Мужское бесплодие

Диагностика и принципы лечебной тактики
Автор: Сегал А.С., профессор кафедры урологии МГМСУ

Бесплодие — сложная и нерешенная медико-социальная проблема. Статистика показывает, что от 8 до 15% супружеских пар во всем мире не хотят иметь детей. Примерно в половине случаев это связано с нарушением мужской репродуктивной функции.

Бесплодие у мужчин, по сути, не является нозологической формой, однако из-за четкого разграничения явления, имеющего клиническое и социальное значение, оно приобрело автономное значение. Мужское бесплодие прямо или косвенно вызывается большим количеством заболеваний или факторов самой разной природы. Тогда возникает некий парадокс, заключающийся в том, что в настоящее время специалисту нетрудно установить, страдает ли мужчина бесплодием (т.е определить его фертильность), но очень сложно и отнимает много времени, чтобы определить причину патоспермии, которая вызвало бесплодие, и тем более добиться успеха в его лечении.

В связи с этим стоит обратить внимание на два обстоятельства:

• Следует признать, что современная медицина не располагает глубокими систематизированными данными о причинах образования различных видов патоспермии, поскольку нарушения происходят на клеточном уровне и включают микробиологический, биохимический, иммунологический и цитологический компоненты.
• Полиэтиологическая природа и разнообразие механизмов развития мужского бесплодия определяют часто возникающую потребность в участии в наблюдении данной категории пациентов, помимо уролога или андролога, а также терапевта, эндокринолога, невропатолога, генетика и другие специалисты.

Под бесплодием обычно понимается отсутствие зачатия в течение нормальной половой жизни без контрацепции у людей детородного возраста в течение как минимум 12 месяцев.

В настоящее время не существует единой общепринятой и терминологически точной классификации мужского бесплодия. При этом возможность выделить выделительную форму сохраняется при нарушении выведения сперматозоидов по семявыносящему протоку (обструкция из-за перенесенного воспалительного очага, агенезия, травма, ретроградная эякуляция и др.), А секреторной формы — а нарушение сперматогенеза.

Секреторное бесплодие может быть следствием прямого поражения яичек (первичный гипогонадизм, гипергонадотропный эффект) или результатом гипоталамо-гипофизарной недостаточности (вторичный гипогонадизм, гипогонадотропный эффект). Желательно изолировать аутоиммунное бесплодие.

различать первичное и вторичное бесплодие вполне разумно. В случае первичного бесплодия нет известных случаев беременности у этого мужчины; в случае вторичного бесплодия беременность наступила раньше, но при регулярных интравагинальных половых контактах не было в течение года. При вторичном бесплодии шансы на восстановление фертильности выше, реже встречаются врожденные и грубые нарушения сперматогенеза. Выяснилось, что у здоровых супругов при частоте полового акта 2 раза в неделю вероятность зачатия составляет 20-25% за один менструальный цикл, 5 раз в неделю — 40-42%.

Обследование мужчины

Исходя из того, что мужская репродуктивная функция нарушена примерно в 50% случаев бесплодных браков, становится очевидным, что мужчин следует обследовать в каждом из этих случаев, причем немедленно, учитывая его простоту и доступность.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза у обоих супругов играет важную роль в выявлении причины бесплодия.

важно установить продолжительность принудительного бесплодия, что также имеет прогностическое значение.

Анализируя копулятивную функцию, следует иметь в виду, что на ее нарушения приходится около 2% всех причин бесплодия. Среднюю частоту менее двух интравагинальных половых контактов в месяц можно считать этиологическим фактором бесплодия. Очевидно, что различные формы анэякуляции и экстравагинальной эякуляции приводят к бесплодию.

важно учитывать возможное наличие ряда системных заболеваний, влияющих на фертильность: сахарный диабет, туберкулез, органические нарушения нервной системы, хронические поражения двигательной системы, почечная и (или) печеночная недостаточность.

