В настоящее время каждая вторая пациентка, которая долгое время не может забеременеть и уже прошла обследование на предмет «бесплодие», может найти в результатах обследования заключение «хронический эндометрит».
Наличие этого диагноза всегда очень беспокоит женщину и заставляет задуматься над некоторыми вопросами, например:
1 каковы симптомы болезни,
2 может ли мнение врача быть ошибкой,
3 какие методы исследования позволяют установить этот диагноз и насколько они точны,
4 эндометрит вызывает бесплодие,
5 как этот диагноз влияет на эффективность программы ЭКО,
6 как лечить это заболевание,
7. После лечения эндометрита шансы на беременность увеличиваются.
На сегодняшний день нет точного определения диагноза хронического эндометрита. Следует отметить, что до 1975 г этого термина не существовало в терминологии болезней. Получается, у женщин раньше не было хронического эндометрита?
Диагностика «хронический эндометрит»
Хронический эндометрит сложно диагностировать. Клинически заболевание никак себя не проявляет, симптомы отсутствуют только при хроническом эндометрите. Симптомы и признаки хронического эндометрита, описанные в учебниках по гинекологии, могут возникать и при других гинекологических заболеваниях (боли в животе, выделения, болезненный половой акт, нарушение репродуктивной функции, выкидыш, неудачные попытки ЭКО). На основании этого списка заподозрить хронический эндометрит можно у любой женщины, обратившейся к врачу. Возможно, поэтому без всякой причины многим женщинам ставят этот диагноз.
В арсенале современного врача есть несколько дополнительных методов обследования. Попробуем разобраться, имеют ли эти методы практическое значение для постановки правильного диагноза.
Самый распространенный и недорогой метод — УЗИ органов малого таза.
УЗИ описывает около 15 признаков хронического эндометрита (например, утолщение эндометрия, неправильный контур эндометрия, синехии (спайки), кальцификаты эндометрия (отложение солей кальция), неравномерное расширение полости), но они все они достаточно субъективны (каждый врач оценивает по-разному) и, опять же, не являются строго конкретными для этого диагноза. Другими словами, увидев вышеперечисленные признаки, можно заподозрить любое гинекологическое заболевание. Это означает, что диагноз «хронический эндометрит» нельзя поставить на основании ультразвукового исследования.
Рис.1 Шероховатый контур эндометрия
Популярна процедура гистероскопии с гистологическим исследованием эндометрия.
Рис. 2 Ранняя фаза пролиферации (фаза 1 цикла), умеренный хронический базальный эндометрит
Гистологически хронический эндометрит определяется как проникновение плазматических клеток (они вырабатывают антитела — иммуноглобулины в организме человека) в стромальный слой эндометрия (которые не отторгаются во время менструации).
На первый взгляд кажется, что все довольно просто — делается микроскопическое исследование и диагностика. Однако поиску плазматических клеток могут препятствовать многие факторы, такие как неадекватное окрашивание материала, недостаточное хранение ткани эндометрия и плазматические клетки (обычно присутствующие в эндометрии), подобные плазматическим клеткам, присутствующим в эндометрии. Поэтому поставить гистологический диагноз тоже сложно. Любое гистологическое заключение в конечном итоге можно расценивать как хронический эндометрит.
Диагноз хронического эндометрита и шансы на беременность
На сегодняшний день в литературе недостаточно данных о возможном влиянии хронического эндометрита на фертильность. Два крупных исследования не обнаружили четкой связи между хроническим эндометритом и репродуктивными исходами.
В одном исследовании, проведенном с июня 2007 года по сентябрь 2008 года, 678 пациентов прошли гистероскопию в рамках подготовки к программе экстракорпорального оплодотворения.
Распространенность хронического эндометрита составила всего 2,8%. У женщин с этим диагнозом и у женщин без него позже была одинаковая частота беременностей. В таблице ниже показаны совокупные показатели наступления беременности между двумя группами женщин. Этот диагноз не влияет на эффективность программы ЭКО.
Лечение хронического эндометрита
В отличие от острого эндометрита, при хроническом эндометрите, как правило, невозможно выявить причинную связь с возбудителем, его невозможно выявить, а значит, невозможно выбрать антибиотик, действующий на конкретный возбудитель.
Антибиотики широкого спектра действия часто назначают после процедуры гистероскопии, но их назначение более оправдано, исходя из вывода о том, что гистероскопия — это операция, которая требует профилактики инъекционных осложнений по сравнению с лечением хронического эндометрита. Совершенно излишне назначение ферментных, противовирусных, физиотерапевтических препаратов.
