Влияние ожирения у женщин на фертильность и вынашивание беременности

* Пятилетний импакт-фактор РИНЦ на 2020 г

Читайте в новом выпуске

В статье рассматривается влияние ожирения у женщин на фертильность и беременность

По цитате. Иловайская И.А. Влияние ожирения у женщин на фертильность и срок беременности // БК. 2016. № 1.С 32-37.

Беременность у женщины с ожирением связана с рядом материнских и перинатальных рисков. Серьезность и частота этих рисков возрастают с увеличением степени ожирения. Снижение веса у женщин репродуктивного возраста, планирование беременности и возможное снижение этих рисков — важные задачи терапевтов и акушеров-гинекологов.
Ожирение характеризуется чрезмерным количеством жировой ткани в организме. Индекс массы тела (ИМТ) напрямую связан с массой жировой ткани и в настоящее время используется для диагностики ожирения, при котором ИМТ (вне беременности) составляет ≥30 кг / м2 1. Жировая ткань — активный эндокринный орган. При избытке жировой ткани уровень лептина увеличивается, а уровень адипонектина снижается, что приводит к инсулинорезистентности (ИР). Ожирение также часто связано с гиперандрогенизмом. Эти и различные другие гормональные изменения вызывают ановуляцию 2.
До сих пор не совсем ясно, является ли ожирение фактором, повышающим риск неблагоприятных исходов беременности, или предрасполагает к развитию других патологических состояний, повышающих эти риски [3]. Отрицательные исходы беременности часто связаны с нарушениями углеводного обмена, которые обнаруживаются у значительного процента женщин с ожирением. Однако у тучных женщин с нормальной толерантностью к глюкозе вероятность осложненной беременности остается повышенной [4]. Считается, что в патогенезе участвуют различные механизмы нарушения регуляции метаболических, сосудистых и провоспалительных эффектов жировой ткани по отношению к другим органам и системам [5]. Эта гипотеза подтверждает тот факт, что частота некоторых осложнений беременности увеличивается с прогрессированием ожирения [1,2, 6].
Эпигенетические изменения в ответ на повышенные концентрации глюкозы, липидов и провоспалительных цитокинов, влияющие на плод внутриутробно, могут привести к временным или постоянным изменениям в метаболическом программировании, и это проявится в повышенном риске различных заболеваний для всего остального мира [7].
Распространенность ожирения среди женщин репродуктивного возраста широко варьируется в зависимости от используемого критерия, года исследования и характеристик изучаемого населения, но наблюдается заметное увеличение доли этих женщин в соответствии с увеличением распространенности ожирения в общей популяции [8]. По данным NHANES (Национальное исследование здоровья и питания), проведенного в 2011–2012 годах, процент страдающих ожирением людей в возрасте от 20 до 39 лет составлял 31% (ИМТ ≥30 кг / м2); самая высокая распространенность была среди афроамериканок (56,6%) [9]. Для сравнения: в 1980 г. (до обычного использования ИМТ) только 7% женщин имели массу тела более 95 кг во время первого дородового визита [10].
Влияние на фертильность. Ожирение часто связано с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), который характеризуется ановуляцией. При СПКЯ ИР — один из основных патогенетических механизмов. Считается, что реактивная гиперинсулинемия нарушает нормальный фолликулогенез. Восстановление овуляции, наблюдаемое у женщин с СПКЯ во время похудания и лечения метформином, подтверждает эту концепцию [11, 12]. Однако даже при отсутствии СПКЯ у полных женщин возникают проблемы с фертильностью. Время до беременности увеличивается пропорционально увеличению веса [13].
Неблагоприятные факторы, связанные с ожирением, нарушают функцию яичников и снижают качество ооцитов, кроме того, возможны незначительные негативные воздействия на рецепторный аппарат эндометрия. Несколько обсервационных исследований показали, что потеря веса приводит к положительным гормональным изменениям и улучшению фертильности у полных женщин [14, 15]. Для подтверждения этих предварительных результатов необходимы крупные рандомизированные испытания.
Эффективность лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). У полных женщин риск нарушения фертильности при АРТ выше, чем у женщин с нормальной массой тела. В многочисленных исследованиях снижение эффективности лечения бесплодия было связано с меньшим количеством и качеством полученных ооцитов, а также с низким качеством эмбрионов [16, 17]. Другие исследования показали, что при сопоставимой частоте клинической беременности и живорождений женщинам с ожирением требуются более высокие дозы гонадотропинов для стимуляции овуляции, чем женщинам с нормальной массой тела [18, 19]. В систематическом обзоре и метаанализе 33 исследований, которые включали около 48000 циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) / ИКСИ (ИКСИ), интрацитоплазматических инъекций) у женщин с ИМТ ≥25 кг / м2 по сравнению с женщинами с ИМТ 4 кг и длиной> 54 см на момент рождения)). Многие исследования показали линейную корреляцию между ИМТ матери до беременности и массой ребенка [3, 51, 53]; следовательно, матери с ожирением чаще страдают макросомией [1, 2, 10, 29, 41]. Эта взаимосвязь не зависит от частоты ГСД у полных женщин [4, 51, 53].
