Мужское бесплодие

Мужское бесплодие — нарушение мужской репродуктивной функции, выражающееся в невозможности иметь потомство. Чаще всего мужское бесплодие является результатом качественного и количественного изменения сперматозоидов в эякуляте вследствие перенесенных ранее воспалительных заболеваний половых органов, инфекционных и хронических заболеваний, воздействия на организм химических факторов. В 40-50% случаев это причина бесплодного брака. Это может обернуться распадом семьи и личной трагедией.

МКБ-10

Общие сведения

Мужское бесплодие — нарушение мужской репродуктивной функции, выражающееся в невозможности иметь потомство. Чаще всего мужское бесплодие является результатом качественного и количественного изменения сперматозоидов в эякуляте вследствие перенесенных ранее воспалительных заболеваний половых органов, инфекционных и хронических заболеваний, воздействия на организм химических факторов. В 40-50% случаев это причина бесплодного брака. Это может обернуться распадом семьи и личной трагедией.

Десятая часть всех пар не может зачать ребенка без медицинской помощи. При этом доля женского бесплодия составляет 40%, а доля мужского бесплодия — 45%, остальные 15% — это случаи иммунологической несовместимости супругов и редкие формы бесплодия.

Функционирование мужской репродуктивной системы

Мужская репродуктивная клетка — это сперма, она содержит генетическую информацию об отце. Генетическая информация сосредоточена в головке сперматозоида, и с помощью хвоста сперматозоид может двигаться, чтобы достичь яйцеклетки. Сперматогенез происходит в семенниках; сначала сперма проходит по скрученным канальцам, которые постепенно превращаются в прямые, и далее в придатки яичка. Общая длина канальцев составляет около 500 метров, благодаря медленному движению по скрученным канальцам сперма созревает и становится способной оплодотворять яйцеклетку. В придатке яичка сперматозоиды проходят последнюю стадию роста, после чего они попадают в семенные пузырьки через семявыносящий проток, где они накапливаются и смешиваются с эпителиальными выделениями, которые содержат питательные вещества для сперматозоидов. Из семенных пузырьков во время эякуляции происходит эвакуация спермы, смешиваясь с секретом предстательной железы, образовавшаяся жидкость называется спермой.

Из вышесказанного становится ясно, что основными причинами мужского бесплодия могут быть как непроходимость канала, при которой сперма не может быть изгнана из уретры из-за препятствий, так и нарушение секреторной функции на любой из стадий.

Секреторная форма мужского бесплодия

При секреторной форме мужского бесплодия семенники не вырабатывают необходимое количество спермы, в результате чего оплодотворение яйцеклетки невозможно. Об этой форме бесплодия говорят также в тех случаях, когда сперматозоиды имеют пониженную подвижность или дефекты в своей структуре.

Частая причина секреторного мужского бесплодия — варикозное расширение вен яичек (варикоцеле). Отток венозной крови по расширенным венам затруднен, поэтому развивается застой, прекращается кровоснабжение и нарушается функция яичек. Чаще всего варикоцеле поражает левое яичко, но со временем процесс переходит на второе здоровое яичко. В результате значительно подавляется функция обоих яичек, снижается выработка спермы и развивается секреторная форма мужского бесплодия.

Водянка яичек, при которой жидкость скапливается в яичках, сдавливающих яички, также может вызывать секреторное мужское бесплодие, поскольку длительное сдавливание яичек жидкостью прерывает кровоснабжение тканей, продуцирующих сперму. При паховой грыже наблюдается аналогичный процесс. Крипторхизм, то есть яички, оставшиеся в мошонке, с меньшей вероятностью вызывают мужское бесплодие. Лечение крипторхизма необходимо проводить до семилетнего возраста, чтобы функция яичек сохранилась, иначе риск развития мужского бесплодия увеличивается в несколько раз.

