Проблема лишнего веса и ожирения — одна из самых актуальных в современном обществе и в современной репродуктивной медицине. В мире очень высока распространенность ожирения и постоянно интенсивно растет число людей, страдающих этим заболеванием, особенно среди молодежи. В России не менее 30% молодого населения трудоспособного возраста имеют избыточный вес и около 25% страдают ожирением.
Ожирение — это хроническое заболевание, вызванное генетической предрасположенностью человека, влиянием окружающей среды, социальным поведением и пищевым поведением.
Ожирение — одна из основных причин серьезных нарушений здоровья (повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний; гиперпластические процессы эндометрия; онкология — рак эндометрия, шейки матки, молочных желез; риск сахарного диабета, поликистоза яичников, заболеваний желудочно-кишечного тракта, др.), а также риск преждевременной смерти.
показано негативное влияние ожирения на репродуктивную функцию (обеспечение процесса оплодотворения и зачатия нового организма) у женщин и мужчин. В большинстве случаев у полных женщин развивается эндокринное бесплодие на фоне отсутствия овуляции или редких овуляторных циклов, недостаточной функции желтого тела. Ожирение в настоящее время считается мощным отягчающим фактором риска неблагоприятных исходов ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) — плохое качество яиц и низкая емкость эндометрия (внутренняя слизистая оболочка, выстилающая полость матки (слой слизистой), обильно снабжается кровью.) «атаковать» яйцеклетку, что характерно для самопроизвольного выкидыша. У мужчин это приводит к ухудшению качества спермы и снижению репродуктивной функции.
Сегодня многие медицинские центры работают над повышением качества услуг репродуктивной медицины (Redeiclinic.ru). В рамках этой деятельности знание женщиной болезни (например, ожирения), которая приводит к нарушению фертильности и другим серьезным проблемам со здоровьем, позволит ей незамедлительно обратиться за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения на этапе планирования беременности.
У женщин рекомендуется измерять рост и вес с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ (кг / м2) = масса тела (кг) / рост (м) для выявления избыточного веса или ожирения (ИМТ больше или равен 25 — избыточный вес, ИМТ больше или равен 30 — ожирение).
По данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), риск возникновения проблем с репродуктивным здоровьем напрямую зависит от степени избыточного веса / ожирения:
- Избыточный вес (25-29,9) — повышенный риск;
- Ожирение 1 степени (30-34,9) — высокий риск;
- Ожирение 2 степени (34,9–39,9) — очень высокий риск;
- Ожирение 3 степени (старше 40 лет) представляет собой чрезвычайно высокий риск.
NB! В настоящее время жировая ткань (в основном в брюшной полости и верхней половине тела) считается железой внутренней секреции с эндокринной активностью.
Жировая ткань участвует в регуляции половых гормонов в организме. Так, у женщин с абдоминальным (висцеральным) ожирением (чрезмерное скопление жировой ткани в верхней половине тела, на животе, вокруг внутренних органов) наблюдается значительное снижение белка-глобулина, связывающего мужские половые гормоны (андрогены).) (глобулин, связывающий половые гормоны, SHBG) по сравнению с женщинами с нормальным типом распределения жировой ткани.
Низкий уровень белкового глобулина, связывающего андрогены (мужские половые гормоны) в организме женщин с ожирением / избыточным весом, приводит к увеличению свободных фракций этих гормонов в крови (тестостерон, DHEA-S, андростендион). В результате избыток андрогенов в жировой ткани брюшной полости превращается в эстроген (женские половые гормоны), который по принципу «обратной связи» стимулирует образование в гипофизе (железе, расположенной на нижней поверхности головного мозга) и оказывает стимулирующее действие, направленное на работу яичников) гонадотропного гормона — ЛГ (лютеинизирующего гормона, отвечает за регулирование овуляции и менструального цикла). Повышение уровня ЛГ приводит к еще большему образованию андрогенов в яичниках: развивается дисбаланс половых гормонов в крови, сопровождающийся нарушениями менструального цикла, созреванием фолликулов и процессом овуляции, что может привести к бесплодию. У тучных женщин часто наблюдается относительная гиперандрогенемия (повышение биологически активной доли андрогенов в крови, особенно тестостерона, на фоне снижения белка глобулина, связывающего половые гормоны), что клинически проявляется в виде повышенного осевой рост волос на теле, угри (андрогенозависимая дермопатия).
