Дата публикации: 29.03.2018 2018-03-29
Товар просмотрен: 25491 раз
Библиографическое описание:
Леваненко, А.А. Аутоиммунный тиреоидит и женская репродуктивная система / А.А. Леваненко. — Текст: прямой // Молодой ученый. — 2018. — № 13 (199). — С. 77-78. — URL: https://moluch.ru/archive/199/48980/ (дата обращения: 15.10.2021).
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — гетерогенная группа аутоиммунных воспалительных заболеваний щитовидной железы, патогенетической основой которых является разрушение фолликулов и фолликулярных клеток щитовидной железы. Заболеваемость аутоиммунным тиреоидитом колеблется от 3-4% человечества, причем женщины страдают этой патологией в 3-7 раз чаще, чем мужчины. Аутоантитела обнаруживаются у 9-15% эутиреоидных людей.
Патогенез этого состояния основан на выработке иммунной системой аутоантител, направленных против клеток паренхимы щитовидной железы. Действуя на тироциты, антитела вызывают деструктивную трансформацию клеток щитовидной железы. В результате происходит снижение функции щитовидной железы и снижение выработки гормонов щитовидной железы, что приводит к увеличению образования тиреотропного гормона (ТТГ) и развитию гипотиреоза. На фоне АИТ также возможно развитие временного гипертиреоза (тиреотоксикоза) — увеличения выработки гормонов щитовидной железы. Факторами, которые могут вызвать АИТ, могут быть: беременность; роды; ухудшение экологической ситуации; недостаток или избыток йода; радиоактивное загрязнение окружающей среды и т д
Частота нарушений менструального цикла при АИТ и манифестном гипотиреозе в 3-4 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста. Наиболее частыми нарушениями менструального цикла являются: олигоменорея, гиперменорея, меноррагия, стойкая аменорея. Следует помнить, что при гипотиреозе наблюдается нарушение образования дофамина, который необходим для нормального выброса лютеинизирующего гормона. Из-за нарушения пульсовой эмиссии лютеинизирующего гормона развивается дефицит лютеиновой фазы, что может привести к бесплодию даже при регулярном менструальном цикле. Длительный декомпенсированный гипотиреоз может привести к хронической ановуляции и дисфункциональному маточному кровотечению. При длительном и нарастающем дефиците гормонов щитовидной железы развивается вторичная гиперпролактинемия, которая проявляется аменореей и галактореей.
выявлено, что почти 30% женщин с ранней недостаточностью яичников имели аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Проспективное исследование показало, что частота АИТ у пациентов с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) в 3 раза выше. Выявлено, что своевременное выявление и последующая коррекция гипотиреоза в исходе АИТ является важным условием коррекции репродуктивной функции у женщин с СПКЯ.
Бытует мнение, что аутоиммунные заболевания щитовидной железы могут способствовать формированию аутоиммунных поражений других желез внутренней секреции, в том числе аутоиммунной патологии репродуктивной системы. Обратите внимание, что самый высокий уровень антител к щитовидной железе (29%) обнаруживается у женщин с бесплодием и эндометриозом. Важное место в генезе бесплодия отводится аутоиммунным процессам, в основе которых лежит продукция аутоантител в клетках теки и клетках гранулезы. В результате происходит нарушение фолликулогенеза, овуляции и нормального функционирования желтого тела.
В настоящее время акушеры-гинекологи и репродуктологи недоумевают, что у женщин с АИТ высока вероятность неудач при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ). Следовательно, адекватная функция щитовидной железы является одним из основных компонентов повышения эффективности ЭКО и ЭП.
Как известно, стимуляция суперовуляции, проводимая в программах ЭКО и ПЭ для получения наибольшего количества яйцеклеток, сопровождается высоким уровнем эстрогена в крови. Гиперестрогенемия за счет ряда компенсаторных механизмов приводит к повышению уровня ТТГ, что способствует чрезмерной активности щитовидной железы. Следовательно, у женщин с АИТ даже при отсутствии признаков дисфункции щитовидной железы существует риск развития гипотиреоидита на ранних сроках индуцированной беременности. То есть факторами, нарушающими нормальное функционирование щитовидной железы, необходимое для развития индуцированной беременности, являются гиперэстрогенемия и транспорт аутоантител. Женщина с индуцированной беременностью подвержена риску развития осложнений: высокая частота ранних репродуктивных потерь, многоплодная беременность, ранняя преэклампсия, плацентарная недостаточность и угроза преждевременных родов. В связи с этим ведение стимулированного цикла и первого триместра индуцированной беременности требует тщательного наблюдения и гормонального контроля. Высокая нагрузка при стимуляции яичников, а также прием большого количества гормональных препаратов влияют на механизмы метаболизма гормонов щитовидной железы, приводят к гиперактивации щитовидной железы, что, в свою очередь, может усугубить неблагоприятное течение беременности и отрицательно сказаться на ней влияют на развитие плода.
