Если при регулярном незащищенном половом акте пара не может забеременеть в течение года, такая ситуация может считаться бесплодием. Диагноз может быть поставлен еще до того, как будут проведены все обследования, просто по времени, когда беременность не наступила, и только тогда причина будет обнаружена.
Способность пары забеременеть зависит от здоровья как мужчин, так и женщин. Согласно исследованиям, из всех случаев бесплодия в развитых странах около 8% проблем составляют мужчины, 37% — женщины. И примерно в 35% случаев проблемы возникают у обоих партнеров одновременно. Примерно у 5% пар причина бесплодия не может быть определена из-за отсутствия явных проблем со здоровьем. 1 Эта ситуация называется бесплодием неизвестного происхождения или идиопатическим бесплодием.
Постановка этого диагноза требует тщательной проверки обоих партнеров и исключения других причин.
Содержание
Диагностика методом исключения
Прежде чем думать о бесплодии, паре следует попытаться зачать самостоятельно в течение года при регулярных незащищенных половых контактах. В это время иммунитет женщины знает отцовские гены, развивает к ним толерантность и дает «зеленый свет» имплантации эмбриона. 2
Хотя существует множество методов оценки женского бесплодия, возможно, нет необходимости исследовать все из них, и причина будет обнаружена быстро. Гинеколог обычно начинает с истории болезни, полного медицинского осмотра и некоторых предварительных анализов. Параллельно с началом диагностики женщине ее партнеру нужна спермограмма.
Прошлое здоровье женщины и история болезни могут помочь понять причину бесплодия. Врач должен провести обследование полового развития с детства, возраста начала менструации, перенесенных заболеваний и инфекций, операций, применяемых препаратов. На этом этапе делается УЗИ и берется кровь на гормоны из гипоталамуса, гипофиза и яичников.
Какие обследования необходимо провести:
- трансвагинальное УЗИ;
- гормональный анализ (фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол и антимюллеров гормон, ТТГ, пролактин, лютеинизирующий гормон, прогестерон);
- HSG (гистеросальпингография) для оценки проходимости маточных труб;
- анализы на инфекции, передающиеся половым путем (венерические заболевания);
- гистероскопия матки;
- генетические тесты;
- БАК (культура на бактерии) из матки;
- HLA-типирование на генетическую несовместимость в паре;
- посткоитальный тест на антитела к мужской сперме;
- в крайних случаях требуется лапароскопия для диагностики эндометриоза и спаек маточных труб.
Только после всех анализов можно поставить диагноз бесплодия необъяснимого или необъяснимого.
По результатам всех обследований исключены другие причины, которые могли помешать зачатию:
- аменорея;
- ановуляция;
- спайки маточных труб ;
- опухоли;
- полипы;
- эндометриоз ;
- инфекция или болезнь, передающаяся половым путем;
- кисты яичников;
- генетические мутации;
- гормональный дисбаланс ;
- иммунный ответ на сперму;
- эндометрит;
- миоматозные узлы;
- генетическая несовместимость.
Оценка бесплодия у мужчин
Поскольку диагностика женщины занимает больше времени, является дорогостоящей и эмоциональной, стоит начать с диагностики мужчины или того и другого одновременно.
Способность к зачатию у мужчин требует нормального функционирования гипоталамуса, гипофиза и яичек. Следовательно, к бесплодию может привести множество различных состояний. Оценка мужского бесплодия может указать на первопричину, которая может привести к лечению. Они начинаются с простого физического осмотра, измерения роста и веса, оценки жировых отложений и распределения мышц, а также визуального осмотра гениталий и груди.
Особое внимание уделяется характеристике дефицита тестостерона, который выражается в выпадении волос и уменьшении размеров яичек.
- анализ спермы;
- УЗИ для исключения варикоцеле;
- анализ крови (тестостерон, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон и пролактин);
- тестирование на венерические заболевания.
Анализ спермы — самый простой способ оценить мужское бесплодие. Этот анализ предоставляет информацию о количестве, подвижности и форме сперматозоидов.
После этого проводится УЗИ половых органов, если там и там все в порядке, можно провести генетические исследования.
Способ решения проблемы бесплодия неясного генеза
Неспособность зачать ребенка может вызвать множество эмоций, включая тревогу, депрессию, гнев, стыд и чувство вины. В одном исследовании 40% бесплодных пациентов испытывали тревожное расстройство. И мужчины, и женщины могут страдать от этих проблем, которые мешают паре забеременеть. Поэтому в крайнем случае рекомендуется обратиться к психологу и попытаться выяснить, является ли проблема психологической. 3. Очень часто женщины настолько одержимы концепцией, что не могут думать ни о чем другом, у них постоянный стресс, и это же состояние может быть причиной. Лучше перестать нервничать, получить психологическую поддержку, уехать в отпуск, отпустить проблему. Возможно, беременность наступит в тот момент, когда вы расслабитесь и перестанете об этом думать. 4
посткоитальный тест необходим. Он определит, есть ли у женщины антитела, препятствующие попаданию сперматозоидов в матку. В этом случае следует попробовать внутриматочную инсеминацию или введение спермы в матку. Эта неинвазивная процедура значительно увеличивает шансы на зачатие.
