Лечение бесплодия

Функция репродуктивной системы основана на известном приеме, заключающемся в воспроизводстве здорового потомства. Застой окружающей среды и отсутствие полноценного здоровья у женщины являются своеобразными сигналами для репродуктивной системы, угнетающими ее функцию.

Бесплодие в браке — одна из важнейших и сложных медико-социальных проблем. Согласно результатам исследования, частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%.

К причинам женского бесплодия относятся инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, гормональные нарушения, непроходимость маточных труб, анатомические дефекты матки, эндометриоз и др.

Наиболее частыми причинами мужского бесплодия являются воспалительные и инфекционные заболевания (простатит, уретрит), непроходимость семявыносящего протока, варикозное расширение вен яичек, гормональные нарушения, психосексуальные расстройства, снижение потенции.

Диагностика и лечение бесплодия могут быть произведены, обратившись в центр лечения бесплодия или специализированные клиники по лечению бесплодия. Необходимо обратиться к специалистам, которые лечат бесплодие и подробно разбираются в этом процессе.

В любом центре репродуктивного здоровья процесс начинается с тщательной диагностики. В нашем центре лечения бесплодия есть все необходимые методы диагностики.

С чего начать опрос? Мужчине нужна спермограмма. Если его показатели неудовлетворительны, то назначают дополнительные обследования. Пройдя курс лечения мужчиной, при условии полного здоровья женщины, пара имеет возможность забеременеть естественным путем.

Диагностика бесплодия у женщины начинается с УЗИ органов малого таза, исследования уровня гормонов и проверки проходимости маточных труб. При необходимости проводятся дополнительные методы диагностики.

После тщательной диагностики назначается лечение бесплодия. В каждом случае программа лечения назначается индивидуально. Лечение мужского и женского бесплодия иногда бывает очень долгим и сложным.

В нашем центре лечения бесплодия используются новейшие разработки в области гинекологии и эмбриологии. Благодаря использованию высококачественных материалов и оборудования, соответствующих европейским стандартам, высокой квалификации сотрудников, клиника достигает больших результатов в области лечения бесплодия.

Лечение бесплодия у женщин

Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия у женщин основаны на знании основ физиологии репродуктивной системы. Известно, что с 27 лет начинается потеря ооцитов (яиц), пик которой приходится на 35-37 лет. В связи с этим лечение бесплодия у женщин необходимо проводить современными методами, доказавшими свою эффективность в достижении быстрой и успешной беременности.

Когда следует предположить наличие бесплодия и обратиться к врачу для обследования и лечения?

1. При отсутствии беременности в течение 12 месяцев активной половой жизни женщинам до 35 лет и в течение 6 месяцев женщинам после 35 лет или супругу старше 40 лет без применения средств и методов контрацепции.
2. Еще до истечения вышеуказанных сроков, при наличии факторов, снижающих вероятность зачатия, к которым относятся:

• наличие в анамнезе внематочных (трубных) беременностей с вовлечением обеих маточных труб или одной из маточных труб в сочетании с воспалительным заболеванием органов малого таза;
• хирургия яичников;
• другие операции на органах малого таза или брюшной полости (например, аппендэктомия);
• аменорея (отсутствие менструации 6 месяцев и более);
• случаи, когда яичниковый резерв (количество фолликулов в яичниках, уровень гормонов АМГ, ФСГ, ЛГ) находится в состоянии, близком к истощению (после 40 лет, после лучевой терапии или химиотерапии у молодых женщин и т д.).

После установления диагноза бесплодие период обследования, консервативного и хирургического лечения без применения вспомогательных репродуктивных методов не должен превышать двух лет у пациентов в возрасте до 35 лет и 1 года у пациентов старше 35 лет.

В медицинской практике для лечения бесплодия у женщин используются различные методы. Условно их можно разделить на две группы. Первая группа — это методы восстановления естественного плодородия. К ним относятся гистероскопия, лапароскопия и стимуляция овуляции у женщин, которые не могут забеременеть. Вторая группа — это вспомогательные репродуктивные технологии. К ним относятся искусственное оплодотворение спермой, экстракорпоральное оплодотворение и др. тот или иной метод лечения бесплодия у женщин подбирается с учетом возраста пациентки, а также тех причин, которые повлияли на проявление бесплодия.

Лечение бесплодия у мужчин

Мужское бесплодие — это невозможность оплодотворения женщины независимо от возможности полового акта. Принято считать, что на бесплодие в семье приходится 10-20% всех браков. Брак, согласно современным представлениям, считается бесплодным, если беременность не наступила в семье в течение хотя бы одного года нормальной половой жизни супругов (без защиты от зачатия.