Свинка, вирус, поражающий ткань желез, в первую очередь поражает слюнные и половые железы. Таким образом, эпидемический орхит при достаточно сильном и невылеченном воспалении может значительно снизить репродуктивные функции мужчины или вызвать мужское бесплодие.

Повреждение сперматогенного эпителия также может вызвать мужское бесплодие, поэтому действие проникающей радиации в зависимости от дозы проявляется как при тотальном поражении — лучевой болезни, так и при поражении отдельных тканей и органов, сперматогенный эпителий к нему более чувствителен радиация. Электромагнитные колебания часто приводят к такому же результату, и ношение любого устройства связи на поясе до того, как ученые вынесут окончательный вердикт, также является фактором риска.

Высокая температура угнетающе влияет на весь процесс сперматогенеза и со временем может привести к необратимым последствиям и мужскому бесплодию. В группу риска входят как люди, которые работают в горячих цехах, так и те, кто злоупотребляет ванной и сауной. Любые водные процедуры следует завершать прохладным душем, чтобы температура в яичках нормализовалась. Автокресла с подогревом, с одной стороны, повышают комфорт, а с другой — повышают температуру в яичках. Сдавливание промежности тесным нижним бельем и одеждой, частые инсульты приводят к дисфункции яичек и полному мужскому бесплодию. Профессиональная езда на велосипеде часто влияет на репродуктивную функцию; мужское бесплодие у мужчин, длительное время занимающихся велоспортом, диагностируется в разы чаще.

Спровоцировать развитие мужского бесплодия могут сифилис, туберкулез, брюшной тиф, прием противоопухолевых, противоэпилептических и антибактериальных препаратов, гормональные нарушения. Временное мужское бесплодие развивается из-за длительного стресса, дефицита белка в организме, гиповитаминоза, злоупотребления алкоголем и курением. В регионах с неблагоприятными экологическими условиями процент пар с мужским бесплодием выше.

Диагноз секреторного мужского бесплодия ставится на основании спермограммы и цитологического исследования ткани яичка, это помогает выяснить как степень патологического состояния, так и первопричину. После коррекции основного заболевания, которое привело к мужскому бесплодию, проводится курс на улучшение сперматогенеза.

Обтурационная форма мужского бесплодия

При этой форме мужского бесплодия движение сперматозоидов через один или оба семявыносящих протока невозможно из-за закупорки. Основная причина непроходимости протоков — воспаление придатка яичка, в результате чего протоки слипаются или забиваются. Нелеченные травмы яичек и паха, травмы во время операции на органах малого таза или сдавление семявыносящего протока кистой являются второй по значимости причиной обструктивного мужского бесплодия после орхита. Реже причиной мужского бесплодия является отсутствие придатка яичка или семявыносящего протока, сифилис и туберкулез.

При диагностике обструктивного мужского бесплодия важно определить длину и расположение пломбы. Лечение заключается в иссечении непроходимости или создании нового пути для сперматозоидов путем наложения анастомоза.

Симптоматика других форм мужского бесплодия

10% бесплодных пар не имеют патологии, при этом у них могут быть дети от других браков. Реже причиной бесплодия является иммунологическая несовместимость женщины или гиперчувствительность к компонентам сперматозоидов. Если отверстие уретры находится ниже вершины полового члена, сперма не достигает шейки матки во время эякуляции, поэтому зачатие не происходит. Мужское бесплодие также диагностируется в тех случаях, когда мужчина имеет не более 1 полных половых контактов в месяц (из-за болезни или из-за предпочтения других видов секса).

Диагностика мужского бесплодия

После осмотра и опроса мужчины, чтобы выявить в анамнезе заболевания, которые могут привести к бесплодию, необходимо сделать спермограмму. Анализ необходимо повторить 2–3 раза, при этом необходимо воздержаться от половых контактов и мастурбации за 2–3 дня до обследования. Вы можете прийти на прием к андрологу с готовыми анализами, что сэкономит время на диагностике. Если обследование на бесплодие проводится и мужчине, и женщине, лучше провести обследование в одной клинике, чтобы врачи могли более точно определить причину бесплодия у пары и назначить правильное лечение.