Если ничего не помогает, можно начинать планирование ЭКО. Это экстракорпоральное оплодотворение, когда яйцеклетка и сперма встречаются вне тела женщины, а затем эмбрион переносится в матку. У женщины стимулируется овуляция, получаются зрелые яйцеклетки, оплодотворяются здоровой спермой, и эмбрион повторно имплантируется.
В современном мире с его методами диагностики и лечения вероятность бесплодия неизвестного происхождения очень мала. Раньше такой диагноз был обычным явлением из-за отсутствия научной базы и аналитического инструментария. Ни генетических тестов, ни гистероскопии не было, истинную причину установить было невозможно. Теперь при диагностике идиопатического бесплодия не отчаивайтесь, существуют методы ЭКО и шанс родить здорового ребенка очень высок.
Womenfirst
- Мессерлиан С., Маклаган Л., Бассо О. Бесплодие и риск неблагоприятных исходов беременности: систематический обзор и метаанализ. Воспроизведение кайфа 2013 года; 28: 125
- McLaren JF. Оценка бесплодия. Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 39: 453.
- Чен Т.Х., Чанг С.П., Цай К.Ф., Хуанг К.Д. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств в клинике вспомогательных репродуктивных технологий. Воспроизведение кайфа 2004 года; 19: 2313.
- Маклин М, Веллонс МФ. Оптимизация естественной фертильности: роль изменения образа жизни. Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 39: 465.
получить совет специалиста рядом с вашим домом
Идиопатическое бесплодие
Идиопатическое бесплодие — это неспособность пары зачать ребенка, у которой причины нарушения фертильности остаются неясными.
Частота идиопатического бесплодия имеет тенденцию к снижению, что связано с постоянным совершенствованием методов диагностики, используемых в репродуктивной медицине.
было отмечено, что идиопатическое бесплодие у мужчин встречается гораздо чаще, чем у женщин.
Причины идиопатического бесплодия
Бесплодие называют идиопатическим именно потому, что его причины невозможно обнаружить. Однако известны факторы риска, повышающие вероятность возникновения данной патологии:
- Мужчина. Причину невозможно определить примерно у каждого третьего мужчины.
- Возраст. Чем вы старше, тем выше вероятность идиопатического бесплодия. Этот параметр особенно сильно влияет на фертильность женщины.
- Образ жизни. Риск увеличивается, если у супругов есть вредные привычки, несоблюдение гигиены на работе и частые стрессы.
Иногда причины бесплодия предполагаются, но их невозможно доказать. Например, у женщины это состояние может быть связано с утолщением оболочки яйцеклетки, что затрудняет проникновение сперматозоидов.
Идиопатическое бесплодие диагностируется на основании ряда диагностических процедур, в которые не входит лапароскопия. Часто после его выполнения оказывается, что причиной снижения фертильности у женщины стал эндометриоз или спайки в малом тазу.
Диагностика идиопатического бесплодия
Причина обращения супругов к врачу — невозможность зачать ребенка. Пара считается бесплодной, если беременность не наступает в течение одного года после регулярного полового акта без противозачаточных средств.
Идиопатическое бесплодие возникает только после определенного количества диагностических вмешательств, в ходе которых невозможно отследить причину снижения фертильности. Между ними:
- гормональные тесты;
- посткоитальный тест;
- анализы на половые инфекции;
- УЗИ (для диагностики органической патологии внутренних половых органов);
- у женщин — эхистеросальпингоскопия или другие инструментальные исследования для оценки проходимости маточных труб;
- у мужчин — спермограмма и МАП-тест.
также необходимо исключить иммунологическое бесплодие. Для этого назначают анализы на определение антиспермальных антител в мужском эякуляте или цервикальной слизи женщины.
Лечение идиопатического бесплодия
Поскольку идиопатическое бесплодие не имеет установленной причины, невозможно назначить лечение, направленное на устранение основного патогенетического фактора. Поэтому применяется одна из двух терапевтических стратегий:
1. Ожидание и эмпирическая терапия. Подходит молодым людям, у которых еще есть время дождаться малыша. Назначаются препараты, которые хоть и не оказывают существенного влияния на вероятность беременности, но все же успокаивают нервную систему супругов за счет самого факта лечения. Мужчине и женщине могут назначить фолиевую кислоту, поливитаминные комплексы, цинк, адаптогены и общеукрепляющие средства.
Но настоящую помощь в период ожидания оказывают не лекарства, а коррекция образа жизни. Мужчине и женщине необходимо:
- организовать здоровое и питательное питание;
- избавиться от вредных привычек;
- обезопасить себя от стрессов, физического и умственного переутомления;
- при необходимости сменить место работы, если это связано с воздействием на организм физических (радиация, вибрация, экстремальные температуры) или химических (промышленные яды) вредных факторов.
2. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Более эффективная стратегия, необходимая, во-первых, тем, у кого нет времени ждать (если возраст супругов превышает 30-35 лет), а во-вторых, тем, кто решил подождать, но не дождался.
