Генитальный герпес — симптомы и лечение

Что такое генитальный герпес? Разберем причины возникновения, диагностику и методы лечения в статье доктора Барковской А.Ю., гинеколога с 5-летним стажем.

Определение болезни. Причины заболевания

Генитальный герпес — хроническое рецидивирующее инфекционное заболевание, при котором на коже в области гениталий появляются эрозивно-язвенные поражения. Вызывается вирусами простого герпеса (ВПГ) I и II типа, чаще выявляется ВПГ II типа. Очевидные симптомы инфекции включают зуд, покраснение, отек и болезненность при прикосновении.

Этиология

• семейство — Herpesviridae (от греч герпес — ползучий);
• подсемейство — вирус α-герпеса (Alphaherpesvirinae);
• вид — вирус простого герпеса I, II (вирус простого герпеса I, II).

Вирусы герпеса I, II типа содержат ДНК. Они неустойчивы во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются до суток, на металлических предметах — до 2 часов. При температуре 50 ° C они инактивируются в течение получаса. При сушке и под воздействием органических растворителей (спирта и хлорсодержащих веществ) вирус погибает в считанные минуты. В замороженном состоянии при -70 ° C сохраняется до пяти дней.

Вирус простого герпеса поражает 70-90% населения. По распространенности он занимает второе место среди инфекций, передаваемых половым путем, уступая только вирусу папилломы человека. При этом только 10-15% инфицированных имеют клинические проявления, поэтому ВПГ часто не обнаруживается. По смертности от осложнений герпес занимает второе место среди всех вирусных инфекций после вируса гриппа. Смерть может наступить из-за развития герпетического энцефалита — острого заболевания головного мозга 5 .

Генитальный герпес может быть вызван обоими типами ВПГ 1 и 2. Ранее считалось, что тип I чаще всего приводит к стоматиту и высыпаниям на красной границе половых губ, а тип II — к поражениям вульвы, влагалища и перианальной области. Но в последние десятилетия это разделение было стерто, вероятно, причина этого слияния в более широком распространении практики орального секса среди населения [4] .

Пути передачи вируса простого герпеса I типа:

• домашний контакт — через общую посуду, полотенца, зубную щетку и так далее;
• самолет [1] ;
• через обмен секретами посредством поцелуев и полового акта;
• самозаражение — например, при сыпи на губах пациент касается лица руками и переносит вирус на другие части тела.

ВПГ типа I может привести к генитальному герпесу в результате самоинфекции, когда человек переносит вирусные частицы через пальцы в область промежности.

Путь передачи вируса простого герпеса II типа преимущественно половой. Заражение возможно при любой форме полового акта, независимо от того, есть у носителя симптомы или нет. Распространенность генитального герпеса среди женщин выше, чем среди мужчин. Это связано с тем, что из-за анатомических особенностей (большая площадь слизистой оболочки, длительное присутствие сперматозоидов во влагалище, большая вероятность микротравм) передача вируса от мужчины женщине более вероятна, чем порок наоборот [4] [8] [9] .

У детей заражение происходит через плаценту при прохождении через половые пути матери и при домашнем контакте при использовании общих предметов гигиены со взрослыми [1] .

Генитальный герпес часто вызывает у пациентов тяжелые физические страдания, а также может привести к серьезным осложнениям и даже смерти. Эпидемиологическое значение ВПГ также велико, поскольку его присутствие в организме «облегчает» заражение другими инфекциями, передаваемыми половым путем: ВИЧ, хламидиями трахоматис, гонококками и т.д. [8] [9]

Вирус герпеса входит в комплекс TORCH-инфекций — заболеваний, которые особенно опасны во время беременности, приводя к его потере или возникновению серьезных осложнений и пороков развития у плода.

Также опасным последствием может стать развитие неонатального герпеса — острой герпетической инфекции, возникающей сразу после рождения или в первые дни жизни малыша. Инфантильная инфекция может возникнуть во время беременности (в редких случаях), при прохождении через половые пути матери или после родов из-за плохой гигиены. Неонатальный герпес может привести к серьезным осложнениям и смерти ребенка [2] [7] .

Пациенты, которые впервые узнают об инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, пугаются отсутствия лекарства, перспективы пожизненного носителя инфекции и страха заразить партнера. Их также часто мучают опасения по поводу негативного воздействия болезни на их здоровье, половую жизнь и плод во время беременности. Чтобы уменьшить страхи, важно знать, как передается вирус, возможности лечения и профилактики.