Макросомия имеет 2 возможных осложнения: дистоцию плеча и повышенную склонность к развитию ожирения в более позднем возрасте. Данные проспективных когортных исследований показали, что нормализация массы тела у полных женщин снижает риск рождения крупного плода [58, 59]. Популяционные когортные исследования показали, что женщины с исходным ожирением, снизившие свой ИМТ на 2 кг / м2 до зачатия, имеют более низкий риск рождения большого ребенка, чем женщины с высоким ИМТ (ОР 0,61, 95% ДИ 0,52–0,73) [59].
Аутизм и другие нарушения развития у детей. В популяционном исследовании случай-контроль была обнаружена связь между материнским РИ и заболеваемостью аутизмом и другими расстройствами психического развития у детей [54]. Это наблюдение требует дальнейшего подтверждения.
Астма у детей. Недавний метаанализ обсервационных исследований показал связь между материнским ожирением и повышенным риском астмы и непроходимости у детей (ОР 1,35, 95% ДИ 1,08–1,68; 5 исследований); астма в анамнезе матери не повлияла на эти показатели [55]. Возможные биологические механизмы могут активировать провоспалительные и иммунологические факторы.
Тактика прегравидальных тренировок для полных женщин. Наблюдение за женщинами с ожирением, планирующими беременность, должно осуществляться на основе междисциплинарного подхода, а команда специалистов должна включать терапевта, акушера-гинеколога, эндокринолога, диетолога, психотерапевта и, возможно, других специалистов. Перед зачатием пациентке с ожирением необходимо обследоваться на предмет эндокринных нарушений (гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, гиперкортизолизм и др.). Помимо отрицательного воздействия на репродуктивную функцию, ожирение может привести к сердечно-сосудистым и цереброваскулярным заболеваниям, диабету 2 типа, синдрому апноэ во сне, остеоартриту и некоторым видам рака. Поэтому в опрос могут быть включены и другие исследования.
Тактика прегравидальных тренировок для полных женщин должна включать:
• компенсация / устранение эндокринных нарушений (при наличии);
• повышение чувствительности к инсулину (при диагностике нарушения углеводного обмена);
• потеря веса;
• поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона.
Потеря веса на этапе планирования беременности необходима для оптимизации репродуктивной функции и улучшения исходов беременности у полных женщин [3, 56-60], хотя она также положительно влияет на общее соматическое здоровье. Достижение идеальной массы тела не всегда является реальной целью лечения. Для восстановления регулярной менструальной функции и овуляции, а также снижения риска осложнений беременности в большинстве случаев достаточно снижения массы тела на 10-15% по сравнению с исходной или снижения ИМТ на 2-5 кг / кг m2 от начальных параметров [61].
Первая рекомендация при ожирении — это изменение диеты, более активный образ жизни и изменение поведенческих реакций. Ни одна из диет не продемонстрировала значительного улучшения эффективности похудания, поэтому важно уменьшить количество потребляемой пищи и увеличить физическую активность [62]. Если в течение 3 месяцев на фоне изменения образа жизни не достигается похудание на 5% от исходной массы тела, начинают медикаментозную терапию 1.
Современные руководства по лечению ожирения подчеркивают, что у пациентов с избыточным весом или ожирением, у которых уже есть сопутствующие заболевания, лекарственную терапию следует начинать одновременно с изменением образа жизни [62]. Дисфункцию яичников, бесплодие, гиперандрогению по праву можно считать нарушениями, связанными с ожирением. Таким образом, при ИМТ ≥ 25 кг / м2 у женщины с нарушением менструального цикла и / или репродуктивной функции назначение препаратов для похудания вместе с рекомендациями по изменению образа жизни является оправданным. Практически все препараты для медикаментозного лечения ожирения не используются во время беременности и используются только на этапе прегравидарной подготовки.
Орлистат (ингибитор липазы) и сибутрамин (ингибитор обратного захвата моноаминов) были одобрены в Российской Федерации для длительного применения для снижения веса [63].
Рандомизированные исследования показали, что снижение массы тела при приеме орлистата было на 2% больше, чем при приеме плацебо [64]. Систематический обзор и метаанализ 45 исследований с участием 7 788 участников показали более выраженную потерю веса при изменении образа жизни и применении орлистата в течение 12 месяцев, чем при изменении образа жизни без приема препарата: средняя потеря веса составила 1,8 и 1,56 кг соответственно [64]. Поскольку препарат препятствует всасыванию жиров, фармакологический эффект зависит от наличия жиров в рационе. Пациентам, принимающим орлистат, рекомендуется соблюдать низкое потребление пищи, чтобы повысить эффективность лечения и минимизировать побочные эффекты. К основным побочным эффектам относятся стеаторея, метеоризм, позывы к дефекации.
