Бесплодие

В России около 20% супружеских пар не могут иметь детей. Считается, что бесплодие возникает, когда женщина не забеременела в течение 12 месяцев после регулярного полового акта без противозачаточных средств. Но в некоторых случаях медицинские вмешательства можно начать раньше.

Кто в группе риска

Большинство пар беременеют в течение первых 6 месяцев после незащищенного полового акта.

Основным фактором, влияющим на ваши шансы забеременеть, является возраст. У молодых женщин в возрасте от 20 лет вероятность зачатия в два раза выше, чем у женщин после 30. И, к сожалению, с каждым годом этот показатель уменьшается. Поэтому, если женщине больше 35 лет и попытки забеременеть в течение шести месяцев безуспешны, это повод обратиться к врачу. Качество спермы также снижается у мужчин после 35 лет.

Кроме того, на способность зачать ребенка влияет образ жизни. Рекомендуется придерживаться здорового образа жизни, правильного питания, контроля веса, так как похудание увеличивает шансы как мужчин, так и женщин. Откажитесь от алкоголя и курения. Увеличение потребления кофеина (более 5 чашек в день) снижает вероятность беременности примерно в 1,5 раза. Но кофеин — это не только кофе, но и чай, энергетические напитки и т.д.

Также в этот период мужчинам лучше отказаться от посещения сауны и других спа-процедур.

Как часто нужно заниматься сексом, чтобы забеременеть?

Отлично 3-4 раза в неделю. Шансы забеременеть наиболее высоки в день овуляции (примерно в середине цикла или за 14 дней до менструации) и за 2-3 дня до овуляции. Длительное воздержание у мужчин может отрицательно сказаться на количестве сперматозоидов. Осанка во время полового акта не влияет на результат.

лучше не использовать лубриканты, так как они могут повлиять на качество спермы.

Виды бесплодия

Бесплодие вызывается как женскими, так и мужскими проблемами, при которых

около половины бездетных пар не могут иметь детей из-за человеческих проблем.

Итак, есть:

• женское бесплодие
• мужское бесплодие
• смешанное бесплодие (когда есть сочетание как женских, так и мужских причин).

У женщин бесплодие может быть вызвано разными причинами:

• В эндокринное бесплодие овуляции нет или они редки. Такая ситуация возникает при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), преждевременной недостаточности яичников (истощении), гиперпролактинемии.
• Трубное бесплодие (трубно-перитонеальное связанные со снижением проходимости маточных труб из-за аномалий развития или из-за воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), внутриматочных манипуляций (аборт, диагностическое выскабливание).
• Маточное бесплодие он может быть вызван врожденными аномалиями половых органов, хроническими воспалительными процессами матки, полипами, спаечными образованиями, доброкачественными новообразованиями.
• Бесплодие шейного происхождения из-за деформации шейки матки, которая препятствует продвижению сперматозоидов.
• Также причиной бесплодия может быть эндометриоз и бесплодие неясный генезис (когда причину не удается найти).

Факторами мужского бесплодия могут быть:

• Врожденные или приобретенные аномалии (травмы, операции, перекрут яичка) мочеполовой системы
• Злокачественные образования
• Последствия инфекций мочеполовой системы
• Варикоцеле
• Гормональные нарушения (снижение уровня тестостерона)
• Аутоиммунные процессы (выработка антител против собственной спермы)
• Генетические признаки (например, лишняя Х-хромосома или потеря части Y-хромосомы)

Лабораторные исследования при бесплодии

Особенно при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), которые приводят к воспалительным заболеваниям органов малого таза. Также женщине необходимо микроскопическое исследование мазка из влагалища и шейки матки. Оценка баланса микрофлоры влагалища позволит исключить заболевания, которые также могут повлиять на успешность мер по преодолению бесплодия.

Определение уровня прогестерона можно использовать за 7 дней до предполагаемой менструации

Помимо упомянутых выше АМГ, ингибина В и ФСГ, необходимо знать уровень других гормонов, изменения которых также могут играть роль в определении причин бесплодия. В комплекс входит перечень гормонов, необходимых для обследования:

В случае повышения уровня пролактина может потребоваться определение фракций пролактина

Для диагностики дефицита половых гормонов (гипогонадизма) у мужчин рекомендуется определить уровень гормонов — ФСГ и общего тестостерона в крови.