Недостаток только один: это требует определенных финансовых затрат. Поэтому метод не подходит людям, которые считают, что деньги важнее ребенка. Преимущество заключается в очень высокой вероятности успеха при нескольких попытках.
Основным и наиболее эффективным методом преодоления идиопатического бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение. Зачатие происходит в лаборатории. Эмбрион выращивают несколько дней, а затем помещают в полость матки. Далее следует беременность.
Фертильность или бесплодие: вопросы и ответы
* Пятилетний импакт-фактор РИНЦ на 2020 г
Читайте в новом выпуске
ММА носит имя И.М. Сеченова
Фертильность — один из древнейших компонентов репродуктивной системы мужчин и женщин, от которого зависит возможность зачатия ребенка. Фертильность — это проявление сохранения овуляторной функции женщины и генеративной функции мужчины.
Основными условиями успешного зачатия являются:
- Циклическое высвобождение яйцеклетки из фолликула (овуляция); попадание яйцеклетки, способной к оплодотворению, в функционирующую фаллопиевую трубу, обеспечивающую благоприятные условия для слияния женских и мужских половых клеток внутри фаллопиевой трубы и для имплантации зиготы в эндометрий.
- Достаточное количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, сосредоточенных в непосредственной близости от цервикального канала; благоприятные условия в шейке и теле матки, обеспечивающие активное продвижение сперматозоидов к маточным трубам.
Бесплодной супружеской парой считается та, в которой, если вы хотите завести ребенка, ведущего активную половую жизнь без использования противозачаточных средств, зачатие не происходит в течение 12 месяцев.
принято считать, что без использования противозачаточных средств беременность наступает при регулярной половой жизни (два-три раза в неделю) в течение 1 года у 75% супружеских пар (Southam, 1960).
Термин «первичное бесплодие» относится к парам, которые никогда раньше не зачали. Термин вторичное бесплодие относится к парам, которые зачали в прошлом, но не беременны в настоящее время.
Около 10% супружеских пар страдают бесплодием по определению «как минимум 1 год половой жизни без противозачаточных средств». Бесплодные супружеские пары составляют около 15% супружеских пар.
Есть много причин для бесплодного сосуществования. Принято считать, что мужское и женское бесплодие распространены в популяции примерно с одинаковой частотой и что примерно одинаковое количество являются комбинированными формами (примерно 30-35%). Основные причины женского бесплодия следующие:
- Эндокринные факторы — 35-40%
- Тубальный и перитонеальный факторы — 20-30%
- Иммунологические факторы — 20%
- Цервикальный фактор -5%.
Примерно в 10-15% случаев причина бесплодия остается неясной.
Фертильная фаза начинается во время овуляции и заканчивается через 48 часов после овуляции. Это время включает 12-14 часов, в течение которых яйцо сохраняет способность к зачатию; еще 24 часа посвящены неточности в определении времени овуляции. Сперма, попавшая в цервикальную слизь в периовуляторный период, сохраняет способность оплодотворять яйцеклетку до 3-5 дней. Практически принято рассчитывать фертильную фазу через 6-8 дней с 10-го дня цикла при менструальном цикле 28 дней.
Абсолютное бесплодие наступает через 48 часов после овуляции и продолжается до конца менструации.
Заключительный этап преовуляторного созревания фолликула связан с высокой способностью синтезировать и секретировать эстроген. Взаимодействие эстрогенов с гонадотропинами координирует окончательную дифференцировку преовуляторного фолликула. На периферии фолликулярные эстрогены вызывают пик подъема HT в середине цикла, воздействуя на комплекс гипоталамус-гипофиз через механизм положительной обратной связи.
Наряду с ускорением выработки эстрогенов преовуляторный фолликул претерпевает значительные изменения за короткий период времени, непосредственно перед и в течение всего периода (48 часов) овуляторного выброса гонадотропинов:
1. Переключение стероидогенеза в клетках гранулезы с эстрогена на гестаген.
2. Лютеинизация клеток гранулезы.
3. Возобновление мейоза, необходимого для созревания ооцита.
4. Появление биохимически дифференцированных гранулезо-лютеиновых клеток, способных участвовать в процессе овуляции.
За 2-3 дня до наступления овуляторного пика ГТ скорость повышения уровня Е2 в крови такая же, как для прогестерона и 17а-гидроксипрогестерона. Увеличение 20a-гидроксипрогестерона наблюдается только после наступления пика. Это совместное повышение уровня прогестина и эстрадиола может указывать на появление рецепторов ЛГ в клетках гранулезы доминантного фолликула и желание инициировать синтез прогестогена.
Овуляция обычно происходит через две недели после начала менструального цикла (чаще всего на 11-14 день при 28-дневном цикле). Истончение и разрыв стенки фолликулов происходит под влиянием простагландинов и протеолитических ферментов примерно через 10-12 часов после достижения пика ЛГ и через 24-36 часов после пика эстрадиола. Повышение уровня ЛГ, которое начинается за 28-36 часов до овуляции, является наиболее информативным признаком приближающейся овуляции.
