Особое место занимает инфекция в акушерстве и гинекологии. Увеличение количества пациентов с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), влияние инфекции на репродуктивную функцию определяют не только медицинскую, но и социальную значимость
Особое место занимает инфекция в акушерстве и гинекологии. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), влияние инфекции на репродуктивную функцию определяют не только медицинскую, но и социальную значимость заболеваний. Проблема заражения объясняется сменой возбудителей и изменением реакции макроорганизма. Роль антибиотиков в формировании устойчивых штаммов микроорганизмов и развитии устойчивости к лечению хорошо известна. Хроническая инфекция в гинекологии — эндометрит, сальпингит — считается инфекционным аутоиммунным процессом, но протекает как самоподдерживающаяся реакция.
Среди болезней, передающихся половым путем, в настоящее время наиболее распространенным заболеванием является хламидиоз. Хламидийная инфекция у женщин связана с тяжелыми репродуктивными расстройствами и инфекционными осложнениями, такими как воспалительные заболевания органов малого таза, трубное бесплодие и внематочная беременность. Следует отметить, что 70% женщин с хламидийным воспалением шейки матки имеют ясную клиническую картину или бессимптомное течение инфекции. Хламидии влияют на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода. Дети, рожденные от матерей с урогенитальным хламидиозом, имеют клинические проявления хламидийной инфекции в 40-60-х годах.
Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты с тропизмом столбчатого эпителия. Однако они также могут инфицировать многослойный плоский эпителий, моноциты. Хламидиоз можно обнаружить при поражении прямой и даже сигмовидной кишки. Также в последнее время у пациентов с урогенитальными инфекциями выявляются регулярные нарушения биоценоза кишечника.
Жизненный цикл хламидий представлен двумя клеточными формами: высокоинфекционными элементарными тельцами, не проявляющими метаболической активности, и репродуктивными внутриклеточными ретикулярными тельцами. Каждый цикл размножения хламидиоза длится 48-72 часа. Следует отметить, что лечение антибиотиками эффективно только в репродуктивной фазе хламидийной инфекции, то есть в фазе ретикулярного тела. При воздействии неадекватных доз антибиотиков хламидиоз может трансформироваться в L-формы, которые обладают очень слабой антигенной раздражающей способностью иммунокомпетентных клеток и могут оставаться внутри клеток в течение длительного времени. Во время деления клеток они переходят в дочерние клетки. Это приводит к длительной персистенции возбудителя и хроническому течению процесса. L-формы хламидиоза не чувствительны к антибиотикам.
Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, страдающий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением процесса. Основной путь передачи инфекции — половой, бытовой (редко), вертикальный. При локализации воспалительного процесса в шейном отделе происходит инфицирование плода во время родов. При поражении труб, эндометрия, молочной оболочки, хориона и плодных оболочек — в матке в результате аспирации или попадания плодом инфицированных околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктиву, уретру , вульва. Частота инфицирования беременных колеблется от 10% до 40%, а при сложном гинекологическом анамнезе (сальпингоофорит, бесплодие, выкидыш) до 63%.
Из-за общих возбудителей заболеваний, передающихся половым путем, хламидии часто встречаются вместе с другими микроорганизмами, такими как гонококки, трихомонады, микоплазма, уреаплазма и т.д.
Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического хламидийного заболевания. В этом случае хламидиоз поглощается периферическими фагоцитами. Моноциты надолго оседают в тканях, превращаясь в тканевые макрофаги, а хламидиоз в них становится антигенным стимулятором. Тип развития заболевания зависит от состояния иммунитета человека, степени заражения, патогенности и вирулентности инфекционного агента и многих других причин. Осложнения урогенитального хламидиоза чаще всего сочетаются с тяжелыми нарушениями иммунорегуляции, в частности с угнетением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов и снижением уровня интерферонового статуса пациента.