В норме объем эякулята составляет 3-5 мл (примерно чайная ложка), но если количество эякулята меньше нормы, это может указывать на гипофункцию яичек. Если объем спермы менее 2 мл и все показатели спермограммы находятся в пределах нормы, зачатие маловероятно из-за небольшого объема сперматозоидов. В 1 мл спермы в норме должно быть не менее 20 миллионов сперматозоидов, если их количество меньше этого предельного значения, то это называется олигозооспермией. Олигозооспермия может развиться из-за односторонней непроходимости семявыносящего протока или гипофункции яичек, в результате чего возникает мужское бесплодие. Если у пациента двусторонняя непроходимость, сперматозоиды в сперматозоиде полностью отсутствуют, поэтому говорят об азооспермии. В то же время, хотя для оплодотворения яйцеклетки нужен только один сперматозоид, уменьшение количества сперматозоидов до 1 миллиона делает невозможным зачатие. Во время эякуляции в шейку матки попадает около 200 миллионов сперматозоидов, половина проходит через слизистую пробку цервикального канала, но лишь небольшая часть достигает устья маточных труб. Поскольку яйцеклетка находится только в одной фаллопиевой трубе, только половина сперматозоидов попадает в трубку с яйцеклеткой. То есть чем меньше сперматозоидов в эякуляте, тем ниже вероятность забеременеть, поэтому критическое уменьшение количества сперматозоидов в сперме — один из признаков мужского бесплодия. Большинство сперматозоидов должны иметь прямолинейный или хаотический характер движения, но если количество подвижных сперматозоидов уменьшается, это называется астенозооспермией, а полное отсутствие подвижных сперматозоидов называется некрозооспермией.

Подвижность и количество сперматозоидов в эякуляте зависят от частоты полового акта, поэтому мужчина с диагнозом мужское бесплодие должен воздерживаться от полового акта, чтобы получить достоверные результаты спермограммы. А при последовательном половом акте сперма теряет фертильность, поэтому необходимость в контрацепции отпадает.

Пары, которые не воздерживаются до зачатия, могут быть бесплодны, так как при частом контакте в сперматозоидах присутствуют незрелые формы сперматозоидов с низкой подвижностью и жизнеспособностью, а максимальное количество зрелых и жизнеспособных сперматозоидов содержится в сперматозоидах через 2-3 дня воздержания.

Морфологический анализ сперматозоидов позволяет оценить, какой процент сперматозоидов имеет нормальное строение, если более половины имеют полноценное строение, то это норма, уменьшение количества нормальных сперматозоидов называется тератозооспермией. У мужчин, прошедших скрининг на мужское бесплодие, часто наблюдается агглютинация сперматозоидов, чего обычно не должно быть. В норме в сперме не должно быть участков скопления (агрегации) сперматозоидов, при этом визуально такая сперма выглядит неоднородной, а участки агрегации имеют более высокую плотность и более насыщенный оттенок. Агрегация спермы часто сопровождает снижение скорости движения. Подобные изменения спермы, которые могут привести к мужскому бесплодию, наблюдаются при воспалительных заболеваниях органов малого таза и гормональных нарушениях в организме мужчины.

Значительное количество лейкоцитов в сперме свидетельствует о воспалительном процессе урогенитального тракта. А мужчине, помимо обследования на мужское бесплодие, необходимо пройти обследование у уролога на предмет орхита, эпидидимита, везикулита или простатита.

Поскольку данные спермограммы нестабильны, при необходимости обследование повторяют, чтобы получить объективную оценку возможности оплодотворения.