Увеличение секреции ЛГ и ФСГ начинается внезапно (секреция ЛГ удваивается в течение 2 часов) и временно связано с всплеском эстрогена и быстрым повышением уровня прогестерона, которое началось на 12 часов раньше. Средняя продолжительность выброса ЛГ составляет 48 часов с крутым восходящим коленом (время удвоения 5,2 часа). За этим следует 14-часовое плато HT и быстрое увеличение концентрации прогестерона; концентрация циркулирующего эстрадиола быстро снижается.
Таким образом, резкая смена стероидогенеза в пользу прогестерона и многофазное повышение его уровня, по-видимому, постоянно отражают:
- лютеинизация клеток гранулезы;
- lH-индуцированное увеличение биосинтеза прегненолона и активности 3b-гидроксистероиддегидрогеназы;
- овуляция и начало функционирования желтого тела.
Точный интервал между началом выброса ЛГ и овуляцией достоверно не установлен, но принято считать, что овуляция происходит за 1-2 часа до финальной фазы повышения уровня прогестерона или через 34-35 часов после начала овуляции. Выброс ЛГ.
После начала увеличения секреции ЛГ в преовуляторном фолликуле уровень цАМФ увеличивается, что вызывает цепь событий, включая созревание ооцитов, лютеинизацию клеток гранулезы с параллельным увеличением прогестерона и простагландинов. В преовуляторном фолликуле концентрация простагландинов E и F значительно увеличивается, достигая пика во время овуляции. Простагландины участвуют в индукции разрыва фолликулов; в частности, вместе с окситоцином они синергетически стимулируют сокращение гладких мышц, способствуя изгнанию ооцита вместе с яйцеводом. Кроме того, высвобождение цАМФ или прогестерона может активировать протеолитические ферменты — коллагеназу и плазмин, которые лизируют коллаген стенки фолликула и увеличивают его растяжимость.
ФСГ, возможно, заставляет несущий яйцо бугорок расширяться и отделять его вместе с ооцитом от остальных клеток гранулезы. Таким образом, индуцируя активатор плазминогена, ФСГ увеличивает выработку плазмина. Наконец, уровни ФСГ могут увеличивать количество рецепторов ЛГ на клетках гранулезы, что необходимо для оптимального функционирования желтого тела.
Первое деление мейоза завершается в течение 36 часов после достижения максимальных концентраций ЛГ и ФСГ. Второе деление мейоза завершается не раньше оплодотворения.
Большинство яйцеклеток в яичниках женщины находятся на стадии поздней диплотен-профазы первого деления мейоза. Во время овуляции, когда зрелый фолликул разрывается, из яичника выводится яйцеклетка второго порядка. Он окружен прозрачной оболочкой (zona pellucida) и сияющей короной (corona radiata), а также небольшим количеством фолликулярной жидкости.
Оплодотворение. Яйцеклетка в момент овуляции покидает фолликул, будучи окруженной его клетками. В таком виде он остается на поверхности яичника до тех пор, пока не будет захвачен миомой маточной трубы. Реснички фимбрий перемещают клеточный конгломерат в маточную трубу. Фолликулярные клетки на поверхности яйца обеспечивают контакт с ресничками, чтобы инициировать транспорт яйца.
Во время оплодотворения мужские и женские гаплоидные гаметы взаимодействуют. При этом их ядра (пронуклеусы) сливаются, хромосомы сливаются, и развивается первая диплоидная клетка нового организма — зигота.
Начало оплодотворения — это момент слияния мембран сперматозоидов и яйцеклеток. Конец оплодотворения — это время, когда материал мужского и женского пронуклеусов соединяется. Все события, которые происходят до слияния оболочек сперматозоидов и яйцеклеток, называются событиями, предшествующими оплодотворению. Оплодотворение происходит в ампуле маточной трубы. Вначале сперма как бы «прилипает» к яйцеклетке, затем быстро проникает через прозрачную зону, устанавливается контакт постакромальной области шляпки с оболочкой желтка.
По завершении этого процесса хромосомы, содержащиеся в сперме, становятся менее плотными и образуют мужской пронуклеус. После проникновения сперматозоидов в яйцеклетку мейоз заканчивается изгнанием второго полярного тельца. При этом прозрачная область становится непроницаемой для других сперматозоидов.
Нормальные физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием яйцеклетки, ее питание, сперму и эмбрион, транспортировку гамет и эмбрионов.
Мышечные сокращения фимбрий считаются наиболее важным механизмом, способствующим привлечению ооцитов, увеличение кровенаполнения фимбрий сокращает время овуляции. Также важно, чтобы ресницы мерцали фимбриями; у всех видов они активно мерцают в направлении устья маточной трубы на всех этапах менструального цикла. Движение гамет по маточной трубе обеспечивается сокращениями мышц, движением ресничек и током жидкости (Hafez, 1973). Взаимодействие этих трех механизмов происходит на уровне двух основных регуляторных систем: эндокринной и нервной. Микроворсинки и волосковые клетки образуют правильную квадратную структуру, которая связана с функцией движения гамет.
