Гипотиреоз и его влияние на беременность

Нарушение функции щитовидной железы — одна из причин развития бесплодия, выкидыша и пороков развития плода.

Чтобы избежать опасных осложнений, очень важно своевременно диагностировать патологию и пройти курс лечения. Вы можете записаться на прием к врачу, позвонив по номеру телефона, указанному на сайте, или с помощью кнопки записи на прием.

Гипотиреоз — это состояние, вызванное недостаточной функцией щитовидной железы в течение длительного периода времени, которое в основном развивается у женщин старше 35 лет.

Содержание

1 Симптомы гипотиреоза во время беременности
2 Диагностика гипотиреоза
3 Бесплодие при гипотиреозе
4 Лечение бесплодия при гипотиреозе
5 Может ли гипотиреоз быть причиной бесплодия

Симптомы гипотиреоза во время беременности

Вы можете заподозрить наличие гипотиреоза по симптомам, которые включают:

общая слабость
повышенная утомляемость,
припухлость,
относительная прибавка в весе на фоне пониженного аппетита,
диспептические симптомы,
ухудшение состояния волос, сухость кожи,
артериальная гипертензия или гипотензия, брадикардия,
нарушение менструального цикла,
апатия, вялость,
холодно.

Как видим, признаки снижения выработки гормонов щитовидной железы сами по себе неспецифичны. Кроме того, пациенты часто акцентируют внимание врача на недугах, связанных с любой системой организма.

Диагностика гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза включает анализы крови для определения:

сывороточные уровни и свободные фракции гормонов Т3 и Т4;
сывороточные уровни гормона ТТГ;
антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.

При наличии первичного гипотиреоза, который вызван поражением щитовидной железы, анализы показывают повышение концентрации тиреотропного гормона на фоне нормальных (при субклинической форме) или пониженных (при проявлении) показателей гормонов щитовидной железы.

При вторичном гипотиреозе, развивающемся из-за патологии гипоталамо-гипофизарной области, выявляется снижение ТТГ, Т3 и Т4.

Анализ антител к ТПО позволяет диагностировать аутоиммунный тиреоидит. В этом случае фермент (пероксидаза щитовидной железы) воспринимается как чужеродный, и поэтому в организме образуются специфические антитела.

Кроме того, назначается УЗИ щитовидной железы, позволяющее детально изучить строение органа. При этом следует учитывать, что на ранних стадиях болезни какие-либо изменения могут отсутствовать.

Кроме того, ваш врач может назначить дополнительную МРТ гипофиза.

Бесплодие при гипотиреозе

Недостаточная выработка гормонов щитовидной железы вызывает нарушения синтеза и метаболизма половых гормонов, которые участвуют в регуляции менструального цикла, что приводит к отсутствию овуляции. В организме начинают перерабатывать менее активные формы эстрогена, прекращается выработка гонадотропных гормонов (фолликулостимуляторов и лютеинизаторов).

Гормоны щитовидной железы участвуют в производстве особого белка, связывающего определенные половые гормоны. В результате при снижении выработки гормонов щитовидной железы снижается выработка белка, что вызывает повышение уровня мужского гормона тестостерона.

При длительном дефиците гормонов щитовидной железы развивается гиперпролактинемия (состояние, вызванное повышением уровня пролактина), что является одной из причин женского бесплодия.

Как мы уже писали выше, у пациенток с гипотиреозом выявляются некоторые нарушения менструального цикла. В большинстве случаев это гипоменструальный синдром, характеризующийся гипоменореей (уменьшением объема менструальных выделений) и олигоменореей (увеличением продолжительности менструального цикла до 40 дней и более). В некоторых случаях возникает аменорея (полное прекращение менструации). Отсутствие овуляции в менструальном цикле и дисфункциональное маточное кровотечение также характерны для гипотиреоза.

По статистике, бесплодие из-за отсутствия овуляции обычно диагностируется у пациенток с явной формой (с клиническими проявлениями), тогда как при субклинической (бессимптомной) форме гипотиреоза возможно зачатие. Однако в этом случае высока вероятность возникновения осложнений уже в периоде вынашивания (самопроизвольные выкидыши, аномалии развития), а потому диагностировать это состояние следует на этапе планирования беременности. Чаще всего недостаток гормонов щитовидной железы вызывает патологии нервной системы, скелета, почек и легочной ткани у плода.

Лечение бесплодия при гипотиреозе

Схема лечения разрабатывается врачом по результатам обследования и может включать заместительную терапию, стимуляцию овуляции с применением различных гормональных препаратов или экстракорпоральное оплодотворение. Безусловно, диагноз «гипотиреоз» требует тщательной подготовки к процедуре ЭКО, а также ведения беременности под постоянным наблюдением гинеколога-эндокринолога.

Если у вас есть вопросы, связанные с гипотиреозом на этапе планирования или во время беременности, вы можете задать их врачам в Clinica Nova.

Источник

Может ли гипотиреоз быть причиной бесплодия

Вы используете устаревший браузер. Обновите браузер или «> активируйте Google Chrome Frame, чтобы улучшить вашу работу.

мун. Кишинев, ул. Алба Юлия, 21 карта

(+373) 22 944 944 (+373) 69 944 944
Boulevard Traian 7/1, Кишинев

С.Г. Перминова
Научный центр Государственного учреждения акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор — академик РАМН В.И. Кулаков), г. Москва

Проблема восстановления репродуктивной функции не теряет своей актуальности, поскольку частота бесплодных браков в последние десятилетия остается высокой (10-15%) и не имеет тенденции к снижению.