В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия и его форм используются разные виды лечения: консервативные, хирургические и альтернативные — вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Любое лечение бесплодия начинается с общих организационных мероприятий, направленных на устранение его причины. К ним относятся устранение бытовых и профессиональных вредностей, нормализация рабочего режима, отдыха и питания пациента. Соблюдение этих условий в некоторых случаях может привести к нормализации сперматогенеза без какого-либо лечения.

Консервативные методы лечения мужского бесплодия используются в основном при инфекциях половых органов, эндокринном бесплодии. К консервативным методам относятся:

• Противовоспалительная и антибактериальная терапия. Этот вид лечения применяется при инфекционно-воспалительных заболеваниях, передающихся половым путем (таких как хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и микоплазмоз), хронических заболеваниях таза и органов мошонки.
• Гормональная терапия. Лечение гормональными препаратами обычно назначают при нарушении работы эндокринной системы и различных гормональных нарушениях.
• Иммунотерапия. Этот вид лечения применяется при иммунологическом бесплодии и проводится под тщательным наблюдением иммунолога.
• Физиотерапия применяется для улучшения кровоснабжения органов малого таза и мошонки и, соответственно, для улучшения работы репродуктивной системы (нормализации сперматогенеза) и в комплексной терапии воспалительных и инфекционных процессов в мужских половых органах.

Показаниями к операции являются варикоцеле, обструктивная азооспермия и врожденные аномалии (крипторхизм, эписпадия и др.).

При неудачном консервативном и хирургическом лечении используются вспомогательные репродуктивные технологии, которые включают искусственное оплодотворение спермой мужа, искусственное оплодотворение донорской спермой и ИКСИ.

В случае обструктивной азооспермии и других серьезных органических поражений мужской репродуктивной системы в программе ИКСИ можно использовать сперматозоиды из ткани придатка яичка (MESA) и ткани яичек (TESA). В последние годы метод ИКСИ стал более предпочтительным, чем другие виды терапии мужского бесплодия, а в некоторых случаях — единственным.

В нашей клинике успешно проводится лечение бесплодия у женщин и мужчин.

В тех случаях, когда исключены очевидные причины бесплодия, вызванные органическими нарушениями, грубой патологией сперматозоидов или овуляторной дисфункцией, очень часто приходится «ослепнуть» в процессе диагностики и последующего лечения. С этого момента, столкнувшись с проблемой бесплодия, мы пытаемся победить болезнь, о природе которой, по сути, мы можем только догадываться, нам известны индивидуальные закономерности, но мы далеки от понимания ее тонких регуляторных механизмов.

Лечение бесплодия чрезвычайно сложно без продуманного и терпеливого процесса диагностики, оригинального и незапечатанного мышления, а главное — без желания врача получить положительный результат.

Фертильность подразумевает способность производить потомство, которое, в свою очередь, определяется способностью зачать и поддерживать беременность. Отсутствие беременности в течение 1 года при регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств может указывать на наличие бесплодия. В отличие от бесплодия, бесплодие не является необратимым заболеванием. Бесплодие делится на первичное и вторичное. Бесплодие называется первичным, если женщина никогда не была беременна, в то время как вторичное бесплодие подразумевает, что женщина была беременна хотя бы один раз.

Эпидемиология и коэффициент фертильности

Под коэффициентом фертильности (оплодотворения) понимается вероятность забеременеть во время менструального цикла, и этот коэффициент является основой для оценки фертильности с течением времени.

Согласно статистической работе Cramer (1979), вероятность забеременеть во время менструального цикла у «нормальной» пары без методов контрацепции составляет 20%. Таким образом, ожидается, что 50% нормальных фертильных пар забеременеют в течение трех месяцев, 75% — в течение 6 месяцев и 95% — через 13 месяцев.

В среднем 10-15% пар в общей популяции могут считаться бесплодными. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению доли бесплодных пар, в основном из-за того, что они предпочитают беременность на поздних сроках, а также из-за растущей эпидемии заболеваний, передающихся половым путем.

Причины бесплодия

Среди причин, приводящих к бесплодию, можно выделить три основных: мужской фактор, фактор яичников и фактор маточных труб. Другие состояния и / или заболевания, связанные с нарушением фертильности, включают: эндометриоз, факторы матки, факторы шейки матки и иммунологические факторы. Кроме того, существует так называемое бесплодие неустановленной этиологии, на которое приходится до 25% всех причин бесплодия. Важно отметить, что в 25-35% случаев бесплодие вызвано не какой-либо причиной, а комплексом различных недугов.

