Анализ нарушений сексуальной функции у лиц, страдающих хроническими кожными заболеваниями (псориазом и нейродермитом)

Автор: | 15.10.2021

было проведено исследование у больных псориазом и нейродермитом с целью определения степени влияния хронических кожных заболеваний на половую активность. Лечебные и реабилитационные мероприятия включали психотерапию и фармакотерапию сексуальной дисфункции

Обследованы пациенты с псориазом и нейродермитом для определения степени влияния хронического кожного заболевания. Лечебно-реабилитационные мероприятия включают психотерапию, фармакотерапию сексуальной дисфункции и кожные заболевания.

В настоящее время наблюдается устойчивый рост заболеваемости хроническими дерматозами, особенно атопическим дерматитом и псориазом, которые в структуре кожных заболеваний составляют до 46,5% 1-3, 4. Это связано с ухудшением экологической ситуации, химии промышленности и сельского хозяйства, загрязнением окружающей среды и ростом психотравмирующих факторов.

Кожа частично является видимой частью тела и несет важную часть характеристик человека, которые другие оценивают как привлекательные или непривлекательные. Наличие высыпаний негативно сказывается на личности в целом, особенно если они сосредоточены в очень коммуникативных областях: лице, женской груди, гениталиях, руках. Характерно, что именно здесь локализуются все явления самонаблюдения, завышенных представлений и гиперчувствительности.

Кожа является показателем не только физического, но и психического здоровья человека (кожа и нервная система развиваются из зачатка — эктодермы), она выполняет многозначные психологические функции, являясь органом соприкосновения с окружающей средой, органом жизнедеятельности выражение волнения, страха, радости, стыда (американские авторы определяют кожу как «соматическую зону эксгибиционизма»), орган, который впечатляет зрителя, своей красотой положительно воздействует на окружающих, и, наоборот, орган чувств через которые воспринимаются жаром, холодом, болью, зудом, жжением и половыми влечениями.

Дерматологи признают, что игнорирование эмоциональных факторов в патологических кожных процессах снижает эффективность терапевтического лечения по крайней мере у 40% пациентов, согласно A. Rook, DS Wilkinson (1975); не менее 66% по М. Е. Обермайеру (1955); примерно в 80% по данным RS Medansky, RM Handler (1981).

Особую проблему представляет сексуальная дисфункция у людей, страдающих хроническими, трудно поддающимися лечению дерматозами и с выраженной патологией кожи.

Материалы и методы исследования

В отделении сексуальной патологии Московского НИИ психиатрии Минздрава России 98 пациентов (52 мужчины и 46 женщин) с хроническими дерматозами в возрасте от 18 до 40 лет были обследованы в течение 3 лет для определения степени влияние кожной патологии на половую жизнь. Из них 54 (55,1%) страдали псориазом и 44 (44,9%) страдали атопическим дерматитом. Все пациенты, включенные в исследование, прошли тщательное дерматологическое, психопатологическое и сексологическое обследование. Клинический материал собирали по индивидуальной карте сексологического обследования, разработанной Г.С. Васильченко (1967) 5. В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-сексологический, анамнестический, катамнестический методы, а также метод тестирования MMPI по Гамильтону и др.

Для определения степени тяжести атопического дерматита и оценки эффективности лечения мы использовали международную стандартную систему SCORAD (Оценка атопического дерматита) 6. Для оценки качества жизни 54 больных псориазом до и после лечения использовался стандартный медико-социологический опросник DLQI (ДИКЖ, вариант Финли для дерматологических больных, адаптированный в русскоязычной версии) [1].

Результаты

В работе анализируются клинические проявления сексуальной дисфункции у людей с хроническим дерматозом. Средний возраст обследованных составил 28 ± 2,16 года, что свидетельствует о том, что в основную группу вошли пациенты молодого и среднего возраста, когда проблема выбора партнера в сексуальной жизни стоит достаточно остро.

Свои проблемы пациенты связывали со снижением трудоспособности, наличием проблем в сфере межличностных и профессиональных взаимоотношений, частыми обострениями дерматозов и связанным с этим принудительным лечением в стационаре, что привело к изменению их прежней работы или даже к увольнению это против их воли у 32 (32,7%) опрошенных.