Репродуктивная система женщины — это совокупность взаимосвязанных структурных элементов — гипоталамуса, гипофиза, яичников, органов-мишеней и других желез внутренней секреции, обеспечивающих выполнение генеративной функции. Щитовидная железа (щитовидная железа) — важнейшее звено нейроэндокринной системы, которое оказывает существенное влияние на репродуктивную функцию.
Основная функция щитовидной железы — снабжать организм гормонами щитовидной железы: тироксином (Т4) и трийодтиронином (Т3), неотъемлемой структурной составляющей которых является йод. Гормоны щитовидной железы необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем организма. Они регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления практически всех тканей и имеют исключительное значение для становления и развития мозга плода, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания костного скелета, репродуктивная система и влияют на половое развитие, менструальную функцию и фертильность. Адекватный уровень гормонов щитовидной железы у беременной женщины необходим для нормального эмбриогенеза .
Тесная связь систем гипоталамус-гипофиз-яичник и гипоталамус-гипофиз-тиреоид осуществляется наличием общих центральных регуляторных механизмов. Функцию репродуктивной и тироидной систем регулируют тропные гормоны передней доли гипофиза (лютеинизирующий гормон — ЛГ, фолликулостимулирующий гормон — ФСГ, пролактин — ПРЛ, тиреотропный гормон — ТТГ), которые в свою очередь находятся под контролем гипоталамуса. Релизинг-гормон тиреотропина (ТРГ, тиролиберин) гипоталамуса стимулирует не только ТТГ, но и ПРЛ гипофиза, поэтому дисфункция гипофизарно-тироидной системы приводит к изменению не только гонадотропинов, но и ПРЛ. Регуляция синтеза и секреции гормонов щитовидной железы, с одной стороны, осуществляется за счет воздействия ТТГ, а с другой — за счет процессов саморегуляции, происходящих в самой щитовидной железе, которые зависят от уровня потребления йода и синтеза гормонов щитовидной железы. Высвобождение ТТГ регулируется трипептидом гипоталамуса TRH и уровнями свободных гормонов щитовидной железы. Этот последний вариант регуляции осуществляется за счет воздействия Т3 на специфические ядерные рецепторы тиреотрофов. Кроме того, уровень гормонов щитовидной железы влияет на выработку ТРГ гипоталамусом. ТРГ из гипоталамуса стимулирует выработку ТТГ в гипофизе; ТТГ стимулирует выработку гормонов щитовидной железы в щитовидной железе; последние через механизм отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ и ТРГ. Достигнув тироцитов, ТТГ взаимодействует с рецепторами, расположенными на клеточной мембране. Связывание ТТГ с рецептором приводит к активации аденилатциклазы и ряда других пострецепторных механизмов. В результате стимулируются различные функции тироцита, в частности захват йода и его активный транспорт через базальную мембрану, синтез тиреоглобулина и высвобождение гормонов щитовидной железы. Было установлено, что ЛГ, ФСГ и ТТГ являются сложными гликопротеины, состоящие из α и субъединиц. Структура α-субъединицы ЛГ, ФСГ и ТТГ совпадает, и субъединица специфична для каждого гормона и определяет его лютеинизирующую, фолликулостимулирующую и тиреоидную активность только после соединения с субъединицей. Выявленное структурное сходство позволило сделать вывод о происхождении этих гормонов от предшественника в процессе эволюции и о возможности влияния изменений содержания одних гормонов на другие. Патология щитовидной железы может быть причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушение менструального цикла, бесплодие, галакторея, самопроизвольный аборт, патология плода и новорожденного 1, 36, 38. В свою очередь, состояние репродуктивной системы оказывает существенное влияние на функцию щитовидной железы. Это подтверждается изменением функции щитовидной железы в период беременности и кормления грудью у пациенток с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов.
В настоящее время показано, что эстроген оказывает выраженное стимулирующее действие на щитовидную железу, в основном за счет усиления синтеза тироксинсвязывающего глобулина (ТТГ) в печени. Кроме того, эстроген увеличивает чувствительность тиреотрофов гипофиза к тиролиберину. Следовательно, при повышенной выработке эстрогенов может происходить повышение активности тиреотрофов, что приводит к увеличению активности щитовидной железы [1, 10, 15, 41, 42]. Напротив, в условиях длительного гипоэстрогении чувствительность тиреотрофов к тиролиберину снижается, что можно рассматривать как один из возможных механизмов развития вторичного гипотиреоза у женщин с гипоэстрогенными состояниями (естественная и хирургическая менопауза, гипогонадотропная аменорея, резистентность яичников) синдром истощения яичников и др.)
Экспериментальные работы, проведенные в последние десятилетия, предоставили доказательства присутствия рецепторов ТТГ и Т3 в яичниках и, следовательно, прямого влияния дисфункции щитовидной железы на стероидогенез и созревание ооцитов. Рецепторы гормонов щитовидной железы экспрессируются в ооцитах человека, клетках кумулюса и клетках гранулезы. На клеточном уровне гормоны щитовидной железы действуют однонаправленно с ФСГ, оказывая прямое стимулирующее действие на функции клеток гранулезы, включая их морфологическую дифференцировку; стимулировать секрецию прогестерона и эстрадиола желтым телом; влияют на способность ооцитов к оплодотворению, качество и жизнеспособность эмбрионов, поэтому дисфункция яичников может быть следствием недостаточного функционирования гормонов щитовидной железы в яичниках.

