Бесплодный брак

ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ БЕСПЛОДНОГО БРАКА

Согласно определению ВОЗ, брак считается бесплодным, если женщина детородного возраста не забеременела в течение одного года регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств. Бесплодие может быть вызвано репродуктивными нарушениями у одного или обоих супругов. При этом женский фактор является причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, комбинированный — в 15%. Частота бесплодных браков по разным медицинским причинам в разных регионах России колеблется от 8 до 19% и выше в крупных городах и промышленно развитых регионах.

ЭТИОЛОГИЯ

Распространению бесплодия, особенно ЧМТ (трубного и перитонеального бесплодия), в значительной степени способствуют заболевания, передающиеся половым путем (инфекции, передаваемые половым путем). Увеличение их частоты в последние годы вызвано растущей тенденцией к раннему началу половой жизни в сочетании с недостаточной осведомленностью, семейными беспорядками, трудовой миграцией, принуждением супругов к длительному разлучению, а также частой сменой половых сношений партнеры. Гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы придатков и матки, кисты яичников, ММ (миома матки), эндометриоз), последствия выкидышей и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное употребление гормональных препаратов и противозачаточных средств, традиционно продолжают занимать значительное место место в структуре факторов, предрасполагающих к бесплодию.

В современном индустриальном обществе увеличение частоты бесплодия также связано со все более заметным влиянием неблагоприятной окружающей среды (загрязнение вредными промышленно производимыми продуктами, радиация и т.д.). Сама по себе быстрая урбанизация негативно сказывается на рождаемости, что связано как с повышенными стрессовыми нагрузками, так и с неблагоприятными экологическими факторами, особенно ярко выраженными в крупных городах. Хронический стресс, связанный с давлением различных социальных факторов, имеет очевидную связь с отклонениями в гипоталамо-гипофизарной регуляции репродуктивной системы, вызывая наступление эндокринного бесплодия .

Все чаще женщины склонны заводить детей после 30 лет, что объясняется их желанием в достаточной степени утвердиться в социальном положении будущей матери. Однако они не принимают во внимание, что совокупный эффект многочисленных факторов риска бесплодия увеличивается с возрастом, как из-за увеличения продолжительности их воздействия, так и из-за добавления все новых и новых причин, отрицательно влияющих на фертильность. Кроме того, сам возрастной фактор ограничивает репродуктивный потенциал, что создает дополнительные трудности при лечении бесплодия, особенно у пациенток старше 37 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие формы женского бесплодия:

• первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;
• вторичное бесплодие — установлено при наличии беременности в прошлом;
• абсолютное бесплодие — возможность беременности естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалий развития половых органов);
• относительное бесплодие — сохранение фертильности до брака и после его расторжения, но невозможность иметь детей в рассматриваемом браке (очевидной причиной относительного женского бесплодия является мужское бесплодие).

Кроме того, женское бесплодие делится на

• врожденные (пороки развития, наследственные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) e
• приобретенные (следствие негативного воздействия различных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в послеродовой период).

Среди бесплодных женщин процент пациенток с первичным и вторичным бесплодием составляет 60% и 40% соответственно. Наиболее частыми причинами первичного бесплодия являются венерические заболевания, аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. Вторичное бесплодие, связанное в основном с трубными и перитонеальными факторами, чаще всего вызывается выкидышами и выкидышами, а также спаечными процессами, возникающими после операций на органах малого таза (при миомах, кистах яичников, внематочной беременности и т.д.) или на фоне сальпинго оофорит.

С клинической точки зрения первостепенное значение имеет классификация женского бесплодия с учетом патогенетических факторов бесплодия, поскольку именно на ее основе определяется общая тактика ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации выделяют следующие варианты женского бесплодия:

• ТБП — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб с образованием спаек в малом тазу или без них;
• эндокринное бесплодие — нарушения овуляции с нарушением гормональной регуляции репродуктивной системы;
• маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миомах, пороках развития матки, а также при наличии шейных факторов.

