Аменорея – отсутствие менструаций

«data-image-caption =» «data-medium-file =» https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/04/amenoreja.jpg «data-large-file =» https: // unclinic .ru / wp-content / uploads / 2019/04 / amenoreja.jpg «title =» Аменорея — Отсутствие менструации»>

Светлана Онегова, акушер-гинеколог. Редактор А. Герасимова

• Запись размещена: 27.07
• Время чтения: 1 мин чтения

Женский менструальный цикл обычно включает цикл 28-30 дней, состоящий из 2 фаз: пролиферативной фазы и секреторной фазы. В конце менструации слизистая оболочка матки отслаивается, что является нормальным явлением во время менструации у женщины. Аменорея — это отсутствие менструаций у женщин репродуктивного возраста, которые длятся в среднем от 12 до 49 лет. Диагноз ставится при отсутствии менструации 6 месяцев.

Различают первичные и вторичные причины аменореи. Самая частая причина аменореи — беременность, и это первое, что нужно исключить при обследовании такой пациентки.

Без менструации нет беременности, а аменорея может сопровождать самые разные заболевания, поэтому для ее устранения потребуется провести серьезную диагностику.

Эпидемиология

Аменорея не опасна для жизни, но нарушение менструального цикла связано с бесплодием и высоким риском переломов бедра и запястья. Недавние исследования показывают, что детское ожирение может способствовать раннему началу менархе.

Патофизиология

Отсутствие менструации у женщин репродуктивного возраста связано с нарушением нормального гормонального, физиологического механизма или анатомическими нарушениями. Нормальный физиологический механизм работает путем уравновешивания гормонов и обеспечения обратной связи между гипоталамусом, гипофизом, яичниками и маткой. Наступление дней осторожности сопровождается длительной подготовкой и прекрасным эндокринным (гормональным.

После окончания следующей менструации гипофиз начинает вырабатывать фолликулостимулирующий гормон, который поддерживает развитие фолликулов в яичниках, в которых созревают яйца. Параллельно повышается уровень женского эстрогена. На этом этапе организм готовится к оплодотворению. Внутренний функциональный слой матки (эндометрий) утолщается и готовится принять оплодотворенную яйцеклетку (ооцит).

Когда концентрация одного из эстрогенов — эстрадиола — достигает максимума и яйцеклетка полностью созревает, мозг начинает вырабатывать другой гормон — лютеинизирующий. Под его воздействием фолликул лопается и высвобождает яйцеклетку.

Происходит овуляция, во время которой ооцит попадает в маточную трубу, чтобы встретиться со спермой. Лопнувший фолликул превращается в желтое тело — особую структуру, выделяющую прогестерон, необходимый для будущего течения беременности. Если происходит оплодотворение, внутренний слой матки под действием прогестерона будет продолжать утолщаться, готовясь к приему эмбриона.

Если оплодотворение не происходит, желтое тело в яичнике атрофируется, меняется гормональный фон, ухудшается кровоснабжение внутреннего слоя матки. В результате начинается отторжение верхнего функционального слоя эндометрия и наступает менструация. Кровянистые выделения выходят через половые пути.

Сбой хотя бы одного из этапов этого процесса приводит к нарушению менструального цикла. В 10-15% случаев менструация полностью прекращается — наступает аменорея. Это первично, когда у девушки или женщины никогда не было менструации, и вторично, когда периоды были, а затем они исчезли.

С другой стороны, отклонения от нормальной анатомии репродуктивных органов женщины также могут вызвать аменорею.

Регуляция менструального цикла

Этиология

Во-первых, аменорея делится на 2 типа, определяемых патогенезом.

• Первичная аменорея — это отсутствие начала менструации.
• Вторичная аменорея — это отсутствие менструации у женщин, у которых ранее был нормальный менструальный цикл.

Существует множество других типов классификации аменореи, основанной на анатомии женских репродуктивных органов, но это наиболее приемлемая форма классификации причин аменореи.

Причины первичной аменореи:

• Беременность;
• Гипогонадотропный гипогонадизм — вторичный гипогонадизм;
• Эндокринные поражения;
• Врожденные аномалии
• Опухоли.