Существует вероятность самопроизвольного прерывания беременности у женщин с АИТ, которая в 2-4 раза превышает такую же вероятность у женщин без аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Носители аутоантигенов щитовидной железы составляют группу риска ранней репродуктивной потери, что требует особого наблюдения за данной категорией женщин акушерами-гинекологами на этапе планирования беременности. Этот риск наиболее высок в первом триместре беременности.
Следовательно, АИТ во время беременности может негативно повлиять как на организм матери, так и на организм плода. Вот почему скрининговый тест на наличие антител к ткани щитовидной железы следует проводить женщинам на этапе планирования или на ранних сроках беременности. Во время беременности у женщины развивается иммуносупрессия, что может стать отправной точкой для развития ремиссии АИТ при беременности или рецидива в послеродовом периоде.
Декомпенсированный гипотиреоз во время беременности имеет следующие негативные последствия для плода из-за передачи антител через плаценту к плоду, что приводит к развитию гипотиреоза у плода и новорожденного
Поэтому важной задачей акушера-гинеколога является выявление женщин с нарушением функции щитовидной железы еще на этапе планирования беременности. В специальную контрольную группу также входят женщины, которые планируют пройти программу ЭКО и ПЭ для достижения беременности.
- Барроу Дж. Щитовидная железа и размножение. Репродуктивная эндокринология, под ред. Jena SSK, Jaffe RBM: Medicine, 1998; 587-612.
- Фадеев В.В., Лесникова С.В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность. Проб эндокринол. 2003; 49 (2): 23-31.
Может ли аит быть причиной бесплодия
Дисфункция щитовидной железы — одна из самых частых патологий эндокринной системы. Заболевания щитовидной железы могут сопровождаться повышением или понижением ее функции. Аутоиммунный гипотиреоз — наиболее частая причина гипотиреоза в регионах, не эндемичных по йодной недостаточности . В большинстве случаев это связано с аутоиммунным тиреоидитом или тиреоидитом Хашимото. Это заболевание впервые было описано в начале 20 века японским врачом Хакару Хашимото под названием лимфоматозный зоб — лимфоматозный зоб, поскольку гистологическое исследование выявило выраженную инфильтрацию ткани железы лимфоцитами [2].
Тиреоидит Хашимото в структуре патологии щитовидной железы относят к первичному гипотиреозу [3]. Морфологический субстрат этого заболевания — минимальное воспаление ткани щитовидной железы в результате ее аутоиммунного повреждения [4]. Гистологическое исследование паренхимы железы обнаруживает большие мононуклеарные инфильтраты лимфоцитов и плазматических клеток и хорошо сформированные центры репродукции. Плазмацитарная инфильтрация обычно преобладает над лимфоидной инфильтрацией. Фолликулы щитовидной железы атрофичны и на многих участках выстланы эпителиальными клетками с хорошо выраженной эозинофильной гранулярной цитоплазмой, называемыми клетками Асканази-Гюртле [5]. Эти клетки возникают в результате метаплазии кубического эпителия фолликулов в ответ на повреждение. При биопсии препарата наличие клеток Асканази-Гюртле в сочетании с гетерогенной популяцией лимфоцитов является характерным признаком тиреоидита Хашимото. На основании микроскопического изображения выделяют две формы аутоиммунного тиреоидита (АИТ): классическую и фиброзную. При классическом тиреоидите Хашимото объем интерстициальной соединительной ткани увеличивается, фиброзный вариант этого заболевания характеризуется выраженной атрофией фолликулов и наличием келоидоподобной плотной фиброзной ткани из крупных пучков коллагеновых волокон без окружающих клеток остатков щитовидной железы ткань [6].
