Понимание, каким может быть бесплодие. Методы его диагностики и методы лечения.
До четверти российских браков бесплодны. Проблемы с фертильностью у женщин начинаются при отсутствии беременности в течение года регулярных незащищенных половых контактов. После 35 лет шансы на зачатие снижаются, и этот срок сокращается до шести месяцев. Мы знаем, что такое бесплодие, как его диагностируют и лечат.
Содержание
Проблемы с гормонами
Наиболее частой причиной эндокринного бесплодия является синдром поликистозных яичников. Это состояние, при котором у женщины наблюдается повышение уровня андрогенов — мужских половых гормонов, нарушается менструальный цикл и овуляция происходит редко или совсем не происходит.
Еще одна причина — гормональные нарушения. Это проблемы в работе желез внутренней секреции: гипофиза, гипоталамуса, щитовидной железы, поджелудочной железы и яичников. Они взаимосвязаны: например, организм увеличивает выработку тиреотропного гормона из гипофиза, когда уровень гормонов щитовидной железы низкий, чтобы вернуть их к норме. Но происходит еще кое-что: вместе с тиреотропным гормоном повышается уровень гормона пролактина. Когда его много, овуляция подавляется.
Обычно в каждом цикле созревает по крайней мере один доминантный фолликул. Из него выходит яйцо в маточную трубу. При СПКЯ фолликулы в яичниках не созревают, а становятся незрелыми. Со временем они накапливаются в яичниках в виде небольших кист. Увеличиваются уровни инсулина и андрогенов. Результат — лишний вес на животе и бедрах, усиленный рост волос и прыщи. Беременности не наступает.
Если врач подозревает, что с гормонами что-то не так, он назначит анализы крови и УЗИ таза. Например, при синдроме поликистозных яичников уровень андрогенов часто повышен, а ультразвуковое исследование показывает множество мелких кист в одном или обоих яичниках.
Эндокринное бесплодие лечится гормональными препаратами. Например, при СПКЯ врач назначит комбинированные пероральные контрацептивы. Они снижают уровень мужских половых гормонов в крови, нормализуют менструальный цикл и снимают симптомы. Эти препараты подавляют овуляцию, поэтому графику вашего малыша придется подождать. Есть и положительные моменты: после курса лечения может наступить «эффект рикошета» — беременность на первых курсах после прекращения приема препарата.
Трубно-перитонеальный фактор
Частая причина бесплодия — спайки в малом тазу или внутри маточных труб. Это результат инфекции, хирургического вмешательства или травмы. Из-за спаек сперма не может достичь яйцеклетки — оплодотворение не происходит. Даже если яйцеклетке и сперме чудом удастся найти друг друга, эмбрион может не добраться до матки и прикрепиться к стенке трубки — формируется внематочная беременность.
Диагноз трубно-перитонеального бесплодия ставится в три этапа. Первый — это осмотр гинеколога в кресле.
«Спайки невозможно диагностировать без инвазивного тестирования. Можно только подозревать », — говорит Мария Клименко, доктор медицинских наук, акушер-гинеколог, репродуктолог клиники GMS.
Если врач предлагает спайки, переходите ко второму этапу и назначайте одно из исследований проходимости маточных труб:
- ЭХО-гистеросальпингография — введение раствора в полость трубок под контролем УЗИ.
- Гистеросальпингография — введение контрастного вещества в полость трубок под рентгенологическим контролем в операционной.
Третий этап — лапароскопия. Его назначают только по показаниям, но если у пациентки возникло острое воспаление придатков матки, гонорея или хламидиоз, у врача есть достаточные основания подозревать наличие спаек. В этом случае он может сразу обратиться к лапароскопии. Врач делает три небольших отверстия в брюшной стенке и осматривает полость таза с помощью камеры. Лапароскопия позволяет увидеть спайки на внешней стороне маточных труб.
«Гистеросальпингография предпочтительнее ультразвуковой техники, особенно в случае хирургического вмешательства в анамнезе и подозрений на спаечные процессы. При наличии показаний к хирургическому лечению проводится лапароскопия для проверки проходимости маточных труб. Например, при миоме матки или кисте яичника. Есть противопоказание — острые воспалительные заболевания. Перед исследованием проходимости маточных труб необходимо сделать мазок на флору », — говорит Елена Харламова, кандидат медицинских наук, гинеколог-репродуктолог клиники Фомина.
Спайки можно удалить только хирургическим путем — при лапароскопии. При невозможности рассечения спаек женщине предлагается пройти экстракорпоральное оплодотворение. Свечи и уколы с гиалуронидазой от спаек бесполезны — это пустая трата денег.