целесообразно рассматривать эндометриоз как отдельный фактор женского бесплодия. Патогенез бесплодия при эндометриозе неоднороден и определяется локализацией и распространенностью гетеротопий, а также последствиями сопутствующего хронического воспаления. Таким образом, бесплодие при эндометриозе может проявляться в виде СПБ (с развитием спаек, функциональных и органических поражений маточных труб), внутриутробного бесплодия (при аденомиозе) или шейного (при поражении шейки матки). В некоторых случаях при эндометриозе возникают нарушения овуляции (особенно с образованием эндометриоидных кист яичников), т. Е. Развивается эндокринное бесплодие.

Существование женского иммунологического бесплодия, вызванного антиспермальными антителами (антителами), пока убедительно не подтверждено. Обнаружение антиспермальных антител у женщин не имеет значения, так как частота их обнаружения в сыворотке крови, цервикальной слизи и перитонеальной жидкости даже у фертильных женщин может варьироваться от 5 до 65%, что является причиной бесплодия, поскольку одни и те же антитела в значительном количестве женщины без нарушения репродуктивной функции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При инфекционном скрининге проводится следующее:

• исследование флоры уретры, цервикального канала и степени чистоты влагалища;
• цитологическое исследование мазков с шейки матки;
• мазок из цервикального канала на определение с помощью ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;
• исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала на определение микрофлоры, наличие уреаплазмы и микоплазмы);
• анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ-инфекцию, краснуху.

Гормональный скрининг направлен на подтверждение / исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с нарушениями менструальной и овуляторной функций исследуются гормоны, отклонение содержания которых может вызвать такие нарушения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ органов малого таза.
• УЗИ молочных желез.
• HSG (гистеросальпингография) — для пациентов с подозрением на трубный или внутриутробный фактор бесплодия.
• КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациентам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, что позволяет выявить микро- и макропролактиномы гипофиза, а также синдром пустого турецкого седла.
• ТКМС малого таза при подозрении на хирургическую патологию.
• МРТ тазовой области.
• УЗИ щитовидной железы назначают пациентам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер- или гипотиреоза.
• УЗИ надпочечников, КТ надпочечников.

• при дисфункциональных маточных кровотечениях различной интенсивности;
• при подозрении на внутриутробную патологию.

Во время первичного обследования одновременно анализируется сперма, чтобы исключить мужской фактор бесплодия. В случае изменения спермограммы пациент проходит обследование у андролога, по результатам которого он принимает решение о выборе преодоления бесплодия в этой паре или о методах восстановления естественной мужской фертильности.

ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ

Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб, перитонеального — процессом сращения в области малого таза. Из-за их частого сочетания у одних и тех же пациентов эту форму женского бесплодия часто называют термином TPB. На долю TPB приходится 20-30% всех случаев женского бесплодия.

Причиной непроходимости маточных труб могут быть как их функциональные нарушения, так и органические поражения. К функциональным нарушениям маточных труб относятся нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотензия, диссонанс). Органические поражения маточных труб имеют визуально заметные признаки и характеризуются обструкцией на фоне спаек, перекручивания, сдавливания патологическими образованиями и т.д.

Нарушение функции маточных труб приводит к:

• гормональный дисбаланс;
• стойкие отклонения в симпатико-надпочечниковой системе, спровоцированные хроническим психологическим стрессом из-за бесплодия;
• местное накопление биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксана и др.).

Причинами органического поражения маточных труб и перитонеальных форм бесплодия обычно являются:

• перенесенные ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза),
• операции на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия),
• инвазивные диагностические и лечебные процедуры (гистеросальпингография, выскабливание),
• воспалительные и травматические осложнения после аборта и родов,
• тяжелые формы наружного генитального эндометриоза.

ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ

В структуре женского бесплодия частота его эндокринной формы по разным данным колеблется от 4 до 40%. Главный признак эндокринного бесплодия — хроническая ановуляция.