Симптомы генитального герпеса

Симптомы первичного герпеса появляются в среднем через 3-7 дней после заражения, но чаще всего заражение протекает бессимптомно.

К первым проявлениям классического заболевания можно отнести:

• покалывание и жжение в местах будущих высыпаний на еще неизмененной коже;
• паховый лимфаденит (воспаление лимфатических узлов) с болезненными яйцевидными образованиями в паховых складках
• лихорадка, озноб, головная боль, тошнота.

Кроме того, как правило, в области входных ворот (вульва, перианальная область, шейка матки) возникают отеки, покраснения и везикулярные (везикулярные.

Через несколько дней содержимое пузырьков меняется с прозрачного на мутное или геморрагическое (красное, с примесью крови).

Затем пузырьки лопаются, а на их месте появляются умеренно болезненные эрозии, покрытые корками. Они заживают за несколько дней. Часто пациенты продолжают жаловаться на покалывание и жжение в области, где возникла эрозия, даже после выздоровления, иногда в этом месте остается стойкая пигментация [1] [2] [4] .

Второй и последующие эпизоды заражения называются рецидивами. Как правило, они протекают в более «мягкой» форме, чем первичный эпизод:

• они не сопровождаются лимфаденитом и симптомами общей интоксикации (лихорадка, головная боль и т д);
• отек и покраснение тканей менее выражены;
• меньше высыпаний и очагов поражения.

К ним приводят переохлаждение, стресс и другие инфекционные заболевания, например ОРВИ. Кроме того, повторные эпизоды могут быть спровоцированы гормональными изменениями: рецидивы чаще возникают перед менструацией, во время беременности, при приеме оральных контрацептивов. Обострения один-два раза в год и реже считаются благоприятным течением болезни. Рецидивы раз в три месяца и чаще — повод для обращения к иммунологу. ВПГ типа II характеризуется более короткими периодами ремиссии, чем вирус типа I [1] [2] [3] .

Патогенез генитального герпеса

Вирус простого герпеса поражает поврежденную кожу или слизистые оболочки. Поскольку он тропичен (тропизм — предпочтение) нервной ткани, его частицы перемещаются по волокнам вокруг нервов к нервным ганглиям. Для генитального герпеса характерной локализацией являются ганглии поясничного и крестцового сплетений.

Вирус трагичен и для эпителиальных клеток, так как для них характерна высокая скорость деления. После заражения HSV включается в геном клетки и начинает вырабатывать собственные белки и размножаться. В результате пораженные вирусом эпителиальные клетки подвергаются дегенерации и гибели.

В области поражения эпителия герпесом начинается реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая проявляется в виде воспаления и образования пузырьков-пузырьков. Поэтому у людей, предрасположенных к аллергическим реакциям, герпетическая инфекция часто протекает в более тяжелой форме [1] .

Вирус может передаваться через кровь, поэтому генитальный герпес также может возникать у людей, не ведущих половую жизнь. Кроме того, известны случаи контактного самолечения: например, человек коснулся сыпи на лице, затем коснулся другой части тела и перенес туда вирусные частицы.

Период, когда вирус попал в организм и начал размножаться, называется активной фазой. В это время источником инфекции является человек, хотя симптомы могут отсутствовать.

Вирус герпеса способен «убегать» от иммунной системы. Чтобы понять эти механизмы, рассмотрим основные принципы работы иммунной системы.

Есть клеточный и гуморальный иммунитет. Клеточный иммунитет достигается за счет Т-лимфоцитов. Когда вирус проникает в клетку, он расщепляет ее на пептиды и откладывает вирусные частицы на ее поверхности. Рецепторы Т-клеток получают от клетки специфический сигнал и уничтожают его вместе с патогеном.

Гуморальный ответ достигается с помощью антител — белков, продуцирующих лимфоциты B. Инфицированная клетка также локализует вирусные частицы (антигены) на своей мембране, антитела связываются с ними как «ключ и замок». Запускается каскад реакций, направленных на разрушение клетки. Гуморальная защита отвечает за формирование приобретенного иммунитета, то есть за клеточную память. При первом контакте с вирусом через несколько недель вырабатываются антитела IgM — IgG, что позволяет в дальнейшем быстрее реагировать на появление в организме возбудителя. Высокий уровень IgG способен защитить плод от внутриутробного вирусного поражения [6] .