«Решение проблемы зависит от возраста пациента и наличия в анамнезе хирургических вмешательств. Это может быть лечебно-диагностическая лапароскопия или экстракорпоральное оплодотворение », — поясняет Елена Харламова.
Аномалии матки
Его состояние — один из факторов, влияющих на зачатие. В некоторых случаях он отсутствует или размер не позволяет родить плод. Иногда причиной бесплодия бывает хроническое воспаление, полипы, синехии — внутриматочные спайки. Кроме того, причиной снижения шансов забеременеть может быть миома, доброкачественная опухоль, если она обнаруживается рядом с маточной трубой.
В план обследования входит осмотр в кресле, гинекологическое УЗИ и, при необходимости, гистероскопия. Это процедура, при которой полость матки исследуется с помощью камеры. Во время гистероскопии можно взять образец ткани для исследования.
Некоторые аномалии нельзя вылечить, другие можно лечить только хирургическим путем. Удаляются синехии и некоторые виды миоматозных узлов, а при отсутствии интактной матки и яичников женщине предлагают воспользоваться услугами суррогатной матери.
Бесплодие по неизвестной причине
Иногда врачи не могут найти причину бесплодия. У женщины регулярный менструальный цикл, гормоны в норме, проблем с маткой и придатками нет, но больше года она не может забеременеть. В этом случае можно обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям.
«Если была лапароскопия и диагностическая гистероскопия и это действительно бесплодие неизвестного происхождения, то можно сделать внутриматочную инъекцию спермы сразу после стимуляции овуляции или экстракорпорального оплодотворения», — говорит Мария Клименко.
Иногда проблема бесплодия по непонятной причине разрешается сама собой. Это происходит, когда пара уже смирилась с диагнозом и начала подготовку к ЭКО. Елена Харламова рассказала случай из практики:
«После длительного бесплодия супружеская пара уже прошла обследование по программе экстракорпорального оплодотворения, но до стимуляции так и не дошла: наступила долгожданная беременность».
Психологическое бесплодие
Такого диагноза нет. Но известно, что зацикленность на проблеме бесплодия способна ухудшить психологическое состояние будущих родителей и отношения в браке. Постоянные мысли о бесплодии и стрессах могут отсрочить желанную беременность. Этому есть научное объяснение:
«Если девушка долго не может забеременеть, она переживает. Уровень гормона кортизола в организме повышается и сигнализирует организму о неблагоприятной ситуации. С возрастом его действие на организм усиливается. Девушка живет в режиме «надо», пытаясь контролировать даже то, что ей неподвластно. И правда: от его желания и его усилий мало что зависит: они не влияют на процесс зачатия. Секс становится миссией. Организму безразлично, откуда исходит стресс: от недостатка воды, еды или желания забеременеть. Все плохо. А при плохом состоянии беременность лучше отложить. Выход — отпустить ситуацию, переложить ответственность на свой организм и лечащего врача, отдохнуть и набраться сил для предстоящего материнства », — поясняет Валерия Замятина, клинический психолог Европейского медицинского центра.
Женское бесплодие — это отсутствие беременности в течение года при условии регулярной половой жизни без противозачаточных средств. Причин бесплодия много, и только врач может их обнаружить и назначить лечение:
- при эндокринной проводится УЗИ и анализ крови и проводится лечение гормональными таблетками;
- при трубной перитонеальной гистеросонографии проводят гистеросальпингографию или лапароскопию и лечат хирургическим путем;
- при аномалиях матки проводят гистероскопию и лечат операцией или отправляют на экстракорпоральное оплодотворение;
- при бесплодии неизвестного происхождения можно обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям или просто расслабиться и ждать чуда.
Репродуктолог: сегодня бесплодие не лечат 10 лет, любые проблемы решаются в течение года
«Хлеб хотим — ходим в булочную, хотим ребенка — ходим к репродуктологу»: как и почему пары тратят время
По данным Общероссийской организации здравоохранения, более четверти всех браков в России являются бесплодными. По неофициальной статистике, почти каждая третья семья сталкивается с такой проблемой. Препятствием могут быть проблемы со здоровьем женщины, мужчины или обоих партнеров по разным причинам: гормональным, генетическим, иммунологическим и так далее.
Все эти проблемы уже много лет успешно решаются в клинике Пашман, в отделении лечения бесплодия и вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Врачи помогают испытать счастье материнства и отцовства даже в явно безнадежных случаях: после многочисленных самопроизвольных абортов, после удаления матки и яичников, после перенесенных онкологических заболеваний у отцов и матерей. И здесь тоже реализуются программы отложенного материнства и отцовства, например, когда у женщины проблемы не со здоровьем, а с тем, что у нее нет спутника жизни — проходят годы и шансы стать матерью уменьшаются.