Частота возникновения различных причин бесплодия

Нарушение овуляции	27%
Мужские факторы	25%
Факторы трубки	22%
Эндометриоз	5%
Другие причины	4%
Неизвестная этиология	17%

Большое значение для фертильности женщины имеет ее возраст. Известно, что в процессе старения женской репродуктивной системы происходит прогрессирующее снижение качества яиц. Максимальная фертильность женщины наблюдается в 25 лет и имеет тенденцию к постепенному снижению после 30 лет.

Подробный разговор с пациентом — ключевой момент и первый шаг в установлении причины бесплодия. Одна из основных задач первого общения с пациенткой — рассказать женщине о структуре и функционировании репродуктивной системы и объяснить различные патологические состояния, которые могут нарушить ее функционирование и привести к бесплодию. Лучше, если супруги встретятся впервые, так как роль мужского фактора в структуре бесплодия достаточно велика, и этот момент следует четко обозначить при разговоре.

При сборе анамнеза, помимо стандартных вопросов, касающихся общих медицинских, хирургических и гинекологических аспектов, необходимо также уточнить особенности психологического, эмоционального и сексуального поведения обоих партнеров. Сюда входят вопросы о сексуальных предпочтениях, частоте полового акта, наличии сексуальной дисфункции и стабильности сексуальных отношений. Оптимальная частота полового акта 2-3 раза в неделю без использования лубрикантов и вагинальных спринцеваний. В связи с этим в некоторых случаях проблему бесплодия можно решить, посоветовавшись о времени и частоте полового акта.

Важные аспекты женской истории

• Продолжительность бесплодия.
• Менструальная функция.
• Наличие и характеристика предыдущих беременностей.
• Беременность от других партнеров.
• Предыдущая контрацепция.
• Частота половых контактов и наличие сексуальных дисфункций.
• Гинекологические заболевания.
• Соматические заболевания и перенесенные операции.
• Прием лекарств.
• Результаты и методы предыдущего лечения бесплодия.

Важные аспекты истории мужчины

• Продолжительность бесплодия.
• Беременность по вине других женщин.
• Перенесенные болезни и операции.
• Прием лекарств.
• Алкоголь, курение, наркомания.
• Факты воздействия физических факторов (термических, химических, радиационных).
• Сексуальные расстройства.
• Ношение тяжелого белья, частые горячие ванны, сауны.
• Результаты и методы предыдущего лечения бесплодия.

При медицинском осмотре женщины особое внимание следует уделять росту, весу, характеру роста волос и наличию галактореи. Если в спермограмме мужа обнаружены отклонения, его следует отправить на консультацию к урологу.

необходимо разработать план индивидуального обследования бесплодной пары. Как правило, если женщина не может забеременеть в течение 1 года без противозачаточных средств, анализы следует начинать немедленно. Если женщина моложе 30 лет и у нее менее 1 года регулярной половой жизни с постоянным сексуальным партнером, то обследование в этом случае может быть отложено, так как беременность может наступить сама по себе. Такие факторы, как возраст старше 40 лет, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, эндометриоз, использование ВМС и внематочная беременность, требуют раннего обследования. Первичное обследование должно основываться на выявлении или исключении основных причин бесплодия, о которых говорилось выше.

План обследования стерильной пары

• Мужской фактор.
• Спермограмма.
• Фактор трубы.
• Метросальпингография.
• Фактор яичников.
• Ультразвук.
• Измерение базальной температуры.
• Определение концентрации прогестерона.
• Выявление овариального резерва (если женщина старше 35 лет).
• ФСГ на 3 день менструального цикла.
• Образец с клостилбегитом.
• Возможны гормональные тесты.
• Аменорея — тест на ФСГ, пролактин, ТТГ, прогестерон.
• Нерегулярные менструации — ФСГ, пролактин, ТТГ.
• Галакторея — пролактин, ТТГ.

Нарушения овуляции включают ановуляцию, олиговуляцию и отсутствие лютеиновой фазы менструального цикла. Нормальный менструальный цикл колеблется от 25 до 35 дней, и наличие боли внизу живота в середине цикла очень часто отражает наличие овуляции. И наоборот, нарушения овуляции чаще связаны с нерегулярным менструальным циклом, олигоменореей или аменореей. Ожирение, резкое похудание, галакторея, гирсутизм или угри часто сопровождаются нарушениями овуляции. Основными нозологическими формами, при которых наблюдаются нарушения овуляторной функции, являются: синдром поликистозных яичников, синдром преждевременного истощения яичников, синдром резистентных яичников, гиперпролактинемия и гипоталамическая аменорея. Кроме того, некоторые заболевания надпочечников и щитовидной железы могут привести к нарушению овуляции.