Фаллопиевы трубы выполняют транспортную функцию для гамет, а также функцию развивающегося эмбриона, они определяют время прохождения эмбриона в матку. У большинства видов задержка движения эмбриона на переходе между ампулами и перешейками является нормальным явлением. Слишком быстрое или слишком медленное перемещение эмбриона может снизить его способность к дальнейшему развитию.
Перемещение яйца от фимбрий к перешейку ампулы может занять несколько минут или часов и происходит в основном из-за сегментарного сокращения мышц маточной трубы. На этом этапе реснички, по-видимому, принимают участие в транспортировке яйца. У женщины яйцеклетка перемещается из трубки в матку через 60-70 часов (2-3 дня) после овуляции.
Систему гормональной поддержки необходимо «настроить», так как раннее или позднее попадание яйцеклетки в матку приводит к значительным репродуктивным потерям. В ходе эксперимента было обнаружено, что в предовуляторный период по мере увеличения концентрации E2 возрастает восходящий поток жидкости через маточные и яичниковые концы маточных труб. Во время овуляции она имеет обратное направление. Скорость потока изоперистальтической жидкости в маточных трубах больше зависит от соотношения половых стероидных гормонов, чем от абсолютных значений их концентраций в периферической крови.
Во время овуляторной и преовуляторной фаз, когда гладкая мускулатура маточных труб находится под доминирующим влиянием эстрогена, в перешейке образуется закупорка, препятствующая проникновению незрелой яйцеклетки в неподготовленный эндометрий. В предовуляторный пик секреции эстрогенов общий тонус маточных труб достигает максимума, почти не расслабляется. В фолликулярной фазе цикла тонус маточной трубы снижается и увеличивается истмико-ампулярный участок трубы. В начале лютеиновой фазы цикла наблюдается повышение тонуса истмико-ампулярного сфинктера маточной трубы.
Это способствует тому, что яйцо находится в истмико-ампулярном канале 24 часа, где и проходят первые этапы его деления. Уже на ранних стадиях дробления и даже до овуляции в яйце происходит активный синтез белка. Даже при кратковременном блоке синтеза РНК в яйце на доимплантационной стадии вероятность имплантации и дальнейшего развития снижается. Есть данные, что бластоциста является источником сигнала для инициирования процесса имплантации в матке, которым могут быть углекислый газ, эстроген, гистамин, хорионический гонадотропин, простагландины.
При проведении тестов на беременность Hertig et al пришли к выводу, что примерно 25-40% оплодотворенных яйцеклеток «теряются» до того, как беременность становится клинически очевидной. Такая высокая частота аномалий свидетельствует о биологическом отборе аномальных гамет и эмбрионов во время размножения.
Мужские факторы бесплодия
При первом посещении супружеской пары с бесплодием необходимо предварительно осмотреть супруга. Принято считать, что мужская фертильность обеспечивается количеством сперматозоидов от 20 до 100 миллионов / мл. По словам Маклауда, частота зачатий снижается, если количество сперматозоидов меньше 20 млн / мл и это значение в настоящее время считается нижней границей нормы. По крайней мере, 50% сперматозоидов должны оставаться подвижными через 2 часа после эякуляции. По прошествии 24 часов даже более 50% исходного количества сперматозоидов должно оставаться подвижным.
Азооспермия при наличии сперматогенеза указывает на непроходимость протока.
К другим факторам, которые могут способствовать бесплодию, относятся следующие:
- Инфекции проявляются наличием лейкоцитов. Необходимо провести исследования на ИППП и анализ бактериальной флоры спермы и мочи.
- Отсутствие разведения спермы.
- Агглютинация спермы. Это может происходить периодически у большинства мужчин, но если такие изменения обнаруживаются повторно, это может указывать на аутоиммунную реакцию или инфекцию.
При обнаружении аномальных форм сперматозоидов следует обратить внимание на следующие моменты, каждый из которых может изменить количество и качество спермы:
1. Травма яичка, операция или свинка в анамнезе.
2. Температурный режим. Даже небольшое повышение температуры мошонки может отрицательно сказаться на сперматогенезе, а заболевания, сопровождающиеся даже незначительной лихорадкой, могут повлиять на количество и подвижность сперматозоидов. Последствия этих заболеваний могут сохраняться в течение 2-3 месяцев, так как для образования сперматозоидов из первичной половой клетки требуется 70-74 дня. Потенциал фертильности также снижается при ношении узких брюк и джинсов, частом посещении сауны или турецкой бани; при выполнении действий, требующих длительного сидения.
3. Тяжелые аллергические реакции с системным действием.
4. Воздействие ионизирующего излучения.
5. Применение некоторых препаратов (нитрофурантоин, сульфасалазин и др).
6. Сексуальная активность. Ежедневный или более частый половой акт (эякуляция) может вызвать снижение количества сперматозоидов, которое находится на нижней границе нормы. Однако воздержание на 5-7 дней также нежелательно, так как увеличение количества сперматозоидов сопровождается снижением их подвижности из-за увеличения количества старых клеток.