В рандомизированных исследованиях было отмечено, что при применении сибутрамина масса тела снижалась на 5% больше, чем при применении плацебо. Комбинация приема сибутрамина с изменением образа жизни показала лучшие результаты по сравнению с монотерапией сибутрамином или изменением образа жизни и диеты — через 12 месяцев лечения снижение массы тела составило соответственно 12,1, 5,0 и 6,7 кг [65]. Побочные эффекты сибутрамина включают повышение артериального давления и тахикардию из-за адренергических свойств препарата, поэтому сибутрамин противопоказан при сердечно-сосудистых заболеваниях и стойкой гипертонии. К сожалению, назначение сибутрамина без противопоказаний в крупном исследовании SCOUT привело к увеличению числа нефатальных инфарктов миокарда и нефатальных инсультов у пациентов с сердечно-сосудистой системой, принимающих сибутрамин [66], что вызывает опасения по поводу его безопасности. Тщательный анализ полученных данных позволил сделать вывод, что при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний препарат является эффективным и безопасным средством снижения массы тела [67–69]. Предикторами повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний при применении сибутрамина были отсутствие потери веса [68] и, наоборот, быстрое значительное снижение массы тела и артериального давления у пациентов старше 55 лет [69].
Систематический обзор различных схем лечения ожирения, а именно сибутрамин 10 мг, сибутрамин 15 мг, орлистат 120 мг или римонабант 10 мг по сравнению с модификацией образа жизни и / или плацебо, в 94 исследованиях с участием 24 808 пациентов показал, что сибутрамин 15 мг является лучшим фармакоэкономический профиль по сравнению с другими схемами лечения [70].
В Российской Федерации сибутрамин входит в состав препарата Редуксин, который дополнительно содержит микрокристаллическую целлюлозу. Эффективность и безопасность этого препарата оценивали в многоцентровых наблюдательных программах «Весна» и «ПримаВера», которые проводились на базе крупнейших медицинских учреждений во всех регионах Российской Федерации 71. В рамках программы PrimaVera подтверждено положительное влияние Редуксина на динамику веса пациентов, зафиксировано отсутствие серьезных лечебных рисков и тяжелых нежелательных эффектов при назначении препарата с учетом противопоказаний [72, 73]. Всего в исследовании PrimaVera приняли участие 98 774 пациента с ожирением.
Чтобы оценить эффективность Редуксина в снижении массы тела у женщин репродуктивного возраста, для анализа была выбрана группа женщин в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 30,3 ± 5,3 года), в которую вошли 2578 участниц. Было показано, что через 12 месяцев лечения у 94% пациенток репродуктивного возраста масса тела снизилась более чем на 10% по сравнению с исходной: у 41% пациентов — на 11-20%, у 53% -> 20. %. ИМТ вернулся к норме у 25,5% пациентов, а процент женщин с ИМТ ≥35 кг / м2 снизился с 40,3 до 2,5%. Объем талии пациентов уменьшился с 103 до 85 см, что свидетельствует об уменьшении абдоминального ожирения. Побочные эффекты не наблюдались в 95,3% случаев, что подчеркивает безопасность препарата при правильном применении. Таким образом, сочетание сибутрамина с микрокристаллической целлюлозой является эффективным и безопасным средством похудания у тучных пациентов репродуктивного возраста.
Заключение. Ожирение у женщин репродуктивного возраста связано с рядом общих соматических и репродуктивных проблем, которые приводят к снижению фертильности. Жировая ткань является местом периферического синтеза многих гормонов, а также активно участвует в работе сосудистой системы и формировании иммунного ответа, поэтому ее избыточное содержание сопровождается метаболическими, гормональными, сосудистыми и провоспалительными нарушениями. У тучных женщин по сравнению с женщинами с нормальной массой тела снижается как частота самопроизвольных беременностей, так и эффективность лечения бесплодия различными методами (стимуляция овуляции, ВРТ). После беременности у полных женщин повышается риск врожденных пороков развития плода, макросомии, мертворождения, гестационной гипертензии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и ряда других осложнений. Похудание положительно влияет на менструальную функцию, увеличивает вероятность зачатия и рождения здорового ребенка, а также снижает риск неблагоприятных исходов беременности. Приемлемым параметром потери веса на этапе подготовки к беременности является 10% от исходной массы тела, особенно в случаях тяжелого ожирения. Сибутрамин в сочетании с микрокристаллической целлюлозой — эффективный и безопасный препарат для похудания у женщин репродуктивного возраста.