Обследование мужчин с подозрением на мужское бесплодие следует начинать с анализа эякулята

Также следует провести тест MAR (смешанная антиглобулиновая реакция)

Косвенную оценку насыщенности организма мужскими гормонами можно получить, исследуя биохимические параметры сперматозоидов. Цинк участвует в процессах деления и дифференциации сперматозоидов. Фруктоза важна для поддержания метаболизма и подвижности сперматозоидов.

• Биохимия спермы (цинк и фруктоза) (аренда по телефону (495) 788-000-1)

7. Генетические исследования

В некоторых случаях причиной бесплодия являются генетические факторы, и может потребоваться консультация генетика. Наиболее частые генетические причины бесплодия выявляются с помощью следующих тестов:

Если по результатам спермограммы у пациента наблюдается значительное снижение (
# бесплодие

Источник

Лечение бесплодия — не всегда ЭКО

Что такое бесплодие?

Бесплодие — это не просто медицинский диагноз, а проблема, которая может повлиять на многие аспекты жизни человека, например, на его или ее здоровье, как психическое, так и физическое, семейные отношения. Брак считается бесплодным, если по тем или иным причинам беременность не наступает в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без использования каких-либо противозачаточных средств.

С чего начинать?

К бесплодию могут привести как проблемы одного из супругов, так и сочетание мужских и женских проблем. На первом приеме врач узнает анамнез (анамнез): были ли беременности, чем они закончились, лечилось ли бесплодие и какими методами, есть ли нарушения менструального цикла. Во время осмотра обязательно гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза. Также необходимо будет сдать гормоны крови (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, ПРЛ, ДГК, Т, ТТГ), чтобы сдать тесты на овуляцию. Для этого в течение нескольких менструальных циклов женщине рекомендуется измерять базальную температуру (в прямой кишке) или пользоваться тестами, продаваемыми в аптеках. В плане обследования необходимо проверить инфекционный статус, поскольку бактериальная и вирусная инфекция снижает вероятность беременности.

При нормальных показаниях спермограммы необходимо проверить состояние маточных труб (оптимальным методом является диагностическая и лечебная лапароскопия).

Чтобы выявить причину бесплодия, необходимо обследовать не только женщин, но и мужчин.

По современным данным, мужское бесплодие выявляется у 40-45% пар. Основным методом изучения репродуктивного здоровья мужчины является спермограмма. При выраженном снижении показателей спермограммы рекомендуется генетическое тестирование. После консультации андролога на основании обследований, включающих не менее двух анализов спермограммы, взятых с интервалом в 2 недели, устанавливается причина нарушений и назначается лечение. Может быть рекомендована медикаментозная терапия, изменение образа жизни и хирургическое лечение. Если эти методы неэффективны, а также если их нельзя применить к паре, рекомендуется ЭКО методом ИКСИ.

Поэтому на установление причины бесплодия уходит 2-3 месяца.

Когда причина уже известна…

Все многообразие женского бесплодия условно можно разделить на две группы: анатомические и эндокринные. Соответственно, в лечении бесплодия выделяют два основных направления: хирургическое и лекарственное (консервативное).

Наиболее частым (до 40%!) Является трубно-перитонеальное бесплодие, например, вызванное спаечным процессом в малом тазу. Лапароскопия («операция без разрезов») — заключительный этап диагностики и первый этап лечения женского бесплодия. Эндоскопические технологии позволяют провести мало травматичную микрохирургическую коррекцию выявленных изменений в органах малого таза — разделить спайки, восстановить проходимость маточных труб, удалить очаги эндометриоза, удалить новообразования яичников и / или матки.
В сочетании с лапароскопией или как самостоятельный метод диагностики проводится гистероскопия. Этот «золотой стандарт» в оценке состояния слизистой оболочки полости матки позволяет выявить и удалить полип, внутриматочные спайки, аномалии развития матки, оценить состояние эндометрия.

Эндокринная причина бесплодия выявляется в 18-30% случаев. При выявлении нарушений функции щитовидной железы, повышения уровня пролактина и мужских гормонов требуется совместное лечение репродуктологом и эндокринологом.

В 5-15% случаев бесплодие может быть вызвано иммунологическими факторами. Существуют тесты для оценки биологической совместимости женской спермы и цервикальной слизи. В организме женщины нередко вырабатываются антитела, которые инактивируют сперму ее партнера.

Причины бесплодия не ограничиваются перечисленным. Конечно, на репродуктивную функцию человека также влияет его соматическое здоровье, а также его психическое состояние.

Бывает, что причину бесплодия установить не удается. Такая ситуация наблюдается в 10-15% случаев. Не следует проходить излишне долгое контрольное обследование, лучше сразу же обратиться к врачу-репродуктологу в специализированном центре лечения бесплодия.