Эндокринное бесплодие в основном зависит от следующих патологических состояний:

• гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм с поражением гипоталамуса, гипофиза или с гиперпролактинемией);
• гипоталамо-гипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея);
• яичниковая недостаточность, безусловная первичным нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощенных яичников, ятрогенное поражение яичников, первичный гиперандрогенизм яичников, сопровождающийся или не сопровождающийся СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
• гипотиреоз (с гиперпролактинемией или без нее).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливается при обнаружении ановуляции или NLF. Для подтверждения овуляции желательно использовать тест на овуляцию, который позволяет подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемый в моче. Функцию желтого тела оценивают через 5-7 дней после овуляции путем определения уровня прогестерона на основании данных теста.

Гормональные исследования для пациентов с нарушением менструального цикла (олиго, аменорея) и женщин с регулярным менструальным ритмом, но с признаками ановуляции или NLF, включают:

• пролактин;
• гонадотропин: ФСГ, ЛГ;
• эстрадиол;
• андрогены: тестостерон, ДГЭАС;
• ТТГ, Т3, Т4.

Инструментальная диагностика (при необходимости) и лечение в Центре Женского Здоровья ПАТЕРО КЛИНИК

ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ

В настоящее время эндометриоз признан одним из самых распространенных гинекологических заболеваний, связанных с бесплодием. Среди фертильных женщин эндометриоз диагностируется примерно у 6-7%, в то время как среди пациенток, страдающих бесплодием, его частота может достигать 20-48%.

К вероятным причинам бесплодия при эндометриозе можно отнести следующее:

• трубное бесплодие: органическое — при нарушении анатомии маточных труб, вызванном эндометриотическим процессом; функциональный — за счет воздействия на маточные трубы медиаторов воспаления и цитокинов;
• перитонеальное бесплодие — на фоне эндометриоза возникает спаечный процесс в малом тазу под влиянием тех же причин (локальное воспаление в области эндометриоидной гетеротопии), что и органическое трубное бесплодие;
• эндокринное бесплодие — из-за дисбаланса эндометриоза, сопровождающего женские половые стероиды;
• иммунные реакции, подавляющие процесс имплантации бластоцисты в эндометрий или повреждение сперматозоидов активированными макрофагами.

ДИАГНОСТИКА: ПЕРЕЙТИ

МАТОЧНЫЕ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ

Маточные формы бесплодия на фоне:

• гиперпластические процессы эндометрия;
• миома;
• аденомиоз
• синехии;
• пороки развития матки;
• аномалии положения матки; • инородные тела матки;
• патология шейки матки (шейные факторы бесплодия).

Диагностика

Гиперпластические процессы эндометрия. Классификация:

• железисто-кистозный hPE,
• атипичный ГГЭ (аденоматозный, аденоматозный ГГЭ),
• полипы эндометрия.

В фазе первичного обследования с помощью скринингового УЗИ на ГПЭ указывает увеличение толщины эндометрия и неоднородность его структуры (наличие мелких эхонегативных включений в сочетании с мелкими и крупными эхоположительными образованиями). Ультразвуковое изображение полипов эндометрия характеризуется наличием четких границ между обнаруженным образованием и стенками матки, появлением вокруг него эхо-отрицательной границы. Большое диагностическое значение имеет гистероскопия, под контролем которой также проводится диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием для выявления формы HPE.

ММ — миома матки

Согласно наблюдениям, среди женщин с первичным бесплодием ММ выявляется у каждой третьей женщины и каждая пятая женщина с ММ страдает бесплодием. Связь между ММ и бесплодием также подчеркивается тем фактом, что консервативная миомэктомия довольно часто дает возможность зачатия у пациентов, бесплодие которых в предоперационном периоде не могло быть связано с каким-либо очевидным причинным фактором, кроме ММ.

В большинстве случаев диагностика ММ у бесплодных пациентов не представляет трудностей. Ультразвук информативен для оценки размеров и формы миомы и служит удобным методом контроля скорости роста опухоли в динамике и эффективности гормональной терапии. Гистероскопия позволяет оценить состояние эндометрия (подтвердить или исключить сочетание миомы с HPE), определить наличие подслизистой миомы, провести дифференциальную диагностику миомы с узловым аденомиозом.