7. Курение, алкоголь и тяжелая работа. Курение влияет на морфологию и подвижность сперматозоидов; алкоголь может привести к снижению уровня тестостерона в крови; роль воздержания обычно объясняют снижением либидо и потенции.
Для большинства пар оптимальный шанс на беременность создается при совокуплении каждые 36-48 часов и в период, близкий к овуляции.
Есть данные, что 25% бесплодных мужчин имеют варикозное расширение внутренней семенной вены, и перевязка этой вены в 50% случаев приводила к возможности оплодотворения.
Туба-перитонеальные факторы бесплодия
принято различать две основные формы трубного бесплодия: органические поражения и функциональные нарушения маточных труб.
Органические поражения сопровождаются непроходимостью маточных труб. Причинами анатомических аномалий могут быть:
1. Воспалительные заболевания половых органов специфической и неспецифической этиологии (инфекции, передающиеся половым путем, перитонит, аппендицит).
2. Перенесенные оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и др).
3. Послеродовые осложнения (травматические и инфекционные); эндометриоз и др.
К нарушению функции маточных труб приводит множество причин: нарушение синтеза стероидных гормонов, простагландинов, стрессоров, нарушение функции надпочечников (глюкокортикоидная и симпатико-надпочечниковая), нарушение обмена простагландинов (повышение простациклина и тромбоксана А2).
По данным А.И. Волобуева и В.Г. Орловой (1985), выраженные нарушения сократительной активности маточных труб отмечаются на фоне гиперандрогении, а при субклинической форме гиперандрогении надпочечников они более выражены, чем при смешанной яичниково-надпочечниковой форме. Об этом свидетельствует тот факт, что у 54% женщин трубная беременность протекает на фоне различных гормональных нарушений, а гиперандрогения надпочечников выявляется у 40% из них.
Для оценки состояния маточных труб используются бактериологическое исследование, кольпоскопия, гистеросальпингография, рентгеновская имопертубация, кимографическая пертубация, радиоизотопное сканирование, лапароскопия, микробиопсия маточных труб и др.
В лечебных целях наиболее перспективна оперативная лапароскопия, при которой возможен сальпингоовариолиз, коагуляция эндометриоидных гетеротопий и другие вмешательства.
Эндометриоз — доброкачественное заболевание, которое обычно возникает у женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз — патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (желез и стромы). В основном поражаются органы малого таза: яичники, маточные трубы, крестцово-маточные связки, прямая и сигмовидная кишка.
Бесплодие диагностируется у 30-40% женщин с эндометриозом. Эндометриоз, как причина бесплодия, при лапароскопии выявляется в 15-20% случаев. Использование лапароскопии на этапе диагностики причины бесплодия дало объяснение некоторым клиническим ситуациям, которые ранее относились к категории «необъяснимого бесплодия.
Причиной бесплодия при эндометриозе считается токсическое действие перитонеальной жидкости на гаметы и эмбрион, а также наличие спаечного процесса в малом тазу. В некоторых случаях только диагностическая лапароскопия с абдоминальной ванночкой приводила к последующей беременности. Интересен факт, что у таких пациенток в 90% случаев выявляется клеймо на яичниках, что свидетельствует о наличии овуляторных циклов. По другим данным, у 79-90% больных наружным эндометриозом выявляется синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, что, по-видимому, является причиной бесплодия у этой группы пациентов.
Эндокринные формы бесплодия
Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%. Эндокринные формы женского бесплодия в основном вызваны нарушениями овуляции. Принято различать следующие клинические формы:
- аменорея — первичная и вторичная;
- олигоменорея;
- синдром хронической ановуляции (при различных нейроэндокринных синдромах);
- недостаточность лютеиновой фазы;
- гиперандрогения яичников и / или надпочечников.
Пациентов с первичной аменореей следует лечить отдельно от других бесплодных женщин. У большинства пациентов наблюдается дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера, чистая и смешанная формы), а также нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (пангипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Лоуренса-Муна-Бидля и т.д.).
Обычными причинами отсутствия овуляции у пациенток со вторичной аменореей или олигоменореей являются нарушения функции гипоталамуса: изменение массы тела (метаболический синдром, ожирение, нервная анорексия); прием лекарств (гормональные препараты, транквилизаторы и т д.) или психологические расстройства (проблемы в семье или на работе, путешествия, спорт и т д).
Синдром хронической ановуляции — неоднородная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением циклических процессов в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Типичные синдромы, сочетающие в себе такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляция, — это синдром поликистозных яичников, постпубертатный адреногенитальный синдром, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогения, послеродовые нейроэндокринные синдромы и другие.
Синдром неовуляторной лютеинизации фолликула (FLNF) — это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и некоторой задержкой секреторной трансформации эндометрия. Выявлена высокая корреляция между повышенным содержанием тестостерона, кортизолом, высокими показателями выявления эндометриоза яичников, ЛНП и гирсутизма. По-видимому, важную роль в ее развитии играют нарушения внутриовариального обмена веществ в синтезе гормонов, ингибинов, статинов, кининов и т.д.