Решение проблемы

Иногда женщине просто необходима правильно подобранная диета и препараты, снижающие вес. После нормализации работы эндокринной системы восстанавливаются овуляция, репродуктивная функция и наступает долгожданная беременность.

При отсутствии овуляции (высвобождение зрелой яйцеклетки из фолликула яичника) применяется индукция овуляции лекарственными средствами. Такое лечение проводит врач, который может не только оценить гинекологическое состояние пациентки, назначить соответствующее лечение, но и самостоятельно контролировать состояние яичников с помощью УЗИ. Беременность может наступить не с первого раза, для чего потребуется несколько циклов стимуляции. При условии проходимости маточных труб и отсутствия изменений со стороны спермограммы партнера эффективность такого лечения достаточно высока (30-45 успехов).

В некоторых случаях оптимальным методом лечения бесплодия является ИИМС (искусственное оплодотворение спермой мужа). Эффективен при незначительном снижении качества спермы, сексуальных дисфункциях, связанных с нарушениями эякуляции, при длительном отсутствии супруга (в этом случае используется криоконсервированная сперма). Процедура проводится путем введения обработанной спермы непосредственно в полость матки. Эта процедура выполняется в рамках естественного менструального цикла, а также с помощью индукции овуляции. Эта процедура проводится в условиях проходимости маточных труб. Эффективность такого лечения достигает 20%, его можно проводить многократно. Хотя этот метод относится к методам вспомогательных репродуктивных технологий, это метод, наиболее близкий к естественному зачатию.

Показаниями являются абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствием маточных труб, стойкое трубно-перитонеальное (при бесполезности дальнейшего консервативного или хирургического лечения), эндокринное бесплодие (при отсутствии беременности в течение одного года гормональной терапии), а также мужское бесплодие для оплодотворения in vitro или оплодотворения «in vitro». Вероятность наступления беременности в цикле ЭКО достигает 30-45%. Кстати, хочу уточнить, что экстракорпоральное оплодотворение при отсутствии противопоказаний по желанию пары (или одинокой женщины) может проводиться при любой форме бесплодия. В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение является вершиной современных репродуктивных технологий и позволяет подавляющему большинству супружеских пар стать родителями.

В последние годы для лечения бесплодия активно используются так называемые программы донорства. Термин «донорские программы» означает, что для того, чтобы супружеская пара забеременела, им необходимо использовать донорские яйцеклетки или сперму, либо им нужна помощь женщины, которая родит их ребенка, — суррогатной матери. Все эти программы регулируются соответствующими законодательными нормами Семейного кодекса РФ и соответствующими приказами Минздрава РФ.

Перспективным направлением в ЭКО является развитие технологии PGD — преимплантационной генетической диагностики, которая позволяет отбирать и переносить в полость матки только здоровые эмбрионы в цикле ЭКО. Эта методика чрезвычайно актуальна для семей с наследственными генетическими заболеваниями (муковисцидоз, спинальная амиотрофия, нейросенсорная тугоухость, нейрофиброматоз и др.), Для носителей хромосомных транслокаций, в случае наличия в анамнезе тяжелого резус-конфликта. С помощью ПГД можно определить хромосомный набор эмбриона, что исключает перенос эмбрионов с хромосомной патологией в полость матки (синдром Дауна, Эдвардса, Патау и др.)

Поэтому современная медицина имеет широкие возможности для диагностики и лечения бесплодия. Специалист по бесплодию подберет схему лечения, исходя из проблем пары. Это может быть нормализация веса и образа жизни, стимуляция овуляции, хирургическое лечение партнеров или искусственное оплодотворение.
В заключение хочу отметить, что современные медицинские технологии позволяют практически всем супружеским парам стать родителями.

Младова Е.С., врач акушер-гинеколог, репродуктолог. Заведующий отделением перинатального медицинского центра

Источник

Кто может установить причину бесплодия

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродукции факультета последипломного профессионального образования врачей Московской медицинской академии. OНИ. Сеченов; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Акад. И. Н. Кулакова

Неудачный брак. Что можно и нужно сделать врачу женской консультации (клиническое занятие)

Журнал: Вестник акушера-гинеколога России. 2015; 15 (3): 81-85

Назаренко Т.А. Бесплодный брак. Что можно и нужно делать врачу женской консультации (клиническое занятие). Вестник акушера-гинеколога России. 2015; 15 (3): 81-85 https://doi.org/10.17116/rosakush201515381-85