Заболевания щитовидной железы — наиболее частая эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста. Важным фактором, влияющим на распространенность и нозологическую структуру заболеваний щитовидной железы, является уровень потребления йода. Дефицит йода приводит к снижению выработки гормонов щитовидной железы и развитию йододефицитных заболеваний, наиболее серьезные из которых напрямую связаны с репродуктивными нарушениями или развиваются перинатально: врожденные аномалии, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности.
В России преобладает легкая и умеренная недостаточность йода. В соответствии с рекомендациями ВОЗ минимальная физиологическая потребность взрослого человека в йоде составляет 150 мкг / сут, а для беременных и кормящих женщин — 200 мкг / сут. Реальное потребление йода жителями Российской Федерации значительно ниже, что создает реальную угрозу здоровью населения, особенно женщин репродуктивного возраста, и требует проведения массовых и групповых профилактических мероприятий. Помимо йодной недостаточности, постоянно меняющаяся экологическая и радиологическая ситуация, хронические стрессовые ситуации, инфекционные заболевания и иммунные нарушения способствуют развитию заболеваний щитовидной железы.
Особое внимание в последнее время уделяется проблеме функции щитовидной железы при беременности в нормальных и патологических состояниях. Беременность сопровождается воздействием комплекса факторов, специфичных для этого состояния, которые в совокупности приводят к значительной стимуляции щитовидной железы беременной. Эти специфические факторы включают: гиперпродукцию хорионического гонадотропина (ХГ); повышенная выработка эстрогена и тироксин-связывающего глобулина (ТТГ); усиление почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что приводит к усилению выведения йода с мочой; изменение метаболизма гормонов щитовидной железы у матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса. Почти всю первую половину беременности щитовидная железа плода все еще не функционирует, и ее развитие полностью зависит от гормонов щитовидной железы беременной женщины. Таким образом, потребность в гормонах щитовидной железы при беременности увеличивается на 40-50%, а гипотироксинемия любого происхождения имеет самые неблагоприятные последствия на ранних сроках беременности.

Проблема дисфункции щитовидной железы у женщин, страдающих бесплодием, в последние годы вызывает большой интерес у ученых и клиницистов. Таким образом, распространенность дисфункции щитовидной железы, обнаруженная при обследовании женщин, обращавшихся в клиники для диагностики и лечения бесплодия, колеблется от 2,48 до 38,3%. В структуре нарушений щитовидной железы у бесплодных женщин преобладает гипотиреоз, частота его значительно колеблется, достигая, по некоторым данным, 78,4%, что, по-видимому, связано с неоднородностью выборки и спецификой клиник, в которые попали бесплодные самки подать заявление. Согласно результатам недавних исследований, гипотиреоз (как явный, так и субклинический) является довольно значимым фактором женского бесплодия. Чаще всего явный гипотиреоз связан с овуляторной дисфункцией, тогда как при субклиническом гипотиреозе овуляция и оплодотворение могут не нарушаться, но повышается риск выкидыша, особенно у женщин с антитиреоидными антителами. Своевременное выявление и лечение субклинического гипотиреоза у женщин с бесплодием неустановленного происхождения имеет большое значение.
В настоящее время в России не созданы единые стандарты диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, в связи с чем в практике акушеров-гинекологов наблюдается недооценка значения функции щитовидной железы в диагностике нарушений менструального цикла и репродуктивной функции, либо необоснованное назначение препаратов гормонов щитовидной железы женщинам с нормальной функцией Нет четкого алгоритма диагностики и лечения различных вариантов заболеваний щитовидной железы (в том числе субклинических) у женщин, посещающих репродуктивные клиники.

Гипотиреоз — это клинический синдром, вызванный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме. Общая распространенность явного гипотиреоза среди населения составляет 0,2–2%, субклинического — около 7–10% среди женщин и 2–3% среди мужчин. В группе пожилых женщин распространенность всех форм гипотиреоза может достигать 12% и более. У женщин с бесплодием распространенность гипотиреоза, по данным зарубежных исследователей, колеблется от 2 до 34%.
Скрининг на дисфункцию щитовидной железы, проведенный у 195 пациентов с бесплодием, находившихся под наблюдением в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции Научного центра АГ и П РАМН, выявил гипотиреоз у 26 (13,3%) пациентов, в том числе манифестные у 3 (1,5%) и субклинические у 23 (11,7%). Кроме того, 26 (13,3%) женщин обратились в нашу клинику с уже компенсированным гипотиреозом, установленным эндокринологами. Поэтому гипотиреоз — довольно частая патология у женщин, страдающих бесплодием.