63 (64,3%) респондентов не состояли в браке или не имели постоянного партнера (стр

Н.Д. Кибрик, доктор медицинских наук, профессор
Н.В. Добаева 1, кандидат медицинских наук

ФГБУ «ФМИЦПН им. В.Н. Сербского» Минздрава России, г. Москва

[Источник]

Особенности сексуальной дисфункции при псориазе

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: псориаз, психоэмоциональное состояние, сексуальная дисфункция, гипертония, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром

Кожные заболевания считаются менее серьезными, чем патологии других органов и систем, так как не представляют угрозы для жизни пациентов. Однако хронический и рецидивирующий характер течения может существенно повлиять на психоэмоциональную сферу и качество жизни пациентов. Таким образом, клинические проявления дерматоза негативно влияют на восприятие тела как пациентами, так и окружающими, что приводит к снижению самооценки и уровня социальной адаптации. Кроме того, оценка степени тяжести патологии часто зависит от степени ее воздействия на психоэмоциональную сферу пациентов, а не от физических проявлений. В значительной степени это касается псориаза.

Псориаз — хроническое неинфекционное воспалительное заболевание кожи многофакторной природы. Его развитие основано на гиперпролиферации эпидермальных клеток, снижении ороговения и воспаления в дерме, которые поддерживаются иммунными ответами Т-клеток.

При псориазе наблюдается нарушение роста и дифференцировки эпидермальных клеток, множественные биохимические, иммунологические и сосудистые изменения.

Следует отметить, что механизм развития псориаза изучен недостаточно. Однако полигенный тип наследования патологии не вызывает сомнений.

в настоящее время признано, что псориаз часто связан с различными метаболическими и системными нарушениями. Это, в частности, сахарный диабет, атеросклероз, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, неалкогольный жировой гепатит [1]. В то же время для больных псориазом характерен ряд особенностей психоэмоциональной сферы: формирование негативных иррациональных установок в виде ослабления социальных контактов, избирательности по отношению к определенным типам общения и местам, подчиненности гардероб и макияж с мимикой хамелеона, разрушение привычного самовосприятия, наличие суицидальных мыслей и симптомов [2]. Это приводит к созданию внутренней картины, связанной с конкретным заболеванием. Внутренняя картина заболевания представляет собой комплекс аффективно-когнитивных реакций, который напрямую связан с имеющимся соматическим расстройством и проявляется в виде конкретных клинико-психологических особенностей. Этот комплекс характеризуется взаимосвязью когнитивных, эмоциональных и поведенческих компонентов в самосознании и самоотношении пациентов и влияет на все стороны жизни, участвуя в изменении смыслов жизни и напрямую влияя на течение, прогноз и т.д.исход болезни [3].

Высокий уровень тревоги и депрессии, чувство беспомощности, низкая самооценка, склонность к социальной изоляции, нежелание создавать семью или иметь детей из-за возможности унаследовать болезнь [4] — все это может повлиять на половой акт функция таких пациентов.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, сексуальное здоровье — это состояние физического, эмоционального, психического и социального благополучия, связанное с сексуальностью 5.

В настоящее время существует три основных составляющих сексуального здоровья:

  • способность наслаждаться сексуальным и репродуктивным поведением и контролировать его в соответствии с нормами социальной и личной этики;
  • свобода от страха, чувства стыда и вины, заблуждений и других психологических факторов, подавляющих сексуальную реакцию и нарушающих сексуальные отношения;
  • отсутствие органических нарушений, заболеваний и недостатков, мешающих осуществлению половых и репродуктивных функций.

Развитие сексуальной дисфункции у больных псориазом в основном связано с тревогой и депрессией, злоупотреблением алкоголем, а также сопутствующими состояниями и заболеваниями (патология сердечно-сосудистой системы, метаболический синдром, сахарный диабет и др.). Однако исследование, проведенное в 1997 г. MA Gupta et al., Показало, что сексуальная функция была нарушена у 40,8% пациентов с псориазом, даже после исключения таких факторов, как чрезмерное употребление алкоголя и депрессия 6.

О снижении сексуальной активности после развития заболевания сообщает около четверти пациентов [7].