Обращает на себя внимание заболевания, сопровождающиеся гипертермией, так как повышение температуры тела выше 38 ° C может угнетать сперматогенез на срок до шести месяцев.

Хирургические вмешательства включают преимущества при заболеваниях уретры, простаты, шейки мочевого пузыря, паховой грыже, а также забрюшинные вмешательства, в том числе сопровождающиеся лимфаденэктомией.

Особое внимание уделяется вмешательствам, перенесенным при варикоцеле, гидроцеле, перекруте семенного канатика, крипторхизме и сроках опускания яичек в мошонку.
Вазорезекция — наиболее частая причина хирургической непроходимости семявыносящего протока, что также приводит к образованию антиспермальных антител.

важно установить наличие в прошлом воспалительных поражений уретры, простаты, семенных пузырьков и, прежде всего, придатка яичка (эпидидимита). Крайне отрицательное прогностическое значение имеет односторонний или двусторонний перенесенный орхит, который обычно возникает на фоне инфекционного паротита, а также травмы яичек.

Сознательно разъясняется влияние всевозможных факторов, отрицательно влияющих на мужскую репродуктивную систему: поступление в организм ядов и токсических веществ, алкоголизм, длительное употребление лекарств (цитостатики, гормоны, циметидин, нитрофураны и др.), Высокая комнатная температура, ионизирующее излучение, сверхвысокие частоты электромагнитных полей, недоедание и т д.

Наиболее частыми причинами мужского бесплодия являются варикоцеле, обнаруживаемое примерно в 40% случаев мужского бесплодия, аномалии яичек (аплазия, гипоплазия, крипторхизм) и инфекционно-воспалительные поражения добавочных гонад (предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичка).

Физикальное обследование

Обращает на себя внимание состояние вторичных половых признаков, формирование которых происходит под контролем андрогенов. Их недоразвитие и выраженность указывают на дефицит андрогенов в период полового созревания.

Характеризуя телосложение пациентов, исследуют взаимосвязь между высотой и длиной нижних конечностей (вертельный индекс обычно равен 1,96). Настораживает чрезмерно длинные конечности (вертельный индекс менее 1,96; длина раскрытия руки превышает высоту).

Определяется степень выраженности и топография подкожно-жировой клетчатки. Его чрезмерное развитие и отложение в области таза, бедер, лобка также является косвенным признаком гипогонадизма. Об этом свидетельствует недостаточная скорость роста волос на теле и лице, горизонтальный уровень роста волос на лобке. Недоразвитие мышечной системы, контролируемое тестостероном, также является симптоматическим. Гинекомастия характерна для синдрома Клайнфельтера (хромосомная аномалия, приводящая к бесплодию), реже она возникает при опухолях надпочечников или яичек, выделяющих эстроген.

Далее приступаем к изучению половых органов.
Наличие воспалительных выделений из уретры — основание для тщательного обследования на венерические заболевания. Гипоспадия и эписпадия могут вызвать бесплодие, если эякулят не попадает во влагалище или задерживается в дистальных отделах влагалища.

Обследование яичек проводится в положении пациента стоя. В норме яички пальпируются в нижней половине мошонки. При различных патологических состояниях может быть их повышенная локализация в мошонке, внутри пахового канала, эктопическая локализация (т.е вне нормального пути опускания яичка), наконец, яички могут не пальпироваться в случае их отсутствия (агенезия).) или локализацией в брюшной полости.

В норме яички расположены в мошонке вертикально, а придаток яичка — сзади или медиально.
Объем мужских яичек около 15 см3; Для их измерения используются различные модели орхидометров. Определение объема яичек имеет особое значение при диагностике бесплодия, так как около 97% объема занимают извитые семенные канальцы. Яичек меньше
длина 15 см3 или 40 мм считается гипопластической или гипотрофической. Существует четкая корреляция между общим объемом яичек и количеством сперматозоидов в эякуляте. В норме яички имеют эластичную консистенцию. Мягкая консистенция обычно связана со снижением сперматогенеза. При гипогонадотропном гипогонадизме яички обычно маленькие и мягкие. Маленькие плотные яички характерны для синдрома Клайнфельтера. Твердая консистенция яичка, особенно в сочетании с его увеличением, требует исключения опухоли.