С точки зрения этиологии гипотиреоз делится на первичный (щитовидный), вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический) и тканевый (транспортный, периферический).
Подавляющее большинство случаев гипотиреоза вызвано заболеванием щитовидной железы (первичный гипотиреоз). Чаще всего первичный гипотиреоз развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ), реже после операций на щитовидной железе и терапии радиоактивным йодом. Вторичный и третичный гипотиреоз, развивающийся в результате дефицита ТТГ и ТРГ соответственно, наблюдается редко, их дифференциальная диагностика в клинической практике представляет значительные трудности, в связи с чем их часто объединяют с термином центральный гипотиреоз (гипоталамус-гипофизарный). Наибольшее клиническое значение и распространенность у женщин репродуктивного возраста имеет первичный гипотиреоз, развившийся в результате разрушения самой щитовидной железы, вызванного АИТ.
Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести в основном основана на данных лабораторной диагностики с учетом клинических проявлений:
1. Субклиническая: концентрация ТТГ в крови повышена, Т4 свободного — в пределах нормы; симптомы обычно бессимптомны или неспецифичны.
2. Проявление: концентрация ТТГ в крови повышена, свободный Т4 снижен; Симптомы, характерные для гипотиреоза (чаще также неспецифические), как правило, присутствуют, однако возможно и бессимптомное течение.
A. Компенсация.
Б. Вознаграждение.
3. Осложненный: подробная клиническая картина гипотиреоза, серьезных осложнений: полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.
Следует помнить, что классические клинические проявления явного гипотиреоза («маска» лица, отечность конечностей, ожирение, снижение температуры тела, замедленная речь, хриплый голос, сонливость, вялость, парестезия, потеря памяти, истончение волос на голове , гиперкератоз кожи локтя, анемия, дискинезия желчевыводящих путей, депрессия и т д.) очень разные, неспецифические и никогда не возникают одновременно. Таким образом, гипотиреоз является тем редким заболеванием в эндокринологии, для диагностики которого клинические данные в настоящее время имеют второстепенное значение. Развитие современных методов определения гормонов и появление концепции субклинического гипотиреоза делают классическое определение гипотиреоза как клинического синдрома в какой-то степени не вполне правомерным, поскольку субклинический гипотиреоз — это не клиническое явление, а лабораторно-клиническое явление с обязательными лабораторными и более чем необязательными клинико-диагностическими критериями.
Диагноз субклинического гипотиреоза прост. Единственными критериями, по которым ставится этот диагноз, являются нормальный уровень Т4 и повышенный уровень ТТГ. Концепция субклинической дисфункции щитовидной железы основана на характере взаимодействия между производством ТТГ и Т4. Продукция ТТГ гипофизом и Т4 щитовидной железы характеризуется обратной логарифмической зависимостью, т.е уже с минимальным снижением уровня Т4, которое еще не может быть обнаружено лабораторными методами, значительным повышением уровня ТТГ. Уровень ТТГ полностью отражает переменный уровень Т4 в течение примерно 2 месяцев. В связи с этим общая тенденция к снижению уровня Т4 и его периодические падения ниже нормы приведут к повышению уровня ТТГ.
Поэтому современные подходы к диагностике дисфункции щитовидной железы не предлагают полностью игнорировать клиническую стадию диагностики, а основываются на том положении, что лабораторная диагностика играет решающую роль в диагностике дисфункции щитовидной железы. Функцию щитовидной железы следует оценить у всех женщин (обследование), которые обращаются в клинику по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия и выкидыша.

Тест первого уровня предназначен для определения уровня ТТГ. В норме при эутиреоидном состоянии концентрация ТТГ в крови составляет 0,4-4,0 мМЕ / л. Если концентрация ТТГ находится в этих пределах, одного этого показателя достаточно, чтобы исключить гипотиреоз у пациента. Если обнаружен уровень ТТГ> 10 мМЕ / л, возникает первичный гипотиреоз. При предельном повышении уровня ТТГ (4-10 мМЕ / л) с целью диагностики субклинического гипотиреоза исследование дополняется определением уровня свободного Т4. Определение общего уровня Т4 (связанного с транспортными белками + биологически активный свободный гормон), которое довольно часто встречается в практике акушеров-гинекологов, имеет гораздо меньшее диагностическое значение. Это связано с тем, что общий уровень Т4 отражает любые колебания уровня и связывающей способности транспортных белков, в основном ТТГ. Определение уровня Т3 с целью диагностики гипотиреоза не показано, так как этот показатель обычно изменяется однонаправленно с Т4, хотя Т3 часто остается нормальным при уже сниженном Т4. Это связано с тем, что гипотиреоз усиливает выработку более активного Т3 как самой щитовидной железой, так и увеличивает периферическое превращение Т4 в Т3.
Тест TRH, который ранее широко использовался для диагностики дисфункции щитовидной железы, с появлением высокочувствительных методов определения ТТГ утратил свое клиническое значение и в настоящее время практически не используется.