Клинические проявления урогенитального хламидиоза довольно широки: от тяжелых воспалительных явлений до бессимптомного транспорта, при котором вообще нецелесообразно говорить о клинических проявлениях. Различают заболевания нижних отделов урогенитального тракта (эндоцервицит, уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит) и восходящую инфекцию (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит).
Первичный кольпит при хламидийной инфекции встречается редко, но возможно их развитие при патологической гормональной активности, особенно у девочек, беременных и женщин в постменопаузе. Наиболее частым проявлением урогенитального хламидиоза у женщин является цервицит с обильным слизисто-гнойным секретом, появлением воспалительного ореола вокруг шейного глотки с образованием фолликулов (фолликулярный цервицит) и небольшой уязвимостью в этой области. Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичное шелушение. Шейка матки становится отечной, образуется так называемая гипертрофическая эктопия шейки матки.
Уретрит у женщин встречается значительно реже, чем у мужчин, и в силу анатомических особенностей сопровождается менее выраженными симптомами, в том числе незначительным лейкоцитозом при бактериоскопии. Взятие материала из уретры помимо пятен из цервикального канала при установлении этиологии процесса может повысить вероятность выявления хламидиоза. Распространению хламидиоза из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствует искусственное прерывание беременности и другие операции.
Восходящая хламидийная инфекция чаще всего распространяется канальцевым путем, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы к брюшине и органам брюшной полости, возможны лимфогенные и гематогенные пути, через инфицированные сперматозоиды.
При остром полимикробном сальпингите, когда хламидиоз не диагностирован, лечение направлено только на устранение гонорейной инфекции, которая приводит к стойкой хламидийной инфекции эндометрия и маточных труб. Хламидийный сальпингит и сальпингоофорит — наиболее частые проявления восходящей инфекции, характерной чертой которых является их затяжное подострое течение, отменяемое без тенденции к «весу», приводящее к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, перитонеальному трубному бесплодию, спаечные процессы в малом тазу, самопроизвольный аборт.
При заражении женщины хламидиозом на ранних сроках беременности могут образоваться инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития плода, первичной плацентарной недостаточностью, часто заканчивающейся выкидышем, неразвивающейся беременностью. Для поздних сроков беременности, осложненных хламидиозом, характерны угроза прерывания, развитие вторичной плацентарной недостаточности, снижение продукции околоплодных вод и преждевременные роды. Трансплацентарное инфицирование плодов подтверждается также морфологическим исследованием умерших новорожденных, при котором обнаружены хламидийные поражения мозговых оболочек, сосудистых сплетений головного мозга и легких. При гематогенном инфицировании у плода возникают сложные патологические изменения в виде отечно-геморрагического синдрома, кровоизлияний в желудочки головного мозга, болезни легких, печеночно-почечной и надпочечниковой недостаточности, что может быть непосредственной причиной ранней внутриутробной или послеродовой гибели плода.
В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением плаценты с развитием в ней компенсаторно-приспособительных реакций. Кроме того, по мере прогрессирования инфекционного процесса нарушается барьерная функция плаценты, что приводит к развитию плацентарной недостаточности. Уменьшение диффузии питательных веществ неизбежно приводит к хронической гипоксии и нарушению питания плода, что является основной формой проявления пренатальной хламидийной инфекции в роддоме.
Хламидийная инфекция шейки матки способствует преждевременным родам или преждевременному разрыву плодных оболочек. Значительный эффект оказывает и заражение околоплодных вод хламидиозом. Аспирация или заглатывание инфицированных околоплодных вод приводит к инфицированию легких, пищеварительного тракта плода с развитием инфекционного процесса еще до рождения малыша. Эти данные подтверждают возможность инфицирования плода с неповрежденными плодными оболочками, например, при рождении ребенка путем кесарева сечения. Заражение малышей хламидиозом происходит при контакте с инфицированными родовыми путями.
