Бесплодие — это неспособность здоровой супружеской пары, не использующей методы контрацепции, зачать ребенка в течение одного года (ВОЗ, 2000 г., ОАЭ, 2013 г.). Термин «бесплодие» употребляется как по отношению к женщине, так и по отношению к мужчине. Синонимом является слово «бесплодие». Заболеваемость этим заболеванием в мире составляет около 15%, около 5% супружеских пар остаются бесплодными. В России этот уровень высок и составляет 19-20 %.
Вклад мужчин в причины бесплодных браков постоянно растет и, по данным Европейской ассоциации урологов (EUA 2013), составляет около 50%, а по данным Американского общества репродуктивной медицины (ASRM 2012) — 50-60 %.
Крипторхизм — это нарушение опускания яичек в мошонку. При нормальном внутриутробном развитии ребенка выпадение происходит во время родов, у 2-3% мальчиков возникает самопроизвольно в течение первых 3 месяцев жизни, у 0,5-1% мужчин не возникает. Есть несколько вариантов неправильного положения яичек.
Ситуация, когда яичко не опускается с одной стороны, встречается в 5 раз чаще, чем ущемление обоих яичек. Было показано, что для нормального развития яички должны располагаться в мошонке. Во время внутриутробного развития яичко содержит особые (эмбриональные) клетки, которые отвечают за дальнейшее развитие сперматозоидов у взрослого мужчины. Если яичко не опустилось в мошонку, то начиная с 6 месяцев количество этих клеток может уменьшаться. Чем выше яичко, тем меньше этих клеток. При неопущенном семеннике первое резкое уменьшение количества половых клеток происходит на 18-м месяце жизни, в возрасте 2 лет примерно 40% неопустившихся семенников уже не содержат половых клеток, а в течение 3 лет этот показатель может достигать 70%. Если операция не проводится до 3 лет, функция неопущенного яичка обычно уже не восстанавливается.
Если одно яичко не опускается, часто нарушается работа другого яичка.
При одностороннем неоперированном крипторхизме в 30-70% случаев в зрелом возрасте у мужчины наблюдается олиго или азооспермия (уменьшение количества или полное отсутствие сперматозоидов), при двустороннем — чаще азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов).
Если операция не будет проведена до 10 лет, риск развития рака яичек увеличивается в 4-8 раз по сравнению с мальчиками, у которых яички опущены вовремя, и абсолютный риск составляет 5-10%. Не забывайте, что у мальчиков до 1 года хорошо развит кремастерический рефлекс, то есть мышца, поднимающая яичко к паховому каналу, очень хорошо сокращается, поэтому если ребенок находится в комнате с нормальной температурой и слегка одеты, то яички можно вдавить в паховый канал. Но когда малыша купают в теплой воде (36,5–37 ° C), яички должны опуститься в мошонку. Если наблюдается стойкое отсутствие яичек в мошонке, то необходимо обратиться к детскому урологу.
Отдельно хочу обратить внимание родителей на использование подгузников. Ребенок не должен находиться в них 24 часа в сутки 7 дней в неделю! Длительный перегрев яичек малыша может в будущем привести к нарушению репродуктивной функции. Ведь яички извлекаются из организма не зря, а температура в мошонке на 1,0-1,5 ° С ниже температуры тела, что обеспечивает нормальное развитие эмбрионального эпителия. Использование подгузника оправдано во время прогулок, пока малыш спит, но не весь день! У детей старшего возраста следует отдавать предпочтение свободному нижнему белью, не прижимающему мошонку к телу.
Содержание
Крипторхизм: причина мужского бесплодия. Распознать проблему вовремя
Бесплодие — это неспособность здоровой супружеской пары, не использующей методы контрацепции, зачать ребенка в течение одного года (ВОЗ, 2000 г., ОАЭ, 2013 г.). Термин «бесплодие» употребляется как по отношению к женщине, так и по отношению к мужчине. Синонимом является слово «бесплодие». Заболеваемость этим заболеванием в мире составляет около 15%, около 5% супружеских пар остаются бесплодными. В России этот уровень высок и составляет 19-20 %.