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродукции факультета последипломного профессионального образования врачей Московской медицинской академии. OНИ. Сеченов; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Акад. И. Н. Кулакова

В статье представлена ​​и подтверждена рациональная тактика обследования бесплодных супружеских пар в женской консультации. Учитываются основные формы бесплодия и принципы диагностики состояния репродуктивной системы супругов, что позволяет установить причину бесплодия и определить тактику дальнейших лечебных мероприятий. Подчеркивается важная роль врача женской консультации в исходе лечения бесплодных пациентов и необходимость рационального и разумного использования диагностических и лечебных мероприятий при первом обращении таких пациентов в женскую консультацию.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродукции факультета последипломного профессионального образования врачей Московской медицинской академии. OНИ. Сеченов; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Акад. И. Н. Кулакова

Врач женской консультации — первое и главное звено на пути бесплодных супругов. В большинстве случаев пациентка сталкивается со своей проблемой в женской консультации, и успех лечения зависит от того, как врач определяет стратегию обследования бесплодной пары. Почему мы сталкиваемся с бесплодием 10, 15 и более лет? Почему мы так долго безуспешно обследуем и лечим пациентов? Где мы ошибаемся? В последние годы сложилась и обратная ситуация, когда врач женской консультации, столкнувшись с проблемой бесплодия, немедленно отправляет пациентов в специализированное учреждение для прохождения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Почему неизменно экстракорпоральное оплодотворение, какова причина бесплодия и врач, отправляющий пациентов, все же должен установить эту причину и четко сформулировать диагноз? Скорее всего, должно, но крайне важно сделать это быстро и правильно.

Под лечением бесплодия понимают совокупность диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих наступление беременности в течение 2–2,5 лет с момента первого обращения пациентки 8, 12. Это определение состоит из двух частей: это меры, обеспечивающие наступление беременности, то есть направление лечения строго определено: достижение беременности и все другие меры, не ведущие к беременности, не эффективны. Это правда, потому что, как правило, бесплодие требуется молодым и здоровым людям, у которых есть только одна проблема: нет детей. Вторая часть определения не менее жестко ограничивает временной интервал — 2-2,5 года с момента первого обращения супружеской пары. Фактически, международные исследования показали, что именно в этот период частота наступления беременности наиболее высока; чем дольше проводится обследование и лечение, тем меньше шансов на успех. Это и понятно, возраст пациентов увеличивается, болезни сочетаются друг с другом, возникает психоэмоциональное переутомление и депрессия.

Итак, когда вам следует обратиться к врачу? Специалисты ВОЗ считают, что после 12 месяцев регулярной половой жизни без противозачаточных средств, но при условии, что возраст супругов не превышает 35 лет. Если женщине больше 35 лет, а мужчине больше 40, эту проблему нужно решать через 6 месяцев регулярной половой жизни. Кроме того, если у супругов есть репродуктивные проблемы: трубная беременность, операции на органах малого таза или брюшной полости, воспалительные заболевания, выкидыши, неразвивающиеся беременности, нарушения менструального цикла, эректильная дисфункция, операции на половых органах у мужчин и другие нарушения, то это Вы необходимо немедленно обратиться к врачу [1].

В предисловии к рекомендациям ВОЗ по диагностике причин бесплодия сказано: «Не упускайте ничего важного, но не делайте ничего лишнего, то, что привело бы в тупик в процессе обследования, потребовало бы больше материальных средств, чем необходимо. » Лучше и быть не может, и это основное руководство к действию [2].

Есть доказанные причины бесплодия — те нарушения репродуктивной системы супругов, которые, по мнению многочисленных ученых и результатам многолетних мировых исследований, являются причиной бесплодия. А именно: созревание ооцитов не происходит (ановуляторное или эндокринное бесплодие); маточные трубы не проходимы (трубно-перитонеальное бесплодие); бесплодие, связанное с эндометриозом; эндометрий не готов к имплантации эмбриона (маточные формы бесплодия); мужской фактор бесплодия; бесплодие комбинированного генеза и бесплодие неизвестного происхождения. В основном причины бесплодия в браке можно определить так: 30% — женское бесплодие, 30% — мужское бесплодие, 30% — комбинированное бесплодие и 10% — бесплодие неизвестного происхождения. Диагноз «бесплодие неизвестного происхождения» существует, и постановка этого диагноза правомерна, если пара была обследована всеми научно обоснованными методами и причина бесплодия не установлена. Конечно, эта причина существует, но существующие методы исследования не могут ее выявить [1, 3].