Способы прогнозирования и определения овуляции

Помимо беременности, только обнаружение выхода яйцеклетки из фолликула может быть точным доказательством наличия овуляции. Очевидно, что этот метод нельзя использовать на практике, в связи с чем существует ряд методов, позволяющих косвенно определить наличие овуляции. Чаще всего для этого используют график базальной температуры, УЗИ и определение концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы, а также тест на «пик ЛГ».

Трубные и перитонеальные факторы

Поражение маточных труб выявляется в среднем у 30% женщин, страдающих бесплодием. К факторам, приводящим к повреждению маточных труб, относятся: воспалительные заболевания органов малого таза, аппендицит, эндометриоз, спайки в малом тазу, перенесенные ранее операции на маточных трубах и использование внутриматочных контрацептивов. Частота поражения маточных труб после одного, двух и трех эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 12%, 23% и 54% соответственно. Хламидийная инфекция — основная причина бесплодия трубного фактора, вызванного воспалительным процессом в тазу. Деструктивные формы аппендицита, особенно осложненные перитонитом, в пять раз увеличивают риск трубного бесплодия. Примечательно, что у 50% пациентов с трубным бесплодием не удается выявить причину поражения маточных труб.

Методы оценки состояния маточных труб включают гистеросальпингографию и лапароскопию. Следует отметить, что в случаях, когда у пациентки наблюдается овуляторная дисфункция или отклонения в спермограмме мужа, рационально отодвинуть на второй план исследование функции маточных труб. В целом терапия бесплодия трубным фактором сводится к восстановлению проходимости маточных труб или, в случаях, когда это невозможно, к экстракорпоральному оплодотворению.

Гистеросальпингография (ГСГ) — один из наиболее часто используемых методов исследования состояния маточных труб. Помимо этого, ГСГ также позволяет оценить состояние полости матки. Рекомендуется выполнять ГСГ в первой фазе цикла, между 5 и 11 днями. Это связано с двумя причинами: во-первых, исключено воздействие радиации на оплодотворенное яйцо, а во-вторых, это гарантирует от возможности прерывания процесса гнездования оплодотворенного яйца в полости матки.

ГСГ — довольно информативный метод исследования. Проникновение контрастного вещества в брюшную полость с одной или двух сторон свидетельствует о проходимости маточных труб, тогда как задержка прохождения контрастного вещества по одной из маточных труб может свидетельствовать о наличии ее функциональной неполноценности. В случае повреждения маточных труб ГСГ позволяет определить уровень и тип травмы, например наличие сактосальпинга. На основании данных, полученных с помощью ГСГ, можно прогнозировать объем и модальность терапии, направленной на восстановление функциональности маточных труб.

Несколько рекомендаций для ГСГ

• У ряда женщин с выраженным цервиковагинальным рефлексом может развиться головокружение вплоть до обморока, в этом случае перед процедурой рекомендуется ввести атропин.
• В зависимости от эмоционального состояния женщины в некоторых случаях может наблюдаться спазм цервикального канала, что приводит к невозможности прощупывания матки и усложняет процедуру. Справиться с этой проблемой можно, выполнив парацервикальную блокаду или назначив спазмолитики за несколько дней до ГСГ.
• Абсолютным противопоказанием для ГСГ является выявление хотя бы минимальных критериев ВЗОМТ. Очевидно, что перед процедурой пациенту необходимо сдать мазки на флору из влагалища и цервикального канала, а в случае аномалий процедура откладывается до полного санации.
• Перед проведением процедуры необходимо исключить наличие беременности.

Лапароскопия с промыванием маточных труб — общепринятый стандарт оценки состояния маточных труб и выявления других патологий в брюшной полости. Преимущество этого метода — возможность непосредственно визуализировать анатомию малого таза. Помимо оценки состояния маточных труб, при лапароскопии можно получить информацию о наличии спаек, эндометриоза, анатомических нарушений и т.д.

Особенно показано проведение лапароскопии в тех случаях, когда при ГСГ выявляются нарушения фаллопиевых труб. Я особенно хотел бы подчеркнуть роль лапароскопии в выявлении проксимальной обструкции фаллопиевых труб во время ГСГ. Как показано в одном исследовании, у 73% женщин, у которых была диагностирована непроходимость проксимальных маточных труб во время ГПГ, не было заболевания маточных труб во время лапароскопии. Это явление связано с развитием спазма интерстициальной части трубки, который исчез во время лапароскопии, которая, как известно, проводится под общим наркозом.