Вклад мужчин в причины бесплодных браков постоянно растет и, по данным Европейской ассоциации урологов (EUA 2013), составляет около 50%, а по данным Американского общества репродуктивной медицины (ASRM 2012) — 50-60 %.
Крипторхизм — это нарушение опускания яичек в мошонку. При нормальном внутриутробном развитии ребенка выпадение происходит во время родов, у 2-3% мальчиков возникает самопроизвольно в течение первых 3 месяцев жизни, у 0,5-1% мужчин не возникает. Есть несколько вариантов неправильного положения яичек.
Ситуация, когда яичко не опускается с одной стороны, встречается в 5 раз чаще, чем ущемление обоих яичек. Было показано, что для нормального развития яички должны располагаться в мошонке. Во время внутриутробного развития яичко содержит особые (эмбриональные) клетки, которые отвечают за дальнейшее развитие сперматозоидов у взрослого мужчины. Если яичко не опустилось в мошонку, то начиная с 6 месяцев количество этих клеток может уменьшаться. Чем выше яичко, тем меньше этих клеток. При неопущенном семеннике первое резкое уменьшение количества половых клеток происходит на 18-м месяце жизни, в возрасте 2 лет примерно 40% неопустившихся семенников уже не содержат половых клеток, а в течение 3 лет этот показатель может достигать 70%. Если операция не проводится до 3 лет, функция неопущенного яичка обычно уже не восстанавливается.
Если одно яичко не опускается, часто нарушается работа другого яичка.
При одностороннем неоперированном крипторхизме в 30-70% случаев в зрелом возрасте у мужчины наблюдается олиго или азооспермия (уменьшение количества или полное отсутствие сперматозоидов), при двустороннем — чаще азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов).
Если операция не будет проведена до 10 лет, риск развития рака яичек увеличивается в 4-8 раз по сравнению с мальчиками, у которых яички опущены вовремя, и абсолютный риск составляет 5-10%. Не забывайте, что у мальчиков до 1 года хорошо развит кремастерический рефлекс, то есть мышца, поднимающая яичко к паховому каналу, очень хорошо сокращается, поэтому если ребенок находится в комнате с нормальной температурой и слегка одеты, то яички можно вдавить в паховый канал. Но когда малыша купают в теплой воде (36,5–37 ° C), яички должны опуститься в мошонку. Если наблюдается стойкое отсутствие яичек в мошонке, то необходимо обратиться к детскому урологу.
Отдельно хочу обратить внимание родителей на использование подгузников. Ребенок не должен находиться в них 24 часа в сутки 7 дней в неделю! Длительный перегрев яичек малыша может в будущем привести к нарушению репродуктивной функции. Ведь яички извлекаются из организма не зря, а температура в мошонке на 1,0-1,5 ° С ниже температуры тела, что обеспечивает нормальное развитие эмбрионального эпителия. Использование подгузника оправдано во время прогулок, пока малыш спит, но не весь день! У детей старшего возраста следует отдавать предпочтение свободному нижнему белью, не прижимающему мошонку к телу.
Крипторхизм
Крипторхизм — это врожденная аномалия, при которой во время рождения у ребенка отсутствуют одно или оба яичка в мошонке, что вызвано задержкой их опускания через паховый канал из забрюшинного пространства. Патология проявляется асимметрией мошонки, отсутствием яичка при пальпации, ноющими болями в паху или животе. Диагностика включает УЗИ мошонки, МРТ, сцинтиграфию яичек, ангиографию брюшной аорты и венографию яичка. Основной метод лечения крипторхизма — оперативный: яичко опускается и фиксируется к мошонке.
Общие сведения
В современной андрологии неопустившиеся яички или крипторхизм являются наиболее частой врожденной аномалией, встречающейся у 4% доношенных и 10-20% недоношенных детей. В течение первых 6 месяцев жизни 75% детей, рожденных с крипторхизмом, испытывают спонтанное опускание яичек, возможно, из-за постепенного повышения уровня тестостерона. К концу 1 года жизни патология сохраняется только у 1% мальчиков. В дальнейшем при отсутствии врачебной помощи вероятность самопроизвольного опускания яичек в мошонку маловероятна. Преждевременное хирургическое лечение увеличивает вероятность развития мужского бесплодия и рака яичек в будущем.