Причины вторичной аменореи:

Первичная аменорея

Это состояние означает полное отсутствие менструации после 16 лет. Это состояние может сопровождаться задержкой полового развития: половые органы девочки недоразвиты, а рост и вес не соответствуют ее возрасту. Иногда в этом случае менструация даже не наступает в зрелом возрасте.

• Генетические нарушения, при которых у девочки неправильный набор хромосом. Хромосомные мутации можно обнаружить с помощью генетического анализа.
• Врожденное недоразвитие яичников и гипофиза, которые не могут вырабатывать вещества, стимулирующие репродуктивную систему. У таких пациенток может возникнуть синдром Каллмана, при котором отсутствие менструации сочетается с неспособностью воспринимать запахи — аносмией. Поскольку гормоны роста также вырабатываются клетками гипофиза, пациенты часто имеют низкий рост и общее физическое недоразвитие тела.

Отсутствие менструаций без задержки развития может быть истинным и ложным.

Истинная аменорея вызвана аномалиями репродуктивной системы, которые возникли из-за генетических сбоев или дефектов внутриутробного развития. У таких пациентов часто возникают дефекты мочевого пузыря, почек и мочеточника. Поэтому девушек с такой патологией нужно показывать не только гинекологу, но и урологу.

Самым сложным вариантом недоразвития репродуктивной сферы считается синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера. При этой аномалии из половых органов развиваются только яичники, а остальная репродуктивная система отсутствует. Внешне девушка выглядит здоровой, но месячные у нее не наступают.

Ложная аменорея: менструация начинается, но менструальная кровь не может выйти. Причины этого явления:

• Девственная плева (девственная плева) слишком плотная и без выходного отверстия.
• Недоразвитие или ненормальное развитие половых путей, что препятствует оттоку крови.

В результате кровянистая масса скапливается в матке (гематометр) и маточных трубах (гематосальпинг). Это состояние требует срочной медицинской помощи, во время которой могут стекать выделения.

Вторичная аменорея

При этом заболевании дни осторожности исчезают более чем на 6 месяцев. Заболевание вызывается недостаточностью гипофиза, воспалительными процессами или нарушением функции яичников, щитовидной железы, надпочечников. Отсутствие месячных также может быть вызвано дисфункцией нервной или пищеварительной системы.

Наиболее частые причины этого состояния:

• Стресс: менструация прекращается по вине женщины, оказавшейся в сложной психоэмоциональной ситуации. Возникает стрессовое состояние, сопровождающееся перегрузкой нервной системы, что приводит к нарушению работы репродуктивных органов.
• Резкое снижение массы тела. Ученые считают, что отсутствие менструации при похудении — это естественный защитный механизм, наблюдаемый у всего живого, которое перестает размножаться во время голодания.
• Прием препаратов, содержащих гормоны, особенно не назначенных врачом. Эндокринная система женщины легко уязвима, поэтому избыток гормонов приводит к серьезным нарушениям, в том числе связанным с менструальной функцией.
• Нарушение работы надпочечников и щитовидной железы. Менструация может исчезнуть при недостатке или избытке соединений, вырабатываемых этими органами.
• Патология гипофиза — придатка головного мозга, расположенного в углублении черепа — турецком седле. Его дефицит возникает после инфекций, беременности, сопровождающейся тяжелым токсикозом, черепно-мозговой травмы и кровоизлияния в этой области. В этом случае придаток яичка не может вырабатывать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, что сопровождается нарушением менструального цикла.
• Различные патологии яичников. Причиной отсутствия осторожных дней может быть опухоль или ее истощение — преждевременная менопауза.
• Поликистоз — это заболевание, при котором яйцеклетка во время овуляции не покидает яичник, а остается внутри, превращаясь в кисту. В результате орган постепенно становится похож на гроздь винограда. При этом сбивается функция, что приводит к окончанию менструального цикла.
• Воспалительные процессы и осложнения поздних выкидышей, сопровождающиеся значительным поражением тканей матки.
• Гиперпролактинемия — это увеличение выработки пролактина гипофизом. В норме это вещество отвечает за образование молока при кормлении грудью и вызывает лактационную аменорею — отсутствие менструации при кормлении грудью. Однако иногда он начинает вырабатываться у женщин, которые не кормят грудью, что приводит к прекращению менструального цикла. Наиболее частой причиной этого является опухоль, секретирующая пролактин.

