Виды крипторхизма. Причины бесплодия при крипторхизме. Лечение бесплодия в поликлинике Омска.
Содержание
Крипторхизм и бесплодие.
Аномалии положения (крипторхизм). Заболевание, которое при некоторых обстоятельствах (например, при двустороннем процессе) может привести к секреторной аспермии и бесплодию. С этой проблемой часто сталкивается андролог в Омске. Во время эмбриогенеза семенники закладываются вместе с первичной почкой и к концу 3-го месяца мигрируют в подвздошную область. При смещении яичко выступает в брюшную полость, выдвигая вперед брюшину, которая образует две складки. Черепная складка брюшины покрывает сосуды и нервы, кровоснабжающие яичко. Хвостовая складка образует влагалищный отросток брюшины и покрывает направленный канатик своим задним листком, который в основном состоит из гладких мышечных волокон. К концу 7-го месяца яичко приближается к внутреннему кольцу пахового канала, где сначала проникает в направляющий шнур. Активную роль играют сократительная способность направляющего шнура , напряжение мышц живота , повышение внутрибрюшного давления [Долецкий С.Я., 1952] при движении яичка в мошонке… На восьмом месяце яичко переходит в паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью. На 9-м месяце яичко опускается в мошонку. Направляющий шнур сокращается, становясь связкой, соединяющей каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерирован в проксимальной области, а брюшная полость ограничена межоболочечным синусом яичка.
Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке называется крипторхизмом. Крипторхизм определяется у 10-20% новорожденных; у 2-3% годовалых, у 1% детей в период полового созревания и только у 0,2-0,3% взрослых мужчин. Такая статистика обусловлена фактами
что неполное выпадение яичка у новорожденных в большинстве случаев устраняется в первые недели внеутробного развития. До 1 года самопроизвольное опускание яичка отмечается еще у 70% детей с крипторхизмом. В дальнейшем есть вероятность самостоятельного смещения яичек в мошонке до наступления половой зрелости.
Этиология и патогенез. Задержка миграции яичек в мошонку может быть связана с эндокринными нарушениями, механическими причинами, дисгенезией гонад, наследственными и генетическими факторами, а также сочетанием этих факторов. В возникновении крипторхизма важная роль отводится эндокринному фактору [Изашвили Н.П., 1965; Каган С.А., 1969; Юнда И. Ф., Имшинецкая Л. П., 1970; Пикард Дж., 1958]. Гормональное несоответствие у беременных, нарушение эндокринной функции яичек, щитовидной железы и гипофиза эмбриона может вызвать задержку движения яичек в мошонке. Эти причины важны при двустороннем крипторхизме.
При односторонней задержке яичек определенную роль играют механические факторы, среди которых во время операции устанавливаются: сужение пахового канала; отсутствие туннеля в мошонке; затвердение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; спайки брюшины в области внутреннего отверстия пахового канала и др. [Смирнов И.Н., 1949; Шахбазян Э.С., 1957; Горелик С.Л., Мирлес Ю.Д. 1968]. Перечисленные изменения могут возникнуть из-за перенесенных заболеваний, травм во время беременности, но также могут носить вторичный характер на фоне гормональных нарушений во внутриутробном периоде развития плода.
Двусторонний абдоминальный крипторхизм часто связан с дисгенезией яичек [Charny S., Wolgin W., 1957; Бемингхаус Х., 1958]. Гистологические исследования почти в половине наблюдений устанавливают первичную гипоплазию неопущенных семенников. Поэтому у некоторых пациентов, несмотря на раннее опускание в мошонку, яички остаются дефектными. Неправильно сформированное яичко в эмбриональном периоде может предрасполагать к развитию крипторхизма из-за нарушения эндокринной функции. В пользу дисгенезии яичек свидетельствует большое количество аномалий придатка яичка и семявыносящего протока, которые встречаются при крипторхизме.
В некоторых случаях неопустившиеся яички носят наследственно-генетический характер. Исследования в этом направлении были очень недостаточными. М. Е. Суханов (1961), А. Чейзель и др. (1981) наблюдали семейный крипторхизм у мужчин нескольких поколений. И. Джонс, Дж. Янг (1983) считают, что врачи, лечащие крипторхизм, должны уделять внимание изучению семей больных детей.
Классификация. До сих пор не существует общепринятой классификации крипторхизма. Классификация С.Л. Горелик, Ю.Д. Mirles (1968) больше соответствует правильной трактовке терминологии этого заболевания. Мы используем нашу классификацию крипторхизма и считаем ее удобной для практического использования.
Крипторхизм бывает односторонним и двусторонним. Выделяют 4 типа крипторхизма: ретенционный, эктопический, а также ложный и приобретенный крипторхизм.