Какой у нас арсенал средств? Это оценка функционального состояния репродуктивной системы женщины и подтверждение овуляции, подтверждение анатомической целостности репродуктивной системы эндоскопическими методами и подтверждение фертильности сперматозоидов мужа. Если дефекты не выявлены, то мы имеем право диагностировать бесплодие неизвестного происхождения и не приводить недоказанные и неподтвержденные причины, такие как «несовместимость», «яйцеклетка не созревает», «эмбрион не прикрепляется» и т.д.на. Это предположения, но нам нужно ориентироваться в фактах.

Рассмотрим несколько диагностических алгоритмов, которые, надеемся, помогут быстро и правильно выявить причину бесплодия. Как это ни странно звучит, но мы предлагаем ориентироваться в первую очередь на показатели спермы мужа. Это связано с несколькими причинами: 1) по-прежнему часто супруг (а) продолжает отсутствовать на процедуре посещения по причинам нежелания и отсутствия должного настойчивого требования врача; 2) тяжелые формы патоспермии, к сожалению, не поддаются лечению [4].

Таким образом, мы сталкиваемся с тяжелой формой патоспермии: азооспермия — в эякуляте нет сперматозоидов, олигоспермия — низкая концентрация сперматозоидов (менее 10 миллионов на 1 мл), астеноспермия — одиночные подвижные сперматозоиды, тератозооспермия — выявление единичных морфологически нормальные сперматозоиды. Последние три характеристики часто так или иначе сочетаются. Понятно, что в этих случаях естественное зачатие невозможно, необходимо использовать программу экстракорпорального оплодотворения / интрацитоплазматического введения спермы (ЭКО / ИКСИ). Кроме того, при азооспермии мужчине необходимо дополнительное обследование, гормональные и генетические исследования и биопсия яичка по показаниям. При обструктивной азооспермии сперму можно получить путем чрескожной аспирации сперматозоидов из яичка (PESA), при пункции придатка яичка, при необструктивной форме, часто приходится прибегать к донорской сперме. Если есть возможность получить сперму и произвести оплодотворение, альтернативы ЭКО / ИКСИ для достижения беременности нет. Кроме того, если женщина молодая и здоровая, никаких дополнительных методов обследования не требуется, кроме тех, которые указаны в приказе Минздрава РФ № 107н. При подозрении на внутриутробную патологию необходимо провести гистероскопию с выскабливанием стенок полости матки, тубэктомию — с гидро- и сактосальпинксом. Но не так однозначно решены вопросы о необходимости предварительного хирургического лечения миомы матки и эндометриоидных кист яичников 5. Об этом поговорим позже.

Избыточный вес у женщин — сложная проблема. Крайне желательно, чтобы его понизили перед программой ЭКО. Добиться этого бывает сложно, но если женщина молодая и есть запас времени, то следует добиться понимания необходимости снижения массы тела; в случае, если времени не хватает и возраст «на исходе», стоит хотя бы запустить этот процесс.

Другой крайний вариант, когда мужчина здоров и мы начинаем обследование женщины. Необходимо оценить характер менструального цикла, состояние овариального резерва, подтвердить наличие овуляции. Резерв яичников — это количество яйцеклеток у женщины, которые в любой момент времени могут быть использованы для оплодотворения. Для определения состояния овариального резерва необходимо исследовать уровни фолликулостимулирующих гормонов (ФСГ) и антимюллерова (АМГ) гормонов на 2-3 день менструального цикла в тот же период для оценки объема яичников и количество антральных фолликулов в их содержимом. При нормальном резерве яичников концентрация ФСГ не более 10 МЕ / мл, АМГ не менее 2,5 нмоль / л, в каждом яичнике визуализируется не менее 7 антральных фолликулов [8]. Овуляцию можно подтвердить, проведя ультразвуковое исследование на 21 день менструального цикла и определив наличие желтого тела в одном из яичников, также следует определить концентрацию прогестерона в этот же день цикла, уровень которой должно быть не менее 20 нмоль / мл. С помощью таких простых исследований мы определяем функциональное состояние репродуктивной системы женщины и подтверждаем наличие овуляторного менструального цикла или, наоборот, устанавливаем ановуляцию.

Следует отметить, что в последнее время стало модным проводить «мониторинг менструального цикла» или так называемую фолликулометрию. Кроме того, фолликулометрия проводится в течение шести месяцев во время каждого менструального цикла. За что? Если овуляция подтвердилась, дальше «следить» не нужно. Если цикл ановуляторный, необходимо проверять следующий и не более. Также следует помнить, что при регулярном и стабильном менструальном цикле ановуляция как постоянный фактор встречается крайне редко. Как и олигоменорея, овуляция возникает редко.