АИТ присутствует у 4-5% населения, при этом женщины в возрасте от 35 до 60 лет чаще страдают от нее [7]. Соотношение женщин и мужчин составляет 10-20: 1, что связано с наличием второй Х-хромосомы и гормональными особенностями женщин [5; 6]. Тиреоидит Хашимото может развиться в младенчестве в 0,1–1,2% случаев. Кроме того, у детей аутоиммунный тиреоидит составляет около 40% всех заболеваний щитовидной железы [5]. Особое место в структуре аутоиммунного поражения занимает послеродовой тиреоидит, причиной которого является чрезмерное восстановление активности подавленного иммунитета во время беременности. Заболеваемость послеродовым тиреоидитом колеблется от 1,1 до 21% [8; девять]. Установлено, что в последние десятилетия диагноз АИТ регистрируется все чаще. Итак, в 1973-1978 гг. В 1979-1984 гг. АИТ выявляли в 1,8% случаев. — 2,9%, а сейчас 5% населения [5]. Кроме того, в 13,3% случаев АИТ ассоциирована с другими аутоиммунными заболеваниями: сахарным диабетом, витилиго, миастенией, склеродермией, антифосфолипидным синдромом. Антитиреоидные аутоантитела обнаруживаются у 5-26% женщин репродуктивного возраста и у 13-20% беременных [10; одиннадцать].
Аутоиммунный тиреоидит — это генетически детерминированное заболевание, подтвержденное высокими (
40%) конкордантность болезни у монозиготных близнецов, а также наличие в крови антитиреоидных антител, циркулирующих в крови
50% бессимптомных братьев и сестер пациентов с тиреоидитом Хашимото [6]. Однако нельзя исключать роль и негативное влияние факторов окружающей среды. Спровоцировать развитие заболевания могут острые респираторные вирусные инфекции, очаги хронических инфекций в ЛОР-органах, длительное бесконтрольное употребление препаратов йода, гормональных средств, чрезмерная инсоляция, радиация, психологический стресс, гормональный дисбаланс и беременность [4]. Повышенная восприимчивость к АИТ связана с полиморфизмом множества генов, регулирующих иммунный ответ. Установлено, что развитие этой патологии связано с дефектом гена CTLA4 (цитотоксический поверхностный антиген Т-клеток), который кодирует белок, участвующий в регуляции активности Т-клеток [12]. Дефект этого гена приводит к склонности пациентов к аутоиммунным реакциям, которые могут проявляться не только с началом тиреоидита Хашимото, но и с другими аутоиммунными заболеваниями. Показана роль мутации гена CTLA4 в развитии сахарного диабета 1 типа, атопического дерматита у женщин, эндокринной офтальмопатии и др. [13]. Другой генетический дефект, который может привести к тиреоидиту Хашимото, связан с мутацией в гене PTPN22. Он кодирует синтез лимфоидной тирозинфосфатазы, которая оказывает подавляющее действие на Т-лимфоциты [6].
Тиреоидит Хашимото возникает из-за нарушения толерантности к аутоантигенам щитовидной железы. Циркулирующие антитела против тиреоглобулина и тироидпероксидазы обнаруживаются в плазме крови пациентов [14]. Тироглобулин вырабатывается фолликулами и является предшественником тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые образуются в результате йодирования. Пероксидаза щитовидной железы — это фермент, который катализирует йодирование тирозиновых остатков тиреоглобулина и участвует в синтезе Т3 из Т4. При аутоагрессивных антителах нарушается синтез гормонов и возникает гипотиреоз [15]. Нарушение толерантности может быть вызвано контактом антител с антигенами щитовидной железы — барьерного органа, который в норме не контактирует с иммунокомпетентными клетками, и дисфункцией регуляторных Т-лимфоцитов. Дефект регуляторных Т-лимфоцитов приводит к нарушению отрицательного отбора клонов Т-лимфоцитов. Таким образом, цитотоксические Т-клетки CD8 + взаимодействуют с антигенами рецепторного аппарата фолликулярного эпителия и губительно действуют на эпителий щитовидной железы. Аутоиммунный процесс развивается как реакция гиперчувствительности замедленного типа и сопровождается прогрессирующим апоптозом тироцитов, инфильтрацией железистой ткани мононуклеарными клетками и замещением паренхимы фиброзной тканью. Под влиянием неконтролируемой активации Т-клеток увеличивается продукция Th1-лимфоцитов, которые секретируют цитокины — интерферон-гамма, а также активируют макрофаги, что приводит к повреждению фолликулов. Гибель тироцитов вызывается развитием антителозависимой клеточной цитотоксичности, которая сопровождается связыванием антител к тиреоглобулину и антителам к тироидной пероксидазе [16].
