Железодефицитные состояния при гинекологических заболеваниях и способы их коррекции

Роль железа в организме человека, механизмы его всасывания из пищи, клинические признаки железодефицитной и железодефицитной анемии (ЖДА) у женщин, а также подходы к терапии и профилактике ЖДА с использованием современного перорального железа

Железодефицитная анемия (ЖДА) — это гематологический синдром, характеризующийся сниженным синтезом гемоглобина из-за дефицита железа. В основе анемии лежит тканевая гипоксия, которая развивается из-за снижения количества гемоглобина из-за кровопотери, нарушения образования эритроцитов, их разрушения или сочетания этих причин 1, 2.

Дефицит железа встречается почти у 1/3 населения мира, а железодефицитная анемия составляет 80-90% всех анемий. Распространенность анемии различается по полу, возрасту, климато-географическим и эколого-производственным причинам [1, 3, 4].

Соответствующий дефицит развивается, когда потери железа превышают его поступление на 2 мг / сут и наблюдается при различных физиологических состояниях и заболеваниях [5, 6].

Железодефицитная анемия (гипохромная, микроцитарная) обычно возникает из-за снижения ресурсов железа в организме при хронической кровопотере или недостаточном внешнем поступлении железа.

Наиболее подвержены развитию железодефицитных состояний женщины репродуктивного возраста из-за ежемесячной физиологической кровопотери во время менструации, беременные из-за высоких потребностей в микроэлементах, дети и подростки из-за высоких потребностей растущего организма, пожилые люди, страдающие хроническими заболеваниями и т плохое питание.

Железо — незаменимый микроэлемент, играющий важную роль в функционировании клеток многих систем организма, главной из которых является участие железа в процессах дыхания тканей. Общее количество железа в организме женщины достигает 2-3 г, а его концентрация составляет 40-50 мг на кг массы тела.

Есть два типа железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо входит в состав гемоглобина, оно содержится только в мясных продуктах, легко усваивается, и на его усвоение практически не влияет состав пищи.

Негемовое железо находится в свободной ионной форме — двухвалентном или трехвалентном железе. Поглощение негемового железа (которое содержится в основном в овощах), на долю которого приходится до 90% железа во всем рационе, зависит от ряда факторов. Основная часть железа входит в состав гемоглобина и миоглобина — 70%; железный депозит — 18% (внутриклеточное накопление в виде ферритина и гемосидерина); функционирующее железо — 12% (миоглобин и железосодержащие ферменты); транспортируемое железо — 0,1% (железо, связанное с трансферрином) 7.

К наиболее важным железосодержащим соединениям относятся: гемопротеины, структурным компонентом которых является гем (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза), негемовые ферменты (сукцинатдегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидрогеназа, ксантиноксидаза), ферритин, гемосидерин.

В слизистой оболочке тонкого кишечника с пищей всасывается только негемовое двухвалентное железо. Чтобы железо связывалось с белками и проникало в клетку, трехвалентное железо восстанавливается до двухвалентного в присутствии кислой среды; в большинстве случаев основную роль в этом процессе играет аскорбиновая кислота 11. Затем, чтобы попасть в плазму крови и связываться с трансферрином, железо снова окисляется до трехвалентного. В состоянии, связанном с трансферрином, железо доставляется в ткани посредством эндоцитоза, где оно используется клеткой или откладывается в ферритине. В составе ферритина железо хранится в легко доступной и нетоксичной форме. Уровни ферритина — это стандартная мера количества отложенного в организме железа. Каждый микрограмм ферритина соответствует 8 мг депонированного железа, а для женщин это обычно 15–150 мг / мл [2, 14–16]. Концентрация сывороточного железа подвержена значительным суточным колебаниям и в среднем у женщин составляет 6,6-26 мкмоль / л. Поэтому его определение не имеет первостепенного значения [2].