Патогенез влияния гипофункции щитовидной железы на репродуктивную систему — сложный и многоэтапный процесс. Принципиальное значение при гипотиреозе имеет дефицит гормонов щитовидной железы, необходимых для обеспечения основного метаболизма, тканевого дыхания и роста наиболее активных клеток и тканей, включая все без исключения структуры репродуктивной системы, включая яичники. Нарушается обмен эстрогенов и андрогенов. Эти нарушения носят комплексный характер, так как дефицит гормонов щитовидной железы приводит к изменению процессов синтеза, транспорта, обмена веществ и периферических эффектов половых гормонов. Гормоны щитовидной железы стимулируют выработку в печени глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), который связывает эстрадиол, тестостерон и 5-дегидротестостерон. Для гипотиреоза характерно снижение уровня ГСПГ в плазме, что приводит к снижению уровней общих фракций тестостерона и эстрадиола и увеличению свободных (биологически активных) фракций этих гормонов. Повышению уровня биологически активного тестостерона способствует частое сочетание гипотиреоза с гирсутизмом. Гипофункция щитовидной железы приводит к нарушению периферического метаболизма эстрогенов.
Частота нарушений менструального цикла при первичном гипотиреозе в 3 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста, и составляет, по данным различных исследователей, 23,4-70%. Наиболее частыми нарушениями менструального цикла являются олигоменорея, гиперменорея, меноррагия, стойкая аменорея. Следует учитывать, что бесплодие на фоне гипотиреоза наблюдается даже при регулярном менструальном цикле из-за недостаточности лютеиновой фазы. Длительный некомпенсированный первичный гипотиреоз часто приводит к хронической ановуляции и дисфункциональному маточному кровотечению, возможно, к развитию гипогонадотропной аменореи. При длительном дефиците гормонов щитовидной железы закономерно развивается вторичная гиперпролактинемия, которая может сопровождаться полным спектром симптомов (галакторея, аменорея), характерных для гиперпролактинемического гипогонадизма. Это связано с тем, что гиперпродукция ТРГ гипоталамусом при гипотироксинемии способствует увеличению продукции не только ТТГ гипофизом, но и ПРЛ. Кроме того, дефицит Т3 препятствует выработке дофамина, который необходим для нормального высвобождения ЛГ на запястье. Гиперпролактинемия приводит к нарушению циклического высвобождения гонадолиберина. Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе называется синдромом Ван Вика — Хеннеса — Росса и клинически проявляется олиго-опсоменореей или аменореей, галактореей, хронической ановуляцией. Длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов, что способствует образованию вторичной аденомы гипофиза, которая может претерпевать обратное развитие на фоне стабильной компенсации гипотиреоза.
Как уже упоминалось, основной причиной гипотиреоза у молодых женщин является АИТ, органоспецифическое аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Если диагноз гипотиреоза не вызывает затруднений (исследование концентрации ТТГ), при отсутствии гипофункции щитовидной железы диагноз АИТ носит предварительный характер. Однако на практике значение АИТ как самостоятельной клинической проблемы переоценивается, что приводит к гипердиагностике этого заболевания и необоснованному назначению препаратов гормонов щитовидной железы женщинам с высоким уровнем антитиреоидных антител и нормальной функцией щитовидной железы. В соответствии с последними клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов к «крупным» диагностическим признакам, сочетание которых позволяет поставить диагноз АИТ, являются: первичный гипотиреоз (явный или стойкий субклинический); наличие антител к ткани щитовидной железы; ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности ткани щитовидной железы). При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз АИТ является только вероятностным.
Однако при АИТ, когда щитовидная железа поражена аутоиммунным процессом, ее дополнительная физиологическая стимуляция, происходящая во время беременности, может не достичь своей цели, и женщина не будет испытывать увеличения выработки гормонов щитовидной железы, необходимых для адекватного эмбриогенеза. Следовательно, АИТ во время беременности несет в себе риск развития гипотиреоза и связанной с ним гипотироксинемии у плода. Вот почему скрининг на AT-TPO, маркер AIT, должен проводиться у всех женщин на этапе планирования и на ранних сроках беременности.
В настоящее время нет единой точки зрения на роль антител к ткани щитовидной железы (АТ-тироид) в генезе бесплодия и выкидыша. Как известно, антитела к щитовидной железе встречаются у абсолютно здоровых людей, а у женщин они встречаются в 5-10 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин репродуктивного возраста распространенность классических тиреоидных антител (к тиреоглобулину — АТ-ТГ и тиреопероксидазе — АТ-ТПО) достигает 5-10%. Чаще всего проводится исследование на наличие AT-TG и AT-TPO, однако наиболее информативным является определение уровня только AT-TPO, поскольку изолированный транспорт AT-TG наблюдается редко и имеет меньшую диагностическое значение. Под транспортом АТ щитовидной железы понимают выявление последних на фоне нормального строения и функции щитовидной железы. При транспорте щитовидной железы без нарушения функции щитовидной железы лечения не требует. Однако результаты ряда исследований 1990-х годов показали, что риск выкидыша у женщин с антителами к щитовидной железе в 2-4 раза выше, чем у женщин без антител к щитовидной железе. Этот риск наиболее высок в первом триместре беременности. В дальнейшем у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе (3 выкидыша и более) этот риск возрастает с увеличением срока беременности .
установлена взаимосвязь между наличием антитиреоидных антител и бесплодием. У женщин с бесплодием наблюдались значительно более высокие уровни ТТГ и АТ-ТПО, чем в контрольной группе. Существует мнение, что аутоиммунные заболевания щитовидной железы могут способствовать формированию аутоиммунных поражений других желез внутренней секреции, в том числе аутоиммунной патологии репродуктивной системы. Обратите внимание, что самый высокий уровень антител к щитовидной железе (29%) обнаруживается у женщин с бесплодием и эндометриозом. Было обнаружено, что почти одна треть (27%) женщин с преждевременной недостаточностью яичников страдает аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Недавнее проспективное исследование продемонстрировало в 3 раза более частую заболеваемость АИТ у пациентов с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), и было показано, что своевременная коррекция гипотиреоза в исходе АИТ является важным условием восстановления репродуктивной функции у женщин с СПКЯ.
известно, что в генезе бесплодия определенная роль отводится аутоиммунным процессам в яичниках, которые приводят к появлению аутоантител против гранулезных и тека-клеток, мешающих нормальному фолликулогенезу, овуляции и правильному функционированию желтого тела. Именно аутоиммунные механизмы объясняют патогенез бесплодия при эндометриозе, когда, помимо аутоантител к ткани яичников, в эндометрии определяются отложения иммунных комплексов, что приводит к нарушению имплантации. Диагноз аутоиммунного поражения яичников может быть установлен на основании определения циркулирующих в крови антиоварических антител, а также инфильтрации лимфоцитов, обнаруженной при биопсии яичников с «гнездами» плазматических клеток и значительным уменьшением или отсутствием примордиальных фолликулов. Учитывая частое сочетание аутоиммунной патологии щитовидной железы у женщин с бесплодием и общность формирования аутоиммунных процессов в организме, можно предположить наличие аутоиммунного генеза бесплодия у бесплодных женщин — носителей антитиреоидных антител. Эта гипотеза подтверждается частым сочетанием аутоиммунных заболеваний щитовидной железы с бесплодием неизвестного происхождения.
В последнее время в литературе активно обсуждается важность адекватной функции щитовидной железы для повышения эффективности лечения бесплодия в программе ЭКО и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ). У женщин с неудачными попытками ЭКО и ПЭ была высокая частота транспорта щитовидной железы. Недавние исследования этой проблемы показали, что уровни ТТГ были значительно выше у женщин с низким качеством яйцеклеток и неудачными программами ЭКО и ПЭ. Уровень ТТГ является одним из показателей для прогнозирования эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и указывает на важную роль гормонов щитовидной железы в физиологии ооцитов.
A. Geva и соавт. Обнаружили, что антитела к щитовидной железе присутствуют у 20% женщин с бесплодием, которым потребовалось ЭКО и ПЭ по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия и бесплодия неизвестного происхождения, тогда как антитела противовара были обнаружены у 12%. Интересно, что у всех женщин в этом исследовании не было дисфункции щитовидной железы на момент обследования или в истории болезни. Эти результаты предполагают, что антитиреоидные антитела могут быть независимым фактором бесплодия. S. Kim и соавт. Также показали, что транспортировка щитовидной железы без изменения ее функции у женщин с трубным бесплодием и бесплодием неизвестного происхождения сочетается с неблагоприятным исходом беременности после экстракорпорального оплодотворения. Эти данные подтверждают скрининг на АТ щитовидной железы как ранний маркер риска неудачной имплантации и прогноза беременности после ЭКО. В настоящее время нет мер воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (препараты гормонов щитовидной железы, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, плазмаферез), доказавших свою эффективность. Были предприняты попытки введения иммуноглобулина G пациентам с антителами к щитовидной железе в программе ЭКО и ПЭ, и было показано улучшение результатов программы на фоне терапии, но из-за высокой распространенности транспорта этих антител и состояния здоровья женщин, оценка их клинической значимости у женщин с бесплодием и абортом остается сложной. Относительно возрастных характеристик данной проблемы было отмечено, что женщины 31-35 лет с повторными выкидышами или ЭКО имели щитовидную железу чаще, чем женщины контрольной группы того же возраста. У большинства пациенток с повторными выкидышами и после экстракорпорального оплодотворения наблюдалось повышение уровня щитовидной железы с возрастом до 31-35 лет, после чего снижение их уровня наблюдалось в группе женщин в возрасте от 36 до 35 лет. 36 лет. 40 лет. Уровни АТ в щитовидной железе были значительно выше у женщин с выкидышем, чем у женщин с благоприятным исходом беременности.
Есть и другие точки зрения по этому поводу. Некоторые исследователи отрицают связь между повышенным уровнем антител к щитовидной железе и выкидышами у женщин репродуктивного возраста и считают, что наличие антител к щитовидной железе, обнаруженных до беременности, не увеличивает риск выкидыша у женщин без выкидыша в анамнезе и не влияет на возможность беременности у женщин эти женщины.
В настоящее время нет единой точки зрения на роль антител к щитовидной железе в патогенезе бесплодия и самопроизвольного аборта. В литературе обсуждаются следующие гипотезы. Первая гипотеза предполагает, что у женщин с повышенным уровнем антител к щитовидной железе развивается субклинический гипотиреоз, который способствует снижению фертильности или приводит к выкидышу на ранних сроках беременности. Вторая гипотеза рассматривает антитела к щитовидной железе как маркер предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не как прямую причину самопроизвольного аборта. В качестве третьей гипотезы предполагается, что антитела к щитовидной железе служат периферическими маркерами дисфункции Т-клеток. Четвертая гипотеза состоит в том, что аутоиммунные заболевания щитовидной железы по той или иной причине приводят к тому, что женщины с антителами к щитовидной железе становятся беременными в более старшем возрасте, что сам по себе увеличивает риск выкидыша.
Несмотря на большое количество гипотез о связи между транспортом антитироидных антител и самопроизвольным абортом, однозначных данных по этой проблеме пока не получено. Однако все авторы сходятся во мнении, что риск самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках у женщин с антителами к щитовидной железе в 2-4 раза выше, чем у женщин без щитовидной железы; Следовательно, носители анти-ТПО антител представляют собой групповой риск ранней репродуктивной потери, что требует особого наблюдения за данной категорией женщин акушерами-гинекологами на этапе планирования беременности.