Крипторхизм из-за задержки (задержки) яичка. Задержка может быть абдоминальной, паховой, комбинированной. При задержке живота одно или оба яичка могут располагаться в поясничной или подвздошной области; с паховой — в паховый канал. При комбинированной ретенции яичко располагается с одной стороны в паховом канале, а с другой — в брюшной полости.
Крипторхизм из-за эктопии (необычное положение нисходящего яичка). Эктопия бывает промежностной, лобковой, бедренной, половой, поперечной и т.д. Эктопия возникает из-за отклонения яичка от обычного пути к мошонке. При этом яичко может располагаться на лобке, промежности, внутренней поверхности бедра, у основания полового члена. При поперечной эктопии оба яичка располагаются в одной из половин мошонки.
Ложный крипторхизм (так называемое мигрирующее яичко). Яичко может временно, под воздействием холода или физических нагрузок, мигрировать в паховый канал и даже в брюшную полость. Когда мышцы разогреваются и расслабляются, он возвращается в мошонку. При ложном крипторхизме мошонка всегда хорошо развита, с выраженным изгибом и заметным средним швом, паховое кольцо несколько расширено.
Приобретенный крипторхизм. Чаще всего после травмы яичко может попасть в брюшную полость или паховый канал. К этому склонно мигрирующее яичко, у которого достаточно широкий паховый канал. В других случаях миграции яичка в брюшную полость способствует его атрофия.
Диагностика крипторхизма основывается на анализе жалоб и обследовании пациента. Основные симптомы — недоразвитие, асимметрия мошонки, отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Больные часто жалуются на ноющие боли в паху или животе. При крипторхизме, вызванном задержкой паха или эктопией, боли появляются уже в раннем детстве из-за частых травм, ущемлений, перекрута яичка. При абдоминальной задержке яичек боли, как правило, присоединяются только в период полового созревания. Он может усиливаться при физических нагрузках, задержке стула, сексуальном возбуждении. У многих пациентов крипторхизм сочетается с паховой грыжей. Поэтому пациентов следует обследовать в положении лежа, стоя, в спокойном состоянии и с напряжением живота. При натуживании в паховый канал грыжевой мешок вместе с яичком может опуститься, что становится возможным для осмотра. Если нет возможности зондировать яичко в паховом канале, следует внимательно осмотреть и пальпировать места возможной эктопии. Только при исключении необычной локализации яичка можно заподозрить задержку брюшной полости. У 5-10% пациентов, особенно с двусторонним крипторхизмом, могут быть признаки эндокринной недостаточности (евнухоидное телосложение, ожирение, недоразвитие полового члена, волосы по женскому типу, гинекомастия). Однако эти симптомы более характерны для анархизма. У некоторых пациентов наблюдается позднее половое созревание. Двустороннюю абдоминальную задержку яичек следует дифференцировать от анархизма, а одностороннюю — от монорхизма, что часто представляет большие трудности. В настоящее время для этих целей успешно используется ультразвук, а также сцинтиграфия яичек после введения соединений 99mTc. При проведении сцинтиграфии Y-камерой можно определить не только расположение и размер яичка, но и его функциональное состояние.
В сомнительных случаях показана хирургическая ревизия паха и забрюшинного пространства.
При различных типах крипторхизма на яичко, находящееся в необычных для него условиях, «действует ряд неблагоприятных факторов: лихорадка, постоянная травма, неправильное питание и гиперстимуляция со стороны гипофиза. Эти состояния приводят к развитию атрофических процессов в яичках, нарушается сперматогенез и может вызвать его злокачественную трансформацию.Повышенную опасность злокачественности крипторхического яичка предупреждают И.М. Грабченко (1938), М.Ф и многие другие. К таким осложнениям относятся внезапное появление боли в пораженном или внематочном яичке, отек, в редких случаях — повышение температуры тела, изменения в яичке требуют срочного хирургического вмешательства.
Лечение крипторхизма бывает консервативным, оперативным и комбинированным. Консервативное лечение должно быть направлено на улучшение функционального состояния яичек и коррекцию эндокринных нарушений, часто сопровождающих крипторхизм. Консервативная терапия может проводиться во всех случаях в качестве предоперационной подготовки у пациентов с гормональными нарушениями, а также может проводиться в послеоперационном периоде. Лечение начинают с 4-5 лет. Широко используются витаминные препараты. Токоферола ацетат (витамин Е) регулирует гистобиохимические процессы в клетках Лейдига и в эпителии семенных канальцев, стимулируя гипоталамус-гипофизарную систему. Ретинол (витамин А) активирует процессы регенерации клеток в семенниках, а также участвует в формировании ядерных структур сперматогенного эпителия. Витамины С, Р, В улучшают окислительно-восстановительные процессы в тканях, имеют большое значение для нормального функционирования желез внутренней секреции центральной и периферической нервной системы.