В настоящее время природа и механизмы воздействия псориаза на сексуальное здоровье до конца не изучены. Как было отмечено ранее, снижение либидо может быть связано с косметическим дефектом кожных покровов, чувством смущения, дискомфорта из-за шелушения кожи, а также с необходимостью применения лекарственных препаратов местного действия, может развиться депрессия, эректильная дисфункция из-за стиль малоподвижного образа жизни, сопутствующие заболевания, такие как атеросклероз, дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром [8].

Сексуальная функция у мужчин и женщин имеет свои особенности. В результате недуги, которые развиваются под воздействием определенных факторов, в том числе хронических, будут отличаться у людей разного пола.

Сексуальная дисфункция у женщин

Многие пациенты с псориазом указывают на трудности полового акта, которые приводят к сильному стрессу и снижению качества жизни [9]. Однако исследований сексуальной функции у женщин с псориазом было проведено мало. Таким образом, до сих пор нет единого мнения о природе и причинах сексуальной дисфункции у этой категории пациентов и не определены инструменты для ее оценки.

Следует отметить, что вывод о трудностях в сексуальных отношениях у женщин с псориазом в основном был основан на анализе соответствующих разделов различных анкет для оценки качества жизни. Однако есть ряд исследований, подтверждающих этот факт.

Таким образом, результаты исследования, проведенного в Бразилии, показали, что из 150 респондентов с псориазом у 68% была сексуальная дисфункция [9]. Другое аналогичное исследование по оценке сексуальной функции у женщин с псориазом было проведено в Великобритании. Исследователи использовали анкету для определения индекса женской сексуальной функции (FSFI). Из 102 пациентов, участвовавших в исследовании, у 48,7% наблюдались признаки сексуальной дисфункции (изменения влечения, возбуждения, оргазма и удовлетворения от полового акта) [7].

Большое значение в развитии сексуальной дисфункции у больных псориазом имеет локализация высыпаний — на половых органах. По разным данным, распространенность псориатических поражений на половых органах составляет от 35 до 42% [10].

Кроме того, у женщин наблюдалась корреляция между тяжестью псориаза и тяжестью сексуальной дисфункции [11].

Как отмечалось ранее, сексуальная дисфункция при псориазе чаще всего связана с депрессией. В то же время одно из исследований показало, что депрессия не оказывает дополнительного отрицательного влияния на половую функцию у пациентов с псориазом [12]. Это противоречие можно объяснить следующим образом. Псориаз приводит к изменениям в восприятии пациентом своего тела, заниженной самооценке, воспринимаемой стигматизации и потере уверенности в себе, что может способствовать развитию сексуальной дисфункции независимо от наличия депрессии.

Эректильная дисфункция у мужчин

Нарушение половой функции у мужчин при псориазе может развиваться по тем же причинам, что и у женщин, а также на фоне снижения эрекции.

Эректильная дисфункция определяется как стойкая неспособность достичь и / или поддерживать эрекцию во время полового акта. Эректильная дисфункция — один из факторов, влияющих на самооценку. Известно, что эректильная дисфункция связана с потерей уверенности в себе, развитием стресса и депрессии.

Сильный психоэмоциональный стресс, под влиянием которого находятся больные псориазом, также приводит к нарушениям в области половых органов и эрекции. Около 44,7% мужчин с псориазом считают себя отвратительными. Чувство непривлекательности или дискомфорта во время обострения псориаза часто усугубляет и без того заниженную самооценку, что может привести к развитию эректильной дисфункции [13].

Помимо психоэмоциональных факторов, на сексуальную дисфункцию у пациентов с псориазом могут влиять сопутствующие заболевания. Следовательно, атеросклероз считается основной причиной эректильной дисфункции, особенно при поражении сосудов органов малого таза. Эндотелиальная дисфункция приводит не только к развитию сердечно-сосудистых событий, но также отрицательно сказывается на сексуальной функции, включая эрекцию [14].

Распространенность сексуальной дисфункции среди мужчин с дерматологическими заболеваниями достигает 60% при оценке с использованием пяти баллов Международного индекса эректильной функции 5 — МИЭФ-5 [15]. По результатам исследований, 56% пациентов с легкой формой псориаза, 46,6% с тяжелой формой заболевания, 23,3% людей контрольной группы страдают этим расстройством [16].

