Гипофизарная недостаточность может быть следствием опухолей, кровоизлияний, быть ятрогенным из-за хирургического вмешательства или облучения при инфильтративных процессах. Если дисфункция гипофиза возникает до полового созревания, основным клиническим проявлением является задержка роста, связанная с недостаточной функцией надпочечников и щитовидной железы. Гипогонадизм, возникающий у взрослых мужчин, обычно развивается из-за опухоли гипофиза. В таких ситуациях бесплодие может наступить за несколько лет до появления симптомов роста опухоли. Если мужчина уже достиг нормального полового созревания и заболевание не связано с надпочечниковой недостаточностью, вторичные половые признаки исчезают очень долго. Со временем яички станут мягкими и уменьшатся в размерах. Диагноз ставится на основании низкого уровня тестостерона в крови в сочетании со сниженными или более низкими нормальными концентрациями гонадотропинов. В зависимости от выраженности сниженной функции гипофиза в плазме крови будут снижены уровни кортикостероидов, тироксин-связывающего глобулина и гормона роста.
Гиперпролактинемия может вызывать как репродуктивную, так и сексуальную дисфункцию. Опухоли гипофиза, секретирующие пролактин, из микродов макроаденомы, могут привести к снижению либидо, эректильной дисфункции, гинекомастии, галакторее, вплоть до прекращения сперматогенеза. В этой ситуации необходимо определить гормоны передней доли гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. У этих пациентов наблюдается пониженный уровень тестостерона в крови со снижением или тенденцией к нижней границе нормы ЛГ и ФСГ, что отражает неадекватную реакцию гипофиза на снижение выработки тестостерона.
Причина гиперэстрадиолемии может быть связана с раком простаты, опухолями надпочечников, новообразованиями, происходящими из клеток Сертоли или интерстициальных клеток яичек. Большинство заболеваний печени, метаболический синдром, ожирение сопровождаются повышением эндогенных эстрогенов. В первую очередь, эстроген приводит к подавлению секреции гонадотропинов гипофизом и, как следствие, к развитию вторичной недостаточности яичек.
Андрогены также могут подавлять секрецию гонадотропинов гипофизом и способствовать развитию вторичной недостаточности яичек. Применение некоторыми пациентами анаболических стероидов и производных тестостерона может привести к полной блокаде сперматогенеза. Повышение образования эндогенных андрогенов может происходить из-за андроген-продуцирующих опухолей надпочечников, опухолей яичек, но наиболее частой причиной является врожденная гиперплазия надпочечников (ВКГ). При HCI продукция андрогенов корой надпочечников увеличивается, что приводит к преждевременному половому созреванию и аномально большому пенису. В этом случае подавляется секреция гонадотропинов, семенники не созревают и имеют небольшие размеры. При отсутствии преждевременного полового созревания диагностика чрезвычайно затруднена, так как трудно отличить чрезмерную вирилизацию от нормального половозрелого мужчины. Требуется тщательное лабораторное обследование. Иногда чрезмерное использование глюкокортикоидов при лечении язвенного колита, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита приводит к снижению сперматогенеза. Причина вторичной дисфункции яичек, вероятно, связана с подавлением секреции ЛГ за счет повышения уровня кортизола в плазме. Коррекция избытка глюкокортикоидов сопровождается улучшением сперматогенеза.
Нарушение сперматогенеза возможно из-за нарушения функции щитовидной железы. Гипергипотиреоз может повлиять на сперматогенез. Гипертиреоз влияет как на работу гипофиза, так и на работу яичек, изменяя секрецию высвобождающих гормонов и активируя превращение андрогенов в эстроген в периферических тканях.
Содержание
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
Основа репродуктивной системы женщины — это взаимосвязанная цепочка нейроэндокринных органов — гипоталамус — гипофиз — яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, изменения структуры эндометрия, необходимые для нормальной имплантации эмбрион, правильное функционирование эпителия маточных труб для продвижения оплодотворенной яйцеклетки в матке, ранняя имплантация и сохранение беременности.
Высшим регулирующим органом системы гипоталамус-гипофиз-яичники является центральная нервная система, которая посредством целого комплекса прямых и обратных взаимодействий обеспечивает стабильное функционирование репродуктивной системы.
Гипоталамус (структура мозга) — центр регуляции менструального цикла. С помощью выброса гормонов гипоталамус контролирует работу подлежащей железы — гипофиза. Гипофиз, в свою очередь, регулирует работу всех желез внутренней секреции: он вырабатывает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тиреотропный гормон (ТТГ). Под влиянием гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ и пролактин) в яичниках происходят циклические изменения — созревание яйцеклетки и овуляция. При большинстве гипоталамо-гипофизарных заболеваний у женщин менструальная дисфункция развивается до тех пор, пока менструация не прекратится.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность характеризуется снижением уровня гормонов гипоталамуса, что приводит к гипоменструальному и гиперменструальному синдрому (реже) — скудным или обильным менструациям со сгустками.
У пациенток с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью матка небольших размеров, шейка матки конической формы, трубки удлиненные, тонкие, закрученные, атоничные, влагалище узкое. Это патологическое состояние называется половым инфантилизмом (недоразвитием). Такие анатомические особенности половых органов играют роль в возникновении бесплодия, но приоритетным является отсутствие овуляции из-за снижения уровня фолликулостимулирующего гормона и, как следствие, низкого уровня эстрогена в крови.