Лечение мужского бесплодия

Современная андрология предлагает широкий спектр методов лечения мужского бесплодия. В первую очередь необходимо нормализовать режим труда и отдыха, исключить профессиональные и бытовые риски. Лечение заболеваний мочеполовой сферы, витаминотерапия, нормализация питания и назначение седативных средств при необходимости проводится у всех мужчин, проходящих курс лечения мужского бесплодия.

При нарушении сперматогенеза, лечение мочеполовых инфекций, коррекция эндокринных нарушений; Показана заместительная андрогенная терапия. Схема лечения и выбор препаратов подбираются индивидуально в каждом случае.

Если у одного из супругов воспалительные заболевания половых органов, лечение мужского бесплодия начинается с лечения обоих супругов. В этом случае важно не только подавить микроорганизмы, но и определить первоисточник, чтобы устранить его. После этиологического и патогенетического лечения рекомендуется курс иммунокорректоров и общеукрепляющих препаратов. Некоторые инфекционные заболевания мочеполовой сферы требуют длительного лечения, при этом критериями выздоровления являются отсутствие или наличие не более 2 лейкоцитов в сперме в поле зрения, отсутствие стафилококковой микрофлоры и возбудителей заболеваний, передающихся половым путем и нормализация других параметров спермы.

Если в течение года после коррекции мужского бесплодия из-за инфекций мочевыводящих путей беременность не наступает, показана гормоностимулирующая терапия.

Искусственное оплодотворение спермой мужа или донора показано при наличии нарушений полового акта, препятствующих попаданию эякулята во влагалище. При мужском бесплодии, вызванном незначительным нарушением сперматогенеза или иммунологической агрессией слизи цервикального канала, искусственное оплодотворение спермой мужа позволяет многим парам зачать ребенка. Искусственное оплодотворение спермой мужа называется гомологичным искусственным оплодотворением, а оплодотворение донорской спермой называется гетерологичным.

Искусственное оплодотворение показано при старых разрывах промежности или анатомической непроходимости влагалища и матки, при тяжелых формах вагинизма, анкилозирующих поражениях тазобедренных суставов и при негативном влиянии содержимого влагалища на сперму.

Если мужское бесплодие вызвано недостаточной эрекцией или преждевременной эякуляцией, этим парам также показано искусственное оплодотворение спермой мужа. При большом гидроцеле и пахово-мошоночной грыже, тяжелой гипоспадии и олигозооспермии I-II степени также применяется искусственное оплодотворение. Мужскую сперму можно заморозить, особенно перед длительным приемом лекарств, которые могут вызвать мужское бесплодие, или перед стерилизацией мужа.

Осеменение донорской спермой используется при мужском бесплодии, вызванном аспермией, азооспермией, олигоспермией III степени и другими тяжелыми нарушениями сперматогенеза. Если у супруга есть заболевания, при которых рождение детей не рекомендуется, такие как, например, генетические заболевания, рождение детей с тяжелыми врожденными пороками развития или рождение детей с признаками тяжелой гемолитической болезни из-за несовместимости супруга по резус-фактору.

Чтобы улучшить параметры сперматозоидов, эякулят разбивают на фракции, отделяя подвижные формы фильтрацией с использованием различных порций криоконсервированной спермы. Для улучшения количества сперматозоидов у мужчины, прошедшего курс лечения мужского бесплодия, добавляют агринин, кофеин и простагландины.

Эффективность интродукции нативных сперматозоидов во много раз выше, чем инсеминация криоконсервированной спермой, но при использовании криоконсервированной спермы ее антигенные свойства снижаются, что используется при лечении женского или мужского бесплодия в парах, в которых у женщин есть антиспермальные антитела. В этом случае сперма вводится в цервикальный или внутриматочный канал через день с даты ожидаемой овуляции.

Гормонотерапия при мужском бесплодии

Гормональная терапия мужского бесплодия показана при различных нарушениях сперматогенеза, в основном с нарушением подвижности сперматозоидов, как стимуляция после коррекции основных заболеваний и реже как основное лечение.