Диагностика причин первичных и вторичных аменорей

Заболевания, приводящие к отсутствию менструации, как правило, поражают все тело. Поэтому опытный врач на основании обследований и жалоб уже может предложить тот или иной диагноз.

Анамнез

Пациентку спрашивают, были ли у нее месячные раньше, как долго они длились, насколько интенсивными и регулярными были. Собирается информация о беременности, родах, прерываниях беременности, выкидышах и сроках кормления грудью.

Диагностика проводится в следующем порядке:

• Во время сбора анамнеза и физического осмотра необходимо сначала узнать возраст пациентки и в каком возрасте у нее начались менструации в период полового созревания. Эта информация важна для идентификации и дифференциации первичной и вторичной аменореи. Если у пациентки вообще не было менструаций, то это первичная аменорея. Во всех остальных случаях аменорея будет вторичной.
• После хронологического возраста наиболее важными являются психосоциальный возраст женщины, а также ее коэффициент интеллекта (IQ), чтобы исключить любую хромосомную причину первичной аменореи.
• Далее следует исследование других аспектов развития, таких как развитие зачатка груди, поскольку отсутствие зачатка в возрасте от 13 до 14 лет указывает на дефицит эстрадиола и необходимы дополнительные исследования.
• Для исключения вторичной аменореи определяется временной интервал отсутствия менструации у женщины с ранее нормальной менструацией. Самой важной причиной вторичной аменореи является беременность, и ее следует в первую очередь исключить. Таким образом, предыдущие операции по поводу синдрома Ашермана исключены.

необходимо получить данные о наличии ночной потливости, нарушений сна, приливов при преждевременной недостаточности яичников. Важно знать, получали ли злокачественные новообразования химиотерапию или лучевую терапию, поскольку они также могут вызывать недостаточность функции яичников у молодых женщин. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) должен быть исключен согласно Роттердамским критериям.

чтобы исключить аденому гипофиза и синдром Каллмана, необходимо провести тест на зрение и обоняние. Анамнез лекарств очень важен, поскольку нейролептики являются одной из наиболее частых причин высокого уровня пролактина, приводящего к аменорее. Использование противозачаточных средств, кокаина, опиатов, противоэпилептических препаратов может вызвать нарушение менструального цикла. Он также разъясняет факты о диете, физических упражнениях, потере веса и истории нервной анорексии.

Он также определяет наличие нейросаркоидоза, гемохроматоза и наличие каких-либо хронических заболеваний в анамнезе, поскольку эти заболевания сильно влияют на ось гипоталамо-гипофизарной системы, которая играет важную роль в контроле женского менструального цикла.

Дифференциальная диагностика

Гинеколог дифференцирует аменорею со следующими состояниями:

• Нервная анорексия.
• Депрессия.
• Тревожные расстройства.
• Недостаточность яичников.
• Беременность.
• Пролактинома.

Физическое обследование при аменорее

Проводится внешний осмотр женщины. Врач выявляет наличие общего физического недоразвития организма и тяжелых наследственных заболеваний, определяемых визуально. Выявляется наличие половых признаков и волос на теле по женскому типу. Физикальное обследование также включает общий осмотр, который может выявить такие причины, как недоедание или гепатомегалия.

Приветственный визит к гинекологу

Обследование также должно включать:

• Измерение роста, веса и индекса телесного жира пациента для выявления хронических заболеваний.
• Проверка индекса массы тела (ИМТ), чтобы исключить нервную анорексию и недоедание.
• Обратите внимание на мозоли или синяки на пястно-фаланге.
• Борьба с гирсутизмом, выпадением волос и акне — это симптомы возможной гиперандрогении.
• Черный акантоз (заболевание кожи) также может помочь в диагностике СПКЯ — поликистозной болезни яичников..

Также важной частью медицинского осмотра у женщин с аменореей является исследование молочных желез, лобковых волос и определение клиторального индекса. Например, синдром Тернера можно исключить с помощью обычного осмотра грудной клетки.

Также проводятся тест на беременность и вагинальный осмотр, чтобы проверить наличие гематоколпо в неперфорированной девственной области. Женщина обследована в гинекологическом кресле. Во время осмотра врач выясняет состояние внутренней репродуктивной системы.