Гемоглобин — это белок, переносящий кислород, содержащий гемовое железо. Геми объединены в протопорфириновую структуру, в центре которой находится атом двухвалентного железа. Одна молекула гемоглобина может нести максимум 4 молекулы кислорода. Следовательно, количество эритроцитов и гемоглобина играет важную роль в транспорте кислорода [2].

При дефиците железа различают последовательные стадии: скрытый дефицит железа, при котором потери железа превышают его поступление без изменения концентрации гемоглобина, и собственно железодефицитная анемия, которая в зависимости от степени тяжести подразделяется на компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные формы [3].

Концентрация гемоглобина выражается в граммах на литр. Нормальный уровень гемоглобина у женщин составляет 115-145 г / л (MCHC, средняя концентрация корпускулярного гемоглобина — средняя концентрация гемоглобина в клетке 320-360 г / л), мы говорим об анемии, когда гемоглобин падает ниже 110 г / л. О степени тяжести течения анемии судят по уровню гемоглобина. По степени тяжести анемии различают легкую степень — 90-109 г / л, среднюю степень — 70-89 г / л и тяжелую степень — менее 70 г / л [3, 14, 15].

Кроме того, железодефицитная анемия характеризуется снижением гематокрита, гипохромией (MCH, средний корпускулярный гемоглобин — среднее абсолютное содержание гемоглобина в эритроците), микроцитозом (MCV, средний корпускулярный объем — средний объем эритроцита), гипосидерозом. (уменьшение количества сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижение уровня ферритина в сыворотке крови и гемолизате) [3, 5]. Количество эритроцитов, гематокрит и гемоглобин являются измеренными значениями, а MCV, MCH, MCHC являются производными этих значений [2].

Клиническая картина анемии обусловлена ​​кислородным голоданием тканей, прогрессирующей гемической гипоксией с последующим развитием вторичных нарушений обмена веществ. Клинические симптомы появляются по мере увеличения тяжести заболевания: общая слабость, головокружение, головная боль, учащенное сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Характерными симптомами ЖДА являются изменения кожи, ногтей, волос, мышечная слабость и извращение вкусовых ощущений. Кожа становится сухой и потрескавшейся. Из-за нарушенного метаболизма каротина при дефиците железа возникает желтизна кожных покровов. Меняется форма ногтей, они уплощаются, становятся вогнутыми и ломкими. Волосы истончаются, ломаются и обильно выпадают, появляется седина. При ЖДА также возможны симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: учащенное сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отек ног [6, 14].

Основными компенсаторными механизмами являются адаптация кровообращения и вентиляции, включая увеличение сердечного выброса, расширение сосудов, снижение сопротивления сосудов, увеличение перфузии тканей, перераспределение крови, увеличение минутного объема дыхания и повышение активности эритропоэтина. Острая, тяжелая и некомпенсированная анемия может привести к коллапсу кровообращения и шоку [2].

Основная причина развития железодефицитной анемии у женщин — кровопотеря различной этиологии. Дефицит железа у женщин встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин. Значительное количество крови теряется во время менструации, беременности и родов. При обильных менструациях возможна потеря железа в количестве 50–250 мг железа [2]. Чаще всего гиперполименорея связана с наличием миомы матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, дисфункциональным маточным кровотечением. Метроррагия при миоме матки чаще всего связана с подслизистой локализацией узлов, при которых увеличивается менструальная поверхность, увеличивается проницаемость сосудов, кровоснабжающих миому, снижается сократимость матки. При миоме регенерация кровоточащей поверхности матки замедляется после десквамации эндометрия. При аденомиозе поражается миометрий матки, что приводит к продолжительным обильным менструациям и вторичной железодефицитной анемии.

Нарушения менструального цикла возникают у женщин разного возраста. К развитию гиперменструального синдрома может привести ряд причин: тяжелые эмоциональные потрясения, недоедание, авитаминоз, ожирение, профессиональные вредности, инфекционные и септические заболевания, незрелость гипоталамических структур в период полового созревания и инволюционные перестройки у женщин в пременопаузе. В значительной части случаев менометроррагии у женщин сопровождается анемией различной степени тяжести, что способствует развитию трофических нарушений в различных органах и тканях. Профилактика и лечение анемии у женщин с нарушением менструального цикла и органических гинекологических заболеваний являются важнейшими факторами восстановления их здоровья [1, 4, 17].