У женщин с ожирением / избыточным весом часто развивается гиперинсулинемия (высокий уровень инсулина в крови) и инсулинорезистентность (низкая чувствительность тканей к собственному инсулину), что увеличивает риск нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний.
Содержание
Лечение женщин с избыточной массой тела/ожирением и бесплодием
Женщин с избыточным весом / ожирением и бесплодием следует тщательно обследовать, чтобы исключить / подтвердить причины бесплодия, наличие риска сердечно-сосудистых заболеваний и других нарушений обмена веществ (жировой и углеводный обмен), чтобы определить индивидуальную тактику ведения и добиться желаемой беременности.
Перед началом лечения бесплодия необходимо выявить и устранить факторы риска неудач в планировании и ведении беременности у полных женщин!
Планирование беременности для женщин с ожирением / избыточным весом должно включать: отказ от курения, изменение образа жизни, прием витамина D и добавок фолиевой кислоты.
Следовательно, курение является признанным фактором риска развития бесплодия!
было показано, что избыточный вес / ожирение являются независимым фактором риска снижения эффективности лечения бесплодия с использованием методов ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) — отрицательное влияние на развитие и созревание фолликулов в яичниках, качество ооцитов, способность эндометрий для имплантации (имплантации) яйцеклетки, частота наступления беременности, период раннего эмбриогенеза (физиологический процесс формирования и развития эмбриона), а также повышается риск потери ранней репродуктивной функции (ранняя стадия внутриутробного развития плода) в матке).
Снижение массы тела перед началом лечения бесплодия (до 5%) увеличивает вероятность овуляторных циклов, способность к зачатию, что само по себе может способствовать самостоятельной беременности (или после программы лечения), а также снижению риска осложнений его хода!
Молодые женщины с ожирением / избыточным весом и высоким уровнем яичникового резерва (фолликулярный резерв — количество генетически отложенных яиц, потенциально готовых к оплодотворению в любой момент времени) нуждаются в подготовительной терапии для общей коррекции веса, по крайней мере, за 6 месяцев до включения в программы АРТ и добиться снижения веса на 7-10% по сравнению с оригиналом.
Для женщин старшего возраста (старше 35 лет) с низкими показателями резерва яичников оптимальное время подготовительного этапа коррекции веса (до присоединения к программам ВРТ) следует устанавливать индивидуально для каждой женщины (вместе с эндокринологом / диетологом и репродуктологом!), Чтобы не упустить возможность получить собственные ооциты высокого качества. В такой ситуации любое похудание благотворно скажется на более поздних этапах планирования и ведения беременности.
Следующие препараты показали положительное влияние на снижение веса: орлистат (блокирует процесс переваривания и всасывания жиров в тонком кишечнике), сибутрамин (ускоряет наступление чувства насыщения, воздействуя на центральную нервную систему; увеличивает расход энергии, увеличивая термогенез — процесс производства тепла теплокровным телом).
У пациентов с нарушениями углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе / сахарный диабет) целесообразно применять метформин, лираглутид (саксенда).
Ожирение является фактором риска развития дефицита витамина D в организме из-за увеличения депонирования (накопления) до 50% этого жирорастворимого витамина в подкожной клетчатке и создания ситуации его недоступности для центральной кровоток.
Роль витамина D в репродуктивной функции подтверждается наличием рецепторов к этому витамину в яичниках, эндометрии, плаценте, семенниках, сперме.
У полных женщин и мужчин необходимо своевременно выявить дефицит витамина D и назначить препараты витамина D (Вигантол или Аквадетрим) для коррекции его дефицита на этапе подготовки к беременности (также в программах АРТ).
Гестационное (в период беременности) увеличение массы тела (ГУМТ)
Это физиологическое явление, вызванное изменением обмена веществ под действием гормонов плацентарного комплекса. Во время беременности обменные (метаболические) процессы протекают по совершенно другим законам: основная трата энергии приходится на основной метаболизм самой матери, то есть на поддержание ее жизненно важных функций, а также на развитие плода.
