Бесплодный брак: алгоритмы диагностики и лечения

Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодного брака объясняется высокой частотой данной патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. В статье описаны алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар.

Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодного брака объясняется высокой частотой данной патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. В статье описаны алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар.

Бесплодный брак — это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без противозачаточных средств 1. Частота бесплодных браков составляет 8-17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно во всем мире происходит 2–2,5 миллиона новых случаев мужского и женского бесплодия 1–3.

Снижение эффективности лечения бесплодия в России обусловлено следующими факторами [4, 5]:

• отсутствие исчерпывающей информации о современных программах и методах лечения среди врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака;
• недостаточное количество квалифицированных специалистов;
• отсутствие взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических больниц, занимающихся лечением бесплодия, с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — с другой.

Важными параметрами, влияющими на эффективность лечения бесплодия, являются возраст женщины и продолжительность бесплодия в браке.

Так, если в популяции женщин до 30 лет в течение года регулярной половой жизни без защиты самопроизвольная беременность наступает в 80% случаев, до 40 лет — в 25%, то после 40 лет — не более 10. % [3, 6].

Факторы, которые подвергают пациентов риску возможного бесплодия:

• возраст старше 35 лет;
• продолжительность бесплодия в этом и предыдущих браках более пяти лет;
• история невынашивания беременности;
• нейроэндокринные нарушения менструального цикла;
• инфекции, передающиеся половым путем, переданные до брака и в этом браке; генитальный эндометриоз;
• повторные хирургические вмешательства на женских половых органах, в частности лапаротомические (удаление кист яичников, трубно-яичниковых воспалительных образований, пластика маточных труб, внематочная беременность, миомэктомия).

Таким пациентам необходимо тщательное обследование, даже если при обращении в медицинское учреждение они не поднимают вопрос о лечении бесплодия (активное выявление потенциально бесплодных супружеских пар).

При обследовании и уходе за бесплодной парой следует учитывать:

• при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1997) причины бесплодия должны быть установлены в течение двух-трех месяцев с даты посещения супругов;
• гинеколог и уролог-андролог работают вместе, проводя одновременное обследование обоих супругов и постоянно сравнивая результаты обследования;
• после уточнения диагноза продолжительность непрерывного лечения бесплодия до применения АРТ не должна превышать 1-1,5 года;
• в зависимости от причины бесплодия в браке средний показатель наступления беременности при использовании традиционных терапевтических методов до программ ВРТ составляет 30-35% (от 0 до 90% в зависимости от факторов бесплодия в браке);
• в случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1-1,5 лет решается проблема отправки супружеской пары в клинику экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

1. Алгоритм обследования женщин с бесплодием [1, 5]

1.1. Анамнез: информация о количестве браков, характере бесплодия (первичное / вторичное), продолжительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Характеристики менструальной функции, нарушения менструального цикла, возможные причины и продолжительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, использования противозачаточных средств и препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и хирургические вмешательства, в том числе гинекологические; воспалительные заболевания органов малого таза (этиологические факторы, особенности течения, количество эпизодов). Особенности влияния факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредных привычек (алкоголь, наркотики).

1.2. Клиническое обследование: определение индекса массы тела; наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделений из них; состояние щитовидной железы, кожи и слизистых оболочек; оценка общего состояния, гинекологического статуса.

1.3. Инфекционный скрининг (проводится по приказу Минздрава России № 572н): мазок на степень чистоты, ПЦР-диагностика на Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и вируса папилломы человека высокого риска, бактериологический посев на определение микрофлоры влагалища и его чувствительность к антибиотикам. При наличии показаний назначают посевы на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis [7, 8].

1.4. TORCH-комплекс: определение антител (иммуноглобулины — Ig) G и M против краснухи, токсоплазмоза, вируса простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса. Если антитела IgG к краснухе отсутствуют, следует сделать вакцину.

1.5. Гормональный скрининг: определение уровня пролактина, лютеинизирующих гормонов и стимуляторов фолликулов, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тиреотропного гормона, свободного тироксина (на второй или третий день цикла при регулярных менструациях) и прогестерона при регулярном менструальном цикле на 21-23 день цикла [3, 4, 9].

1.6. Ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование молочных желез у всех женщин до 36 лет и щитовидной железы (по показаниям).

1.7. Рентгенологические методы: краниограмма, компьютерная магнитно-резонансная и магнитно-резонансная томография — при подозрении на опухоль головного мозга, гистеросальпингография, маммография (женщины старше 36 лет).