Дислипидемия, высокое кровяное давление, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром и депрессия признаны факторами риска развития эректильной дисфункции у пациентов с псориазом. Независимо от наличия сахарного диабета и курения, эректильная дисфункция является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, и уровень этого риска аналогичен уровню риска у умеренных курильщиков [17]. Между началом эректильной дисфункции и развитием сердечно-сосудистых событий в среднем проходит от трех до пяти лет [18].

Поэтому нарушение в сексуальной сфере у мужчин, больных псориазом, может служить дополнительным признаком возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Развитие эректильной дисфункции у больных псориазом также можно объяснить особенностями образа жизни: снижением или отсутствием физических нагрузок, наличием вредных привычек.

Также гормональные нарушения могут быть причиной снижения половой функции. Следовательно, у больных псориазом наблюдается снижение общего уровня тестостерона и повышение уровня эстрадиола в периферической крови.

Кроме того, с возрастом выраженность эректильной дисфункции и ее распространенность увеличиваются [19, 20].

Сексуальное здоровье — важная часть общего здоровья. Пациенты с псориазом имеют высокий риск развития сексуальной дисфункции. Основными факторами их возникновения являются возраст, тяжесть заболевания, высыпания в области половых органов, псориатический артрит и психоэмоциональные расстройства. Роль соматических сопутствующих заболеваний в этом процессе, в том числе метаболического синдрома, остается спорной.

Косвенным подтверждением влияния псориаза на состояние половой функции является ее улучшение при лечении кожных заболеваний.

[Источник]

Что надо знать о псориазе: причины, симптомы, лечение и осложнения

В медицине существует группа дерматологических заболеваний, которые невозможно вылечить полностью. Вы можете контролировать их развитие, добиться ремиссии, но пережить хроническую стадию придется. Псориаз относится к этой группе кожных заболеваний. Хроническое состояние и неинфекционный характер события являются его основными чертами. Псориаз у взрослых и детей выглядит пурпурно-розовым с серебристыми чешуйками. Поражает кожу, ногти и суставы. Во всем мире этим заболеванием страдает около 4% людей. Для него нет возрастных ограничений, но чаще всего это происходит между 16 и 22 годами и около 60 лет.

Симптомы и признаки псориаза

На разных стадиях псориаз проявляется симптомами с разной степенью выраженности. На коже образуются красные пятна из-за воспаления и повышенного образования накипи, которые постоянно отслаиваются. В этих снах могут появляться небольшие гнойнички и высыпания. Бляшки в основном встречаются на коже головы, локтевых и коленных суставах, пояснице и в складках кожи. В периоды обострения псориаз сильнее проявляет симптомы, доставляя психологический и физический дискомфорт. Характерны следующие симптомы:

  • жжение и сильный зуд;
  • ощущение стянутости и растрескивания кожных покровов;
  • опухшие и болезненные суставы;
  • шелушение и расслаивание ногтей;
  • потрескавшиеся кончики пальцев;
  • воспаление десен во рту.

Причины возникновения и развития

Что именно вызывает появление и развитие псориаза в организме, медицина не может дать однозначного ответа. Патогенез и этиология — предмет постоянного изучения. Результаты исследований показывают, что нейрогенная, наследственная и инфекционная природа события более вероятна. Многофакторное заболевание — наиболее точный признак. Также псориаз может иметь следующие причины:

  • неврологические и эндокринные расстройства;
  • поражения кожи и солнечные ожоги;
  • нарушение обмена веществ;
  • иммунные нарушения;
  • усталость.

Особенности развития болезни

Псориаз передается по наследству. Если такой диагноз поставят родители, с вероятностью до 60% у ребенка будет аналогичная кожная патология. В семье, где псориазом болеют только мама или папа, показатель падает до 25%. Заразен ли псориаз — актуальный вопрос для тех, кто никогда с ним раньше не сталкивался. Нет, тебе не о чем беспокоиться. Заболевание никак не передается контактным путем. Активное отшелушивание зубного налета происходит из-за аномального деления клеток. Обычно цикл созревания здорового человека составляет около месяца. Псориаз ускоряет процесс до нескольких дней.