[Источник]

Ожирение и бесплодие

Ожирение — это заболевание, характеризующееся избыточным весом. Это состояние опасно для здоровья, поскольку обычно увеличивает нагрузку на сердце, может вызвать повышенную утомляемость и часто приводит к проблемам с пищеварением. Один из побочных эффектов ожирения — бесплодие.

Подобное состояние может развиваться как у женщин, так и у мужчин. Проблема проявляется по-разному, в зависимости от степени ожирения и сопутствующих патологий.

Прием акушера-гинеколога первичный от 2500 руб.

Прием акушера-гинеколога повторный от 2500 руб.

Индекс массы тела

ИМТ, или индекс массы тела, представляет собой классификацию показателей ожирения, предложенную Всемирной организацией здравоохранения в 1997 году. Предлагаются следующие категории:

• В норме ИМТ от 18,5 до 24,9. Этот показатель говорит об оптимальной массе тела.
• ИМТ больше 29,9 — избыточный вес, риск ожирения.
• От 30 до 34,9 — указывает на I стадию ожирения.
• С 35 по 39,9 года — ожирение II степени.
• С 40 — указывает на ожирение III степени.

Области распределения жировых отложений

Помимо индекса массы тела важны также участки, где расположены жировые отложения. Выделяют следующие виды:

• Брюшной (андроид). Чаще всего жир находится в области живота. Этот вид наиболее опасен, так как вокруг органов скапливается жировая ткань, что приводит к начальной дестабилизации артериального давления и сахарному диабету. Значительно возрастают риски патологий сердечно-сосудистой системы. Отдельно выделяют ожирение нижнего отдела живота, при котором жир скапливается в ягодицах и бедрах. В этом случае усиливается влияние на позвоночные диски и крупные суставы.
• Промежуточный (смешанный). В этом случае жировые отложения равномерно распределяются по телу.