1.8. Иммунологические методы: определение антител IgG, IgM, IgA в цервикальной слизи.

1.9. Эндоскопические методы: лапароскопия и гистероскопия с последующей биопсией эндометрия при патологии эндометрия и последующим гистологическим исследованием соскоба [7, 8].

Если программа обследования не завершена полностью, диагноз бесплодия у женщины нельзя считать достоверным, и лечение обязательно будет успешным.

2. Алгоритмы диагностики мужского бесплодия [1, 3, 6]

2.1. Анамнез: количество браков; первичное / вторичное бесплодие; продолжительность бесплодия; предыдущее обследование и лечение бесплодия; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания, туберкулез); лекарства и другие методы лечения, влияющие на фертильность; хирургические вмешательства на органах урогенитального тракта; инфекции, передающиеся половым путем; врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; факторы окружающей среды, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).

2.2. Клиническое обследование: измерение роста и массы тела; определение наличия признаков гипоандрогении, гинекомастии; андрологическое обследование половых органов, паха и предстательной железы.

2.3. Скрининг на инфекцию: см. Алгоритм обследования женщин.

2.4. Другие лабораторные методы: исследование эякулята (расширенная спермограмма), MAP-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.

2.5. Дальнейшие методы исследования: определение уровней пролактина, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона; термография мошонки; краниограмма (при подозрении на аденому гипофиза); биопсия яичка.

Как правило, частота женского бесплодия составляет 70-75%, а мужчин — 35-40%. Сочетание мужского и женского бесплодия встречается у 30-35% супружеских пар.

3. Фазы терапии в зависимости от причин бесплодного брака

3.1. Туба-перитонеальный фактор. Пациенты проходят реабилитационное и консервативное лечение (антибактериальная терапия, физиотерапия, бальнеотерапия) в течение 6-12 месяцев после лапароскопической коррекции спаек первой-второй степени по классификации Халка и с проращенными маточными трубами. При отсутствии беременности повторное хирургическое лечение не показано, пара отправляется в клинику ЭКО. При наличии гидросальпинкса, невозможности восстановления проходимости маточных труб, спаек третьей-четвертой степени сразу показана программа ЭКО [7, 10].

3.2.1. После лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолиза (при спайках в малом тазу) в течение трех-шести циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится прогестинотерапия в непрерывном режиме, гормон-высвобождающие агонисты гонадотропинов, даназол, эстрогены… При отсутствии беременности в течение 12 месяцев после завершения комплексной терапии решается вопрос об отправке супругов в клинику экстракорпорального оплодотворения.

3.2.2. При третьей или четвертой степени спаечного процесса, нарушении проходимости маточных труб, невозможности полного устранения спаечного процесса на фоне патогенетически обоснованной терапии или сразу после ее завершения показано АРТ.

3.3. Мужской фактор бесплодия. В зависимости от параметров спермограммы и результатов диспансеризации мужа возможно проведение внутриматочной инсеминации спермой мужа или донора в течение трех-шести циклов на фоне стимуляции овуляции жены. Если терапия неэффективна, показано экстракорпоральное оплодотворение, часто с процедурой интрацитоплазматической инъекции спермы в яйцеклетку.

3.4. Комбинированное мужское и женское бесплодие. С учетом ранее проведенного безуспешного длительного лечения, а также возраста пациентки (старше 35 лет) ЭКО показано сразу после уточнения факторов бесплодия.

3.5. Эндокринные формы бесплодия

3.5.1. При отсутствии патологии маточных труб и спаек в малом тазу с учетом характера гормональных нарушений (классификация ановуляции ВОЗ, 1998 г.) показана терапия агонистами дофаминовых рецепторов [4, 11]. Стимуляция овуляции по стандартным протоколам проводится в течение 1–1,5 лет [12–14]. При отсутствии адекватного стимулирующего эффекта в течение трех-шести циклов и подозрении на уменьшение фолликулярного овариального резерва пациентку направляют в клинику экстракорпорального оплодотворения.

3.5.2. При сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным фактором вопрос о терапии решается исходя из характера органической патологии [8, 10, 15].

Без предварительного обследования по предложенным алгоритмам супружеские пары рекомендуется отправлять в клинику ЭКО в следующих случаях [10]:

• хирургическое удаление обеих маточных труб;
• нарушение проходимости маточных труб по данным гистеросальпингографии;
• синдром резистентных или истощенных яичников;
• мужское бесплодие и иммунный фактор;
• возраст женщины более 35 лет вне зависимости от выявленной патологии;
• длительность бесплодного брака более пяти лет и неэффективность ранее проведенной терапии;
• настоятельное желание пациента использовать методы ВРТ.

О возможности дополнительного обследования супругов следует сообщить после консультации со специалистами клиники ЭКО.

[Источник]

Бесплодие – определение заболевания, общие характеристики

Бесплодие — это невозможность забеременеть у женщины или зачать ребенка у мужчины. Возникает на фоне нарушений репродуктивной системы, которые могут быть вызваны различными провоцирующими факторами. В некоторых случаях врачи говорят о неясном генезе проблемы, когда не выясняется ее причина. Диагноз бесплодия ставится, если пара не зачала ребенка в течение 12 месяцев при регулярных незащищенных половых контактах.

Специфических и выраженных признаков бесплодия нет, только после 12 месяцев регулярных половых контактов и отсутствия беременности можно заранее поставить диагноз.

У бесплодия есть своя классификация:

• абсолютные — связанные с недостаточным развитием органов репродуктивной системы, эндокринными нарушениями, отсутствием матки или ее придатков у женщин; аспермия, анархизм, азооспермия у мужчин.
• вторичность: у пары есть один или двое детей, но последующие попытки зачать ребенка не заканчиваются успешно.

Бесплодие у женщин может развиваться по следующим причинам:

• чрезмерная выработка пролактина;
• психосексуальные расстройства;
• новообразования, локализующиеся в гипофизе;
• разные виды нарушений менструального цикла;
• история аутоиммунных заболеваний;
• аномалии развития половых органов врожденного характера;
• генитальный туберкулез;
• спайки в малом тазу;
• непроходимость маточных труб.

Если диагностировано мужское бесплодие, его причинами могут быть:

• хроническое течение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы;
• иммунологические нарушения;
• генетические аномалии;
• варикоцеле — расширение семенной вены;
• хронический простатит;
• эректильная дисфункция.

Отдельно рассматривается бесплодие неизвестного генеза: диагноз ставится, если при обследовании мужчины или женщины не выявлены причины проблемы. Неясный генезис — серьезная проблема, потому что лекарства неизлечимы, и парам приходится прибегать к современным репродуктивным технологиям.

Мужчинам рекомендуется проконсультироваться с андрологом для выявления причин и факторов риска бесплодия.

Симптомы и признаки бесплодия у девушек

Характерные симптомы и признаки рассматриваемой проблемы отсутствуют, но бесплодие у девочек можно заподозрить по 5 ярко выраженным признакам:

• резкое колебание массы тела — девушка может внезапно похудеть или набрать лишние килограммы на фоне неизменного аппетита, но это также может быть признаком гормональных / эндокринных проблем;
• чрезмерный рост волос — волосы растут на лице, низе живота, ногах и руках (в изобилии);
• прыщи, чрезмерно жирная кожа лица, что иногда считается признаком недостатка или избытка витаминов;
• отсутствие менструации, слишком болезненные менструации;
• рецидивирующая тазовая боль — самый неспецифический симптом, присущий всем гинекологическим заболеваниям.

Перечисленные симптомы и признаки не доказывают, что бесплодие уже присутствует, но их следует предупредить: недуги возникают в организме, чем раньше они будут выявлены, тем больше шансов сохранить репродуктивные способности девочки.

Признаки бесплодия у женщин

Бесплодие у женщины проявляется единственным ярко выраженным симптомом: в течение 12 месяцев регулярных половых контактов беременность не наступает. Из косвенных признаков бесплодия врачи выделяют:

• нарушения менструального цикла — обильные или скудные, болезненные, полное отсутствие (условно-специфический признак);
• проблемы с кожей лица: дерма становится жирной, появляются очаги воспаления и высыпания;
• на конечностях начали расти сильные жесткие черные волоски.

Бесплодие — это диагноз, не имеющий характерных симптомов и признаков, поэтому врачи ставят полный диагноз для его подтверждения.

Диагностика бесплодия

Если врач подозревает бесплодие в паре по основным и косвенным симптомам, он сначала осматривает женщину:

• сбор анамнеза — узнать данные о факте предыдущих беременностей и связанных с ними проблемах, о течении менструального цикла, есть ли в семье родственники, подтвердившие бесплодие;
• гормональная панель: необходимо установить правильное функционирование гормональной системы, в каком количестве вырабатываются те или иные «женские» гормоны;
• исследования по выявлению / исключению хронических инфекций, передаваемых половым путем;
• ультразвуковое исследование репродуктивной системы;
• цитоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, шейки матки.