Среди женщин, у которых есть нарушения при ГСГ, наиболее частой находкой при последующей лапароскопии являются последствия перенесенного воспалительного заболевания. Они могут быть представлены спайками, фимозом маточных труб, гидросальпинксом или непроходимостью маточных труб. Второй наиболее частой находкой при лапароскопии у этой категории женщин является эндометриоз. В целом данные о выявлении эндометриоза у женщин, страдающих бесплодием и перенесших лапароскопию, варьируются от 5 до 60%.

Во время лапароскопии можно не только диагностировать патологический процесс, но и проводить лечебные манипуляции, включающие в себя разделение спаек, удаление эндометриоидных гетеротопий и пластику маточных труб.

До сих пор остается дискуссионным вопрос о необходимости лапароскопии у женщин, у которых с помощью ГСГ не удалось выявить патологию маточных труб. Наверное, единственно правильное решение этой проблемы — рекомендовать индивидуальный подход к каждой конкретной ситуации. Что касается ранних стадий эндометриоза, которые можно успешно выявить и удалить при лапароскопии, в ряде случаев можно использовать медикаментозное лечение, что дает женщине возможность избежать, даже минимально инвазивного, но хирургического вмешательства.

Хотя мужской фактор часто называют одной из наиболее распространенных причин бесплодия, этот факт кажется вводящим в заблуждение, поскольку ни один из используемых тестов не может однозначно определить степень фертильности мужчины. Оценка мужской фертильности затруднена не только из-за того, что значения многих параметров спермограммы фертильных и субфертильных мужчин перекрываются, но также из-за значительных различий в анализе спермы, полученной мужчиной в разное время. В частности, внешние факторы, такие как сезон, стресс, сопутствующие заболевания, могут вызывать колебания различных параметров спермограммы. В связи с тем, что азооспермия — довольно редкое явление, в большинстве случаев довольно сложно с уверенностью определить мужской фактор как основную причину бесплодия в паре.

Многие состояния могут привести к развитию мужского бесплодия. Ниже представлена ​​сводная таблица, в которой перечислены и сгруппированы основные причины мужского бесплодия.

• Варикоцеле.
• Крипторхизм.
• Обструкция семявыносящего протока (синдром Юнга).
• Врожденные пороки развития (гипоспадия, эписпадия, гипоспадия или аплазия яичек и частичное или полное отсутствие семявыносящего протока).

• Недостаток гонадотропинов.
• Синдром Каллмана.
• Опухоли гипофиза (болезнь Кушинга, акромегалия).
• Карликовость.
• Гипотиреоз
• Фертильный евнухоидный синдром.
• Ферментопатия синтеза тестостерона.
• Дефицит рецептора андрогенов.
• Врожденная гиперплазия надпочечников.

• Синдром Клайнфельтера.
• Синдром Дауна.
• 47 XYY.
• Аутосомные транслокации.

• Импотенция.
• Ретроградная эякуляция.
• Преждевременная эякуляция.
• Спермицидные лубриканты.

• Лекарства (гипотензивные, антипсихотические, антидепрессанты, циметидин, химиотерапевтические препараты).
• Радиационное воздействие.
• Злоупотребление алкоголем.
• Курение марихуаны.
• Травмы.
• Перегрев.
• Табачный дым.

Спермограмма остается первичным первичным скрининговым тестом на мужскую фертильность, поскольку существует общая связь между изменениями в анализе спермы и относительным риском мужского бесплодия. Если при повторных анализах спермы сохраняются патологические изменения, такого мужчину следует направить к урологу для дальнейшего обследования.

Наиболее часто выявляемые патологические состояния, связанные с мужским бесплодием: варикоцеле (37%), патология яичек (9%), непроходимость (6%), крипторхизм (6%), низкий объем семенной жидкости (5%), агглютинация сперматозоидов (3%).)) и увеличение вязкости семян (2%).

Пациентам с азооспермией и тяжелой олигозооспермией может быть рекомендовано кариотипирование, вазография и биопсия яичка. Определение сывороточной концентрации тестостерона, ЛГ, ФСГ, ТТГ и пролактина показано пациентам с азооспермией, олигозооспермией и олигоастеноспермией. Предположить наличие иммунологических нарушений можно в случае агглютинации сперматозоидов, олигоастеноспермии или плохой способности сперматозоидов проникать в цервикальную слизь. Иммунологический фактор бесплодия будет подробно рассмотрен позже в этой главе. Во всех случаях подозрения на наличие воспалительных заболеваний требуется тщательное микробиологическое обследование.