Внедрение и быстрое развитие АРТ в последние годы привело к значительному увеличению числа индуцированных беременностей, и проблема сохранения этих беременностей и рождения здоровых детей стала особенно актуальной. Индуцированная беременность (ИБ) — это беременность, возникшая в результате использования индукторов овуляции — лекарственных стимуляторов овуляции, широко используемых для восстановления фертильности при ановуляторной форме бесплодия, а также в программах ЭКО и ПЭ. Индукция овуляции сопровождается одновременным ростом нескольких, а иногда и многих фолликулов в отличие от спонтанного цикла и, как следствие, образованием множества желтых телец. Эти гормонально-активные структуры выделяют стероидные гормоны, концентрация которых в десять раз выше физиологической. Повышенная секреция половых стероидов сохраняется длительное время после отмены индуктора овуляции, что в некоторых случаях приводит к значительному изменению гомеостаза в организме женщины и развитию синдрома гиперстимуляции яичников. В случае беременности может наблюдаться повышение концентрации стероидных гормонов до окончательного формирования плаценты с последующим постепенным регрессом.
Результаты исследования функции щитовидной железы на ранних стадиях ИБ после ЭКО и ПЭ продемонстрировали выраженное повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации свободного Т4 у женщин с АТ-ТПО по сравнению с женщинами без них, что свидетельствует о снижении компенсаторной способности щитовидной железы на фоне индуцированной беременности у женщин с АТ.-щитовидной железой .
Как известно, стимуляция суперовуляции, проводимая в программах ЭКО и ПЭ для получения максимального количества ооцитов, сопровождается высоким уровнем эстрогена в крови. Гиперэстрогения за счет ряда компенсаторных механизмов (повышение уровня ТТГ в печени, связывание дополнительного количества свободных гормонов щитовидной железы и, как следствие, снижение уровня последних) приводит к повышению уровня пользователя TSH. Это способствует увеличению стимуляции щитовидной железы, которая вынуждена использовать свои резервные возможности. Следовательно, женщины с антителами к щитовидной железе, даже без начального нарушения функции щитовидной железы, имеют риск развития гипотироксинемии на ранних сроках индуцированной беременности. Таким образом, как стимуляция суперовуляции, так и транспорт АТ щитовидной железы являются факторами, снижающими нормальный функциональный ответ щитовидной железы, необходимый для адекватного развития ИБ. Стимулированная беременность представляет группу риска по развитию осложнений: высокая частота ранних репродуктивных потерь, многоплодие, ранний гестоз, тяжелый синдром гиперстимуляции яичников, плацентарная недостаточность и угроза преждевременных родов. В связи с этим ведение стимулированного цикла и I триместра ИБ требует тщательного динамического мониторинга и гормонального контроля. Высокая стероидная нагрузка из-за гиперстимуляции яичников, помимо приема большого количества гормональных препаратов, влияет на метаболизм гормонов щитовидной железы, приводит к гиперстимуляции щитовидной железы, что в свою очередь может усугубить неблагоприятное течение беременности и негативно сказаться на развитии плод.
Следовательно, важнейшей задачей акушеров-гинекологов и эндокринологов является выявление нарушений функции щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста еще на этапе планирования беременности. Особое внимание следует уделять женщинам, которые планируют пройти программы индукции овуляции или ЭКО и ПЭ для достижения беременности.