Описанные выше изменения приводят к нарушению обмена веществ у пациентов с АИТ. Снижение гормонов щитовидной железы сопровождается уменьшением потребления кислорода тканями и использованием энергетических субстратов. Скорость основного обмена снижается до 40% [5]. Наблюдается нарушение липидного обмена, гиперлипидемия IIa и IIb, снижение синтеза жирных кислот, угнетение липолиза, повышение холестерина ЛПНП, замедление метаболизма холестерина, что приводит к увеличению его концентрации, увеличению гомоцистеин, который играет роль в развитии атеросклероза, артериальной и венозной тромбоэмболии. Эти изменения приводят к ожирению у 15-54% пациентов с гипотиреозом [17]. Увеличение массы жировой ткани сочетается с гормональным сбоями яичников. Почти половина женщин с ожирением страдает каким-либо нарушением репродуктивной системы, у них гораздо больше шансов столкнуться с бесплодием — в 33,6% случаев. У женщин с избыточным весом повышена активность фермента ароматазы p450, который участвует в превращении андрогенов в эстроген [18]. В результате уровень эстрогена увеличивается вдвое. Гиперестрогенемия приводит к снижению чувствительности гипофиза к гонадотропному рилизинг-гормону гипоталамуса, снижается пороговая концентрация эстрадиола, необходимая для выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ). Дефицит Т4 препятствует выработке дофамина, что также ухудшает выброс ЛГ из запястья. Клинически это проявляется нарушениями менструального цикла, олиго- и полименореей, ановуляторными циклами, выкидышем и бесплодием [11]. У пациентов с ожирением повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, холецистита, которые возникают в пременопаузальном возрасте. Избыток эстрогена связан с такими видами рака, как рак груди, рак эндометрия и миома матки [19]. Однако следует отметить, что гипотиреоз чаще приводит к развитию ожирения при наличии пищевого фактора, а увеличение массы тела в большинстве случаев связано с микседемой — отеком слизистых и подслизистых, который развивается из-за чрезмерного накопление гиалуроновой кислоты и глюкозаминовых гликанов в интерстициальных тканях, удерживающих воду, а также снижение онкотического давления из-за снижения синтеза белка у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом [17; 18].
Щитовидная железа и репродуктивная система тесно связаны. Было обнаружено, что тиреостимулирующий гормон имеет идентичную структуру α-субъединицы с ЛГ и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) гипофиза, и разница в субъединицах определяет специфические функции каждого гормона. Таким образом, можно сделать вывод, что синтез этих гормонов обеспечивает общий предшественник, а это означает, что возможно взаимное взаимодействие тиреотропного гормона (ТТГ) ЛГ и ФСГ. Было обнаружено, что во время беременности и полового созревания происходит изменение баланса всех трех гормонов. При заболевании щитовидной железы нормальное развитие репродуктивной системы у девочек-подростков нарушается [8].
Нарушения регуляции системы гипоталамус-гипофиз-яичники при дефиците гормонов щитовидной железы проявляются изменением секреции гонадотропных гормонов гипофиза. У пациентов с АИТ наблюдается снижение секреции ФСГ и ЛГ, что приводит к подавлению созревания фолликулов яичников, нарушает их взаимодействие с ЛГ и снижает выброс эстрогена [20]. Обычно пик повышения ЛГ на 14-й день менструального цикла стимулирует овуляцию, а недостаток этого гормона у женщин с АИТ приводит к развитию ановуляторных циклов [11]. При этом менструальный цикл может сохраняться, однако в большинстве случаев наблюдаются такие нарушения, как олиго или полименорея, обильное маточное кровотечение, альгодисменорея, отсутствуют физиологические изменения выделений из влагалища и колебания базальной температуры в течение цикла. Поскольку во время ановуляторных циклов в яичниках не образуется желтое тело, синтез прогестерона нарушается. Прогестерон оказывает гипертермическое действие на терморегуляторный центр гипоталамуса, что обуславливает отсутствие колебаний базальной температуры у женщин с АИТ [21]. Гипопрогестеронемия приводит к нарушению трансформации эндометрия матки в фазе секреции, его толщина уменьшается (менее 10 мм к концу фазы пролиферации), железы эндометрия не вырабатывают кислые гликозаминогликаны, гликопротеины, гликоген, Децидуальные превращения в строме не наблюдаются, а васкуляризация ее снижена [22]. Эти изменения препятствуют нормальной имплантации оплодотворенной яйцеклетки и приводят к развитию бесплодия [8; 23].