О том, кому, когда и почему следует прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям, мы поговорили с Натальей Владимировной Вороновой, одним из ведущих репродуктологов клиники Пашман, опытным акушером-гинекологом высшей категории.
Есть много причин, по которым люди не могут стать родителями естественным образом, но когда они чаще обращаются к вам?
— Когда пара не может забеременеть больше года, они приходят к нам. И они правильно поступают, если обращаются к специалистам по селекции. Потому что, если вы пойдете в женскую консультацию, к гинекологу, вы можете зря потратить время. Я всегда говорю своим пациентам: если мы хотим хлеба, мы идем в пекарню, если хотим ребенка, мы идем к репродуктологу.
Репродукция — более ограниченная область, врачи-репродуктологи занимаются именно планированием беременности и лечением бесплодия. Бесплодие, чаще всего, бывает комбинированным: как мужским, так и женским. Среди женщин наиболее распространен трубный фактор, когда невозможно забеременеть из-за непроходимости труб, поэтому мы стараемся восстановить проходимость, делаем пластические операции, если это невозможно, идем на экстракорпоральное оплодотворение.
Если проблема мужская, деликатная: субфертильная сперма мужа (уменьшение количества сперматозоидов на единицу объема — олигоспермия, снижение скорости движения сперматозоидов — астеноспермия); бесплодие цервикального фактора (когда сперматозоиды не могут проникнуть в полость матки через цервикальную — цервикальную — слизь) или есть нарушения в сексуальной сфере пары (эректильная дисфункция, отсутствие эякуляции, гипоспадия, ретроградная эякуляция), что делает зачатие естественным невозможно, может быть проведено внутриматочное оплодотворение. Сперма активируется и изливается в полость матки, эта технология приближает к естественному зачатию и увеличивает шансы на беременность на 20 %.
Если у женщины диагностированы патологии матки, например, эндометриоз, миома, мы сначала решаем проблему, а затем попадаем в программу ЭКО или оплодотворения.
Мы используем эксклюзивную запатентованную технологию лазерного лечения эндометрия с помощью фотодинамической терапии (ФДТ): при полипах и гиперплазии, а также при гипоплазии, если эндометрий тонкий. Лазерная терапия и последующая обработка полости матки средствами от макрофагов позволяют восстановить эндометрий и спланировать беременность самостоятельно или с помощью экстракорпорального оплодотворения при проблемах с маточными трубами.
Отличительная черта нашей работы — более индивидуальный подход к пациентам. Мы используем методику уникального автора Натальи Михайловны Пазман, важнейшей частью которой является подготовка к экстракорпоральному оплодотворению. Давайте сначала рассмотрим проблему, которая предотвращает беременность, мы стараемся ее устранить, и многие пациентки, даже на этапе устранения проблемы, забеременели без экстракорпорального оплодотворения. И только потом при необходимости приступаем к экстракорпоральному оплодотворению.
Наталья Михайловна Пашман (вторая справа), профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, акушер-гинеколог с опытом работы более 40 лет, основатель клиники Пашман и команда опытных репродуктологов клиники
Мы добились выдающихся результатов в работе над «бесплодием неизвестного происхождения». В большинстве случаев это иммунологический фактор. Пара сдает кровь, мы делаем тест на совместимость партнеров — SCL — в Институте клинической иммунологии, с которым сотрудничаем уже много лет. Если причина бесплодия иммунологическая, мы назначаем лечение методом аллоиммунизации лимфоцитами-партнерами (AIL) — вводим подкожно взятые из крови мужа лимфоциты, чтобы организм перестал отторгать эмбриональные клетки.
— Что делать, если ситуация требует использования подаренного материала?
— У нас отличный банк донорских гамет: и яйцеклеток, и спермы. Также у нас есть фото детей и выбор довольно большой. Есть возможность взять донора яйцеклеток, которого выбирает сама женщина или пара, когда у женщины снижен яичниковый резерв или у пожилых пациентов, у которых больше нет яйцеклеток.
— Каковы риски генетических отклонений у будущих детей?
— Мы проводим прегравидный скрининг, который позволяет нам выяснить, есть ли у эмбриона какие-либо хромосомные аномалии, произвести отбор и перенести заведомо здоровый эмбрион.
— А если у женщины нет проблем со здоровьем, она почему-то просто не может сейчас стать мамой — нет ни мужчины, ни финансовых трудностей, ни чего-то еще, а значит, может быть уже поздно. Обращаются ли они к вам с этими проблемами?