К сожалению, очень часто не удается установить точную причину мужского бесплодия. Однако для удобства клинической практики мужское бесплодие условно классифицируют на легкое, тяжелое и тяжелое, а терапевтический подход определяется в зависимости от степени тяжести.

Таблица 15 Критерии классификации мужского бесплодия Подкатегория Концентрация (10 6 / мл) Подвижность (%) Морфология (% от нормы) Легкая 15-20 40-50 30-40 Экспресс 10-15 20-40 10-30 Тяжелая 20 миллионов / мл.

Мобильные> 50%.

Морфология> 40% (нормальная).

В норме объем эякулята колеблется от 2 до 6 мл. Небольшой объем может указывать на наличие ретроградной эякуляции. Недостаток фруктозы и кислый pH сперматозоидов предполагают нарушение функции семенных пузырьков или непроходимость семявыносящего протока. Отсутствие разжижения сперматозоидов может быть связано с относительной неподвижностью сперматозоидов. Большое количество круглых клеток (более 1 млн / мл) свидетельствует о лейкоцитоспермии или увеличении количества незрелых сперматозоидов. К сожалению, общее количество круглых клеток является неспецифическим показателем лейкоцитоспермии, поскольку часто бывает трудно отличить лейкоциты от незрелой спермы с помощью светового микроскопа.

Использование специфического иммунопероксидазного окрашивания лейкоцитов позволяет отличить их от незрелых сперматозоидов, и поэтому этот метод рекомендуется ВОЗ. Исследования по определению роли лейкоцитоспермии в развитии мужского бесплодия дали неоднозначные результаты. Ряд авторов считают, что наличие лейкоцитов в сперме не влияет на ее способность к оплодотворению, в то время как другие исследователи указывают на обратную зависимость между количеством лейкоцитов в сперме и ее фертильными свойствами. Наличие незрелых сперматозоидов указывает на дефекты сперматогенеза и чаще связано с плохой фертильностью сперматозоидов.

Иногда бывает трудно интерпретировать такие показатели, как плотность сперматозоидов, подвижность сперматозоидов и их морфология. Как отмечалось выше, это связано с вариабельностью этих показателей между эякулятами, полученными одним и тем же мужчиной в разное время, а также с тем, что значения многих параметров спермограммы фертильных и субфертильных мужчин частично совпадают. В целом, сложно соотнести значение параметров спермограммы с потенциалом фертильности, поскольку фертильность определяется обоими партнерами. Дополнительным недостатком спермограммы является то, что она не оценивает функциональные свойства сперматозоидов. В частности, это можно проиллюстрировать тем, что на основании спермиографических показателей сложно установить, за пределами каких значений параметров фертильный потенциал сперматозоидов полностью отсутствует. Однако среди всех других параметров плотность сперматозоидов, подвижность сперматозоидов и их морфология наиболее точно отражают фертильный статус сперматозоидов.

Плотность сперматозоидов — это количество сперматозоидов в одном миллилитре эякулята. По результатам многочисленных исследований было установлено, что нижним пределом нормальной плотности сперматозоидов является наличие 20 миллионов сперматозоидов в 1 миллилитре.

Также большое значение имеет оценка подвижности сперматозоидов. Подвижность сперматозоидов оценивается в течение двух часов после теста. Как минимум, эякулят должен содержать не менее 50% подвижных сперматозоидов. В большинстве случаев, помимо простого подсчета подвижных сперматозоидов, выполняется анализ движения сперматозоидов, включая определение линейной скорости и амплитуды бокового смещения головки.

Морфология сперматозоидов — еще один параметр спермограммы, определяющий ее фертильный потенциал. Обычно все анализы спермы содержат определенный процент сперматозоидов с измененной морфологией. Изменения могут затронуть все части сперматозоидов: голову, тело и хвост. Патология головы чаще всего связана с бесплодием. Обычно эякулят должен содержать от 40 до 60% сперматозоидов нормальной морфологии. В случаях, когда нормальных сперматозоидов меньше 40%, это называется тератозооспермией. Хотя нарушение морфологии сперматозоидов часто связано с изменением плотности и подвижности сперматозоидов, часто бывает, что при других нормальных параметрах в спермограмме обнаруживается высокое содержание морфологически измененных сперматозоидов.

На основании результатов исследований роли качества спермы в процессе экстракорпорального оплодотворения было установлено, что морфология сперматозоидов является одним из основных факторов, определяющих исход процедуры.

Поэтому при анализе спермограммы изолированная оценка отдельных параметров не дает полной информации о фертильном потенциале сперматозоидов. Следовательно, важно не общее количество подвижных сперматозоидов, а общее количество подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией.