Причины ожирения

Патология имеет разные причины. Чаще всего спровоцировать такое состояние могут следующие факторы:

• употребление сладких газированных напитков;
• низкая физическая активность;
• преобладание в рационе сахара;
• серия генетических аномалий;
• снижение метаболизма;
• хроническое недосыпание;
• сильный стресс;
• наличие гипотиреоза и других аномалий щитовидной железы;
• прием некоторых психотропных препаратов;
• чрезмерное употребление углеводной пищи;
• проблемы с питанием.

Ожирение у женщин

При подозрении на бесплодие назначают серию диагностических тестов и процедур для определения состояния здоровья. Если у женщины высокий ИМТ, необходимо обследование для определения причин лишнего веса.

Избыточный вес в большинстве случаев отрицательно сказывается на способности зачать ребенка. В случае беременности ожирение может привести к риску преждевременного прерывания беременности и ряду осложнений в развитии плода.

Бесплодие при ожирении чаще вызвано отсутствием овуляции. Избыточный вес почти всегда приводит к нарушениям менструального цикла, что приводит к проблемам со созреванием яйцеклеток. В результате естественное зачатие ребенка становится невозможным.

Еще одна причина бесплодия при ожирении — гормональные изменения в организме. Чаще всего у пациента с избыточным весом возникают гормональные нарушения, которые приводят к ряду серьезных осложнений для всего организма.

Ожирение у женщины может спровоцировать следующие осложнения:

• Развитие поликистоза яичников. Наличие такого синдрома приводит к появлению эндокринного бесплодия.
• Неправильная выработка гормонов щитовидной железы. В этом случае избыточный вес вызван гипотиреозом, что в конечном итоге приводит к снижению фертильности.
• Диабет. При возникновении сахарного диабета 2 типа в организме женщины возникают тяжелые нарушения углеводного обмена.

В этом случае лечение бесплодия заключается в устранении лишнего веса. Очень часто требуется гормональная или другая терапия.

Ожирение и бесплодие у мужчин

У мужчин из-за избыточного веса сперма становится нежизнеспособной. Следовательно, зачать ребенка естественным путем станет невозможно.

В мужском организме при наличии лишнего веса эстроген начинает синтезироваться в большом количестве. Большое количество этого гормона подавляет сперматогенез и делает сперматозоиды неактивными. Кроме того, у пациента есть:

• снижение либидо;
• увеличение груди (гинекомастия);
• атрофия яичек.

У мужчин ожирение часто проявляется не только на животе, но и на других частях тела. Особенно опасны жировые отложения на ногах. Это может вызвать перегрев яичек, что приведет к снижению количества сперматозоидов.

Что происходит в организме мужчины, когда он страдает лишним весом?

• Количество эякулята уменьшается (по сравнению с нормой).
• Количество подвижных сперматозоидов уменьшается (даже при сохранении нормального количества сперматозоидов бесплодие возникает из-за ухудшения морфологии эякулята).
• Из-за высокого содержания жира в организме нарушается количественное содержание белков, отвечающих за вязкость сперматозоидов.

В большинстве случаев для восстановления фертильности достаточно похудания. Также мужчине может быть назначена гормональная терапия, позволяющая снова заработать эндокринной системе.

Врачи нашей Международной клиники гемостаза всегда готовы помочь вам в борьбе с бесплодием, какой бы ни была причина этого состояния. Гарантируем доступные цены, точную диагностику и грамотное лечение Вашей проблемы.

Ждем вас на приеме в нашем медицинском центре в Москве. Зарегистрируйтесь с помощью онлайн-формы на сайте или по телефону: +7 (495) 106-91-83.

[Источник]