Уход
Всех женщин с выявленной дисфункцией щитовидной железы и / или увеличением объема щитовидной железы следует направлять к эндокринологу, который при необходимости проводит дополнительное обследование и определяет объем необходимой терапии.
При гипотиреозе любой этиологии показана заместительная терапия L-тироксином в индивидуально подобранной дозе. Этот препарат является золотым стандартом в лечении гипотиреоза и одним из наиболее часто назначаемых лекарств в Европе и США. Это современный, точно дозированный препарат, структурно идентичный человеческому тироксину, который позволяет эффективно поддерживать стойкий эутиреоз при приеме один раз в сутки. Он имеет высокую биодоступность (более 80%), длительный период полувыведения (около 7 дней), легко имитирует эндогенное производство тироксина при ежедневном приеме и является относительно недорогим. Наличие точного критерия компенсации гипотиреоза (уровень ТТГ) полностью отражает качество компенсации гипотиреоза в течение 2-3 месяцев, что позволяет легко применять этот препарат в течение длительного времени. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-тироксином, практически не отличается от качества жизни людей без гипотиреоза.
Препарат следует принимать натощак, в одно и то же время суток и не менее чем с интервалом 4 часа до или после приема других препаратов или витаминно-минеральных комплексов.
При явном гипотиреозе назначают L-тироксин из расчета 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мМЕ / л. Целью заместительной терапии центрального (вторичного) гипотиреоза является поддержание концентрации тироксина в крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений этого показателя. Пациенты с первичным гипотиреозом после терапии болезни Грейвса чувствуют себя лучше, когда назначают несколько высоких доз L-тироксина, по сравнению с которыми уровень ТТГ составляет от 0,1 до 0,5 мМЕ / л [12]. Вопрос о том, следует ли лечить субклинический гипотиреоз, до сих пор остается нерешенным. Если во время беременности подходы к лечению явного и субклинического гипотиреоза не различаются, то вне беременности решение принимается в каждом конкретном случае индивидуально. Однако необходимость лечения субклинического гипотиреоза не ставится под сомнение в ситуации, когда женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а также у пациенток с бесплодием или выкидышем, особенно с высоким уровнем щитовидной железы в объеме щитовидной железы. Необходимая начальная доза L-тироксина при субклиническом гипотиреозе вне беременности может быть немного ниже, чем при явном гипотиреозе, и обычно составляет примерно 1 мкг на 1 кг массы тела.
Во время беременности потребность в гормонах щитовидной железы увеличивается примерно на 50%, поэтому дозу L-тироксина следует увеличивать немедленно (обычно на 50 мкг / сут), как только у женщин с компенсированным гипотиреозом диагностируется беременность. В случае гипотиреоза, впервые выявленного во время беременности, немедленно назначается полная заместительная доза L-тироксина из расчета 2,3 мкг на 1 кг массы тела как при явном, так и при субклиническом гипотиреозе. Адекватная заместительная терапия гипотиреоза во время беременности соответствует поддержанию низкого-нормального уровня ТТГ (менее 2 мМЕ / л) и высокого-нормального уровня света Т4. Проверку уровня ТТГ и T4sv проводят каждые 8-10 недель. После родов дозу L-тироксина снижают до обычной замещающей дозы (1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела).
Всем женщинам на этапе планирования беременности показано назначение индивидуальной йодопрофилактики (препараты йодида калия — 200 мкг в сутки, йодомарин-200). Важно подчеркнуть, что для индивидуальной йодопрофилактики необходимо избегать употребления пищевых добавок, содержащих йод. Индивидуальная йодопрофилактика проводится при беременности и в период лактации.

Поэтому гипофункция щитовидной железы отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщины и может вызвать нарушения менструального цикла, привести к снижению фертильности, выкидышу и патологии развития плода. Следовательно, скрининг на дисфункцию щитовидной железы (ТТГ, T4cb., AT-TPO) должен быть включен в алгоритм обследования бесплодных супружеских пар. Коррекцию репродуктивной дисфункции у женщин с гипотиреозом следует начинать с компенсации последней и проведения динамической оценки функции щитовидной железы при беременности.