Обильное кровотечение и укорочение менструального цикла приводят к развитию хронической постгеморрагической анемии, ухудшающей состояние больных тиреоидитом Хашимото. Они жалуются на усталость, сонливость, головокружение, учащенное сердцебиение, раздражительность, трофические нарушения ногтей и волос. Для внешнего вида характерны бледность кожи, припухлость лица и общая припухлость. При аускультации выявляются специфические шумы в сердце, систолический шум на верхушке, проводимый в легочную артерию; на яремных венах слышен «звук верхушки». Приблизительно у 10-25% пациентов с гипертиреозом развивается анемия. Установлено, что анемия является предрасполагающим фактором развития гинекологических заболеваний и нарушений менструального цикла [24].
При тиреоидите Хашимото нарушения репродуктивного здоровья у женщин также вызваны развитием гиперпролактинемии. Дефицит Т3 и Т4 стимулирует гипоталамо-гипофизарную систему, что сопровождается увеличением секреции тиролиберина гипоталамусом, что увеличивает синтез не только тиреотропного гормона, но и пролактина. Известно, что гиперэстрогенемия, наблюдаемая у пациентов с АИТ, способствует сенсибилизации рецепторов к рилизинг-гормону тиротропина, что также приводит к гиперпролактинемии [10]. Пролактин оказывает выраженное влияние на иммунную систему за счет аутокринных и паракринных регуляторных механизмов. Избыток пролактина увеличивает связывающую активность Т-клеток иммунитета, макрофагов и моноцитов, что усугубляет течение аутоиммунных заболеваний. Исследования показали, что при длительной гиперпролактинемии у женщин репродуктивного возраста увеличивается продукция антител против тиреопероксидазы [25].
Механизм развития нарушений репродуктивной системы при гипотиреозе в сочетании с гиперпролактинемией сводится к влиянию избытка последней на гипоталамо-гипофизарную систему, что приводит к снижению синтеза и секреции гонадолиберина и, как следствие, ФСГ и LH. Кроме того, дефицит Т4 препятствует образованию дофамина, который необходим для нормального высвобождения ЛГ на запястье. В яичниках пролактин снижает образование половых гормонов, снижает их чувствительность к регулирующим воздействиям гипофиза. Сочетание гиперпролактинемии и гипотиреоза называется синдромом Ван Вика-Росса-Хеннеса. Он характеризуется развитием у пациенток редких и непродолжительных менструаций (менее 1 в течение 35 дней, продолжительностью не более 3 дней) или их полным отсутствием, галактореей, наблюдаемой у 30-80% женщин [10; 25]. Пациенты жалуются на снижение либидо, склонность к депрессивным состояниям, нарушения сна, сухость и атрофию слизистой влагалища, боли во время полового акта, фригидность, себорею, гирсутизм и угри [26]. Избыток пролактина может привести к опухолям яичников и молочных желез, гипоплазии матки, мастопатии, бесплодию, выкидышам и задержке внутриутробного развития [8; 23].
Также на фоне имеющегося дисбаланса системы гипоталамус-гипофиз-яичники у больных аутоиммунным тиреоидитом возникает вторичный синдром поликистозных яичников (СПКЯ). До 40% всех случаев эндокринного бесплодия вызваны гиперпролактинемией и сопутствующим СПКЯ. Наблюдаемое подавление пролиферации фолликулярных клеток и утолщение белочной оболочки яичника способствуют развитию хронической ановуляции и бесплодия [22]. У женщин с аутоиммунным тиреоидитом нарушения репродуктивной функции также проявляются появлением миомы матки, эндометриоза (в гипотиреоидной фазе тиреоидита Хашимото), воспаления придатков матки (в тиреотоксической фазе) [10].
Заключение. На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что аутоиммунное поражение щитовидной железы затрагивает репродуктивную систему женщин и связано с более частым развитием гинекологических заболеваний. Нарушения регуляторных механизмов системы гипоталамус-гипофиз-яичники связаны с возникновением таких патологий, как нарушение формирования репродуктивной системы, ожирение, СПКЯ, синдром Ван Вика-Росса-Хеннеса, приводящие к бесплодию, выкидышу, онкологическим и воспалительным заболеваниям заболевания гормонозависимых органов (матка, яичники, молочные железы). Своевременная профилактика и лечение аутоиммунного тиреоидита поможет предотвратить развитие серьезных осложнений и сохранить фертильность пациентов.