В норме придаток яичка имеет продолговатую мягкую структуру. Полное или местное увеличение и уплотнение придатка яичка в большинстве случаев является следствием воспалительного поражения. Часто пальпируемые в области головки придатка яичка кистозные образования доброкачественные и не влияют на фертильность. Семявыносящий проток обычно пальпируется до наружных колец паховых каналов в виде тонких, плотных, гладких трубчатых структур.

В настоящее время продемонстрирована способность варикоцеле вызывать патоспермию и приводить к бесплодию, при этом нет корреляции между степенью расширения вен семенного канатика и патоспермией. Различают субклиническую степень варикоцеле (изменения выявляются только при допплеровском УЗИ), 1-ю степень (расширение определяется пальпаторно при приеме Вальсальвы), 2-ю степень (расширенные вены легко пальпируются в виде «виноградной грозди» или » клубок глистов »), 3-й степени (расширенные вены видны глазу через кожу мошонки). Для исключения воспалительного поражения добавочных гонад проводят трансректальную пальпацию простаты и семенных пузырьков. Кроме того, моча, полученная на три порции, и секрет простаты, а также плазма спермы исследуются на наличие признаков воспаления.

Лабораторные и специальные исследования

Анализ эякулята — это ключевой тест, позволяющий сделать выводы о безопасности фертильности, наличии и степени ее нарушения и, наконец, о бесплодии.
Перед исследованием требуется половое воздержание в течение 3 дней. Для разработки единого подхода к ведению данной категории пациентов мы представляем стандарты исследования эякулята, предложенные ВОЗ.

В норме после разведения эякулята при комнатной температуре в течение 20-30 минут показатели следующие:

• Объем эякулята больше 2,0 мл;
• pH от 7,2 до 7,8;
• Концентрация спермы более 20 миллионов / мл, но не более 200 миллионов / мл;
• Сперма с прогрессивным поступательным движением (категория «а» + «б») более 50%, половина из которых с быстрым линейным прогрессированием (категория «а”);
• Более 50% морфологически нормальных сперматозоидов или более 30% сперматозоидов с нормальной морфологией головки;
• Содержание лейкоцитов менее 1 млн / мл;
• Отсутствие антиспермальных антител (MAR <10%);
• Агглютинация сперматозоидов не обнаружена.

Представленные показатели соответствуют понятию «нормозооспермия».

Если первый анализ эякулята в норме, повторное обследование не требуется. При обнаружении патоспермии анализ необходимо повторить. Если результаты второго теста значительно отличаются от первого, повторите тест через несколько недель, прежде чем принимать какие-либо решения о лечении.

Различные нарушения эякулята в отечественной литературе классифицируются следующим образом:

• Асперматизм (разновидность анэякуляторного полового акта) — это полное отсутствие эякулята.
• Аспермия — это полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов и сперматогенных клеток.
• Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте при наличии сперматогенных клеток.
• Олигозооспермия — концентрация сперматозоидов ниже 20 млн / мл.
• Астенозооспермия — менее 50% сперматозоидов с движением категории «а» + «b» или менее 25% сперматозоидов категории «а”.
• Тератозооспермия: менее 50% морфологически нормальных сперматозоидов или менее 30% сперматозоидов с нормальной морфологией головки.
• Некрозооспермия — преобладание мертвых сперматозоидов в эякуляте, встречается реже.
• Олигоастенотератозооспермия — это нарушение всех трех показателей.

очевидно, что абсолютное бесплодие может быть вызвано только крайней степенью патоспермии (аспермия, азооспермия, некрозооспермия, тяжелые формы олигоастенотератозооспермии). В остальных случаях для характеристики ситуации целесообразно использовать термин «снижение фертильности» исходя из клинических и морально-психологических соображений».