Забавный случай
Женщина (34 года), бесплодие 9 лет. Обращение за советом в отношении нескольких неудачных попыток ЭКО. Прошел многочисленные исследования, в том числе инвазивные: две гистероскопии. По результатам первой гистероскопии поставлен диагноз «хронический эндометрит», по результатам второй — «железистая гиперплазия эндометрия».
При планировании следующей попытки ЭКО женщине снова предложили процедуру гистероскопии, от которой она отказалась.
Во время подготовки к экстракорпоральному оплодотворению, уже в нашей клинике, мы узнали, что 6 лет назад у нее была хламидийная инфекция. Дальнейшая тактика заключалась в следующем: в середине менструального цикла было проведено УЗИ для выявления гидросальпинкса. Это патология маточных труб. Воспалительная жидкость омывает полость матки и приводит к воспалению эндометрия. Эта жидкость токсична для человеческих эмбрионов. Беременность при таком диагнозе практически невозможна. Затем женщину отправили на лапароскопию — удаление дефектных трубок. После операции был проведен протокол экстракорпорального оплодотворения, перенесен эмбрион и наступила долгожданная беременность.
Как видно из дела, причиной неудачи у женщины были вовсе не эндометрит и гиперплазия. Эти условия были результатом гидросальпинкса. Правильнее было найти более реальную причину ненаступления беременности и причину эндометрита, чем проводить две гистероскопии, которые, кстати, привели к проблемам с ростом эндометрия, потому что многочисленные соскобы повреждают основание (нижний) слой эндометрия, из-за которого эндометрий может не расти.
Хронический эндометрит как причина бесплодия
Дата публикации: 08.11.2016, 2016-11-08
Товар просмотрен: 3181 раз
Библиографическое описание:
Блесманович, А.Е. Хронический эндометрит как причина бесплодия / А.Е. Блесманович, А.Г. Алехина. — Текст: прямой // Молодой ученый. — 2016. — №22.1 (126.1). — С. 1-3. — URL: https://moluch.ru/archive/126/35091/ (дата обращения: 15.10.2021).
Хронический эндометрит — одна из самых острых проблем современной гинекологии из-за высокой частоты этого заболевания у женщин репродуктивного возраста и важности повреждения эндометрия. В статье подробно анализируется роль воспаления эндометрия в генезе репродуктивных нарушений у женщин, основные изменения слизистой оболочки матки при хроническом эндометрите, нарушения местного иммунитета, рецепторного аппарата и региональной гемодинамики.
Ключевые слова: эндометрий, хронический эндометрит, бесплодие, невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, рецепторный аппарат, фертильность альфа-2-микроглобулина.
Хронический эндометрит может вызывать нарушения менструального цикла, бесплодие, неудачные попытки ЭКО, выкидыш, осложнения при беременности и родах . В 2007 году женщины с ЧЭ в целом составляли 82,9% женщин репродуктивного возраста. Среди женщин с ХЭ бесплодие диагностируется в 60,4% случаев: первичное — у 24,8%, вторичное — у 35,6%, неудачные попытки ЭКО и переноса эмбриона — у 59,9% женщин [4].
Недавние исследования показали, что изменения местного иммунитета происходят на фоне хронического эндометрита. Эндометрий содержит большое количество иммунокомпетентных клеток, что имеет большое значение для иммунологического взаимодействия между эндометрием и яйцеклеткой, создания оптимальных условий для имплантации и плаценты. Самая большая популяция среди лейкоцитов состоит из крупных зернистых лимфоцитов — клеток CD56. В фазе пролиферации доля CD56 составляет 8% от всех клеток эндометрия, а в фазе секреции 60-70%. В норме NK-клетки под действием прогестерона мигрируют в эндометрий и во время физиологической беременности экспрессируют рецепторы, которые связываются с молекулами локуса HLA-G. Это взаимодействие обеспечивает подавление цитотоксической активности NK-клеток. NK-клетки, расположенные в ткани эндометрия, продуцируют IFN-γ (интерферон-γ), который необходим для местного ремоделирования сосудов во время беременности. Иммунный ответ матери обычно достигается за счет Th2, который продуцирует регуляторные цитокины (интерлейкины IL-3, IL-4, IL-10, IL-13). Поскольку большинство исследователей выявили уменьшение количества рецепторов прогестерона при хроническом эндометрите, у этой категории пациентов происходит уменьшение количества цитотоксических Т-лимфоцитов, что приводит к снижению продукции PIBF, в то время как количество активированных NK увеличивается. В этих условиях лимфокин-активированные киллерные клетки (LAK), несущие маркеры CD56, CD16, участвуют в иммунном ответе матери, а эмбриотоксический ответ Th1 активируется с образованием провоспалительных цитокинов (IL1, IL6, TNF-α). Повышение содержания провоспалительных цитокинов сопровождается активацией протромбиназы с образованием гематом, тромбозом и усилением нарушения микроциркуляции в области воспаления, что приводит к прерыванию беременности. Если прерывания не происходит, наблюдается дальнейшее развитие плацентарной недостаточности. Кроме того, нарушение микроциркуляции и склеротических процессов в зоне поражения приводит к развитию ишемии и гипоксии тканей, активирующих процессы ангиогенеза и склероза. Длительная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы приводит к ее функциональной перегрузке, истощению и развитию аутоиммунных реакций, вызывающих дальнейшее повреждение тканей. Таким образом, патологический круг замыкается и процесс принимает прогрессивно-волновой характер [7].