Функциональная гиперпролактинемия приводит к нарушению овуляторного процесса (ановуляции), который развивается под влиянием высоких концентраций пролактина на секрецию и выброс гонадотропинов, а также на стероидогенез в яичниках.
Пролактин (лактогенный гормон) (P) в эволюционном плане — древнейший гормон гипофиза, обеспечивающий сохранение рода, близкий по биологическим свойствам гормону роста (GH). Синтез и секреция пролактина осуществляются лактотрофами заднебокового аденогипофиза, которые составляют около 20% клеточной популяции клеток гипофиза. Количество лактотрофов не меняется с возрастом.
Как и гормон роста, пролактин находится под прямым контролем гипоталамуса и не регулируется механизмом прямой обратной связи. Гипоталамо-гипофизарная система оказывает как ингибирующее, так и стимулирующее действие на секрецию пролактина через нейроэндокринные, аутокринные и паракринные механизмы.
Пролактин высвобождается в виде импульсов различной амплитуды, наложенных на постоянную амплитуду. Наибольшая концентрация пролактина в плазме крови наблюдается во время сна как у взрослых, так и у детей обоего пола в пре- и пубертатном периоде. Это повышение уровня фосфора в плазме происходит из-за серии секреторных пиков (3-8), которые наблюдаются уже через 10-60 минут после засыпания; после пробуждения концентрация фосфора в плазме резко снижается и достигает минимальных значений в поздние утренние часы (между 9 и 11 часами).
Повышение секреции фосфора, которое сопровождает повышение уровня кортизола, наблюдается после приема стандартной смешанной еды в полдень. Таких изменений секреции этих гормонов не наблюдается ни после завтрака, ни после обеда (8 и 18 часов). Кроме того, продукты с высоким содержанием белка стимулируют синтез как фосфора, так и кортизола, а жирная пища — в основном Р. Различные факторы стресса (упражнения, венепункция, общая анестезия, хирургическое вмешательство, гипогликемия) стимулируют секрецию пролактина у мужчин и женщин. Коитус — сильнейший стимул для выброса P, уровень которого во время оргазма у женщины увеличивается в десять раз, тогда как у мужчин эта реакция отсутствует (небольшое количество наблюдений). В период полового созревания у девочек наблюдается значительное увеличение секреции фосфора, достигающее значений, типичных для взрослых женщин. У мальчиков таких изменений не происходит, и в результате уровень Р у мужчин остается ниже, чем у женщин. Уровень пролактина не меняется после менопаузы.
Эстроген увеличивает как синтез, так и секрецию фосфора, в зависимости от дозы и времени. Повышение уровня Р на фоне введения эстрогена, вероятно, связано с увеличением амплитуды импульсов секреции Р в течение дня. Количество рецепторов тиреотропин-рилизинг-гормона (TRH) увеличивается в 2-3 раза в ответ на введение эстрогена, кроме того, наблюдается увеличение базальной секреции, опосредованной TRH, P. Эстроген также оказывает андидопаминовое действие и значительно снижают способность DA подавлять секрецию P.
Андрогены. Считается, что тестостерон вызывает повышенную секрецию фосфора в меньшей степени, чем эстроген. По-видимому, для проявления этого эффекта необходима ароматизация андрогенов в эстроген в гипоталамусе.
Прогестагены. Прогестерон, назначаемый после эстрогена, вызывает повышение Р и ЛГ. Этот эффект, по-видимому, опосредован быстрым высвобождением HT-RG, который, в свою очередь, вызывает паракринное взаимодействие гонадотропов с лактотрофами, что приводит к высвобождению обоих гормонов.
Гормоны щитовидной железы. Тироксин снижает реакцию P на TRH, в основном в гипофизе. Хотя лакторея и / или увеличение груди часто наблюдается при первичном гипотиреозе, уровень фосфора в сыворотке не всегда повышен.
Кортикостероиды. Глюкокортикоиды и дексаметазон подавляют секрецию II и ослабляют его ответ на TRH.
Серотонин. Серотониновый путь участвует в регуляции секреции P (повышение активности серотонина вызывает секрецию P, снижение активности серотонина снижает его секрецию).
Дофамин. Абсолютно установлена роль гипоталамического дофамина (ДА) как основного ингибитора пролактина. Биосинтез DA происходит в нервных окончаниях, прилегающих к портальным капиллярам, доставляя синтезированный DA в портальную систему гипофиза в концентрациях, достаточных для ингибирования секреции P. «In vitro» и «in vivo». Блокирование дофаминовых рецепторов многими лекарствами (метоклопрамидом) вызывает резкое повышение уровня P; Эффективность препарата значительно снижается при предварительном введении агониста ДА.
При гиперпролактинемии рекомендуется назначать бромокриптин в дозе 2,5-7,5 мг / сут; при необходимости дозу увеличивают вдвое. Бромокриптин стимулирует центральные рецепторы DA, тем самым способствуя снижению секреции пролактина и уменьшению увеличения секреции гормона роста. Бромокриптин — один из основных препаратов, применяемых при бесплодии из-за или связанного с гиперпролактинемией, а также при синдроме склерокистозных яичников, ановуляторных циклах (в дополнение к антиэстрогенной терапии). Лечение препаратом проводится до нормализации менструального цикла. Для предотвращения рецидива лечение продолжают несколько менструальных циклов.