В случае уменьшения размера яичек и (или) концентрации сперматозоидов ниже 5 млн / мл необходимо определить уровень фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, а также тестостерона (Тест), который будет определить характер гипогонадизма. Очевидно, что первичный гипогонадизм сопровождается повышением уровня гонадотропных гормонов, а вторичный гипогонадизм — их снижением. Следует учитывать, что нормальные значения концентрации гормонов в периферической крови различаются при использовании диагностических наборов разных производителей.

Показанием к биопсии яичка (открытой или пункционной) является азооспермия в сочетании с нормальным объемом яичка и нормальным уровнем ФСГ. В то же время только анализ гистологической картины способен ответить на вопрос: существует ли патоспермия обструктивного генеза (сперматогенез значительно подавлен, но в целом сохраняется) или секреторного (блокировка созревания сперматозоидов, синдром Сертоли некоторых клеток.

Рентгенологическое исследование гипоталамо-гипофизарной области показано пациентам с выраженной гиперпролактинемией. При подозрении на хромосомную аномалию проводится исследование кариотипа.
На основе сравнения исторических данных, объективных исследований, анализа эякулята и дополнительных тестов делается вывод о наличии абсолютного бесплодия или снижения фертильности из-за выявленного основного заболевания. Если основное заболевание или причинный фактор не обнаружены, делается вывод об идиопатическом характере имеющейся патоспермии.

общеизвестно, что мужское бесплодие крайне сложно лечить или временно исправить. Учитывая разнообразие причинных факторов, становится очевидным, что нет смысла пытаться оперировать этой проблемой со среднестатистическими данными. Возможности лечения бесплодия, возникающего, например, на основе простатита, отличаются от возможностей лечения варикоцеле и тем более хромосомной аномалии.

Принципы лечения бесплодия у мужчин

В настоящее время в лечении мужского бесплодия более признаны следующие положения:

• Все диагностические и лечебные действия для обоих супругов должны быть согласованы;
• Попытки лечения должны быть ограничены определенными временными интервалами;
• Исключаются всевозможные неблагоприятные факторы, рекомендуется адекватный ритм половой жизни, улучшаются условия труда, рекомендуется полноценное питание. Отменяются ненужные препараты;
• Если установлено основное заболевание (причинный фактор), лечение носит патогенетический характер. При идиопатической патоспермии применяют общеукрепляющие и витаминные препараты, в том числе токоферол: средства, улучшающие микроциркуляцию, биогенные стимуляторы обменных процессов;
• При воспалительном поражении уретры и добавочных гонад санируют;
• Коррекция крипторхизма проводится в 3-летнем возрасте;
• Выявленное варикоцеле, независимо от степени тяжести, подлежит оперативному устранению;
• При проведении гормональной терапии продолжительность непрерывного цикла должна соответствовать 2,5 месяца с учетом продолжительности цикла сперматогенеза 72-76 дней;
• Целью андрогенной терапии первичного (гипергонадотропного) гипогонадизма является поддержание нормального мужского фенотипа и активация копулятивной функции. Шансы исправить бесплодие в этой ситуации минимальны;
• Для лечения бесплодия на основе вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма с относительным успехом применяют антиэстрогенные препараты, аналоги ФСГ, ЛГ и, в последнее время, HT-RG. Чрезмерное действие пролактина блокируется бромокриптином;
• Выявление аутоиммунного бесплодия требует специальных методов лечения;
• При экскреторной азооспермии попытки оперативно восстановить проходимость семявыносящего протока следует ограничить неосложненными ситуациями, позволяющими рассчитывать на относительно стабильный результат. В других случаях, учитывая современные возможности вспомогательных репродуктивных технологий, можно сразу начать попытки получить сперматозоиды из придатка яичка (MESA, PESA) или из самого яичка (TESE) с последующим ЭКО-ИКСИ (in vitro оплодотворение путем инъекции одного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки).