Поражение эндометрия при хроническом эндометрите сопровождается дефицитом рецепторов. В 2006 году Котиков А.Р и соавт. Показали, что выраженность воспалительного процесса обратно пропорциональна уровню экспрессии рецепторов стероидных гормонов — эстрогенов (ER) и прогестерона (PR). В целом, воспаление эндометрия нарушает локальную экспрессию ER, PR и Ki-67 (маркер быстрой пролиферации), что может способствовать бесплодию независимо от других факторов и другим дисфункциям эндометрия. Последующие исследования показали, что экспрессия уровней ER и PR зависит от фазы менструального цикла (MC). Следовательно, на ранних стадиях воспалительного процесса в строме и железах наблюдается повышение уровня экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона за счет лимфоплазмоцитарной инфильтрации эндометрия на 6-9 дни МК. А уже в течение 19-22 дней ТЦ при пролиферативных изменениях эндометрия экспрессия рецепторов прогестерона резко снижается, при этом уровень экспрессии рецепторов эстрогенов остается на высоком уровне. Если в эндометрии происходят очаговые склеротические изменения, экспрессия рецепторов прогестерона также резко снижается, а рецепторы эстрогена остаются умеренно выраженными по всему телу MC [1,2,3].
В произведениях Ю. А. Петрова [10,11], изменения приема стероидов при хроническом воспалении рассматриваются с точки зрения выделения гистероскопических макротипов морфологически верифицированного хронического эндометрита в гиперпластическом, смешанном и гипопластическом вариантах. У пациентов с гиперпластическим макротипом ХЭ преобладание экспрессии Е2 в железистом компоненте сочеталось с низким уровнем экспрессии рецепторов прогестерона. При гипопластическом типе отмечалось повышение концентрации Е2 в железах на фоне пониженной их активности в строме при нормальной экспрессии П. Одним из факторов, влияющих на слизистую оболочку, может быть дисбаланс экспрессии стероидных рецепторов в эндометрии восприимчивость матки [5].
Сравнивая динамику экспрессии рецепторов в течение цикла на фоне ХЭ с нормой, выявлено смещение пикового уровня экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в сторону промежуточной и поздней фаз фазы пролиферации, в то время как в «нормальном эндометрии» наблюдается сдвиг пик приходится на овуляцию [8].
Вырабатываемый эпителиальными клетками желез эндометрия, a2-фертильный микроглобулин (AMGF) является мощным иммунодепрессивным агентом, который защищает хорионический мешок и эмбрион от материнского иммунного ответа. AMGF также увеличивает выработку IL-6 эпителиальными клетками секреторного эндометрия, подавляет активность естественных клеток-киллеров и Т-клеток, подавляет иммунный ответ матери на развивающийся эмбрион в высоких концентрациях и подавляет развитие стрессовой реакции материнского организма. Любой патологический процесс, нарушающий функциональное состояние эндометрия, сопровождается снижением выработки фертильных факторов с нарушением адаптивных свойств организма и приводит к нарушению процессов имплантации и плаценты, отсутствию беременности у спонтанные циклы и циклы лечения с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий. При хронических воспалительных процессах в эндометрии нарушается структурная перестройка, что проявляется снижением синтеза AMGF [5].
Хронический эндометрит сопровождается почти четырехкратным снижением LIF (фактора ингибирования лейкемии), который является одним из важных факторов, регулирующих адгезию и инвазию эмбрионов. Это указывает на значительное снижение восприимчивости эндометрия и может привести к выходу из строя имплантата [5].