Цикл развития болезни проходит несколько этапов. Существует три стадии псориаза: прогрессирующая, стационарная и регрессивная. Первая симптоматика может появиться очень внезапно и активно. Маленькие узелковые высыпания имеют классические признаки псориаза в виде зуда и сероватых чешуек, которые постепенно разрастаются на коже. Стационарная форма болезни находится в спокойной фазе, то есть без поражения новых участков тела. Для каждого пациента долгожданная фаза регресса, когда бляшки уменьшаются, они исчезают, запоминая лишь бледные очертания депигментированных участков эпидермиса. Это не выздоровление, а ремиссия. У некоторых пациентов это длится годами. Обострение болезни может начаться в любой момент.

Факторы риска

К факторам риска относятся наследственность и причины, которые могут спровоцировать обострение. Псориаз на голове и других частях тела проявляется в 5 раз быстрее у тех, кто употребляет алкоголь. Факторы риска включают курение, ожирение и частые стрессы. Также важным фактором является прием определенных лекарств. Например, противовоспалительный индометацин, литий, препараты для лечения гипертонии (пропранолол, хинидин). В зависимости от вида и индивидуальных особенностей организма солнце может как улучшить, так и ухудшить состояние болезни. Рекомендуется избегать травм кожи в виде порезов, царапин, укусов различных насекомых, натирания от неудобной одежды. Устранение факторов риска позволит минимизировать обострение псориаза или его появление.

Осложнения

Многие знают, как выглядит псориаз, но помимо внешних проявлений болезнь имеет ряд осложнений. Они проявляются в снижении работы кожных покровов. Это проявляется в нарушениях температурного режима и водно-соленого баланса. Также снижается защитная функция от различных бактерий. Псориаз рук — это только часть клинической картины. Люди с таким диагнозом часто страдают хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердца. В группу осложнений также входят:

  • псориатический артрит суставов;
  • псориатическая эритродермия;
  • генерализованный пустулезный псориаз;
  • аутоиммунные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона);
  • эректильная дисфункция у мужчин;
  • метаболический синдром.

Когда следует обратиться к врачу

Первоначальный псориаз можно распознать по характерным высыпаниям на коже. Именно на этом этапе нужно обратиться за консультацией к дерматологу. Многие совершают ошибку, занимаясь самолечением и используя гормональные мази. Подбираются они строго индивидуально, в зависимости от общего состояния, стадии заболевания и характера его проявления. В ЗАО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) работает штат врачей, имеющих опыт ведения пациентов с различными дерматологическими заболеваниями. Если на коже появляется сыпь, зуд, обильное шелушение, пораженные участки быстро увеличиваются в размерах — все это поводы для обращения к врачу.

Подготовка к посещению

Для посещения врача специальной подготовки не требуется. При появлении псориаза на лице или в других местах врач осмотрит высыпания, выслушает жалобы, соберет анамнез и назначит анализы. Не рекомендуется наносить лекарство на кожу перед приемом. В спокойной фазе псориаз по-прежнему требует лечения и приема лекарств. Их назначает врач после осмотра.

Диагностика псориаза

В клинике ЗАО «Медицина» в Центральном районе диагностируют псориаз современными методами. Врачи имеют в своем распоряжении собственную лабораторию для проведения анализов и оборудование, необходимое для проверки состояния здоровья пациентов. Дерматолог ставит диагноз на основании визуального осмотра и характеристик налета с использованием метода псориатической триады. Если поцарапать псориаз на ногах или где-либо еще, появляется серия следов и пятно стеарина, после чего на его поверхности выделяется капля крови («кровавая роса»). Для дальнейших анализов пациенту может быть назначена биопсия кожи. Это требуется при атипичных формах заболевания.

Лечение

Как вылечить псориаз раз и навсегда — часто задаваемый вопрос врачей. Достичь можно только ремиссии. Псориаз лица вызывает у пациентов особое беспокойство. Чтобы минимизировать его проявления, необходимо исключить факторы риска и соблюдать рекомендации врача. Терапия подбирается строго индивидуально, препараты периодически меняются. Это необходимо из-за быстрой зависимости от них и снижения их действия. Псориаз на локтях и других частях тела можно лечить кортикостероидными мазями. Особенно их используют в острой фазе заболевания, поэтому для коррекции состояния ремиссии переходят на негормональные препараты. «Сам лечу псориаз» — такой подход не оправдывает себя при данном заболевании. Обычно терапию назначают врачи, использующие:

  • физиотерапия (ультрафиолетовое облучение);
  • плазмаферез для удаления токсинов и аутоантител;
  • фармакологическая терапия.