IF Yunda (1981) рекомендует начинать лечение истинного крипторхизма вскоре после рождения ребенка с введения кормящей матери внутримышечно в дозе 200–300 мг / сут токоферола ацетата. В возрасте старше 1 месяца малышу назначают токоферола ацетат в смеси от 5 до 10 мг / сут в 2-3 приема в течение 11-2-2 месяцев. С месячным перерывом курс лечения повторяют 3-4 раза в год. Кормящей маме назначают поливитамины. Питание для малыша следует считать важным. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов. При сокращенном питании можно проводить лечение Нероболилом, который относится к анаболическим стероидам, стимулирует синтез белков в организме, улучшает обменные процессы в добавочных половых железах. При переедании, ожирении рекомендуется употреблять тиреоидин, усиливающий тканевое дыхание, улучшающий обмен веществ в организме, активирующий антитоксическую функцию печени, выделительную способность почек, нормализующий функции как щитовидной железы, так и гонад.
Эти препараты назначаются исходя из возраста, индивидуальных особенностей и объективного состояния пациента. Таблетки щитовидной железы рекомендуются от 0,005 г в 5 лет, до 0,05 г — в 15 лет 1-2 раза в день в течение 15-25 дней. Таблетки Нероболила назначают: от 3 мг 1 раз в сутки в 5 лет, до 5 мг 1–2 раза в сутки в 15 лет (в течение 20–30 дней).
Сохраненное яичко характеризуется пониженной способностью вырабатывать тестостерон, что при двустороннем, а часто и одностороннем процессе сопровождается гипоандрогенемией. Для стимуляции функции интерстициальных клеток яичка проводится терапия хорионическим гонадотропином, содержащим преимущественно лютеинизирующий гормон. Увеличение выработки тестостерона интерстициальными клетками может способствовать выпадению пораженного яичка. В зависимости от возраста от 1 до 3 раз в неделю внутримышечно вводят 250, 500 или 1000 МЕ хорионического гонадотропина (хориогонина), на курс лечения — 18 инъекций. М.Г. Георгиева (1969) рекомендует вводить хориогонин по 500-700 ЕД один раз в сутки в течение 3 дней (в паховый канал со стороны удерживаемого яичка, что, помимо обычного, оказывает местное депрессорно-лифицирующее действие при комбинированном применении нероболил (неробол) и хориогонин в соответствующих возрасту дозах. В период полового созревания, при явных признаках гипогонадизма, рекомендуется назначать внутримышечные инъекции тестостерона по 10-20 мг через день (на курс 15-20 инъекций).
Затем следует лечение хориогонином 1000 МЕ внутримышечно 3 раза в неделю (курсом 18 инъекций).
Основным методом лечения крипторхизма остается оперативный (орхипексия). Мы считаем, что орчипесси следует выполнять в возрасте от 6 до 7 лет, когда ребенок идет в школу. Запланированное ранее хирургическое лечение, конечно, не имеет смысла, так как в этом возрасте сосудистая система и семенной канатик еще не сформированы.
Есть много способов попасть яичками в мошонку. Но все в конечном итоге различаются только способами фиксации. Операции проводятся под общим наркозом. Разрез делается в паху, как при грыжесечении. После вскрытия передней стенки пахового канала обнаруживается яичко. Основным моментом опускания яичка в мошонку является мобилизация семенного канатика. При мобилизации семенного канатика обязательно отделить от него незапечатанный вагинальный отросток брюшины. При наличии грыжи влагалищный отросток превращается в грыжевой мешок. В этом случае необходимо вскрыть грыжевой мешок, затем путем гидравлического рассечения брюшину, покрывающую семенной канатик, разрезать поперек и, удалив ее из семенного канатика, изолировать, зашить и перевязать шейку грыжевого мешка. Затем вы должны пальцем проникнуть во внутреннее кольцо пахового канала, резко расширить его в медиальном направлении и отделить брюшину от семенного канатика. Тщательное отделение грыжевого мешка и брюшины от семенного канатика в большинстве случаев способствует опусканию яичка в мошонку. Рекомендации по расслоению тестикулярной артерии для удлинения семенного канатика должны быть критически рассмотрены, так как эта мера может привести к атрофии яичек из-за недоедания. В соответствующей половине мошонки, раздвинув ткани, сделайте ложе для яичка. У взрослых яичко чаще всего фиксируется в мошонке толстой шелковой лигатурой, зашивается за подвижную оболочку яичка, выталкивается наружу через дно мошонки и укрепляется посредством эластичной резиновой тяги к специальной манжете, надеваемой на нее верхняя треть голени (по Соколову — Емельянову). Операция заканчивается пластикой пахового канала по методике Мартынова или Кимбаровского.
У детей орчипесси можно выполнять в 2 этапа по методу Торека-Герцена и его модификациям. После мобилизации семенного канатика яичко вводится в соответствующую половину мошонки. Через разрез в нижней части мошонки и на коже бедра яичко подводят и подшивают к широкой фасции бедра. Затем к яичку подшивают края мошонки и кожные разрезы бедра. Нога надевается на шину Белера.
Пациенты выписываются через 10-12 дней после операции. Второй этап операции проводится через 2-3 месяца. Он заключается в иссечении кожного анастомоза и ушивании небольших ранок на бедре и мошонке.
Операция при эктопии довольно проста из-за значительной длины семенного канатика. Поперечная эктопия яичка не требует лечения.
При двусторонней ретенции проблема решается индивидуально с учетом жалоб пациента и сохранности одного из яичек. Следует отдавать предпочтение раздельному опусканию яичек. При этом мы начинаем с менее сложной операции.
Прогноз при крипторхизме из-за задержки яичек улучшается после операции. Бесплодие излечивается у 80% пациентов, прооперированных с односторонним крипторхизмом и у 30% пациентов с двусторонним крипторхизмом.
[Источник]
Крипторхизм и бесплодие
21 декабря 2018 г
Крипторхизм — патология развития мужских половых органов, при которой одно или два яичка не опускаются в мошонку, а остаются в брюшной полости. По статистике встречается у каждого десятого новорожденного. В течение первого года жизни у большинства новорожденных крипторхизм исчезает без внешнего вмешательства, но если заболевание сохраняется до репродуктивного возраста, оно может вызвать мужское бесплодие. Если вы столкнулись с этой проблемой, запишитесь на прием в клинику «Скандинавия АВА-ПЕТЕР», и вы узнаете, как ее решить.
Что нужно знать о крипторхизме
Причиной развития крипторхизма могут быть гормональные нарушения в организме матери в период вынашивания плода. Кроме того, яички не опускаются в мошонку из-за непроходимости пахового канала, вызванной патологией внутриутробного развития организма. Еще одна большая группа причин — это нарушения формирования половых органов у плода при нормальном развитии организма в целом.
Разновидности крипторхизма
- Двусторонний (когда оба яичка находятся в брюшной полости) и односторонний (когда одно яичко опустилось в мошонку). В половине случаев правое яичко не опускается, около 30% случаев — двусторонний крипторхизм и только в 20% случаев не опускается левое яичко.
- Истинный (когда яичко всегда в брюшине) и ложный (яички переходят из мошонки в брюшную полость и наоборот). Последний вид заболевания возникает из-за травм и механических повреждений.
- Эктопия яичек, когда яички опускаются не в мошонку, а под кожу на внутренней стороне бедра.
Почему крипторхизм вызывает бесплодие
Чтобы мужской организм вырабатывал эякулят, пригодный для размножения, температура яичек не должна превышать 32,6 ° C. Если яички расположены в брюшной полости, их температура составляет 36,6 ° С, что является причиной нарушения сперматогенеза.
Еще одно последствие крипторхизма, ведущее к бесплодию, — перекрут яичка, который может блокировать семенной канатик. В крайних случаях это приводит к некрозу яичек.
При одностороннем крипторхизме у мужчин обычно нет репродуктивных проблем. Но это не значит, что лечить патологию не нужно: крипторхизм значительно увеличивает вероятность образования злокачественных опухолей, способствует возникновению воспалительных процессов и делает мужской организм более восприимчивым к инфекциям половых органов.
Как лечат крипторхизм
Патология диагностируется при осмотре, пальпации и ультразвуковом исследовании. Специалисты предлагают три метода лечения:
- Медикаменты на основе гормональной терапии. Чем ниже яичко, тем вероятнее будет этот метод. Его недостаток — возможность последующих рецидивов.
- Хирургический — операция по перемещению яичек в мошонку. Для него характерен длительный период восстановления мужской репродуктивной системы, из-за чего зачатие необходимо отложить на срок от 6 месяцев до 1,5 лет.
- В сочетании он включает в себя как хирургическое вмешательство, так и гормональную терапию.
Даже если лечение крипторхизма не обеспечило возможности зачатия естественным путем, клиника «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» предложит вам альтернативные репродуктивные технологии — микро TESE с последующим протоколом ЭКО или ИКСИ и другие.
[Источник]