Литература
1. Тачка Ю.Н. Щитовидная железа и размножение. Репродуктивная эндокринология, под ред. Jena SSK, Jaffe RBM: Medicine, 1998; 587-612.
2. Гатаулин Р.Г. Функциональное состояние щитовидной железы у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, страдающих бесплодием. Вестн акушер и джин. 2001; 38-40.
3. Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. М., 2000; 5.
4. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз России журн мед. 1999; 7 (7): 302-8.
5. Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. Особенности функционирования щитовидной железы при беременности. Гинекология. 1999; 2: 49-51.
6. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Субклинический гипотиреоз: проблемы лечения. Доктор. 2002; 7: 41-3.
7. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы при беременности. Диагностика, лечение, профилактика. Руководство для врачей. М: Дорогая. Эксперт. Нажать. 2003 г.
8. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Чечурова Т.Н. Эндокринное бесплодие у женщин. М., НЦ АГ и П РАМН. 2004 г.
9. Руднев С.В. Состояние щитовидной железы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов и оптимизация тактики ведения этих больных с учетом выявленной патологии щитовидной железы. Автореферат диссертации… Кандидат мед. Наук. М., 1999.
10. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Исламова А.О. Гомеостаз щитовидной железы и дисгормональные нарушения женской репродуктивной системы. В книге. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. «Эндокринная гинекология. Клинические очерки ». Часть 1. Киев: Заповит 2003; 303.
11. Тепперман Дж., Тепперман Х. Физиология обмена веществ и эндокринная система. Ибо с англ. М .: Мир, 1989; с участием. 274-314.
12. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М: РКИ Северопресс, 2002.
13. Фадеев В.В., Лесникова С.В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность. Проб эндокринол. 2003; 49 (2): 23-31.
14. Яворовская К.А. Роль эндокринных нарушений в реализации и повышении эффективности программ ЭКО и ПЭ. Выдержка диссертации оскорбление… Dott med Sciences. М., 1998.
15. Яворовская К.А., Щедрина Р.Н., Петрович Э. Роль дисфункции щитовидной железы в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Акуш и джин. 2004; 6: 8-9.
16. Arojoki M, Jokimaa V, Juuti A et al. Гипотиреоз среди бесплодных женщин в Финляндии. Gynecol Endocrinol 2000; 14 (2): 127-31.
17. Корссмит Е.П., Вирсинга В.М. Субклинические функциональные нарушения щитовидной железы. Нед Тийдшр Генеескд 2003; 47 (24): 1162-7.
18. Cramer DW, Sluss PM, Powers RD et al. Пролактин сыворотки и ТТГ в популяции, получавшей экстракорпоральное оплодотворение: есть ли связь между оплодотворением и функцией щитовидной железы? J Genet Assisted Reproduction 2003; 20 (6): 210-5.
19. Эсплин М.С., Бранч Д.В., Сильвер Р., Стагнаро-Грин А. Аутоантитела к щитовидной железе не связаны с повторными выкидышами. Am J Obstet Gynecol 1998; 179 (6): 1583-6.
20. Гева Э., Аммит А., Лернер-Гева Л и др. аутоиммунные заболевания: еще одна возможная причина ЭКО и неудачного переноса геми. Репродукция человека 1995 г .; 10: 2560-3.
21. Гольдман С., Дирнфельд М., Абрамович Х., Крайем З. Трийодтиронин (Т3) модулирует регулируемую ХГЧ секрецию прогестерона, накопление цАМФ и содержание ДНК в культивируемых лютеинизированных клетках гранулезы человека. Mol Cell Endocrinol 1993; 96 (1-2): 125-31.
22. Glinoer D, Riahi M, Grum JP, Kinthaert J. Риск субклинического гипотиреоза у беременных с бессимптомными заболеваниями щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 197.
23. Грасси Дж., Бальзамо А., Ансальди С и др. аитовидная железа и бесплодие. Gynecol Endocrinol 2001; 15 (5): 389–96.
24. Янссен О.Е., Мельмауэр Н., Хан С и др. аысокая распространенность аутоиммунного тиреоидита у пациентов с ситдромом поликистозных яичников. Eur J Endocrinol 2004; 150: 363-9.
25. Ким Ч., Чае HD, Кан БМ, Чанг Ю.С. Влияние антитиреоидных антител у эутиреоидных женщин на исход экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона. Am J Reprod Immunol 1998; 40 (1): 2-8.
26. Krassas GE. Заболевания щитовидной железы и женской репродукции. Fertil Steril 2000; 74 (6): 1063–70.
27. Куттех У.Х., Йетман Д.Л., Карр А.С и др. аовышенная распространенность антитиреоидных антител, выявленных у женщин с повторными выкидышами, но не у женщин, перенесших вспомогательную репродуктивную систему. Fertil Steril 1999; 71 (5): 843-8.
28. Лебович Д.И. Преждевременная недостаточность яичников: подумайте об «аутоиммунном заболевании». Сексуальность, размножение и менопауза 2004; 2 (4): 230-3.
29. Маталон С.Т., Бланк М., Орной А., Шенфельд Ю. Связь между антителами к щитовидной железе и выкидышем. Am J Reprod Immunol 2001; 45 (2): 72-7.
30. Muller AF, Verhoeff A, Mantel MJ, Berghout A. Аутоиммунитет щитовидной железы и аборт: проспективное исследование у женщин, подвергающихся ЭКО. Fertil Steril 1999; 71 (1): 30-4.