Лабораторное обследование при аменорее

В первую очередь сдаются анализы крови на гормональные показатели. Изучаются уровни гормонов, секретируемых яичниками, клетками гипофиза, щитовидной железой и надпочечниками.

Оценка должна включать следующие тесты:

• Бета-ХГЧ — исключает беременность. Беременность — самая частая причина аменореи.
• Уровень пролактина для исключения пролактиномы.
• Гормоны щитовидной железы, поскольку заболевания щитовидной железы могут привести к аменорее
• Тестостерон и ДГЭА для исключения гиперандрогении.
• ФСГ (ФСГ) и ЛГ (ЛГ) для исключения гипоталамической аменореи.
• Анализ крови на биохимию, позволяющий выяснить правильность работы почек и других внутренних органов.
• При подозрении на генетическое заболевание проводится хромосомный анализ, чтобы показать генетическую аномалию. Кариотипирование — выполняется по мере необходимости. Это важный тест для выявления синдромов Тернера и нечувствительности к андрогенам.

Инструментальное обследование при аменорее

• Определение ИМТ — для поиска нарушений пищевого поведения, нервной анорексии и чрезмерных физических нагрузок.
• УЗИ малого таза для определения полезности развития внутренних репродуктивных органов, выявления скоплений крови и воспалительных процессов. Ультразвуковое исследование может быть назначено несколько раз с определенным интервалом, чтобы врач мог оценить процессы, происходящие в яичниках и матке.
• УЗИ почек, ведь при врожденных патологиях репродуктивной системы мочевыделительная система часто развивается неправильно.
• Гистероскопия и кольпоскопия — исследование матки и шейки матки с помощью специальных оптических инструментов.
• КТ надпочечников показана при опухолях, секретирующих андрогены, и других анатомических дефектах, таких как синдром Майора-Рокитанского-Кузера-Хаузера.
• МРТ проводится для оценки гипоталамо-гипофизарного тракта, например, пролактиномы.

УЗИ органов малого таза

УЗИ органов малого таза

Реакция на прогестерон

Чтобы различить ановуляцию, анатомический дефицит и дефицит эстрадиола как причину аменореи, назначается тест на реакцию прогестерона.

Прогестерон вводится пациенту внутримышечно. Если кровотечение происходит в течение 2-7 дней, причиной может быть ановуляция, недостаточность яичников. Но если кровотечение не возникает после отмены прогестерона, причины могут включать дефицит эстрадиола или анатомические дефекты, такие как стеноз шейки матки и синдром Ашермана.

По результатам диагностики врач собирает полную картину о состоянии здоровья женщины и может поставить диагноз.

Таблица: Причины и симптомы аменореи

Причины	Другие симптомы, сопровождающие нарушение	Результаты диагностики
Генетические аномалии	Недоразвитие половых признаков. Детский или мужественный вид	Хромосомные аномалии, выявленные при генетическом анализе
Ложная аменорея	Боль и спазмы внизу живота	При осмотре видна удлиненная девственная плева. На УЗИ есть препятствия, мешающие кровотоку. Матка и маточные трубы заполнены кровянистым содержимым
Воспалительные процессы	Боль в животе и пояснице. Кровянистые или гнойные выделения из половых путей	Во время гинекологического осмотра и УЗИ выявляются воспалительные процессы
Осложнения аборта	Может отсутствовать	На УЗИ видны спайки и другие процессы в матке. При гистероскопии выявляются последствия выскабливания маточного слоя
Поликистоз	Боль внизу живота, увеличение веса, потливость ладоней, выпадение волос	На УЗИ видны увеличенные яичники с большим количеством кист. Гормональные нарушения наблюдаются в анализах крови
Преждевременная недостаточность яичников — ранняя менопауза	Слишком рано, иногда до 40 лет, появляются симптомы менопаузы: приливы, головокружение, скачки давления, покраснение лица	Снижение показателей ЛГ, ФСГ, эстрогенов
Увеличивают выработку мужских гормонов — андрогенов	Появление волос на лице, отечность голоса	Повышенная концентрация андрогенов в крови
Разрыв гипофиза, надпочечников и щитовидной железы	Отек, резкое изменение веса, покраснение лица, сердцебиение, головокружение, слабость, невроз, гиперчувствительность к холоду или жаре, плохое заживление ран	Изменение концентрации гормонов в крови. УЗИ и рентген показывают патологические очаги в органах и изменение их размеров
Расстройства нервной системы	Стресс, строгие диеты	Признаки невроза и анорексии

Лечение аменореи

Пациенты с диагнозом аменорея нуждаются в долгосрочном наблюдении, потому что менструальный цикл может возобновиться через месяцы или годы.