Независимо от причины менометроррагии (миома, эндометриоз, дисфункция яичников) и необходимости воздействия на соответствующий фактор требуется длительная терапия препаратами железа для приема внутрь. Доза, режим дозирования и конкретный препарат подбираются индивидуально с учетом содержания железа в препарате, его переносимости и т.д.

При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования следует учитывать, что адекватное повышение показателей гемоглобина при наличии ЖДА может быть обеспечено поступлением в организм 30–100 мг двухвалентного железа [18]. Сами по себе диетические меры не могут компенсировать дефицит железа и добиться терапевтического эффекта.

Антианемическую терапию следует назначать пероральными препаратами, и ее нельзя прекращать после нормализации гемоглобина. Показания к парентеральному введению довольно ограничены: кишечная патология с мальабсорбцией, непереносимость препаратов для перорального приема, социальные причины (применение у пациентов с изменениями личности, психически больных). Согласно многим исследованиям, парентеральные формы не имеют преимущества перед пероральными формами, но при этом имеют множество серьезных побочных эффектов [4, 10, 19]. Переливание крови при ЖДА должно производиться только по состоянию здоровья.

Современные пероральные препараты железа представляют собой соли двухвалентного железа (ионы трехвалентного железа не всасываются в пищеварительном тракте) или соединения, состоящие из гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (механизм абсорбции отличается от такового у ионных препаратов) [20].

Наибольшей биодоступностью обладает сульфат железа, поэтому ферропрепараты в основном содержат сульфат железа [19, 21]. Сульфат железа — наиболее изученная и проверенная форма, хорошо зарекомендовавшая себя при длительном применении, поэтому его чаще других включают в препараты для приема внутрь. Он имеет самую высокую степень абсорбции из всех препаратов железа.

В процессе всасывания двухвалентного железа в кишечнике большое значение имеет аскорбиновая кислота, которая способствует поддержанию двухвалентного железа, поэтому ее присутствие в препарате очень важно [22]. В кроветворении существенную роль играет фолиевая кислота, улучшающая метаболизм нуклеиновых кислот. Для нормального метаболизма фолиевой кислоты требуется цианокобаламин, который способствует образованию из нее активной формы. Дефицит этих веществ, который часто возникает при анемии, связанной с кровопотерей, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, при этом включение этих компонентов в препарат увеличивает активное всасывание железа в кишечнике и его дальнейшее использование. Наличие в препарате аскорбиновой и фолиевой кислоты, а также цианокобаламина значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии [14, 23, 24].

Перечисленные компоненты, повышающие биодоступность железа, входят в состав антианемического лекарственного комплекса Ферро-Фольгамма® [24], который был разработан и изготовлен в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (1998).

1 капсула содержит 112,6 мг сульфата железа (элементарного железа 37 мг), что является оптимальной дозой для терапии и снижает частоту побочных эффектов.

Всасывание железа из солевых препаратов (Fe2 +) происходит в виде пассивной диффузии по градиенту концентрации, оно не зависит от pH и двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что обеспечивает быстрое насыщение.

Аскорбиновая кислота улучшает всасывание железа в кишечнике, предотвращает его переход из двухвалентной формы в трехвалентную, ускоряет транспорт железа и его включение в гем, а также участвует в процессе высвобождения железа из отложений.

Аскорбиновая кислота необходима для образования и поддержания восстановленной формы фолиевой кислоты, тетрагидрофолиевой кислоты.

В свою очередь, фолиевая кислота является важнейшим фактором синтеза ДНК и РНК, метаболизма белков и образования красных кровяных телец, а также действует как дополнительный стимулятор эритропоэза и кроветворения [21, 23, 25].