Источник

Причины и лечение мужского бесплодия

Всемирная организация здравоохранения определяет мужское бесплодие как неспособность мужчины в течение 1 года к регулярным половым актам (не реже 1 раза в неделю) без использования противозачаточных средств самостоятельно зачать ребенка. В большинстве случаев такое бесплодие вылечить несложно: достаточно посетить профильного специалиста и устранить причины, «блокирующие» зачатие. Но иногда мужчины сталкиваются с более серьезными заболеваниями, требующими сложных вмешательств и процедур.

Причины мужского бесплодия

Многие до сих пор продолжают жить со стереотипами о том, что женщины несут ответственность за невозможность зачать ребенка, но на самом деле это ложь. За последние несколько десятилетий частота бесплодия у мужчин увеличилась до 40%. Поэтому в современной медицине выделяют 4 формы заболевания:

• секреторный;
• обструктивный;
• иммунологический;
• психологический.

Секреторная форма бесплодия у мужчин

При этой патологии яички не вырабатывают достаточно спермы или у сперматозоидов есть патологии, препятствующие оплодотворению яйцеклетки. Также распространенным дефектом является низкая подвижность сперматозоидов, не позволяющая им «обогнать путь» к яйцеклетке. Патологии яичек возникают в результате следующих заболеваний:

• водянка;
• варикоцеле;
• рак яичек;
• крипторхизм (яички не опускаются в мошонку);
• свинка (свинка), которая может вызвать воспаление яичек;
• гормональные нарушения;
• перенесенные инфекции (туберкулез, сыпной тиф, сифилис);
• хронический стресс;
• нехватка белков и витаминов;
• курить;
• злоупотребление алкоголем;
• частые велосипедные и конные прогулки;
• нарушение терморегуляции половых органов (тесное белье, частое посещение бань, саун, очень горячих ванн);
• высыпания в промежности;
• прием ряда препаратов, отрицательно влияющих на качество спермы, а также прием стероидов и анаболических стероидов;
• проживание в районах со сложной экологической ситуацией;
• чрезмерная физическая нагрузка.

Обтурационное мужское бесплодие

Эта патология характеризуется затруднениями движения сперматозоидов по семявыносящему протоку. Также возможно полностью заблокировать продвижение сперматозоидов, что требует немедленного лечения. Среди причин, которые могут привести к такому бесплодию, можно выделить:

• воспаление придатка яичка;
• врожденное отсутствие придатка яичка или семявыносящего протока;
• операции в области малого таза;
• простатит;
• ретроградная эякуляция;
• преждевременное семяизвержение;
• эректильная функция.

Психологическое бесплодие

Причинами такого состояния являются следующие факторы:

• комплекс «убийства» — в детстве мужчина постоянно поддавался наказанию, ему говорили, что он плохой, незначительный, недостойный продолжать свой бег;
• инфантилизм — мужчина не готов к отцовству, так как привык заботиться только о себе; он настолько не готов к появлению «конкурента», который отнимет время у его жены, у которой в этом контексте могут быть психологические проблемы;
• отцовский комплекс — возникает, если мужчина вырос в неполной семье, при этом заботясь о младших детях и матери «на своих плечах»; он, казалось, уже использовал на себе роль отца и не хотел больше в ней жить;
• стресс, нервозность, эмоциональная нестабильность.

Иммунологическое бесплодие

Эта форма бесплодия встречается реже, чем другие заболевания: ей страдают около 10% мужчин. Суть этого заболевания заключается в том, что иммунная система мужчины вырабатывает антитела, которые «убивают» сперму, что исключает возможность зачатия. Кроме того, патология включает несовместимость партнеров: женский организм вырабатывает антитела к мужской сперме, при этом оба супруга могут иметь детей от других партнеров.