Функциональные тесты спермы

Спермограмма остается основным скрининговым тестом для выявления мужского бесплодия, в некоторых случаях необходимы более глубокие исследования, для которых было разработано несколько тестов. Большинство этих тестов направлено на оценку функциональных свойств сперматозоидов. Большинство тестов основано на изучении способности сперматозоидов проникать через различные «барьеры» на пути к яйцеклетке, то есть через слизистую оболочку шейки матки и оболочки яйца с оценкой акросомной реакции. В рамках данной книги нет смысла подробно рассматривать все тесты, важно только отметить, что в некоторых случаях причиной необъяснимого бесплодия может быть функциональная неполноценность сперматозоидов, которая не выявляется при оценке результатов единственная спермограмма. В таких случаях после исключения других причин бесплодия пациентку следует обследовать в специализированной клинике, где возможны дальнейшие функциональные исследования.

Под варикоцеле понимается расширение вен грушевидного венозного сплетения, которое приводит к ухудшению оттока крови из яичек и, как следствие, к локальному повышению температуры, что в свою очередь отрицательно сказывается на сперматогенезе. Клинически варикоцеле представляет собой конгломерат расширенных вен (обычно в левой половине мошонки), которые пальпируются как «мешок с глистами». Это состояние проявляется в вертикальном положении и должно исчезнуть в положении лежа на спине из-за опорожнения вен.

Роль варикоцеле в развитии мужского бесплодия активно обсуждается уже много лет. Известно, что варикоцеле выявляется у 15% мужчин в нормальной популяции, тогда как варикоцеле диагностируется у 25-40% мужчин, страдающих бесплодием.

После исследования ВОЗ 9034 бесплодных пар было обнаружено, что варикоцеле приводит к дисфункции яичек, что приводит к развитию бесплодия. Другие исследователи отметили, что варикоцеле чаще является причиной вторичного мужского бесплодия, из чего был сделан вывод, что наличие варикоцеле приводит к прогрессирующим нарушениям сперматогенеза.

Лечение варикоцеле хирургическое. Как показало рандомизированное контролируемое исследование, после хирургической коррекции эякулята количество сперматозоидов увеличится, а их подвижность также улучшится, что положительно сказывается на фертильном потенциале сперматозоидов.

Нарушения функции половых желез

Наиболее частой причиной повреждения половых желез у мужчин является синдром Клайнфельтера (47, XXY). Другие причины — вирусный орхит (паротит), химиотерапия и крипторхизм.

Синдром Клайнфельтера — относительно частая врожденная патология у мальчиков, частота его составляет 1 из 500 по одним данным и 1 из 1000 новорожденных по другим. Классическими признаками этого синдрома являются уменьшение плотных яичек, гинекомастия, азооспермия и, как следствие, бесплодие. Патоморфологически этот синдром проявляется гиалинозом семенных канальцев. Фенотипическая картина синдрома включает евнухоидную конституцию, нормальное развитие наружных половых органов и слабую растительность на лице. Также может быть умственная отсталость, нарушение способности к обучению и другие расстройства.

Бесплодие у мужчин с поражением гонад чаще носит необратимый характер, поэтому таким парам часто приходится прибегать к оплодотворению донорской спермой. Однако в последние годы появляется все больше сообщений об успешном применении методики ИКСИ у таких пациентов.

Гипогонадотропный гопогонадизм может быть результатом различных генетических заболеваний, которые нарушают нормальную выработку гонадолиберина в гипоталамусе. Примером такого заболевания является синдром Каллмана. У пациентов с этим синдромом наблюдается гипосмия или аносмия в сочетании с недостаточностью гонадотропинов. К другим проявлениям синдрома относятся крипторхизм, заячья губа, волчья пасть и врожденная потеря слуха. Фенотип представлен евнухоидной конституцией, половым инфантилизмом или задержкой полового развития. На спермограмме можно наблюдать изменения от азооспермии до тяжелой олигоастеноспермии.

Лечение гипогонадотропного гипогонадизма направлено на стимулирование развития вторичных половых признаков и нормального сперматогенеза.

Врожденное отсутствие семявыносящего протока может быть диагностировано по отсутствию фруктозы в эякуляте и подтверждено вазографией. Также причиной непроходимости семявыносящего протока может быть предшествующая вазэктомия или ятрогенная травма во время операции.

Лечение обструктивных нарушений включает в себя микрохирургическую вазовазотомию или вспомогательные репродуктивные технологии (ИКСИ).