Анатомическая жизнеспособность репродуктивных органов женщины должна быть оценена путем проведения лечебно-диагностической лапароскопии и гистероскопии. Необходимо определить проходимость маточных труб, наличие и локализацию спаек в малом тазу, наличие и степень распространения эндометриоза, состояние полости матки и наличие внутриутробной патологии. Эндоскопическая операция носит лечебно-диагностический характер, поскольку позволяет не только оценить состояние органов малого таза, но и устранить патологические изменения и провести реконструктивно-пластические манипуляции. Но всегда ли они оправданы? Так, при наличии гидросальпинкса маточные трубы лучше удалить, так как эффективность реконструктивных операций на них невысока, а беременность должна быть достигнута методом ЭКО. При обнаружении выраженных спаечных изменений хирургическое лечение также, как правило, бесполезно. Хирургическое вмешательство оправдано при перитонеальном факторе бесплодия I-II степени диффузии, при непроходимости маточных труб в ампуле и сохранившихся фимбриях, при клапане сактосальпинкса. При обнаружении эндометриоидных гетеротопий следует провести прижигание.

При проведении гистероскопии оценивается состояние полости матки и проводится необходимое хирургическое лечение: полипэктомия, разрушение синехий, миомэктомия с использованием гистерорезектоскопии по поводу подслизистой миомы матки.

Изучив анатомо-функциональное состояние репродуктивной системы женщины и потратив 2-3 месяца на диагностику, мы можем определить причину бесплодия и начать лечение. Если речь идет об ановуляторном бесплодии, стимуляцию яичников следует проводить в течение 4-6 месяцев, при отсутствии в этот период беременности — использовать программу ЭКО. После реконструктивной пластической операции при перитонеальном трубном бесплодии беременность может наступить самостоятельно в течение следующих 6 месяцев, при отсутствии ее наступления рекомендуется применять программу ЭКО. После коагуляции очагов эндометриоза также есть шансы на беременность, если они не реализуются в течение 6 месяцев, показано экстракорпоральное оплодотворение. После хирургического лечения внутриутробной патологии необходим реабилитационный период — 1-3 менструальных цикла, поэтому желательно забеременеть естественным путем или с помощью экстракорпорального оплодотворения. Количество случаев беременности без применения экстракорпорального оплодотворения составляет 50-60%, при эндокринном бесплодии и при наличии органических изменений в репродуктивных органах не превышает 30%. Кроме того, следует четко понимать, что повторные операции на маточных трубах и спаечных процессах неэффективны [9].

Исходя из оценки состояния сперматозоидов супруга, мы постараемся рассмотреть следующую, наиболее типичную ситуацию. Сперма субфертильна, наблюдается небольшое снижение концентрации и подвижности сперматозоидов, либо показатели варьируются от нормальных до пониженных. Что делать в таких ситуациях? Необходимо учитывать состояние репродуктивной системы и возраст женщины. Если это молодая и здоровая женщина, то возможно лечение мужа стимуляцией яичников в сочетании с внутриматочной инсеминацией спермой мужа, но не более 4 циклов. Если этот вид лечения неэффективен, показана программа ЭКО. Показанием к программе ЭКО являются пожилой репродуктивный возраст и / или дефекты репродуктивной системы женщины.

И, наконец, рассмотрим тактику врача при бесплодии неизвестного генеза. Невозможно сделать более 4 попыток стимуляции яичников путем оплодотворения спермой мужа; при отсутствии беременности следует использовать программу экстракорпорального оплодотворения.

Обобщая вышесказанное, следует отметить вывод о том, что метод ЭКО следует считать наиболее популярным и эффективным для достижения беременности при всех формах бесплодия. Кроме того, более высокий репродуктивный возраст женщины и снижение показателей овариального резерва сами по себе являются показанием для программы экстракорпорального оплодотворения. Но это означает, что всех бесплодных пациенток, молодых людей, обращающихся впервые, необходимо отправлять на программу ЭКО без выяснения причин бесплодия. Конечно, нет, если есть возможность восстановить естественную фертильность, это нужно делать. Самопроизвольная беременность всегда лучше, чем беременность после ЭКО, а эффективность попыток ЭКО не превышает 30-35% [1].