Причины крипторхизма
Причины отсроченного опущения яичка и развития патологии точно не известны. Эндокринные, механические и генетические факторы рассматриваются как возможные предпосылки. К эндокринным механизмам развития заболевания можно отнести наличие гормонального дисбаланса у беременной (в частности, сахарный диабет 1, 2 или гестационный диабет, нарушение функции гипофиза, щитовидной железы) или яичек у эмбриона. Эти состояния способны препятствовать своевременному опусканию яичек в мошонку и вызывать развитие двустороннего крипторхизма.
Механические факторы включают сужение или обструкцию пахового канала, укорочение тестикулярных сосудов или семенного канатика, недоразвитие связочного аппарата яичка, внутрибрюшинные спайки и т.д. Брюшной стенки. Преждевременные роды и недоношенность плода значительно увеличивают вероятность заболевания. Крипторхизм выявляется у всех недоношенных мальчиков с массой тела менее 910 г и у 17% с массой тела более 2040 г.
В некоторых случаях крипторхизм носит приобретенный характер. Следовательно, большое паховое кольцо или травма мошонки могут вызвать миграцию яичка, изначально расположенного в паховой или брюшной полости.
Патанатомия
Отложение и формирование яичек (семенников) у плода происходит в брюшной полости. В последнем триместре беременности яички опускаются в мошонку через паховый канал. Считается, что своевременное самопускание яичек определяется рядом механизмов: внутрибрюшным давлением, локальным уровнем тестостерона, состоянием связки яичка и ее прикрепления к мошонке. После рождения мальчика дальнейшее нормальное развитие яичек возможно только при их расположении в мошонке, где температура на 2-3 ° С ниже, чем в брюшной полости. Эта разница температур является предпосылкой нормального сперматогенеза. Обычно неопущенное яичко со временем меньше выпавшего.
Классификация
Различают ложный и истинный крипторхизм. При ложном типе патологии (мигрирующее яичко) под действием напряжения мышц или холода яичко может сместиться в паховый канал или брюшную полость. Ложный крипторхизм встречается в 25-50% всех случаев. Характеризуется симметрией и нормальным развитием мошонки; миграция яичка в область пахового кольца или нижнюю треть пахового канала; возможность беспрепятственного опускания яичка в мошонку при пальпации или самостоятельного его опускания под воздействием тепла или в расслабленном спокойном состоянии ребенка.
Миграция яичек является вариантом физиологической нормы и объясняется малым диаметром яичка по сравнению с диаметром наружного пахового кольца. Таким образом, при сокращении соответствующих мышц яичко легко подтягивается к паховой складке. Ложный крипторхизм не требует лечения и исчезает сам по себе в период полового созревания.
Об истинном крипторхизме говорят, когда невозможно вручную ввести яичко в мошонку. При этом яичко чаще всего располагается в области пахового кольца (40%), в паховом канале (20%), в брюшной полости (10%). Если одно из яичек не опустилось, ставится диагноз односторонний, при задержке опускания обоих — истинный двусторонний крипторхизм. Двусторонняя аномалия часто связана с гипогонадизмом, гипоталамо-гипофизарной недостаточностью (гипопитуитаризмом), паховой грыжей.
Такое состояние, как эктопия яичек, следует отличать от истинного крипторхизма. При эктопии яичко, проходя через паховый канал, попадает не в мошонку, а в промежность, медиальную поверхность бедра, переднюю брюшную стенку, реже — на дорсальную поверхность полового члена. При эктопии яичек даже после лечения большинство пациентов остаются бесплодными.
Симптомы крипторхизма
Основное проявление патологии — отсутствие одного-двух яичек в мошонке, что определяет андролог при пальпации. В этом случае мошонка выглядит недоразвитой, уплощенной или асимметричной. При крипторхизме могут возникать пульсирующие боли в паху или животе. При локализации яичка в брюшной полости боли, как правило, появляются только в период полового созревания и могут усиливаться при напряжении мышц, нагрузке, запорах и сексуальном возбуждении.