Набор массы тела при физиологической беременности происходит неравномерно: наиболее интенсивный набор веса наблюдается с 14 недели и достигает максимума к середине 20-22 недели беременности, что связано с выраженными изменениями обмена веществ в организме женщины во II периоде триместр (накопление основных метаболических компонентов — белков, жиров, углеводов, воды и минералов). До 35% (≈ 5 кг) общей прибавки в весе приходится на плаценту, плод и околоплодные воды; остальное приходится на матку (около 1 кг), молочные железы (0,5-0,8 кг) и увеличение общего объема циркулирующей крови в организме (2-2,5 кг). Вклад жировых отложений в общую прибавку веса невелик — всего 2-3,5 кг. В конце срока, наоборот, скорость набора веса замедляется, и прибавка в весе в основном связана с ростом плода.
Ожирение и беременность
На женщин с избыточным весом и ожирением приходится более 20% всех беременностей. Если беременность все же наступает на фоне избыточной массы тела (самостоятельно или в программах АРТ), то существует повышенный риск в отношении течения беременности, ее исходов, а также перинатальных осложнений (с 22 недель гестации до 7 дней после беременности) роды) от плода / новорожденного. Женщин с избыточным весом ведут совместно акушер-гинеколог и эндокринолог, при необходимости — терапевт, кардиолог, сомнолог (при наличии апноэ во сне).
Для беременных с ожирением характерны отсутствие набора веса или даже потеря веса в первом триместре беременности и медленный рост в начале второго триместра (200 г в неделю) с максимальным набором веса на 21-28 неделе (450 г в неделю) в III триместре — прибавка происходит не более чем на 300-350 г в неделю.
Беременным женщинам с избыточным весом / ожирением (ИМТ более 25 кг / м2 или 30 кг / м2) рекомендуется набирать вес не более 5-11 кг в течение всего периода беременности!
Беременные, у которых наблюдается чрезмерная прибавка веса во время беременности в основном за счет жировой составляющей, особенно в первом и втором триместре из-за неправильного питания (чрезмерное потребление калорий с пищей), подвержены высокому риску развития осложнений течения и исходов беременность, гипогалаксия (снижение функции груди, проявляющееся в виде недостаточной выработки молока) и послеродовая задержка потери веса или даже увеличения веса, связанный с этим риск сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, в противном случае — рак.
Так, со стороны женщины во время беременности при наличии ожирения, риск развития инсулинорезистентности и сахарного диабета (гестационный сахарный диабет), артериальной гипертензии и сопутствующих осложнений (преэклампсия — нарушение мозгового кровообращения, которое может привести к отеку, повышение внутричерепного давления, функциональные расстройства нервной системы), нарушение маточно-плацентарного кровотока и развитие хронической гипоксии плода (пониженное содержание кислорода в организме), выкидыш, внутриутробная гибель плода, преждевременный разрыв плодных оболочек и околоплодных вод, нарушения сократимости матки (роды), перинатальная беременность, учащение родов путем кесарева сечения, риск послеродовых инфекций, кровотечения, тромбоза и т д.
Младенцы, рожденные от матерей с ожирением / избыточным весом, имеют повышенный риск врожденных пороков развития, задержки роста плода или макросомии (превышающих размер плода при доношенной беременности), нарушений обмена веществ при рождении (низкий уровень глюкозы в крови, желтуха и т.д.), Которые может привести к неонатальному (послеродовой.
Беременные женщины, особенно с ожирением / избыточной массой тела, подвержены высокому риску тяжелого дефицита витамина D, что увеличивает вероятность осложнений во время и в результате беременности: сахарный диабет во время беременности — гестационный сахарный диабет; преэклампсия; преждевременные роды; инфекции; Кесарево сечение; остеопороз, а также увеличивает риск развития у ребенка рахита (болезнь младенцев и детей раннего возраста с нарушением костеобразования и недостаточной минерализацией костей).
Основа развития метаболической патологии, ожирения и инсулинорезистентности у плода генетически и эпигенетически (пищевое поведение матери во время беременности, метаболические нарушения у матери) запрограммирована на стадии зачатия и может передаваться следующему поколению поколение.
Наличие ожирения у матери приводит к изменению эпигенетической среды развивающегося эмбриона / плода (влияние среды, гормональных и биохимических процессов на активацию ряда генов, в том числе патологических), влияющих на ее внутриутробный рост и развитие.