В связи с этим врач женской консультации должен собрать и интерпретировать анамнез, проанализировать сперму мужа / партнера и оценить результаты, оценить функциональное состояние репродуктивной системы женщины (овариальный резерв и овуляцию), оценить анатомическое состояние органов малого таза (проходимость маточных труб, спаек в малом тазу, эндометриоз, миома матки и т д.) четко диагностировать и определить тактику достижения беременности.

Но стоит ли всегда придерживаться стандартной тактики, если у пациентки гинекологические заболевания? В основном это касается миомы матки и эндометриоидных кист яичников [10–14]. Попробуем запустить несколько клинических примеров.

Пример № 1. Больной А., 38 лет, без детей. Страдала обжорством из-за эндометриоидных кист яичников, с одной стороны удалили придатки, второй яичник удалили. Установлен диагноз: интерстициальная миома матки размером 5,3 × 9,8 см, с центростремительным ростом, полость матки деформирована, менструация обильная, анемия, яичниковый резерв снижен. Хирургическое лечение неизбежно, и в такой ситуации лучше всего выполнить суправагинальную ампутацию матки без придатков, поскольку консервативная миомэктомия вряд ли сохранит анатомическую ценность матки. Пациент, конечно, категорически против радикального хирургического вмешательства. После проведения консервативной миомэктомии мы проведем некоторое время в реабилитационном периоде и потеряем возможность получить яйцеклетку с изначально сниженными значениями резерва яичников. Ситуация сложная, поэтому было решено провести программу экстракорпорального оплодотворения, извлечь ооциты, оплодотворить их и заморозить эмбрионы, а затем выполнить консервативную миомэктомию. Этот путь позволит в будущем маневрировать, как передавать пациентке эмбрионы, если матка после операции богатая, так и настаивать на использовании суррогатной матери. В любом случае, в этой семье есть шанс иметь собственного ребенка.

Пример № 2. Больной Б., 38 лет. Установлен диагноз: множественная миома матки, визуализируется не менее 10 узлов размером от 0,8 до 5,8 см. Узлы интерстициальной субсерозной локализации, полость матки не деформирована, яичниковый резерв сохранен. Было решено провести программу экстракорпорального оплодотворения без предварительного хирургического лечения. В этой клинической ситуации высок риск роста узелков во время беременности, но операция в объеме консервативной миомэктомии вряд ли улучшит состояние матки для имплантации и последующей беременности.

В современном обществе все большее количество женщин обращаются к бесплодию в позднем репродуктивном возрасте, и у них появляется миома матки. Тактика ведения таких пациентов должна основываться на расположении, размере миоматозных лимфатических узлов и состоянии яичникового резерва. Оперативное лечение следует проводить при наличии узлов, препятствующих имплантации и вынашиванию беременности (подслизистая основа, деформация полости матки, большие, быстрорастущие). Если операция неизбежна и яичниковый резерв снижен, необходимо провести предварительную криоконсервацию эмбрионов. При выборе хирургического подхода следует сосредоточить внимание на максимальном восстановлении анатомической полноценности матки и минимизации количества интраоперационных осложнений. Рекомендуется проводить программу ЭКО не позднее, чем через 6 месяцев после операции. Женщинам, планирующим беременность, не следует информировать об альтернативных методах лечения миомы матки, эмболизации маточной артерии, ультразвуковой фотодинамической абляции миомных лимфатических узлов.

Если обнаружены эндометриоидные кисты яичников, если они обнаруживаются впервые и сохраняется яичниковый резерв, то требуется хирургическое лечение, а вопрос о том, как добиться беременности, должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае. Если нет других изменений малого таза или других факторов бесплодия, можно запланировать самопроизвольную беременность в течение 6 месяцев. В остальных случаях требуется программа экстракорпорального оплодотворения. При снижении резерва яичников или рецидивах эндометриоидных кист экстракорпоральное оплодотворение следует проводить без предварительного хирургического лечения. Если кисты (кисты) имеют большие размеры (более 3 см), целесообразно провести предварительную криоконсервацию эмбрионов [12, 15, 16].

Не меньшую проблему представляет аденомиоз, который в настоящее время диагностируют с помощью УЗИ почти у второго пациента с бесплодием. При этом гормональное лечение назначается отдельным пациентам в зависимости от сегодняшней «моды». Невозможно диагностировать начальные проявления эндометриоидного поражения матки неинвазивными методами и даже с помощью гистероскопии. Часто это гипотетический диагноз, не вызывающий бесплодия и не требующий лечения. Явный аденомиоз диффузной узловой формы с клиническими проявлениями — серьезное заболевание, которое трудно лечить даже хирургическими методами 17. В этих случаях пациенты должны прибегать к программе ЭКО с использованием суррогатной матери.