Поскольку вирус простого герпеса повреждает клетки нервной ткани, он недоступен для воздействия гуморального и клеточного иммунитета. Это связано с тем, что нервная ткань изолирована от иммунной системы, развитие иммунного ответа в нормальных условиях практически невозможно. Более того, вирусные частицы могут перемещаться от клетки к клетке по межклеточным мостам, оставаясь «невидимыми» для иммунного ответа. Однако формируется клеточный и гуморальный иммунитет к ВПГ, однако даже при высоких титрах антител вирусные частицы остаются в организме и могут привести к обострению инфекции. В случае рецидива титр антител может увеличиваться в четыре и более раз, но описаны также случаи, когда он не изменялся, что указывает на неэффективность гуморального ответа [1] .

Классификация и стадии развития генитального герпеса

В зависимости от вида возбудителя:

• заболевание, вызванное вирусом простого герпеса I типа;
• вызванный ВПГ типа II.

По локализации очага поражения:

• половые органы и мочеполовые пути;
• кожа перианальной области и прямая кишка.

Различают приобретенный и врожденный герпес. Приобретенная форма по характеру течения делится на первичную и рецидивирующую.

От наличия высыпаний:

• очаговые — с высыпаниями;
• диффузный — без высыпаний, проявляется воспалением слизистой оболочки влагалища (кольпит), цервикального канала (цервицит) и внутреннего слоя матки (эндометрит); участие генитального герпеса в развитии этих заболеваний часто не выявляется, что приводит к неправильному лечению [1] .

Осложнения генитального герпеса

Осложнения генитального герпеса включают:

• Хронический болевой синдром малого таза. ВПГ способен длительно сохраняться в ганглиях поясничного и крестцового сплетений, клинически может проявляться в виде невралгических болей в проекции придатков и их распространения на прямую кишку, промежность и поясничную область. При этом высыпания часто отсутствуют, что затрудняет диагностику и лечение.
• Адгезия вторичной бактериальной флоры (нагноение).
• Травма внутренних органов, то есть генерализация процесса. Герпетическая инфекция может поражать любой орган, включая головной мозг, вызывая тяжелые формы энцефалита и менингоэнцефалита, которые характеризуются частой инвалидностью и высокой смертностью.
• Врожденная герпетическая инфекция и неонатальная герпетическая инфекция у новорожденного — мультиорганное поражение организма ребенка, наблюдаемое при заражении матери генитальным герпесом во время беременности или инфицировании ребенка во время родов (при обострении инфекции у матери). Патология сопровождается нарушением зрения и слуха, поражением печени (гепатит), поражением легких (пневмония), поражением почек, менингитом и менингоэнцефалитом, задержкой развития. Это часто заканчивается смертью или неврологической инвалидностью [1] [2] [3] .

Диагностика генитального герпеса

Для герпетической инфекции характерно наличие пятен, волдырей и эрозий, поэтому врач чаще ставит диагноз после первичного осмотра.

В стандарт обследования должен входить клинический анализ крови, в котором при характерной картине заболевания выявляется нормальное или пониженное количество лейкоцитов; при атаке вторичной флоры определяется нейтрофильный лейкоцитоз: повышение уровня нейтрофилов в крови, СОЭ в норме или умеренно повышена.

Стандарт лабораторной диагностики генитального герпеса — метод ПЦР. Для исследования при гинекологическом осмотре берется материал: выделения из влагалища, цервикальная слизь, соскоб пораженных участков или содержимое пузырьков [10] .

При диагностике ВПГ часто используется метод ИФА, с помощью которого определяется наличие антител в сыворотке крови. Появление IgM свидетельствует о клинически выраженной форме заболевания, однако бывает, что при обострении генитального герпеса они не обнаруживаются в сыворотке крови. Наличие IgG указывает на то, что у пациента в прошлом был эпизод острой герпетической инфекции, а увеличение их титра в четыре и более раз указывает на рецидив заболевания [6] .

Существуют и другие методы лабораторной диагностики (вирусологический, иммуноцитохимический, микроскопический, гематологический и др.), Которые редко используются в повседневной практике: они сложны, дороги, обладают низкой специфичностью и чувствительностью.

При тяжелых формах заболевания и возникновении осложнений могут быть назначены клинико-биохимические анализы крови, рентген легких, УЗИ брюшной полости и малого таза, КТ, ЭКГ, МРТ, нейросонография, электромиография и другие методы диагностики. Они нужны для выявления распространенных форм поражения внутренних органов.

Лечение генитального герпеса

Лечение инфекционных заболеваний делится на три вида:

• этиотропный — направлен против возбудителя;
• патогенетический — для блокировки механизмов развития болезни;
• симптоматический — для уменьшения симптомов.