Негативное влияние материнского ожирения / избыточного веса из-за «внутриутробного программирования» отрицательно сказывается на более поздних этапах жизни потомства — в младенчестве, подростковом и взрослом возрасте — и проявляется в развитии ряда серьезных заболеваний, таких как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, сердечно-сосудистые осложнения!
Ожирение и бесплодие
Ожирение — это заболевание, при котором индекс массы тела превышает 30 кг / м2 .
Значительное увеличение жировых отложений не является прямой причиной бесплодия.
Однако шансы на зачатие ребенка снижаются как у женщин, так и у мужчин из-за возникающих нарушений обмена веществ.
Ожирение и бесплодие у женщин
Ожирение может расстроить планы женщины, желающей иметь детей. Это состояние:
- снижает шансы на зачатие;
- увеличивает риск преждевременного прерывания беременности;
- увеличивает вероятность осложнений во время беременности и родов, что опасно как для матери, так и для малыша.
Ожирение часто встречается у женщин с нерегулярным менструальным циклом. Причина бесплодия кроется в прерывании процесса созревания яйцеклетки.
Чрезмерная прибавка в весе может вызвать гормональные изменения. Кроме того, ожирение может быть не основной причиной, а одним из внешних проявлений метаболических процессов, которые влияют как на массу тела женщины, так и на фертильность.
Ожирение и бесплодие у женщин связаны следующим образом:
- Тяжелое ожирение изменяет концентрацию половых гормонов в крови, что может привести к бесплодию.
- При ожирении часто развивается сахарный диабет 2 типа, а это заболевание нарушает углеводный обмен и значительно снижает шансы на зачатие ребенка.
- Поликистоз яичников — это синдром, который часто сопровождает ожирение и диабет. Это приводит к аменорее и эндокринному бесплодию.
- Ожирение — одно из проявлений гипотиреоза. При этом синдроме нарушается выработка гормонов щитовидной железы, что чревато снижением фертильности.
Однако ожирение не является гарантией бесплодия. Ранняя беременность возможна у большинства женщин с ожирением.
Ожирение и бесплодие мужчин
У мужчин ожирение — одна из возможных причин секреторного бесплодия. Избыточный вес может повысить уровень пролактина и снизить уровень тестостерона в крови. В результате нарушается сперматогенез, процесс созревания половых клеток. Ухудшается количество сперматозоидов. Зачатие становится менее вероятным.
Как и у женщин, ожирение у мужчин может привести к сахарному диабету. Это заболевание:
- отрицательно влияет на подвижность сперматозоидов и качество генетического материала, который они несут;
- может вызвать необратимую сосудистую (нарушение васкуляризации) или нейрогенную (нарушение иннервации) эректильную дисфункцию — в этом случае бесплодие будет вызвано невозможностью иметь полноценный половой акт;
- вызывает нарушение деятельности сфинктера мочевого пузыря, что приводит к ретроградной эякуляции.
Ожирение у мужчин не является гарантией бесплодия. Это заболевание только снижает шансы на зачатие ребенка, а также увеличивает риск других состояний, влияющих на фертильность.
Ожирение и ЭКО
Ожирение не является ни показанием, ни противопоказанием к экстракорпоральному оплодотворению. Но вероятность того, что вы наберете лишний вес, снизится. Поэтому перед внесением в протокол желательно похудеть супругам, в первую очередь женщине.
Это делается следующими методами:
- Диета. Калорийность рациона ограничена. Из меню исключены простой сахар (все сладкие продукты и напитки) и жирная пища.
- Спорт. Регулярные упражнения увеличивают расход калорий и помогают избавиться от ожирения.
- Препараты. Чаще всего используются ингибиторы желудочно-кишечной липазы и усилители сытости. Их не применяют при беременности из-за риска неблагоприятного воздействия на плод. Следовательно, эти препараты можно использовать только по назначению врача, и желательно отменить их за несколько недель до включения в протокол ЭКО.
Оптимальная скорость похудения — минус 2 кг в месяц. Это не всегда достижимо, но ориентироваться следует именно на эти цифры.
Ожирение часто связано с метаболическим синдромом или сахарным диабетом. Эти патологии влекут за собой нарушение углеводного обмена. В этом случае перед внесением в протокол эти нарушения должны быть компенсированы.
При наличии других эндокринных патологий, например, гипотиреоза, ЭКО проводят только после нормализации гормонального фона.