Роль питания в лечении

Псориаз головы, локтей и ног можно контролировать с помощью питания. Меню пациента должно состоять на 70-80% из щелочных продуктов — фруктов. Яблоки, бананы и дыни желательно употреблять отдельно от всего, ни с чем не сочетать. Аналогичная ситуация и с цитрусовыми. Их нельзя использовать в сочетании с цельнозерновыми. Кислотообразующие продукты также являются хорошим лекарством от псориаза. В эту категорию входят: мясо, картофель, бобы, сыр, крупы, сахар, сливки и т.д. Как вылечить псориаз с помощью правильной диеты легче спрогнозировать и спланировать. В меню рекомендуется включать брокколи, рыбу, кефир, молоко, отруби, гречку в воде, зеленые овощи, баранину. Диета при псориазе — хорошее подкрепление терапии.

Домашние средства лечения

Псориаз требует лечения под наблюдением врача, но домашние средства могут помочь облегчить симптомы. Купаться рекомендуется зверобой, чистотел, шалфей. Компресс из воды и пищевой соды (1 столовая ложка на 30 мл кипяченой воды) поможет уменьшить зуд. Чтобы пройти от начала до конца и ввести псориаз в ремиссию, поможет лечение народными средствами, но требуется последовательность и регулярность. Перед сном можно принять ванну с пищевой содой. На это уйдет 1 кг. После процедуры необходимо обильно смазать тело жирным кремом. Аптечная мазь от псориаза может быть дорогой и иметь побочные эффекты. Но ее можно заменить лечебной грязью Мертвого моря, которая тоже есть в продаже. Эффективное натуральное средство может привести к ремиссии псориаза при систематическом применении во время обострения.

Мифы и опасные заблуждения в лечении псориаза

После постановки диагноза врач лечит псориаз. Некоторые пациенты считают, что с учетом хронической фазы все можно оставить на волю случая. Это большое заблуждение, которое приведет не только к ухудшению здоровья и прогрессированию болезни, но и к серьезным осложнениям. Они могут сократить продолжительность жизни. От ремиссии к ремиссии проходит путь каждого пациента, но необходимы лекарство от псориаза и систематическое лечение. Существует миф, что болезнь вызвана несоблюдением гигиены. У псориаза совершенно разные причины развития, поэтому люди, не соблюдающие гигиену, страдают другими кожными патологиями. И еще один миф связан с тем, что во время обострения нельзя мыться. Это неправда. Главное требование — использование дополнительных антисептических и увлажняющих средств.

Профилактика

Кожный псориаз и его профилактика сводятся к простым правилам. Заболевание напрямую зависит от психоэмоционального состояния. Первое правило — сохранять спокойствие и умиротворение. Очень хороший эффект дают соблюдение здорового образа жизни и систематическое укрепление иммунитета. Правила профилактики содержат следующие пункты:

  • диетическое питание;
  • исключение вредных привычек;
  • повышенное внимание к уходу за кожей;
  • исключение синтетического белья и одежды.

Как записаться к дерматологу

Лечением псориаза на разных стадиях проявления болезни занимается дерматолог. В ЗАО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно пройти полное обследование организма и получить квалифицированную помощь на пути к выздоровлению. Записаться на прием к врачу можно по телефону справочной: +7 (495) 775-73-60. Наша клиника расположена в центре Москвы по адресу: 2-й переулок Тверской-Ямский, дом 10. В пешей доступности несколько станций метро: «Маяковская», «Новослободская», «Чеховская», «Белорусская», «Тверская».

На сайте есть функция «Назначение». Оставив свои контактные данные, ожидайте звонка от администратора для уточнения времени и даты. Лечение псориаза в Москве в ЗАО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) — это внимательные и квалифицированные врачи, современное оборудование и передовые методики.

[Источник]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *