журнал «9 месяцев», н. 8 августа 2008 г
(Татьяна Кухорева
Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, Московский центр иммунологии и репродукции)
известно, что бесплодный брак — трагедия для большинства семей. После неудачных попыток зачать ребенка пара обычно обращается за медицинской помощью. Но бывает, что даже углубленные исследования не могут объяснить причины неудач…
Содержание
Механизм зачатия
«Запас» яиц был определен уже при рождении девочки, он составляет около 400 тысяч. Во время менструального цикла (с первого дня одного периода до первого дня следующего) в яичнике, как правило, созревает яйцеклетка. После того, как яйцеклетка выходит из яичника (овуляция), которая происходит примерно на 14-й день менструального цикла, в яичнике образуется желтое тело. Он выделяет гормоны (гестагены), которые подготавливают матку к приему эмбриона и в случае успешного зачатия сохраняют беременность. Роль гестагенов особенно важна в первом триместре беременности.
Из яичника яйцеклетка попадает в брюшную полость. Рядом с каждым яичником находится яйцевод — маточная труба (маточная труба), в воронку которой яйцо должно попасть за счет движений ресничек маточной трубы, которые «ловят» яйцеклетку (сама не имеет возможности двигаться.). За 6-7 дней яйцеклетка из-за сокращения маточной трубы должна преодолеть расстояние от воронки до матки 30-35 см. В идеальных условиях оплодотворение происходит, когда яйцеклетка находится в верхней трети матки яйцевод. После овуляции яйцеклетка остается жизнеспособной около 24 часов.
Что такое бесплодие?
Бесплодие обычно определяется как отсутствие беременности в семье в течение 1 года после начала регулярного незащищенного полового акта.
Срок — 1 год — определен статистически: показано, что 30% здоровых супружеских пар беременеют в первые три месяца совместной жизни, еще 60% — в течение следующих семи и оставшиеся 10% — 11-12 месяцев после начала половой жизни… Таким образом, один год является достаточным периодом для оценки способности пары к зачатию и, в случае отсутствия беременности, для разговора о бесплодии.
Бесплодие относится не к человеку, а к супружеской паре, и правильнее называть это состояние бесплодным браком. Примерно в одной трети случаев фертильность (фертильность) снижается как у мужа, так и у жены. И наоборот, в 20 случаях из 100 оба супруга могут иметь идеальную репродуктивную функцию, но беременность не наступает.
Говоря о бесплодии, следует обозначать «первичное» и «вторичное» бесплодие. Первичный — если женщина никогда не была беременна. Вторичный — если у женщины была хотя бы одна беременность.
Если причиной бесплодного брака являются какие-то нарушения в организме женщины, это называется женским бесплодием. Мужской фактор считается причиной бесплодия в браке, если женщина здорова, а у мужчины резко снижается оплодотворяющая способность сперматозоидов. При сочетании женского и мужского бесплодия возникает комбинированная форма бесплодия. В случае, если у обоих супругов нормальные показатели репродуктивной функции, но специальные тесты указывают на их несовместимость, последняя считается особой формой бесплодного брака, требующей особого подхода при определении тактики лечения.
Наконец, бесплодие также может возникать между совершенно здоровыми и хорошо подобранными супружескими парами. В таких случаях даже полное и тщательное обследование не позволяет установить причину. Тогда ставится диагноз: бесплодие неизвестного происхождения или идиопатическое бесплодие. Невозможно предоставить точные данные о том, сколько женщин были недовольны этим расплывчатым диагнозом «бесплодие неизвестного происхождения».
Обязательные экзамены
Традиционно этот диагноз ставится только после всех методов обследования и отсутствия какой-либо патологии. Опросы должны включать различные методы.
Оценка качества овуляции (выход яйцеклетки из яичника). Это исследование требует:
гормональное обследование — в определенные дни менструального цикла женщина сдает кровь на различные группы гормонов репродуктивной системы, врач оценивает уровни этих гормонов и их соотношение между собой (в группе);
в некоторые дни цикла проводится УЗИ органов малого таза, ультразвуковой мониторинг фолликулов (пузырьков, в которых созревают яйца) и эндометрия (внутреннего слоя матки) — мониторинг роста фолликулов и их разрыва (овуляция) с помощью аппарата УЗИ. Это исследование позволяет установить, происходит ли и когда овуляция (беременность требует, чтобы она происходила в середине менструального цикла).
Изучение возможности эндометрия для приема оплодотворенной яйцеклетки. Это сочетание ультразвукового исследования состояния слизистой оболочки матки во второй (секреторной) фазе цикла с гистологическим исследованием (под специальным микроскопом) клеток эндометрия, полученных с помощью зондовой биопсии (небольшой кусочек внутреннего слоя матки берется в амбулаторных условиях, без анестезии). Обычно к середине цикла в эндометрии должны произойти некоторые изменения, чтобы яйцеклетка могла проникнуть в него.
Оценка проходимости маточных труб. Исследование включает:
соногистерография — ультразвуковое исследование с предварительным введением физиологического раствора в полость матки через катетер. Помимо проходимости маточных труб, это исследование позволяет увидеть различные патологии матки (структурные аномалии, опухоли и так далее);
гистеросальпингография — рентгеноконтрастное вещество вводится в полость матки с помощью специального катетера: урографин, верографин, уротраст и т д., затем проводится серия рентгеновских снимков. В случае проходимости маточных труб рентгеноконтрастное вещество попадает брюшной полости, это видно на фотографиях. Гистеросальпингография относится к малоболевым вмешательствам, поэтому обезболивание не проводится.
Выявление иммунологического конфликта между мужем и женой. Конфликт обнаруживается на уровне шейки матки: слизь, обнаруженная в цервикальном канале, может задерживать движение сперматозоидов. В норме это связано с изменением характеристик слизи в разные периоды менструального цикла, в патологических ситуациях — с выработкой антиспермальных антител (антител к сперматозоиду, снижающих ее подвижность). Другими словами, необходимо проверить, как сперматозоиды взаимодействуют с содержимым влагалища и цервикального канала. Для этого мы проводим:
посткоитальный тест — определение количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта (обычно через 4-6 часов). Посткоитальный тест — один из самых «капризных» методов исследования бесплодия. Чаще всего причина отрицательного посткоитального теста (плохой результат) заключается в том, что исследование проводится слишком рано или слишком поздно (для дней цикла) — его следует проводить в середине менструального цикла. Причиной отрицательного теста могут быть местные воспалительные процессы, повышение вязкости цервикальной слизи, связанные с низким уровнем женских половых гормонов эстрогенов перед овуляцией в цикле исследования. Единичный отрицательный результат теста достоверно не указывает на наличие цервикального фактора бесплодия, поскольку он может быть связан с неправильным поведением. В случае отрицательного результата рекомендуется повторить тест в следующем цикле, а также выполнить пробу Курцрока-Миллера;
проба Курцрока-Миллера: слизь, взятая из цервикального канала, помещается под микроскоп вместе со спермой мужа (для этого исследования муж сдает сперму отдельно). В норме через 20-30 минут сперматозоиды проникают в каплю слизи и продолжают свое движение. Если проникновения не происходит, тест оценивается как отрицательный и начинает выясняться причина нарушения: либо это воздействие на сперматозоиды агрессивных антиспермальных антител из цервикальной слизи, либо изначально плохие показатели подвижности сперматозоидов, либо измененные характеристики слизь шейки матки, возникшая в результате сбоя гормонального фона пациента. Забор слизи на анализ проводится строго перед овуляцией или в день овуляции (день овуляции определяется на УЗИ);
определение антиспермальных антител в цервикальной слизи — антиспермальные антитела — это особый тип антител, вырабатываемых в женском организме против спермы партнера. Антитела препятствуют движению сперматозоидов по цервикальному каналу, предотвращая их прикрепление и попадание в яйцеклетку. Сбор цервикальной слизи осуществляется в середине менструального цикла женщины, в преовуляторный период (когда максимальное количество слизи содержится в цервикальном канале).
Оценка наличия спаечного процесса в полости малого таза и при эндометриозе (заболевании, при котором внутренний слой матки разрастается в необычных для него местах). Для этого проводится лапароскопия — операция, во время которой через небольшие разрезы на передней брюшной стенке (брюшной полости) вводятся специальные инструменты, оснащенные световой оптикой. Эта операция позволяет увидеть глазом внутренние органы малого таза (матка, маточные трубы, яичники, мочевой пузырь, петли кишечника и т.д.) и получить большой объем информации об их состоянии, выявить заболевания, которые не могут быть обнаружены с помощью неинвазивные методы (не связанные с проникновением в брюшную полость). Важным преимуществом лапароскопии является возможность одновременного хирургического лечения ряда выявленных аномалий (спаек, очагов эндометриоза, кист, миоматозных узлов и др.). Лапароскопия проводится в условиях стационара в первой фазе менструального цикла на фоне наркоза (эпидуральной анестезии или общей анестезии).
Исследование эякуляции. Для поиска используются следующие методы:
спермограмма — определение качественных и количественных характеристик сперматозоидов (содержание сперматозоидов, подвижность, морфологические параметры и др.);
биохимия сперматозоидов — исследование содержания в сперме некоторых важных микроэлементов, необходимых для нормального функционирования сперматозоидов;
антиспермальные антитела, вырабатываемые в организме мужчины, являются одной из основных причин, ухудшающих образование и функцию сперматозоидов. Исследование определяет наличие таких антител в сперматозоидах (путем латексной агглютинации, ACAT), а также в сперматозоидах (тест MAR).
Для исключения факторов, нарушающих имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки, супружеские пары также должны пройти специальное обследование, направленное на исключение иммунологических причин бесплодия (причин, приводящих к развитию конфликта между матерью и беременной женщиной) плод на разных сроках наступления и развития беременности).
Итак, если супружеская пара прошла все описанные исследования и патологии не обнаружено, то говорят о бесплодии необъяснимого характера.
Методы решения проблем
Не обнаружив никаких отклонений в репродуктивном здоровье пары при полном традиционном обследовании, ей предлагают схему, чтобы попытаться добиться оплодотворения. В эту схему входит стимуляция овуляции, внутриматочная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение. Эти технологии можно использовать в различных комбинациях.
Стимуляция овуляции. Это название использования лекарств для получения нескольких зрелых яйцеклеток одновременно во время менструального цикла, что увеличивает шансы на оплодотворение. Стимуляцию овуляции можно повторять в течение 3-6 менструальных циклов.
Внутриматочная инсеминация (ВМИ). В естественном цикле или на фоне гормональной стимуляции овуляции в период овуляции женщине вводят сперму заранее подготовленного мужа. Искусственное оплодотворение проводят 2-3 раза за менструальный цикл.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Этот метод включает оплодотворение яйцеклетки, полученной от женщины, спермой ее мужа в лабораторных условиях и последующий перенос оплодотворенной яйцеклетки в матку.
В условиях обязательного медицинского страхования необходимые обследования для определения причины бесплодия проводятся бесплатно. Однако не во всех медицинских учреждениях есть необходимое оборудование для обследования, поэтому женщину направляют в более крупные центры или обследуют в коммерческих медицинских центрах.
Стимуляция овуляции и внутриматочная инсеминация также могут выполняться в рамках обязательного страхования. Процедура экстракорпорального оплодотворения может быть бесплатной для довольно ограниченного числа пациентов только в некоторых регионах страны.
Бесплодие неясного генеза
Подобный диагноз ставится в тех случаях, когда проведенная комплексная диагностика не смогла определить причину бесплодия. Внедрение эффективных современных технологий в медицинскую практику, использование приборов экспертного класса в исследовании сегодня позволяет выявить заболевания, которые не могли быть выявлены 10-15 лет назад. Поэтому диагноз «идиопатическое бесплодие» ставится очень редко.
Бесплодие неизвестного происхождения определяется, если у женщины:
- регулярный менструальный цикл, протекающий нормально, с овуляцией и созреванием яйцеклетки;
- стабильный гормональный фон, показатели в пределах нормы;
- в крови не обнаружено антиспермальных тел;
- нет патологий матки, эндометрия, труб.
- результаты спермограммы в норме;
- анализ антисперматологического тела отрицательный.
Поэтому, если после полного детального обследования с помощью диагностической лапароскопии (для женщин) выясняется, что отклонений нет, пока пара ведет регулярную половую жизнь без контрацепции 1 год и более, но зачатие не происходит, бесплодие неясный генезис.
Причины ненаступления беременности
Среди пациенток с этим диагнозом есть такие, у которых отличное репродуктивное здоровье, но беременность не наступает. Таких людей очень мало; тех, у кого есть проблемы, намного больше, но их нельзя обнаружить сразу. Процесс зачатия, несмотря на его кажущуюся простоту, на самом деле очень сложен, и его исход зависит от многих обстоятельств. Чаще всего беременность становится невозможной из-за:
- низкий овариальный резерв;
- неполное созревание яйца;
- генетические патологии;
- дефицит гормонов, необходимых для созревания яйца;
- отказ яйцеклетки (поскольку фолликул не может лопнуть);
- гибель спермы во влагалище; или сперма не может встретиться с яйцеклеткой;
- проблемы с эмбрионом — например, эмбрион перестает делиться, не попадает в матку, не прилипает к ее стенке.
Методы борьбы с бесплодием неясного генеза
Иногда супруги, узнав о таком диагнозе, решают отказаться от терапии и снова пытаются самостоятельно зачать ребенка. В этом случае возраст имеет большое значение. Для молодой женщины такая стратегия может быть достаточно эффективной, но следует учитывать, что с каждым годом вероятность естественной беременности все ниже и ниже. Для пациенток старше 35 лет такой подход вообще неприемлем: с возрастом уменьшается овариальный резерв, ослабевает репродуктивная функция. Поэтому, если женщина настроена стать матерью, необходимо выяснить запасы ее яйцеклеток и, прежде всего, их качество, которое также со временем снижается. Кроме того, с каждым годом увеличивается риск рождения ребенка с дефектами развития. Поэтому стратегия ожидания актуальна только для женщин до 30 лет.
В борьбе с бесплодием используются:
- внутриматочная инсеминация: в матку искусственно вводится сперма. Следовательно, в полости матки обнаруживается большое количество жизнеспособных сперматозоидов, что увеличивает шансы на оплодотворение;
- стимуляция овуляции: в классическом цикле во время овуляции выделяется яйцеклетка. Использование гормональных стимулирующих препаратов позволяет добиться выброса нескольких яйцеклеток, что увеличивает шансы на зачатие;
- ЭКО — наиболее эффективное лечение идиопатического бесплодия. При использовании этого метода шансы на успех значительно увеличиваются, поскольку в лаборатории можно оценить качество биоматериала, идентифицировать и посадить наиболее жизнеспособные эмбрионы, а остальные заморозить для последующих попыток ЭКО.
Вся информация носит исключительно информационный характер. В случае проблем со здоровьем необходимо обратиться к специалисту.
ЭКО при бесплодии неясного генеза
Идиопатическое бесплодие — это отсутствие беременности без видимых причин, то есть когда результаты анализов не выявляют возможных препятствий для зачатия. Единый диагноз остается, несмотря на развитие ВРТ и методов диагностики. В этом случае специалист по фертильности, выбирая подходящую программу ЭКО, ориентируется на возраст будущих родителей, общее состояние здоровья, любой предыдущий неудачный опыт ЭКО.
Когда ставится диагноз «бесплодие неясного генеза»?
Есть два основных критерия для постановки диагноза:
Отсутствие беременности диагностировано в течение года при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств.
Если возраст партнеров больше 35, то обследования можно начинать раньше — через 6 месяцев отсутствия беременности, так как в этом случае женщине важнее не терять время и быстрее начать лечение.
Полное здоровье обоих партнеров. Проблем со здоровьем, которые могли бы помешать зачатию ребенка, не выявлено.
С появлением доступных генетических тестов, они стали включать тесты кариотипа обоих супругов. Впоследствии частота диагноза «идиопатическое бесплодие» снизилась с 15% (от числа всех пар с этим диагнозом) примерно до 8%, поскольку в некоторых случаях причина кроется именно в генетике.
Одна из причин большого количества неудачных ЭКО
Как проявляется бесплодие?
Возможны три варианта:
Зачатия вообще не бывает. Это может быть женский фактор (связанный с проходимостью маточных труб или статусом ооцитов) или мужской фактор. Иногда сочетание двух факторов.
Оплодотворение яйцеклетки происходит, но она не может имплантироваться в эндометрий. Даже при достаточной толщине эндометрия любой его дефект может помешать имплантации.
Оплодотворенная яйцеклетка фиксируется в эндометрии, но вскоре перестает развиваться и погибает. Причина может быть связана с генетическим или хромосомным набором эмбриона (большинство хромосомных аномалий приводят к выкидышу на очень ранней стадии) или с тем фактом, что эмбриональная мембрана становится более плотной по неизвестным причинам. Итак, по мере роста эмбрион не может прорваться и погибает.
Каковы критерии наступления беременности?
Самый простой способ диагностировать беременность в домашних условиях — с помощью тест-полоски, которая реагирует на гормон ХГЧ, который появляется в моче беременной женщины уже через 2 недели после зачатия. Тесты начинают работать, как правило, с 1-го дня просрочки. На данный момент УЗИ пока не информативно, так как размер яйца слишком мал. Но женщины, которые давно пытаются забеременеть и часто безуспешно сдают анализы еще до того, как они откладываются.
Иногда на тесте может появиться слабо выраженная вторая полоска (признак беременности), а через 1-2 дня начинается менструация. Такие случаи часто называют «биохимической беременностью»: произошло зачатие, немного повысился уровень ХГЧ, что дало слабый положительный результат теста, но потом беременность практически сразу закончилась самопроизвольно. Это нормально примерно для 50% всех зачатий (и в подавляющем большинстве случаев прерывание остается совершенно незамеченным). Если ситуация повторится, причина идиопатического бесплодия может заключаться в невозможности развития оплодотворенной яйцеклетки. Эта информация может многое дать репродуктологу при планировании лечения. После сравнения всех факторов врач может порекомендовать дополнительные тесты, такие как генетика или биопсия эндометрия.