Таким образом, последствия хламидиоза проявляются в виде хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, шейки матки, патологии беременности с возможным инфицированием плода. Внутриклеточный хламидийный паразитизм требует использования антибиотиков, которые могут проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Эти свойства среди антибиотиков наиболее характерны для макролидов. Долгое время препараты тетрациклинового ряда были основным средством лечения хламидиоза. Однако они требуют довольно длительного использования, что увеличивает риск серьезных побочных эффектов.
В современных условиях лечения хламидийной инфекции американские и европейские рекомендации сводятся к назначению следующих препаратов:
При этом для группы альтернативных препаратов рекомендуется:
При беременности список препаратов ограничен. Единственным антибиотиком, широко используемым для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности, был эритромицин. Как показывает многолетний опыт, эритромицин — дешевый, достаточно эффективный и, с точки зрения перинатологии, безопасный препарат. Но низкий индекс проницаемости плаценты, а также противопоказание к приему в первом триместре беременности являются существенным недостатком при использовании его для лечения внутриутробной инфекции.
Таким образом, текущие схемы лечения инфекций, передаваемых половым путем (American Guidelines, CDC, 2006), являются рекомендованными препаратами:
Лечение восходящего урогенитального хламидиоза более длительное, не менее 10-14 дней, желательно с определением чувствительности хламидиоза к антибиотикам в культуре клеток.
Сумамед (азитромицин) — перспективный препарат из группы макролидов. Сумамед — высокоэффективный препарат для лечения неосложненных и осложненных инфекций мочеполовых путей, вызванных хламидиозом и уреаплазмой, который может применяться как монотерапия, так и в составе комплексного лечения заболеваний, передающихся половым путем. Рекомендуемая схема применения Сумамеда при неосложненном урогенитальном хламидиозе — 1 г однократно, при осложненном хламидийном цервиците / уретрите — по 1 г 3 раза с интервалом 7 дней.
При определении тактики лечения необходимо учитывать, что после приема антибиотиков пенициллинового ряда, дробных доз других антибиотиков хламидии принимают L-форму и становятся нечувствительными к любому виду терапии.
Установление лекарства от урогенитального хламидиоза с учетом метода диагностики, посевное исследование, проведенное ранее, чем через 10-14 дней после окончания антибактериальной терапии, может дать ложноположительные результаты из-за возможного хранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков. Обнаружение хламидиоза по истечении указанных контрольных периодов требует назначения повторного курса противокламидийной терапии препаратами других групп, который не должен превышать 7-10 дней. Лечение хронического (рецидивирующего) хламидиоза короткими курсами с перерывами более физиологично, чем длительный непрерывный прием антибиотиков, которые значительно подавляют иммунную реактивность организма, способствуя развитию дисбактериоза, кандидоза и других осложнений.
При дисбактериозе кишечника инфекционный процесс приобретает затяжное течение, что требует повторных курсов антибактериальной терапии и усугубляет дисбактериоз. Следовательно, необходимо исправить дисбактериоз кишечника. Профилактика дисбактериоза кишечника проводится бифидумбактерином, лактобактерином и другими эубиотиками во время антибактериальной терапии и в течение 10 дней после ее завершения. В процессе этиотропного лечения необходимо проводить местное воздействие в виде обработки влагалища дезинфицирующими средствами. После прекращения приема антибиотиков желательно скорректировать состояние микробиоценоза влагалища.
Вместе с антибактериальной терапией возможно применение ферментативной терапии, адаптогенов (настойки элеутерококка, лимонника и женьшеня), поливитаминов, антигистаминных средств.
Сбои в работе иммунной системы можно объяснить комплексом причин, в том числе нарушениями биоценоза кишечника и влагалища, хронической инфекцией мочевыводящих путей, анемией и др. с одной стороны, хроническая инфекция свидетельствует об ослаблении иммунной системы, с другой — ряд неблагоприятных факторов ослабляют возможности иммунной системы.
совершенно очевидно, что для повышения защитных способностей организма необходимо снизить влияние стрессоров, устранить гиповитаминоз и лечить анемию (применение препарата Ферро-Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день по 3-4 человека) недель).