Во многих работах представлены результаты лечения бромокриптином у пациентов с бесплодием, которые трудно объяснить. Интересно, что хотя средний уровень пролактина у пациенток с идиопатическим бесплодием в фолликулярной фазе был значительно выше, чем в контрольной группе, достоверных различий в значении этого показателя между беременными и небеременными женщинами не было.
Шейка матки — первое серьезное препятствие на пути сперматозоидов. Обычно сперма проходит через канал шейки матки и обнаруживается в маточной трубе в течение 5 минут после попадания в шейку матки.
Многие патологические изменения шейки матки или цервикальной слизи могут привести к нарушению фертильности:
1. Аномалии положения шейки матки.
2. Хронический эндоцервицит (цитотоксическая инфекция уреаплазмы, некоторые виды гарднерелл, стрептококков и стафилококков).
3. Предыдущая операция на шейке матки (конизация, электрокриокоагуляция), которая приводит к сужению цервикального канала или уменьшению образования цервикальной слизи.
4. Наличие антител против сперматозоидов в цервикальной слизи.
Исследование качества цервикальной слизи проводят на основании определения pH бактериальной культуры (норма — pH = 8,0) и с помощью посткоитального теста.
Посткоитальное исследование (тест Шуварского-Симса-Хунера) — определение количества подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи через 2,5-3 часа после коитуса за 1-2 дня до предполагаемой овуляции после трех дней полового воздержания. Положительный тест считается положительным, если в поле зрения (при 400 увеличениях) более 7 подвижных сперматозоидов).
Теоретически иммунологические факторы могут действовать на любом этапе репродуктивного процесса. Поскольку половые клетки, оплодотворенная яйцеклетка (а также гормоны, ткани и другие секреты) могут быть потенциальными и способными вызывать иммунные ответы, клетки и белки чужеродного генетического происхождения (в данном контексте мужские) могут быть причиной изоиммунизации у женщины.
Иммунные формы бесплодия вызываются образованием антиспермальных антител, которые встречаются как у мужчин, так и у женщин. Известно около 40 антигенов мужского эякулята, к которым образуются антитела. Основная реакция антиспермального иммунитета — образование антител в шейке матки, реже в эндометрии и маточных трубах. Шейка матки — главное звено так называемого местного иммунитета. В нем образуются иммуноглобулины класса А, кроме того, иммуноглобулины классов A, J, M абсорбируются плазмой. Выяснилось, что концентрация иммуноглобулинов изменяется во время менструального цикла, снижение наблюдалось во время овуляции. Антитела к антиспермальным антигенам обладают преципитирующими, агглютинирующими и иммуномобилизирующими свойствами.
Самым распространенным методом лечения этой формы бесплодия является внутриматочная инсеминация спермой супруга: эффективность метода до 40%.
Бесплодие неизвестного происхождения
В случаях, когда беременность не наступает в течение 1-2 лет и ни у одного из партнеров не обнаруживается патологии, бесплодие считается труднообъяснимым или идиопатическим.
Диагноз идиопатического бесплодия следует ставить только в том случае, если у женщины с регулярными менструальными овуляторными циклами имеются открытые маточные трубы и отсутствуют перитубальные спайки, эндометриоз и миома матки. К тому же у вашего полового партнера не должно быть патологий сперматозоидов. Супружеская пара должна совершать половые акты довольно часто, особенно во время овуляции, и супружеская пара должна стараться забеременеть не менее 2 лет.
Behrman и Kistner (1975) проанализировали значения частоты наступления беременности, рассчитанные другими авторами, в случайной и неисследованной популяции, и пришли к выводу, что 25% супружеских пар забеременели в течение 1 месяца, у 63% — в течение 6 месяцев, в 80%. % — в течение 1 года и 90% в течение 18 месяцев. По истечении этого срока частота наступления беременности медленно увеличивается.
Bergere M et al. (2001) связывают идиопатическое бесплодие с наличием генетического блока деления ооцитов, который приводит к формированию пула незрелых ооцитов с чрезвычайно низким потенциалом к оплодотворению и дальнейшему делению.
Психологическое обследование супружеской пары, страдающей бесплодием, не следует рассматривать как вариант обследования, которое применяется только после исключения органических поражений.
Фишер (1954) определил психогенное бесплодие как бесплодие, которое сохраняется, несмотря на то, что у партнеров не было никаких отклонений от нормы.
Психологические и социальные факторы могут играть значительную роль как при явной патологии органов малого таза у женщины, так и когда супружеская пара считается «практически» здоровой.
Чтобы оценить перспективы лечения бесплодия, врач должен определить, какой фактор (соматический, психологический или социальный) играет ведущую роль в бесплодии. Только в этом случае он сможет правильно оценить степень своего возможного вмешательства в сложные человеческие проблемы, которые могут возникнуть в процессе диагностики и лечения бесплодия или при выборе альтернативы отцовству.