Лечение аменореи зависит от основных причин:

• При гормональном дефиците назначают препараты, содержащие гормоны. Пациенту назначают симптоматические препараты, снимающие отек, нормализующие обменные процессы и улучшающие работу сердца. Если дефицит эстрогена является причиной аменореи, можно назначить эстроген.
• Для коррекции нарушений эндокринной системы пациента направляют на консультацию к эндокринологу, который назначает специальные препараты, регулирующие эндокринную функцию. Например, лечение поликистоза яичников требует использования комбинированных пероральных контрацептивов, метформина, противовоспалительных и резорбтивных препаратов. В тяжелых случаях проводится операция по рассечению кисты.
• Если обнаруживаются различные опухоли, их удаляют. Иногда необходимо удалить часть разросшейся щитовидной железы или надпочечника.
• При непроходимости выхода менструальной крови проводятся операции: дефлорация или пластика половых путей. Во время гистероскопии рассекают перегородки матки.
• Для лечения воспаления используются противовоспалительные препараты и антибиотики.
• Если аменорея вызвана неправильным питанием, необходима соответствующая диета.
• При нервной анорексии и аменорее, вызванной стрессом, могут помочь когнитивно-поведенческая терапия и СИОЗС.
• Препараты-агонисты дофамина, такие как каберголин, назначаются при пролактиноме.
• Анатомические причины аменореи лечат хирургическими методами.
• Вызванную стрессом гипоталамическую аменорею можно лечить селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. При аменорее, вызванной нервными расстройствами, необходима консультация психолога или психотерапевта с назначением седативных средств и других препаратов, влияющих на центральную нервную систему.

Существуют убедительные доказательства того, что пациенты с нарушением менструального цикла подвержены высокому риску переломов костей. Поэтому следующим шагом должна быть профилактика остеопороза. Пациентам следует предлагать добавки витамина D и кальция.

После такого лечения можно не только восстановить менструальный цикл, но и создать условия для наступления беременности и наступления беременности. Женщина с такими недугами должна постоянно находиться под наблюдением гинеколога-эндокринолога, чтобы контролировать эффективность терапии и корректировать дозировку препаратов с течением времени.

Осложнения

Отсутствие менструации связано с переломами запястья и бедра, истончением костей, снижением фертильности и преждевременной недостаточностью яичников.

Рекомендации

Причин аменореи много, поэтому требуется междисциплинарный подход.

Помимо гинеколога, с расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная медицинская бригада, в которую входят эндокринолог, диетолог, терапевт и специалист по фертильности. Эти специалисты должны управлять основными характеристиками проблемы.

Поскольку остеопороз является основным фактором риска у женщин с аменореей, пациентам следует проконсультироваться с эндокринологом и диетологом. Специалисты прописывают добавки с витамином D и кальцием, на что уйдут месяцы или даже годы.

Женщинам, которым проводится операция по удалению пролактиномы, необходимо нейрохирургическое наблюдение, чтобы избежать других гормональных нарушений после операции.

Наблюдение за женщинами с аменореей часто является долгосрочным, так как лечение не дает результатов сразу — менструация может возобновиться через месяцы или годы.

Результаты лечения

Результаты лечения женщин с аменореей зависят от причины. Некоторым женщинам с СПКЯ необходимо пожизненное лечение, поскольку они подвержены высокому риску неблагоприятных сердечных событий и метаболического синдрома. Пациенту также следует обратить внимание на факторы, влияющие на плотность костной ткани. Женщины с аменореей должны соблюдать здоровую диету, обогащенную кальцием, и осознавать необходимость регулярных физических упражнений.

Источник