Внутриматочные синехии

Внутриутробные синехии (спайки) вызывают частичное или полное закупоривание полости матки. Причиной возникновения данной патологии, как правило, является механическое повреждение базального слоя эндометрия, усугубленное вторичным прикреплением инфекции. Наблюдаются травматические поражения эндометрия при осложненных родах, абортах, операциях на матке, диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, эндометрите. При использовании ВМС иногда возникают синехии.

Бесплодие при наличии выраженных внутриматочных спаек вызывается облитерацией устья области маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и созданием механических препятствий для имплантации плодного яйца. У женщин с легкими внутриутробными синехиями беременность может наступить, однако у 1/3 из них впоследствии случаются выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды, а еще у 1/3 развивается патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание).

В зависимости от степени инфицирования полости матки внутриутробные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Аменорея сопровождается субъективным ощущением циклических изменений, а гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) свидетельствуют о сохранении функции яичников и ее адекватной гипофизарной регуляции.

Основным методом диагностики внутриматочных синехий служит гистероскопия.

Пороки развития матки

Они отличаются разнообразием форм. Женщины с дефектами тела матки, у которых не нарушен отток менструальной крови (при изменении формы полости матки или наличии в ней перегородки разной длины), в основном страдают выкидышем и реже — от бесплодия. Далеко не всегда при таких аномалиях развивается дисменорея и патологическое маточное кровотечение, позволяющее заподозрить внутриутробную патологию. Около половины пациенток способны забеременеть и вынашивать беременность, а порок развития матки у них выявляется случайно при обследовании на другое заболевание.

Аномалии положения матки

К ним относятся его смещения вверх (возвышение) или в стороны, наклоны (стихи), изгибы (сгибания), повороты и скручивания вокруг продольной оси. Фиксированные отклонения положения матки наблюдаются на фоне опухолей яичников или матки, а также при спаечных процессах с вовлечением матки.

У женщин с выраженными складками и изгибами матки может наблюдаться бесплодие, из-за трудности продвижения мужских гамет в области деформированной полости. Кроме того, у пациенток с изменением положения матки бесплодию могут способствовать патологические процессы, которые не только вызывают такие отклонения, но и служат вероятными причинами женского бесплодия (например, спайки в малом тазу, вызывающие перитонеальное бесплодие).

Инородные тела матки

Бесплодие, вызванное инородными телами в матке, встречается редко. Это может быть вызвано ВМС (внутриматочными противозачаточными средствами) и их отдельными частями, различными лигатурами. Клиническая картина характеризуется нарушениями менструальной функции (минус и метроррагия, ациклические кровянистые выделения). При длительном нахождении инородных тел в матке возможны проявления хронического эндометрита или пиометры. Инородные тела часто остаются бессимптомными, и единственное нарушение является признаком вторичного бесплодия.

Основной метод диагностики инородных тел в матке — гистероскопия. УЗИ матки достаточно информативно при наличии в ней ВМК, всегда имеющих характерное и чёткое эхогенное изображение.

Цервикальные факторы

Маточное бесплодие может сочетаться с различными факторами, вызывающими нарушения в области шеи. Во многих руководствах бесплодие, связанное с трудностями транспортировки мужских гамет к шейке матки, называется цервикальным бесплодием.

Это может быть вызвано:

• анатомические изменения шейки матки (врожденные аномалии или деформации, возникающие после аборта, родов, хирургического вмешательства, с расположением миоматозных узлов в надвлагалищной или вагинальной части шейки матки);
• изменения слизистой оболочки цервикального канала (ГПЭ, полипы, эндометриоз);
• эрозия и псевдоэрозия шейки матки;
• LSM с распространением процесса на слизистую оболочку цервикального канала;
• изменения цервикальной слизи инфекционного характера при хроническом цервиците или гормональном дисбалансе, сопровождающиеся абсолютной или относительной гипоэстрогенизмом.

Диагностировать бесплодие шейки матки несложно, так как признаки той или иной патологии выявляются при несложном осмотре шейки матки и кольпоскопии. Цервикоскопия помогает уточнить диагноз, что в большинстве случаев сочетается с выскабливанием цервикального канала и последующим цитологическим исследованием. Ультразвук позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить патогномоничные признаки полипа шейки матки или миомы шейки матки. При подозрении на атипичные процессы проводится прицельная биопсия пораженных участков.