Представленные клинические ситуации призваны напомнить врачам женских консультаций о необходимости индивидуального подхода и консультативного решения при определении тактики лечения бесплодных пациенток с той или иной гинекологической патологией.

Нельзя не упомянуть консервативное лечение миомы матки и эндометриоза [10, 17, 20]. Несмотря на развитие фармакологии и появление новых достаточно эффективных препаратов, в настоящее время не существует фармакологических методов лечения пациентов с миомой матки и эндометриозом. Назначая определенные препараты, мы купируем клинические симптомы, сопровождающие заболевание, продлеваем ремиссию процесса, но не устраняем полностью патологические изменения. В связи с этим у пациенток, желающих забеременеть, длительное медикаментозное лечение может быть вредным, так как оно не только увеличивает срок до беременности, но может отрицательно сказаться на функциональном состоянии репродуктивной системы и снизить овариальный резерв.

нельзя не затронуть тему заражения в контексте бесплодного брака. Ни одна инфекция, тем более условно-патогенная, сама по себе не является причиной бесплодия. Инфекционно-воспалительный процесс может привести к образованию спаек в малом тазу и непроходимости маточных труб, что является причиной бесплодия. Не стоит начинать обследование супружеской пары с выявления инфекций, а при обнаружении уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы считать это причиной бесплодия и длительно лечить их обоих. Было бы разумно полностью исключить определение этих инфекций из алгоритма обследования бесплодных пар.

Тактика назначения прогестагенов довольно типична, особенно дидрогестерона в лютеиновой фазе, часто у женщин, обращающихся за дородовой помощью по поводу бесплодия. Иногда такое лечение длится долго, до нескольких лет, дополняется мониторингом менструального цикла и другими неспецифическими мерами. Непонятно почему? По сути, такая тактика — это уход от решения проблемы, способ «удержать» больную, делая вид, что вылечиваете ее. Это недопустимо и аморально по отношению к пациентам.

Спорным вопросом является возможность стимуляции яичников в женской консультации 22. В первую очередь, речь идет об использовании цитрата кломифена как наиболее часто применяемого на практике препарата. Следует помнить, что для этого вида лечения необходимо иметь показания, условия и опыт врача. Цитрат кломифена — гораздо более сложный и менее изученный препарат, чем гонадотропины. Достаточно сказать, что никогда не проводилось исследований на людях цитрата кломифена как препарата, стимулирующего фолликулогенез в яичниках. Цитрат кломифена состоит из двух изомеров: изомера цис (z-кломифена), обладающего слабым эстрогенным действием, и транс-изомера (е-кломифена), обладающего антиэстрогенным действием. Рацемат обычно содержит 40% z-кломифена и 60% e-кломифена. Z-кломифен плохо выводится из организма, накапливаясь в нем, поэтому Фармакопея США не рекомендует использовать цитрат кломифена более 6 месяцев. Цитрат кломифена оказывает фармакологическое действие на все эстроген-зависимые ткани человека, а рецепторы эстрогена существуют почти во всех органах. Показанием к назначению цитрата кломифена является ановуляторное бесплодие при достаточном уровне эстрогенов. Около 30% пациенток устойчивы к кломифену, поэтому этот препарат можно применять молодым женщинам с олигоменореей, ановуляцией, ранее не применявшим индукторы овуляции. При этом лабораторные показатели должны соответствовать уровням ЛГ до 10 МЕ / л, ФСГ — 5-7 МЕ / л, эстрадиола — 150-200 нмоль / л, содержание пролактина должно быть в норме.

Условиями для стимуляции овуляции являются проходимые маточные трубы и плодородная сперма мужа. При назначении стимуляции врач должен контролировать индуцированный цикл, а ультразвуковое исследование должно выполняться врачом, выполняющим кардиостимуляцию, а не другим специалистом.

Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что в компетенцию врача женской консультации входит диагностика причин бесплодия, что само по себе является важнейшим и решающим этапом в цепи дальнейших событий. Быстрая, четкая и объективная диагностика во многом определяет успех лечения. Но само по себе лечение бесплодия, использование программ, направленных на достижение беременности, должно проводиться в специализированных учреждениях. Следует отметить, что речь идет о существующей модели организации работы медицинских учреждений, которая далеко не лучшая. В других условиях, по сути, когда, например, женская консультация вернется в оборудованные клинико-диагностические центры, врач женской консультации вполне может позаботиться о лечении бесплодия, которое, по сути, относится к категории амбулаторного лечения.

Источник