Цианокоболамин необходим для образования гемоглобина, эритроцитов, метаболизма белков, жиров, углеводов и выработки энергии.

Ферро-Фольгамма® очень эффективен, обеспечивая повышение гемоглобина в среднем на 2,5 г / л / день (самая высокая скорость повышения гемоглобина среди препаратов сульфата железа). При применении препарата Ферро-Фольгамма® наблюдается ослабление клинических симптомов постгеморрагической анемии в течение первых 10 дней приема [6].

Ферро-Фольгамма® назначают по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель при легкой форме анемии, при средней форме — по 1 капсуле 3 раза в день в течение 8-12 недель, а при тяжелых формах анемии — 2 капсулы 3 раза в день в течение 16 недель и более. При беременности назначают для профилактики фолиевой кислоты и дефицита железа по 1 капсуле 3 раза в день во II и III триместре, в послеродовом периоде при кормлении грудью.

После прекращения лечения Ферро-Фольгаммой® положительный эффект и стабилизация параметров сыворотки крови (гемоглобина, эритроцитов, уровня железа в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности сыворотки крови) гарантируются не менее одного месяца [4].

Активные компоненты Ферро-Фольгаммы® содержатся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание в верхней части тонкой кишки, устраняя раздражающее действие на желудок. Компоненты растворены в рапсовом масле, что улучшает всасывание железа и одновременно снижает раздражающее действие железа на слизистую желудка, способствуя хорошей переносимости препарата пищеварительной системой [1, 13]. Благодаря отсутствию агрессивного воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта Ферро-Фольгамма® может успешно применяться для коррекции анемического синдрома, при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты на фоне нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте (атрофия слизистой оболочки мембраны желудка и двенадцатиперстной кишки).

Кроме того, Ферро-Фольгамма® эффективно используется при комбинированной анемии, вызванной дефицитом железа, фолиевой кислоты и B12, вызванной хронической кровопотерей, хроническим алкоголизмом, инфекциями, противосудорожными препаратами и оральными контрацептивами, анемией во время беременности и грудного вскармливания.

Эффективность Ферро-Фольгаммы® для лечения и профилактики железодефицитной анемии с хорошей переносимостью и благоприятными фармакоэкономическими характеристиками (стоимость / доза железа / эффективность) была продемонстрирована в нескольких российских исследованиях, в которых участвовал широкий круг пациентов, включая беременных женщины и женщины с гинекологическими заболеваниями [4, 18, 19]. Показаниями к назначению Ферро-Фольгамма® являются анемии, вызванные сочетанным дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина B12, возникающим на фоне хронической кровопотери (минус- и метроррагия и др.), А также при хроническом алкоголизме, инфекционные заболевания, прием противосудорожных средств и пероральных контрацептивов. Препарат разрешен для профилактики и лечения дефицита железа и фолиевой кислоты во II и III триместре беременности, в послеродовом периоде и в период лактации.

Следовательно, антианемическая терапия с применением Ферро-Фольгаммы® с оптимальным содержанием железа высокоэффективна при быстром повышении гемоглобина (полная клиническая и гематологическая ремиссия у 93% пациентов после 3 недель терапии). Отмечена хорошая переносимость: отсутствие у 95% пациентов побочных эффектов, аллергических реакций и негативного воздействия на организм женщин, а также стабильность достигнутых результатов и сохранение положительного эффекта в течение месяца после лечения, что что позволяет рекомендовать Ферро-Фольгамму® широкому кругу пациентов.