Заместительная гормональная терапия для лечения мужского бесплодия показана при гипогонадизме, идиопатических нарушениях подвижности сперматозоидов (патозооспермия) и гипоандрогении. При блокирующем методе лечения мужского бесплодия мужчина принимает препараты, подавляющие сперматогенез на несколько месяцев, после отмены качественные и количественные характеристики сперматозоидов улучшаются. Хотя этот антифертильный метод для лечения мужского бесплодия применяется редко.

Стимулирующая гормональная терапия при мужском бесплодии основана на введении малых доз гормонов, благотворно влияющих на обменные и другие процессы, но не влияющих на гипоталамо-гипофизарную систему. Лечение мужского бесплодия гормонами длительное, не менее 9 месяцев с контролем эффективности терапии не реже одного раза в 3 месяца. Дозировки и выбор препарата и режима дозирования зависят от вида патологии и назначаются индивидуально. При концентрации сперматозоидов менее 5 миллионов / мл сперматозоидов, если подвижные формы сперматозоидов составляют менее 20%, гормональная терапия мужского бесплодия бесполезна.

Хирургическое лечение мужского бесплодия

При мужском бесплодии, вызванном варикоцеле, отток венозной крови из яичек улучшается хирургическим путем. В результате исчезает застой, нормализуется обмен веществ и восстанавливается сперматогенез. Вены яичка можно перевязать, склерозировать или перевязать. Прогноз хирургического вмешательства при одностороннем варикоцеле благоприятный, если процесс двусторонний, при мужском бесплодии иногда требуется дополнительная медикаментозная терапия.

При крипторхизме операция по опусканию яичек в мошонку проводится в раннем возрасте, но необходимо исключить синдром Каллмана и другие врожденные патологии. Чем раньше будет проведена орхипексия, тем меньше необратимых изменений сперматогенного эпителия и тем меньше вероятность того, что лечение мужского бесплодия потребуется в зрелом возрасте. Если опускание яичек производилось после достижения трехлетнего возраста, лечение не дает хороших результатов и многим мужчинам впоследствии приходится проходить курс лечения мужского бесплодия. Лечение крипторхизма гонадотропными гормонами малоэффективно.

При хирургическом лечении пахово-мошоночных грыж важно минимизировать риск травмы семенного канатика; Если операция прошла успешно, то дополнительной терапии мужского бесплодия обычно не требуется, так как репродуктивная функция полностью восстанавливается. При наличии врожденных аномалий уретры достаточно пластической операции, чтобы восстановить канал с образованием наружного отверстия на головке, чтобы в момент эякуляции сперма достигла шейки матки. При наличии сужения уретры хирургическое лечение мужского бесплодия заключается в наложении анастомоза путем эндоскопической операции. Операции на семявыносящем протоке применяют при обструктивной азооспермии, дополнительно устраняя причину непроходимости (киста, область воспалительной непроходимости и т.д.).

Совместное посещение психотерапевта во время лечения женского или мужского бесплодия создаст благоприятную атмосферу для зачатия. Для многих пар после известия о временной невозможности иметь детей наступает кризис, основанный на упреках, потере нежности при половом акте и чувстве неполноценности. Разговоры с психотерапевтами и психологами помогут сохранить нормальные семейные отношения и найти выход из сложившейся ситуации, например, усыновив ребенка или используя подаренный материал для зачатия. Важно понимать, что возможность быть отцом — это возможность вырастить ребенка, а не быть его биологическим родителем. И если мужчина по каким-то причинам, даже пройдя курс лечения мужского бесплодия, не может стать биологическим отцом, то это не означает его неполноценность. Психолог поможет преодолеть этот кризис без дальнейших трудностей (депрессия, алкоголизм, развод), ведь зачастую, смирившись с невозможностью зачать ребенка, и используя альтернативные методы, можно создать полноценную семью, здоровую и долговечную в семье рождается ожидаемый ребенок.

Источник