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Бесплодие у мужчин — это проявление различных патологических состояний. Причина 40% бесплодных браков — нарушения в мужской репродуктивной системе, 45% — в женской и 5-10% — совокупность факторов мужского и женского бесплодия. Часто обследование не выявляет изменений в супругах.

Причины мужского бесплодия можно классифицировать по характеру патологических изменений:

• генетический
• эндокринный
• воспалительный
• травматический

и их местонахождение:

• гипоталамус,
• гипофиз
• яички
• семявыносящий проток,
• органы-мишени для андрогенов.

Все этиологические факторы делятся на три группы:

• претестикулярный,
• яичко
• и посттестикулярный.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

• Претестикулярные расстройства (патология гипоталамуса, гипофиза).
• Врожденный дефект секреции гонадотропного гормона (гонадотропин-рилизинг-гормона)
• Приобретенный дефект секреции гонадолиберина, гипопитуитаризм (после опухоли, травмы, ишемии, облучения).
• Задержка полового развития.
• Изолированный дефицит ЛГ (лютеинизирующего гормона)
• Гиперпролактинемия (из-за аденомы гипофиза, воздействия лекарств).
• Нарушение функции других желез внутренней секреции, прием гормональных препаратов.
• Заболевания яичек.
• Хромосомные аномалии
• Врожденный и приобретенный анархизм.
• Изолированная аплазия сперматогенного эпителия
• Крипторхизм.
• Варикоцеле.
• Травма яичек (травма, перекрут, орхит).
• Заболевания, вызванные системными заболеваниями или экзогенными факторами.
• Дефицит андрогенов или устойчивость к ним.
• Посттестикулярные расстройства.
• Непроходимость семявыносящего протока (врожденная, приобретенная).
• Гипоспадия.
• Нарушения функции или подвижности сперматозоидов (например, аутоиммунные заболевания, инфекции папиллярных желез).

ДИАГНОСТИКА

В случае бесплодия обязательно обследование с двумя партнерами (и лучше всего начать с обследования одного мужчины). Цель — установить бесплодие и определить его причину. Оценить фертильность мужчины несложно, однако причину бесплодия определить непросто и в 15-20% случаев это невозможно, и бесплодие признается идиопатическим.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование эякулята — главный этап диагностики мужского бесплодия. Исследуемый эякулят получают через 2-3 дня воздержания.

важно различать аспермию — отсутствие эякулята, азооспермию — отсутствие сперматозоидов в эякуляте, олигозооспермию (Для женщины обязательно:

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
• исследование микрофлоры уретры и цервикального канала и степени чистоты влагалища;
• клинический анализ крови, в том числе определение времени свертывания крови (действителен 1 месяц);
• общий и специальный гинекологический осмотр;
• определение группы крови и резус-фактора;
• УЗИ органов малого таза.

По показаниям также проводят:

• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• биопсия эндометрия;
• инфекционное обследование (хламидиоз, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
• обследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
• определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
• цитологическое исследование мазков из шейки матки.

При необходимости назначьте консультации других специалистов.

Для мужчины требуются:

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• спермограмма.

По показаниям проводят:

• инфекционное обследование (хламидиоз, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
• Диагностика спермы PEI (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
• определение группы крови и резус-фактора.
• также назначим консультацию андролога.

Генетическое консультирование требуется супружеской паре старше 35 лет.

МЕТОДИКА ЭКО

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

• отбор, обследование и, при обнаружении отклонений, предварительная подготовка пациентов;
• стимуляция суперовуляции (контролируемая стимуляция яичников), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
• пункция фолликулов яичников для получения преовуляторных ооцитов;
• оплодотворение ооцитов и культивирование in vitro эмбрионов, развившихся после оплодотворения;
• ПЭ в полости матки;
• пост-PE поддержка; • ранняя диагностика беременности.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКО

По данным Европейской ассоциации репродуктивной медицины, в Европе проводится более 290 000 циклов АРТ в год, из которых 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год при средней частоте наступления беременности 32,5%. В российских клиниках АРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

Источник