Методы лечения бесплодия у мужчин

Врачи вооружены несколькими десятками различных методик (как консервативных, так и хирургических), которые вскоре позволят мужчине испытать радость отцовства. Наиболее распространенные методы борьбы с мужским бесплодием:

• Медикаментозное лечение — этот метод подходит при гормональных нарушениях, хронических и острых инфекциях, заболеваниях, передающихся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз). Раньше мужчина сдает кровь и сперму для лабораторных исследований, по результатам которых подбирается индивидуальная терапия. Также для улучшения качества спермы мужчине рекомендуется отказаться от употребления алкоголя, курения, скорректировать свой рацион и принимать витамины.
• Хирургическое вмешательство — активно применяется при таких патологиях, как варикоцеле или закупорка семявыносящего протока. Исследования показывают, что после таких операций качество спермы улучшается на 50% и более.
• Искусственное оплодотворение — применяется при мужском бесплодии, когда сперматозоиды недостаточно подвижны. Суть метода состоит в том, чтобы из заранее собранной спермы выбрать наиболее активную и здоровую сперму и поместить ее в матку в наиболее благоприятное для этого время (овуляция). Для этого используется специальный катетер.
• Экстракорпоральное оплодотворение (экстракорпоральное оплодотворение) — эффективный метод лечения заболеваний репродуктивной системы. Яйца прокалываются яичниками и помещаются в пробирку. На них переносятся предварительно собранные сперматозоиды (в том числе размороженные). Через какое-то время проводят наблюдение и собирают оплодотворенные яйца. Через 3-6 дней они переносятся в матку (но не более 3-х).
• Интрацитоплазматическая инъекция спермы (ИКСИ) — под микроскопом врач выбирает наиболее подвижные и здоровые сперматозоиды, способные оплодотворить яйцеклетку. Эта процедура проводится с помощью специальных инструментов: в скорлупе яйца специальной иглой делается прокол, после чего вводится сперма.
• Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка применяется в случаях, когда в сперматозоидах нет сперматозоидов (это может быть следствием операции или в случае непроходимости семявыносящего протока). С помощью специального шприца из яичка извлекается сперма и помещается в матку во время овуляции.
• Альтернативная медицина в лечении мужского бесплодия — включает иглоукалывание, мануальную терапию, лечение травами, но до сих пор нет научных доказательств этих методов. Однако многие мужчины утверждают, что таким образом излечились от бесплодия.

В калужской клинике «Центр ЭКО» работают урологи, андрологи и психологи, которые уже оказали помощь многим мужчинам. Они обладают соответствующей квалификацией и оборудованием, необходимым для диагностики и лечения заболеваний.

Какой бы метод лечения ни был выбран, здоровый образ жизни и правильное питание должны стать надежным подспорьем. Также необходимо чередовать время работы и отдыха и оставлять на сон 7-8 часов. В некоторых случаях причиной бесплодия у мужчин могут стать самые обычные вещи.

Профилактические меры

Чтобы не прибегать к дорогостоящим процедурам, лучше с раннего возраста не допускать возникновения заболеваний, которые могут привести к такому состоянию.

С детства необходимо регулярно посещать профильного специалиста (сначала педиатра, позже — детского уролога, с начала полового созревания — «взрослого» уролога). Это даст возможность оперативно выявить возможные патологии и быстро их лечить.

Половая жизнь (хотя и несет в себе массу положительных эмоций) должна быть упорядоченной. С началом половой жизни необходимо использовать противозачаточные средства.

Важен образ жизни, бодрствование и сон, спорт и свежий воздух. Необходимо ограничить посещение бань, саун, не принимать горячие ванны. Нижнее белье должно быть удобным и не давить на половые органы.

Что касается диеты, то белки, жиры и углеводы должны присутствовать в достаточном количестве. Вегетарианцы подвергаются риску, потому что их организм не получает достаточного количества животного белка. Поэтому лучше отказаться от этой затеи и сбалансированно питаться. Конечно, лучше полностью исключить алкоголь или пить его как можно меньше. То же самое с сигаретами и наркотиками. Только если вы будете следовать всем этим правилам, вы сможете стать счастливым отцом.

Источник