Лечение эндокринного бесплодия проводится исходя из характера и расположения пораженного органа. При гипоталамо-гипофизарной дисфункции в сочетании с половым инфантилизмом только своевременное назначение гормональной терапии приводит к положительному репродуктивному прогнозу. Гормональная терапия обязательно должна проводиться под контролем гинеколога-эндокринолога с обязательной оценкой уровня эстрадиола в крови.
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
Причинами нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы могут быть физические или психоэмоциональные нагрузки, инфекционные заболевания (менингит, энцефалит), заболевания носоглотки (тонзиллит, синусит), черепно-мозговые травмы, нарушения сна, голод. В результате нарушается количество и цикличность синтеза половых гормонов. Клинические проявления гипоталамо-гипофизарной дисфункции при нарушениях менструального цикла: недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы (без овуляции) или аменорея (без менструации). Отмечается повышенная секреция эстрогена и высокий уровень пролактина и гонадотропина в крови (гормоны, синтезируемые в гипоталамусе).
Недостаточное количество ФСГ приводит к нарушению роста фолликулов, ановуляции и, как следствие, ановуляторному бесплодию. При ановуляторном бесплодии всегда страдает рост и созревание эндометрия, то есть добавляется фактор маточного бесплодия. В эту группу также входят женщины с повышенным уровнем выработки андрогенов яичниками (гормоны, отвечающие за мужские половые признаки). Постоянно высокий уровень андрогенов приводит к хроническому подавлению овуляции и может вызвать гирсутизм (усиление роста волос на нетипичных для женщин участках), угри (угри), бесплодие, отсутствие менструации более 6 месяцев. У женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией лечение зависит от уровня гормонов в крови.
Гормональное обследование — приоритетное и необходимое условие успешного лечения гипоталамо-гипофизарной дисфункции. При наличии высокого уровня пролактина в крови в сочетании с ановуляцией перед назначением гормональной терапии проводится курс лечения, направленный на снижение выработки пролактина. Если после снижения уровня пролактина не произошло восстановления спонтанной овуляции, решается вопрос о применении стимуляции функции яичников. На фоне гормональной терапии гиперпролактинемии также стимулируется овуляция некоторыми препаратами, которые часто дают возможность зачать ребенка.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла
Одна из причин гипоталамо-гипофизарной дисфункции — недостаточность лютеиновой фазы (ЛФ) менструального цикла. Данная патология возникает, когда желтое тело вырабатывает недостаточное количество прогестерона, что приводит к неадекватному созреванию структуры эндометрия, необходимого для нормальной имплантации эмбриона, нарушению функционирования эпителия маточных труб для продвижения оплодотворенная яйцеклетка в матке, прерывание процессов имплантации из-за тонкой структуры и морфологической несостоятельности эндометрия. Это может привести к эндокринному бесплодию, кровотечению за 4-5 дней до начала последующей менструации или самопроизвольной потере беременности на ранних сроках (6-8 недель).
Гормональное проявление недостаточности лютеиновой фазы — снижение выработки прогестерона желтым телом, сопровождающееся нормальной или повышенной секрецией эстрадиола. На клеточном уровне недостаточность лютеиновой фазы проявляется увеличением деления клеток (эндометрия, молочной железы, миометрия). Клинически недостаточность лютеиновой фазы проявляется предменструальным синдромом, нарушениями менструального цикла, бесплодием, доброкачественными заболеваниями молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь молочной железы, фиброаденома груди), патологией эндометрия (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия), патологией миометрия (миома матки).
Причинами бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы являются недостаточная морфологическая зрелость эндометрия, затрудняющая нормальную имплантацию яйцеклетки, и низкий уровень прогестерона, недостаточный для поддержания краткосрочной беременности. Дефицит прогестерона встречается в 25-30% случаев эндокринного бесплодия. Лечение бесплодия у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы проводится путем назначения препаратов прогестерона во второй фазе менструального цикла.
Диагностика гипоталамо-гипофизарной дисфункции
Для диагностики нарушений гипоталамус-гипофизарно-яичниковой системы проводится полный комплекс клинических, лабораторных, биохимических и гормональных анализов крови, рентгенограмма черепа (область турецкого седла, где находится гипофиз, для исключения пролактиномы). Информативно измерение базальной температуры путем построения графика. Во время овуляции наблюдается повышение ректальной температуры в среднем на 1 ° С. При недостаточности лютеиновой фазы отмечается укорочение второй фазы цикла, разница температур в обеих фазах цикла меньше при 0,6 ° С. В определенные дни менструального цикла проводится ультразвуковое исследование роста фолликулов и толщины эндометрия. Биопсия эндометрия проводится за 2-3 дня до начала менструации для определения морфологического созревания эндометрия.
Компьютерная томография — информативный метод исследования гипофиза. Компьютерная томография турецкого седла может выявить изменения плотности гипофиза, дифференцировать микро- и макроаденомы, «пустое» седло и кисты от нормальной ткани гипофиза.
Для диагностики новообразований гипоталамо-гипофизарной области используется магнитно-резонансная томография. МРТ позволяет различить ножку гипофиза, малейшие изменения структуры гипофиза, отдельные кисты, кистозную опухоль, кровоизлияние, кистозное перерождение гипофиза. Преимущество МРТ в отсутствии рентгеновского облучения, что позволяет многократно обследовать пациента в динамике.