О. К. Хмельницкий (1994) рассматривает возможность возникновения бесплодия при ЧЭ за счет патологической афферентации рецепторов эндометрия в структурах центральной нервной системы, регулирующих деятельность системы гипоталамус-гипофиз-яичники. В результате происходит снижение эндокринной функции яичников с последующим нарушением овуляции. В конечном итоге функции яичников также изменяются по короткой рефлекторной дуге, которая замыкается внутри половых органов, а также вслед за склеротическими и дистрофическими процессами в придатках матки, которые часто возникают при ХЭ [6].
показано, что воспалительный процесс при хроническом эндометрите затрагивает не только функциональный, но и базальный (камбиальный) слой, часто поражается миометрий.
По данным литературы [13], у 73% пациентов с ХЭ и нарушением репродуктивной функции обнаруживаются нарушения гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза. Это проявляется в отсутствии капиллярных сетей, что восполняется извилистостью сосудов и, как следствие, увеличением сопротивления кровотоку. Кроме того, наблюдается фиброз стромы со склерозом стенок спиральных артерий и образованием большого количества капилляров. Клинически и инструментально — констатируется гипоплазия эндометрия в период «имплантационного окна» со снижением показателей гемодинамики в сосудах матки. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии тканей. А активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждения клеточных мембран. Системный ангиогенез у пациентов с ХЭ характеризуется дисбалансом между содержанием про- и ангиогенных факторов роста за счет увеличения в 2,7 раза содержания VEGF-A (фактора роста эндотелия сосудов-A) и снижения уровня eVEGF P-2 (тип растворимого рецептора VEGF-A) в 10 раз превышает норму, что приводит к увеличению проангиогенной активности в сыворотке крови. Локально обнаружено увеличение содержания VEGF-A в 3,5 раза; rSEGF P-1 в 2,8 раза и rSEGF P-2 в 2,7 раза выше нормы, что свидетельствует о повышении содержания активаторов и ингибиторов ангиогенеза в цервикальной слизи [13].
Подводя итог всему вышесказанному, следует отметить, что эндометрит — довольно распространенный патологический процесс, поражающий слизистую оболочку матки. В связи с важным функциональным назначением эндометрия становится понятно, что его патология может привести к бесплодию и выкидышу.
- Балханов Ю.С. Возможность восстановления морфофункциональной способности эндометрия у женщин с самопроизвольным абортом: автореф. Дис. Кандидат мед. Наук. Пермь, — 2009. — 23 с.
- Бойчук Н.В. Особенности предбеременной подготовки, течения беременности и родов у женщин с повторным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита: автореф. Дис. Кандидат мед. Наук. Иркутск, 2008. 25 с.
- Вдовиченко Ю.П., Лещева Т.В. Применение комбинированной терапии для лечения хронического эндометрита после длительного применения внутриматочных контрацептивов // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. № 4 (24). С.147-148.
- Данусевич И.Н. Заболеваемость хроническим эндометритом у женщин с различными типами репродуктивных нарушений // Вестник ВСНЦ СО РАМН-2013.-№ 4 (92) .- С.18-20.
- Козырева Е.В., Давидян Л.Ю. Иммуногистохимические особенности хронического эндометрита при бесплодии и самопроизвольном аборте (обзор литературы) // Известия вузов Поволжья. Медицинские науки-2015.-№ 4 (36) .- с. 124-131.
- Котиков А.Р., Хоржевский В.А. Хронический эндометрит и нарушения репродуктивной функции // Сибирское медицинское обозрение-2005.-№ 4 (37).
- Лызикова Ю. А. Хронический эндометрит как причина нарушения репродуктивной функции у женщин // Вопросы здоровья и экологии-2015.-№ 3 (45) .- с. 9–16
- Петров Ю. А. Гистероскопические особенности эндометрия у женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник Университета дружбы народов России. Серия: Медицина. — 2011. — Н. С5. — Страницы 243–247.
- Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранней репродуктивной потерей // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № 6. –С. 274-281.
- Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. 2016. -№ 4. — .9.
- Петров Ю. А. Оценка адаптивного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема восстановительной терапии // Валеология. -2016. — Н. 2. –С.35–39.
- Цаллагова Л.В., Кабулова И.В., Золоева И.А. Роль хронического эндометрита в генезе бесплодия // Кубанский научный медицинский вестник-2014.- №4 (146) .- с. 131-133.
- Широкова Д.В. Морфофункциональная изменчивость эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия / Широкова Д.В., Калинина Е.А., Полина М.Л., Петров Ю.А. // Современные проблемы науки и образования. -2015. -N.6-0. — С.270.