Литература

1. Стенограмма научного симпозиума «Железодефицитные состояния в акушерстве и гинекологии». III Всероссийский форум «Мать и дитя». М., 2001, 29.
2. Хук Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. М., 2007, 74.
3. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: диагностика и лечение. Руководящие указания. М .: Медпрактика-М, 2005; 28.
4. Коноводова Е.Н., Докуева Р.С.-Э., Якунина Н.А. Состояния дефицита железа в акушерско-гинекологической практике // РМЖ. 2011; 20: 1228-1231.
5. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтар М.Е. Лабораторная диагностика анемий. М., 2001. С. 84.
6. Козловская Л.В. Гипохромная анемия: дифференциальный диагноз и лечение // Новый меджурн. 1996; 56: 8-12.
7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 2005, 816, 373-399.
8. Джонсон-Уимбли т.д., грэм Д.Ю. Диагностика и лечение железодефицитной анемии в 21 веке // Therap avv. Гастроэнтерол. 2011; 4 (3): 177-184.
9. ЮНИСЕФ / УООН / ВОЗ. Железодефицитная анемия: оценка, профилактика и контроль. Руководство для руководителей программ. Женева: ВОЗ / NHD, 2001.
10. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных состояний. Учебное пособие. Москва: 1999: 22-25.
11. Бурлев В. А., Гаспаров А. С и др. эпокрин в лечении железодефицитной анемии у пациенток с миомой матки после гистерэктомии // Проблемы репродукции. 2003; 6: 59-64.
12. Касабулатов Н.М. Железодефицитная анемия беременных // БК. 2003; 11, 1: 18–20.
13. Лебедев В.А., Пашков В.М. Принципы терапии железодефицитной анемии у гинекологических больных // Трудный пациент. 2013, 11, 11: 3-7.
14. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Железодефицитная анемия в практике врача акушера-гинеколога // БК. 2008; 29.
15. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В и др. эовые возможности железодефицитной терапии железодефицитной анемии // Клинская фармакология и терапия. 2000; № 9 (2): 88-91.
16. Pasricha SR, Flecknoe-Brown SC, Allen KJ et al. Диагностика и лечение железодефицитной анемии: обновленная клиническая информация // Med. J. Aust. 2010; 193 (9): 525-532.
17. Fernаndez-Gaxiola AC, De-Regil LM Прерывистый прием препаратов железа для уменьшения анемии и связанных с ней нарушений у менструирующих женщин // Cochrane Database Syst rev. 2011.12 CD009218.
18. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Серов В.Н., Елохина Т.Б., Ильясова Н.А., врач-гинеколог. 2006. № 1. Страницы 64-68.
19. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В., Скотников А.С. Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции // Российский медицинский журнал. 2010. №5.
20. Грацианская А.Н. Железодефицитная анемия: Ферро-Фольгамма // БК. 2013; п. 29.
21. Арвас А., Гур Э. Полезны ли соединения трехвалентного железа при лечении железодефицитной анемии? // Turk J Pediatr. 2000. Vol. 42 (4). Р. 352-354.
22. Тойчер Б., Оливарес М., Кори Х. Усилители абсорбции железа: аскорбиновая кислота и другие органические кислоты // Int J Vitam Nutr Res. 2004. Vol. 74 (6). Р. 403-419.
23. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Ферро-Фольгамма + Эритропоэтин — новые возможности лечения анемии у больных миомой матки // Фарматека. 2004. № 15 (92). С. 70-73.
24. Ферро-Фольгамма. Терапия железом, фолиевой кислотой, витамином B12 и аскорбиновой кислотой. Научное обозрение. Werwag Pharma. М., 2001.
25. Гинея М.М. Лечение железодефицитной анемии ферро-фольгаммой // Rom J Intern Med. 2004. Vol. 42 (1). Р.225-230.

А.З. Хашукоева 1, д.м.н., профессор
С.А. Хлынова, кандидат медицинских наук
М.В.Бурденко, кандидат медицинских наук
Нариманова М.Р
Козлова О.В., к.м.н., доцент

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Минздрав РФ, г. Москва

Абстрактный. Проанализированы роль феррума в организме человека, механизмы его переваривания с пищей, клинические проявления гипоферрических состояний и женской гипоферрической анемии, а также подходы к терапии и профилактике гипоферричной анемии современными пероральными препаратами.

[Источник]