— Конечно, у нас есть программа отсроченного материнства для этих женщин. Пациент приезжает, мы проводим протокол стимуляции, получаем и замораживаем ооциты (женские репродуктивные клетки) и храним их столько, сколько захотим. Когда женщина встречает спутника жизни, она придет и воспользуется им. А если она не встретит мужчину, то сможет оплодотворить свои яйцеклетки спермой от донора и родить ребенка. Ежегодно яичниковый резерв у женщин истощается, и к 40 годам шанс забеременеть снижается в два-три раза.
Отсроченное материнство можно требовать не только в описанных вами случаях. Семья, которая хочет ребенка, тоже может им воспользоваться, но по какой-то причине не решает рожать сейчас, например, из-за экономических проблем, проблем на работе или проблем со здоровьем одного из супругов, и есть опасения, что впоследствии это может опаздывать.
Их можно обследовать, сделать вывод: каков овариальный резерв у женщины, каковы результаты мужской спермограммы, и сделать выводы, есть ли поводы для беспокойства или нет. Если запас истощается или скоро иссякнет, то, конечно, лучше использовать программу отсроченного материнства и заморозку, но лучше не яйца, а готовые эмбрионы — они успешно размораживаются на 100% случаев.
Программа отсроченного материнства также может быть использована в связи с предстоящим лечением. Если у женщины тяжелый эндометриоз, миома, предлагается хирургическое лечение, например, эндометриоидная киста в яичниках, которая сильно снижает овариальный резерв — после такой операции у кого-то появляются яйца крайне редко.
Поэтому перед операцией рекомендуется стимулировать, собирать яйцеклетки, оплодотворять, получать и замораживать эмбрионы. А потом, когда женщина проходит хирургическое и гормональное лечение, она выздоравливает, планируя беременность и перенося эмбрионы.
— Какие опросы позволят мужчинам и женщинам оценить свои перспективы стать родителями?
— Чтобы узнать свой резерв, женщине достаточно пройти УЗИ органов малого таза (будем считать антральные фолликулы в яичниках) и принять антимюллеров гормон (АМГ), ФСГ и ингибин В — два-три гормона, максимум. А мужчине достаточно сдать спермограмму и прийти на прием к репродуктологу.
— Несмотря на успехи медицины, есть пары, которые десять лет искали решение своей проблемы, меняли врача, клинику, в чем причина?
— Тяжело сказать. Потому что мы решаем эти проблемы в течение года. Нет ничего, что люди ходят пять лет и без толку. В течение года мы определим, какая именно проблема мешает родам, и проведем курс лечения, а если это не поможет естественному наступлению беременности, мы определим, как АРТ может решить эту проблему, если необходима донорская яйцеклетка, если нужна донорская сперма, если суррогатная мать — экстракорпоральное оплодотворение.
Возможно, в течение многих лет люди не могут найти способ решить проблему, если они не обращаются к специалистам по репродукции, а обращаются к гинекологам за консультациями и тратой времени, накапливают багаж негатива, бесполезные анализы, лечение… Или когда пациент в основном или по материальным причинам имеет серьезные заболевания, мешающие естественной беременности, отказывается от программ донорства или суррогатного материнства и говорит: нет, вылечите меня, давайте попробуем снова, снова и снова. Пациенты всегда могут выбрать, какой путь выбрать. В наших силах предложить все возможности ВРТ, существующие в мировой практике.
Не зря основательница нашей клиники Наталья Михайловна Пашман говорит: если мужчина и женщина захотят стать родителями, они станут ими, какой бы сложной ни была ситуация. Они станут без матки и яичников, но они это сделают. Существуют программы донорства (как спермы, так и ооцитов) и суррогатного материнства.
Бывает, что у женщины удаляют матку по разным причинам: рак, кровотечение при родах, но яичники остаются функциональными, вместе с фолликулами. В этом случае программа суррогатного материнства помогает паре стать родителями, когда эмбрион от генетических родителей переносится в матку здоровой женщины и она успешно выносит беременность.
Мы против таких причин, когда женщина просто не хочет рожать и рожать ребенка, чтобы сохранить молодость и фигуру, но мы за то, чтобы не лишать счастья материнства тех женщин, которых они сами не могут вынести. Например, при синдроме Рокитанского-Кустнера, когда у женщины нет матки, но есть яичники. Ее ооциты собирают, оплодотворяют спермой ее мужа или донора, и на пятый день эмбрион передают суррогатной матери. В тех случаях, когда женщина не может забеременеть, это оправдано.
Лицензия n. ЛО-54-01-0055-49 от 5 августа 2019 г.