Цели лечения:

• устранение клинических симптомов;
• увеличение периода ремиссии и улучшение качества жизни пациента;
• профилактика осложнений;
• профилактика заражения новорожденного и полового партнера [3] .

Показанием к лечению является наличие жалоб пациента. Важно помнить, что полное выведение вируса простого герпеса из организма не является целью лечения и на данном этапе развития медицины невозможно.

Препаратами первой линии для этиотропного лечения генитального герпеса являются производные ацикловира, которые блокируют репликацию вирусной ДНК, предотвращая размножение вируса.

Фамцикловир и валацикловир — относительно новые формы препаратов, они отличаются повышенной биодоступностью и, соответственно, меньшей эффективной дозировкой. Однако тип препарата не влияет на продолжительность периода ремиссии [1] [2] [3]. Продолжительность лечения при редких обострениях (не чаще 3 раз в год) составляет от 5 до 14 дней в зависимости от степени тяжести заболевания. Желательно начинать прием препаратов при появлении первых симптомов, тогда приступ обострения протекает более «плавно».

В качестве вспомогательной терапии могут использоваться мазевые формы производных ацикловира [1] .

Беременным женщинам с генитальным герпесом также можно применять производные ацикловира.

Второй линией терапии при наличии аллергических реакций или нечувствительности к ацикловиру являются синтетические производные пурина и аналоги пирофосфата [1] .

В качестве патогенетической терапии в сочетании с этиотропом, индукторы интерферона или рекомбинантного интерферона могут использоваться при отсутствии противопоказаний [1]. Цель их назначения — модуляция общего иммунитета, но не забывайте, что в основе терапии лежит использование препаратов прямого противогерпетического действия, все остальное — вспомогательные методы.

Симптоматическое лечение включает жаропонижающие и обезболивающие.

Чтобы предотвратить развитие вторичной бактериальной инфекции, очаги высыпаний, как правило, обрабатывают растворами антисептиков. При атаке бактериальной флоры назначают антибиотики.

При частых рецидивах генитального герпеса можно рассмотреть вариант длительной супрессивной терапии. Препараты группы ацикловира назначают длительным курсом до 12 месяцев и более под контролем биохимического и клинического анализа крови [1] [4]. Эта тактика направлена ​​на увеличение периода ремиссии. Продолжительность супрессивной терапии определяется индивидуально, а при наличии выраженного клинического эффекта ее можно отменить раньше, чем предполагалось.

Показания к назначению супрессивной терапии:

• частые рецидивы (более трех-шести эпизодов в год в зависимости от тяжести процесса, индивидуальной чувствительности, планирования беременности и т д.);
• наличие состояния иммунодефицита;
• прием иммунодепрессантов [1] .

Кроме того, существует вакцина от простого герпеса. Его вводят в период ремиссии (при отсутствии обострений) с целью стимуляции специфического иммунитета [1] .

При частых рецидивах генитального герпеса необходимо исключить состояния иммунодефицита и ВИЧ-инфекции.

Прогноз. Профилактика

При простых формах прогноз для жизни благоприятный. Методы специфической профилактики ВПГ не разработаны: вакцина используется только в качестве терапии, направленной на увеличение периода ремиссии, но не предотвращает инфицирование. Разрабатывается вакцина, которую можно было бы использовать в качестве специфической профилактики.

Чтобы снизить риск заражения, необходимо отказаться от использования общей посуды и средств гигиены с человеком, инфицированным герпесом, особенно в период обострения.

Барьерная контрацепция снижает риск заражения партнера, но не обеспечивает полной защиты, так как контакт с кожей партнера происходит во время полового акта. Вы можете свести к минимуму вероятность заражения, проверив пару перед первым половым актом.

Во время беременности, особенно если у женщины никогда не было эпизода герпеса, поэтому нет антител, следует использовать презерватив во время полового акта [7] .

Проявление заболевания при беременности сроком более 34 недель является поводом для кесарева сечения. Это поможет предотвратить инфицирование ребенка при прохождении через половые пути матери [3] [7] .

При частых рецидивах ВПГ или при инфицировании в первом и втором триместре рекомендуется применение производных ацикловира. Чтобы предотвратить заражение ребенка во время родов, лекарства следует принимать в последние четыре недели беременности [3] [7]. Методы вторичной и третичной профилактики включают своевременное начало этиотропной терапии.

[Источник]