Профилактика заражения хламидиозом существенно не отличается от профилактики других заболеваний, передающихся половым путем. Это, прежде всего, полный и своевременный уход за пациентами, устранение инфекции у бессимптомных носителей возбудителя, выявление и качественное обследование половых партнеров, проведение профилактического лечения, использование презервативов и санитарное просвещение численность населения.
Обследование должно проводиться в первую очередь у людей с высоким риском заражения инфекциями, передающимися половым путем. Это мужчины с гомо- и бисексуальным поведением, женщины с несколькими сексуальными партнерами, перенесшие или страдающие различными гинекологическими заболеваниями. Наибольший процент больных урогенитальным хламидиозом наблюдается среди молодых женщин. Однако бессимптомное носительство хламидиоза может достигать 50% как у мужчин, так и у женщин, поэтому обследование половых партнеров даже при отсутствии клинических проявлений заболевания с применением серодиагностики, что в некоторых случаях позволяет Определить начало заболевания, это имеет особое значение. При подтвержденном заболевании необходимо провести лечение партнеров по эпидемиологическим показаниям. В сомнительных случаях, если невозможно поставить окончательный диагноз, следует провести все профилактические и лечебные мероприятия в случае выявления урогенитального хламидиоза.
Таким образом, тактика акушера-гинеколога, основанная на применении ряда мероприятий по лечению и профилактике заболеваний, передающихся половым путем, позволяет снизить частоту возникновения осложнений и улучшить репродуктивную функцию у женщин.
Заболевания передающиеся половым путем (ЗППП)
В последнее десятилетие не только в России, но и во всем мире наметилась тенденция к значительному росту инфекционной патологии, которая в основном передается половым путем, хотя в то же время это не единственный способ заразиться ими. Можно долго и настойчиво говорить о причинах увеличения числа этих заболеваний, остается ясным только одно, что основная проблема заключается в более свободных сексуальных отношениях между людьми, а также в частых случайных отношениях.
Сравнительно недавно эти заболевания стали называть заболеваниями, передаваемыми половым путем, в настоящее время, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), они называются заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП) или инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), которые включают в себя группу заболеваний, наиболее частый путь заражения — половой акт. Многие авторы считают, что правильнее использовать термин генитальные инфекции, но это не меняет сути данной группы заболеваний.
Источниками заболеваний, передающихся половым путем, могут быть:
1 бактерия — хламидиоз, венерическая лимфогранулема, гонорея, сифилис, сифилис, микоплазмоз, уреаплазмоз.
2 простейших — трихомониаз.
3 гриба — молочница (кандидоз).
4 паразита — чесотка, тириаз.
5 вирусов — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), генитальный герпес, гепатит В, цитомегаловирусная инфекция (CMV — вирус герпеса человека 5 типа), контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы, саркома Капоши (вирус герпеса человека 8 типа).
Признаки заболеваний, передающихся половым путем, появляются в течение периода времени, примерно от 2 — 3 дней до нескольких месяцев. Основными проявлениями заболеваний, передающихся половым путем, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу, могут быть:
у мужчин — выделения из уретры (наблюдаются при гонорее, трихомониазе, хламидиозе), жжение и боль во время акта мочеиспускания.
у женщин — жжение, судороги, боли при мочеиспускании, необычные выделения из влагалища и боли внизу живота (при хламидиозе, гонорее, трихомониазе).
Также высыпания на слизистых оболочках рта и коже могут быть признаком ИППП. Прежде всего, при появлении симптомов заболеваний, передающихся половым путем, пациенты сразу обращаются в одну из гинекологических и урологических клиник, однако некоторые заболевания можно лечить только в дерматовенерологическом диспансере. Похожая ситуация наблюдается в гинекологии. Если пациент не обращается в профиль, врач выписывает направление к соответствующему специалисту.
1. Сифилис — классическое инфекционное заболевание, связанное с венерическими заболеваниями, с хроническим началом, с преимущественным поражением органов центральной нервной системы (нейросифилис, или tabes dorsum), а также внутренних органов и костной системы.
Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema pallidum), имеющая вид спирали.
Первым признаком заболевания является твердая язва, имеющая вид небольшой безболезненной язвы с твердым дном. Далее добавляются общие симптомы, характерные для любого простудного заболевания (недомогание, головная боль), характерные для переутомления. Все эти признаки отражают разные стадии заболевания.
2. Гонорея — как и сифилис, относится к классическим ИППП, характеризующимся поражением слизистой оболочки мочеполовой системы, а также слизистой оболочки рта и прямой кишки. Возбудителем гонореи является грамотрицательная бактерия Neisseria gonorrhoeae, которая напоминает диплококк и внешне похожа на кофейные зерна. Возбудитель гонореи превратился в «супермикроб» из-за высокой устойчивости этой бактерии к антибиотикам.
Основным признаком этого заболевания следует считать появление выделений желтовато-белого цвета из уретры.
3. Кандидоз — грибковое заболевание, вызываемое грибами рода Candida.
В клинике у мужчин это заболевание проявляется сильным жжением головки полового члена и появлением на ней белого налета, а у женщин — сильным зудом в промежности и влагалище — серым «сырным» секретом.
4. Генитальный герпес — вирусное поражение слизистых оболочек мочеполовой системы, вызванное вирусом простого герпеса Herpes simplex.
Для заболевания характерны также высыпания на лице, ягодицах с появлением специфических волдырей — крапивница. Сыпь сопровождается общими симптомами, характерными для любой простуды, такими как недомогание, головная боль, повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37 — 38 градусов.)
5. Трихомониаз — это наиболее частое заболевание, передаваемое половым путем, вызываемое Trichomonas vaginalis. Характерные симптомы заболевания — пенистые обильные выделения, которые имеют разную окраску, могут быть желтыми, зелеными и серыми с очень неприятным запахом. Заболевание сопровождается мучительным зудом в промежности и влагалище, а также болями и дискомфортом во время полового акта.
6. Хламидиоз — воспалительное заболевание половых органов, вызываемое внутриклеточными паразитами — хламидиозом, поражающим органы мочеполовой системы. При хламидиозе наблюдаются скудные выделения из уретры стекловидного тела, не связанные с мочеиспусканием. Заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно или с тупыми симптомами уретрита, на которые больной часто не обращает внимания. Хламидиоз способен вызывать не только местные воспалительные изменения в уретре, но также вызывать воспалительные и деструктивные процессы в мочеполовых путях, что в дальнейшем может привести к эректильной дисфункции и дальнейшему бесплодию.
7. Микоплазмоз — инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмами — микоплазмами. Существует 14 типов микоплазм, которые могут вызывать заболевания у человека. В женском организме микоплазмы вызывают эндометрит, сальпингит и воспалительные заболевания цервикального канала и наружных половых органов. Заболевание характеризуется прозрачными выделениями и чувством жжения во время акта мочеиспускания, часто возникают боли в области промежности и паха, которые могут усиливаться во время полового акта или вскоре после него.
8. Уреаплазмоз — это бактериальная инфекция, вызываемая грамотрицательной бактерией Ureaplasma. Как и многие другие заболевания, передающиеся половым путем, уреаплазмоз имеет неспецифические симптомы заболевания: жжение, зуд, выделения из уретры. Чаще всего уреаплазмоз протекает бессимптомно (особенно у женщин), а незначительные симптомы у мужчин не дают повода обратиться к врачу.
9. Гарднерелла — это заболевание, характеризующееся дисбалансом между лактобациллами, которые поддерживают кислую среду во влагалище, и гарднереллами, которые защелачивают окружающую среду, что приводит к активации этого типа бактерий и их конкурентной колонизации во влагалище. Частая смена полового партнера — одна из самых частых причин данной патологии, при которой появляются обильные выделения из влагалища, чаще всего белые или прозрачные, со специфическим запахом «тухлой рыбы». В запущенных случаях гарднерелла вызывает воспалительные заболевания шейки матки. При значительном посеве передается половому партнеру, при возникновении уретрита.
10. Цитомегаловирусная инфекция — это вирусное заболевание, вызываемое ЦМВ, вирусом, принадлежащим к пятой группе вирусов герпеса. ЦМВ-инфекция относится к группе так называемого TORCH-синдрома, наличие которого, особенно у беременной в первом триместре, вызывает врожденные аномалии плода с последующими аномалиями развития. Признаки инфекции включают лихорадку, увеличение лимфатических узлов, эрозию шейки матки, воспалительные заболевания яичников и желудочно-кишечную дисфункцию.
11. Остроконечные кондиломы — бородавки, которые представляют собой разрастания слизистых оболочек половых органов, заднего прохода, реже рта. Этиология заболевания — вирус папилломы человека (ВПЧ). Бородавки разные по размеру и мягкие на ощупь. В 60% случаев можно заразиться этим вирусом при половом контакте с партнером, у которого есть бородавки или который является носителем инфекции.
12. Контагиозный моллюск — вирусное заболевание, которое может передаваться половым путем и проявляется поражением кожи и, в редких случаях, слизистых оболочек. Возбудитель инфекции — один из вирусов оспы. Специфическим признаком заболевания являются папулы, которые у взрослых локализуются в аногенитальной области, реже в области живота или внутренней поверхности бедра. Папулы маленькие, твердые на ощупь и со временем размягчаются. Папулы сопровождаются зудом и почти никогда не сопровождаются болью.
13. Фтириоз — в отличие от всех вышеперечисленных инфекций это заболевание вызывают насекомые, в частности — лобковая вошь. Главный симптом болезни — невыносимый зуд, который сильно усугубляется укусом вшей, после чего образуются царапины.
14. Чесотка — это заболевание, вызываемое чесоточным клещом. Главный симптом в клинической картине заболевания — зуд и папулезная сыпь. При расчесывании эти элементы чаще всего заражаются с образованием гнойничков.
15. Карциноид — инфекционное заболевание, относящееся к группе ИППП. В России заболевание встречается очень редко и спорадически. Образуется красное пятно с волдырем в центре, которое со временем превращается в язву, на месте которой через 2 недели образуется рубец.
Диагностика заболеваний, передающиеся половым путем
Диагностика инфекций, передающихся половым путем, основывается на общих клинических данных, таких как осмотр пациента, наличие у него специфических симптомов, характерных для конкретного заболевания, относящегося к группе ИППП, таких как боль при мочеиспускании, крапивница, наличие язв на голове половой член и влагалище, а также зуд и выделения, характерные для той или иной нозологии.
Последним и наиболее точным методом исследования является лабораторный анализ, включающий в себя различные методы проверки возбудителя, такие как:
1 микроскопический метод — метод обнаружения возбудителя в выделении под микроскопом.
2 бактериологический метод: взятие образца выделений и посев на питательную среду с последующей микроскопией. Также эта методика позволяет определить устойчивость определенного вида возбудителя к антибактериальной терапии, что позволяет врачу назначить рациональное лечение.
3 серологическое исследование — метод, основанный на определении патоген-специфических антигенов в биологическом материале. В последнее время все чаще используются иммуноферментный анализ (ELISA) и метод иммунофлуоресценции (MIF).
4. Полимеразная цепная реакция — это современный и высокочувствительный метод диагностики инфекционных заболеваний, который позволяет выявить наличие генетического материала возбудителя в отделяемом даже в самых малых количествах.
5 исследование сыворотки крови на наличие специфических антител к возбудителю, позволяет дать оценку не только качественную, но и количественную, которая может указывать на динамику заболевания и правильно подобранную терапию.
ВАМ НРАВИТСЯ СТАТЬЯ? МНЕ НРАВИТСЯ, и ПОДЕЛИТЬСЯ С ДРУЗЬЯМИ!