Осложнения
При крипторхизме увеличивается риск развития рака яичек (семиномы), снижается фертильность (снижение количества сперматозоидов по данным анализа спермы, низкое качество спермы и оплодотворяющая способность). При двусторонней патологии около 70% мужчин бесплодны. Кроме того, крипторхизм может вызвать развитие перекрута яичка, точнее семенного канатика, образованного кровеносными сосудами, нервами и семявыносящим протоком.
В случае сочетания заболевания с паховой грыжей не исключено ущемление яичка вместе с петлями кишечника за паховое кольцо. Эти состояния сопровождаются резкими болями из-за нарушения кровоснабжения яичка и его гибели в ближайшие несколько часов. Когда неопущенное яичко находится в паху, лобковая кость может давить на него, что, в свою очередь, увеличивает риск повреждения половой железы.
Диагностика
Крипторхизм обнаруживается при осмотре и пальпации мошонки. При отсутствии яичка мошонка на соответствующей стороне кажется недоразвитой и уплощенной. При задержке живота яичко не прощупывается; в остальных случаях яичко располагается в паховом канале. При паховом положении яичко в какой-то мере подвижное, смещаемое; при ложном крипторхизме легко переходит в мошонку. В случае истинного крипторхизма подвести его к мошонке невозможно. Отсутствие яичка подтверждается УЗИ органов мошонки.
Если невозможно определить расположение яичка при пальпации, то прибегают к УЗИ брюшной полости и паховой области, нормальной рентгенографии брюшной полости. Если УЗИ малоинформативно, может потребоваться МРТ или КТ с контрастированием, а в сложных случаях диагностическая лапароскопия для подтверждения удержания яичек в брюшной полости или установления монорхизма или анорхизма. При невозможности пальпации и инструментального обнаружения обоих яичек необходимо исключение мужского псевдогермафродитизма, для чего проводят генетические исследования, тестостерон и гонадотропные гормоны.
Лечение крипторхизма
Если патология ложная, то никакого лечения не требуется. Коррекцию истинного крипторхизма проводят детские эндокринологи, хирурги-урологи. Лечение крипторхизма начинается по достижении ребенком 9-месячного возраста, до этого времени полагаясь на возможность самопроизвольного опускания яичка в мошонку. Медикаментозная терапия проводится с использованием внутримышечного введения ХГЧ человека или интраназального введения гонадорелина.
В результате консервативной терапии опускание яичка достигается у 30-60% пациентов. Гормональное медикаментозное лечение противопоказано в период полового созревания, когда наблюдается повышение уровня собственного тестостерона и гонадотропных гормонов. При безуспешной консервативной терапии показано хирургическое вмешательство в возрасте 15-24 месяцев — орхипексия (хирургическое опускание яичка в мошонку).
Во время операции требуется биопсия яичка, чтобы исключить злокачественные процессы и дизенез гонад. Вмешательство абсолютно необходимо при перекруте, ударе яичка, паховой грыже, эктопии яичка. При обнаружении гипотрофии или некроза железы яичко иссекают или удаляют — орхиэктомию. В последнем случае, как и при анархизме в пожилом возрасте, требуется трансплантация донорского яичка или имплантация искусственного яичка для эстетической коррекции дефекта.
Прогноз и профилактика
При раннем опущении (до 2 лет) яичка или одностороннем крипторхизме значительно снижается риск последующих осложнений. Бесплодие в дальнейшем развивается у 20% пациентов с односторонним крипторхизмом и у 70-80% пациентов с двусторонним крипторхизмом. При отсутствии хотя бы одного нормально функционирующего яичка мальчикам требуется лечение у эндокринолога для нормального полового и физического созревания у мужской модели. В дальнейшем родителям, а затем и подростку рекомендуется провести самостоятельное обследование яичек на предмет выявления возможных опухолевых процессов. Первичная профилактика не разработана.