В качестве дальнейшего исследования бесплодия назначается рентгенологическое исследование матки и маточных труб, которое помогает диагностировать непроходимость маточных труб, спаек. При необходимости для уточнения состояния эндометрия потребуется диагностическое выскабливание: биологический материал из стенки матки отправляется в лабораторию на гистологическое исследование.

Диагностика бесплодия у женщин ставится только после прохождения абсолютно всех возможных исследований и обследований. Если причины не установлены, будет поставлен диагноз «бесплодие неизвестного происхождения».

Диагностика мужского бесплодия

Если бесплодие женщины не подтверждается, мужчину отправляют на обследование. Ему назначают:

• спермограмма — выявляются патологические изменения эякулята, проверяется жизнеспособность сперматозоидов, предоставляются характеристики семенной жидкости (вязкость);
• тестирование на наличие / исключение хронических инфекций, передающихся половым путем;
• выявление условно-патогенных микроорганизмов, способных привести к хроническому воспалению органов мочеполовой системы;
• анализ на уровень синтеза тестостерона;
• ультразвуковое исследование предстательной железы;
• генитография — рентгенологическое исследование семявыносящего протока с использованием контрастного вещества;
• компьютерная томография головного мозга — при подозрении на патологию гипофиза.

Если мужское бесплодие вызвано отсутствием спермы в семенной жидкости, обязательна биопсия яичка. Также существует мужское бесплодие неизвестного генеза — абсолютное здоровье, но зачатия не происходит.

Диагноз «бесплодие неизвестного происхождения» ставится только после обследования мужчин и женщин, если они живут парами и не имеют других половых контактов. Единственный признак проблемы — отсутствие зачатия в течение 12 месяцев.

Лечение бесплодия у мужчин и женщин

Лечение бесплодия назначается после того, как будут проведены все диагностические мероприятия и установлены причины бесплодия у мужчин или женщин. Целью лечения бесплодия является устранение первопричины патологического состояния, поэтому терапия направлена ​​на восстановление репродуктивной функции. Исключение составляет болезнь неизвестного происхождения, но и тогда врачи могут дать несколько рекомендаций.

Если бесплодие развилось из-за эндокринных нарушений, врачи назначают гормональную терапию и стимуляцию яичников. Также врачи назначают диету для нормализации массы тела, рекомендуют физические нагрузки. Во время лечения за процессом следят с помощью УЗИ — следят за созреванием фолликула. Если бесплодие лечится у женщины на фоне эндокринных нарушений, такая тактика дает положительную динамику в 78% случаев.

Лапароскопия применяется, если бесплодие ставится на фоне непроходимости маточных труб: эффективность малоинвазивного хирургического лечения при таком диагнозе составляет 30-40%. Но если бесплодие диагностируется на фоне продолжающегося спаечного процесса, врачи порекомендуют искусственное оплодотворение — лапароскопия будет неэффективной.

Бесплодие на фоне дефектов развития внутренних половых органов у женщин подразумевает хирургическое лечение — проводится реконструктивно-пластическая операция. Бесплодие из-за эндометриоза требует проведения эндокоагуляции лапароскопически, поэтому назначается медикаментозная терапия. Эффективность лечения 30-40%.

Лечение мужского бесплодия может включать:

• поливитамины, препараты цинка — стимулируют процесс синтеза спермы;
• антибактериальные препараты — при обнаружении инфекции;
• гормональные средства, если бесплодие развилось из-за гормональных нарушений.

Хирургическое лечение мужского бесплодия ограничивается операцией по поводу варикоцеле и непроходимости семявыносящего протока.

Если установлено бесплодие неизвестного происхождения, врачи не назначают никакого лечения — нет никаких оснований для его устранения. Паре можно посоветовать отдых на курорте, психологическую разгрузку на приеме у психотерапевта — иногда бесплодие неизвестного генеза напрямую связано с эмоциональным состоянием женщины и мужчины.

Бесплодие у женщин и мужчин давно перестало быть приговором. Существует множество методов лечения, современные технологии позволяют выполнять даже сложные операции с использованием малоинвазивных методов. Исправляется даже неясный генезис: может понадобиться помощь психотерапевтов. Прибегать к репродуктивным технологиям необходимо в отношении искусственного оплодотворения, участвовать в программе суррогатного материнства необходимо только после полного лечения и сдачи контрольных обследований. Часто этого требуют пары с бесплодием неизвестного происхождения.

Филиалы и отделения, в которых лечат бесплодие

НИИ урологии и интервенционной радиологии. НА. Лопаткина, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.

[Источник]