Ретроградная эякуляция чаще всего развивается из-за повреждения симпатических нейронов в поясничном отделе спинного мозга или сфинктера мочевого пузыря. Это расстройство часто связано с диабетической невропатией. Диагноз ставится на основании небольшого объема эякулята и обнаружения большого количества спермы в порции мочи, полученной после эякуляции. Препараты для ретроградной эякуляции предназначены для воздействия на сфинктер мочевого пузыря, для этого, в частности, используется псевдоэфедрин. Альтернативным лечением является использование специальных методов выделения спермы из мочи, полученной сразу после эякуляции, с последующим оплодотворением или программами экстракорпорального оплодотворения.

У большинства бесплодных мужчин с отклонениями в спермограмме причину этого состояния установить невозможно. Для лечения идиопатической олигоастеноспермии применяется эмпирический подход с применением различных препаратов: тестостерона и его аналогов, ХГЧ, клостилбегита и других. Эффект от этой терапии может быть высоким или отсутствовать вовсе.

Одним из наиболее эффективных и в связи с этим широко применяемых для лечения идиопатической олигоастеноспермии препаратов является Провирон.

Действующее вещество Провирона — местеролон, синтетический аналог тестостерона. Местеролон обладает биологическими и лечебными свойствами природного гормона, но, в отличие от него, он не инактивируется в желудочно-кишечном тракте и остается активным при пероральном приеме. Как средство заместительной терапии местеролон восполняет недостаток выработки андрогенов, оказывая стимулирующее действие на развитие мужских половых органов и вторичных половых признаков, способствует нормализации половых и других функций, активность которых снижается вдвое и старость.

Провирон способствует нормализации половой функции, особенно потенции, стимулирует рост, развитие и функционирование половых органов при недоразвитии мужских половых желез, а также вторичных половых признаках. При олигоастеноспермии и интерстициальной недостаточности клеток Лейдинга препарат способен увеличивать или нормализовать количество и активность сперматозоидов, а также концентрацию фруктозы в эякуляте и тем самым повышать способность к оплодотворению. Провирон положительно влияет на сперматогенез и активность сперматозоидов даже при олигоастенотератозооспермии.

В терапевтических дозах Провирон практически не влияет на выработку гипофизом гормонов, регулирующих половую функцию. При использовании в широком диапазоне доз Провирон не подавляет выработку эндогенного тестостерона. Эти свойства приводят к отсутствию «синдрома отмены» после отмены препарата.

После приема 1 таблетки внутрь, через несколько часов в плазме крови концентрация действующего вещества фиксируется на уровне, близком к физиологической концентрации тестостерона. Из-за особенностей химического строения препарат не подвергается быстрому метаболизму в печени. При этом его биотрансформация в организме близка к биотрансформации тестостерона. Большая часть местеролона выводится в виде метаболитов с мочой и в небольших количествах с калом. В отличие от тестостерона местеролон не метаболизируется в организме мужчины до соединений с эстрогенной активностью. Кроме того, местеролон с высокой аффинностью связывается с тестостерон-связывающими глобулинами. Также он отличается хорошей переносимостью и отсутствием негативного воздействия на основные функции печени.

Провирон принимают внутрь. Средняя терапевтическая доза препарата составляет 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки. В целом доза и продолжительность лечения определяются формой и тяжестью заболевания. Обычно Провирон принимают в течение трех месяцев, то есть в течение всего цикла сперматогенеза (90 дней). По достижении эффекта дозу препарата можно уменьшить вдвое. Важно сообщить пациенту, что во время курса терапии Провироном необходимо проходить периодическое обследование состояния предстательной железы.

Другие состояния, связанные с мужским бесплодием

Гипотиреоз — редкая причина мужского бесплодия. При подозрении на это заболевание мужчине следует обратиться к эндокринологу. Прием заместительной терапии в большинстве случаев восстанавливает фертильность.

Врожденная гиперплазия надпочечников или адреногенитальный синдром могут привести к чрезмерной выработке андрогенов, что, в свою очередь, подавляет секрецию гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению сперматогенеза. Эти пациенты обычно имеют в анамнезе преждевременное половое созревание. Диагноз ставится путем измерения концентрации 17-гидроксипрогестерона в крови. В большинстве случаев лечение глюкокортикоидами эффективно.

Гиперпролактинемия у мужчин чаще всего вызывается опухолями гипофиза и может, в свою очередь, вызывать бесплодие. Таким пациентам рекомендуется пройти комплексное обследование, чтобы исключить или подтвердить наличие опухоли и определиться с выбором метода лечения. Если вопрос о хирургическом лечении снят, гиперпролактинемия лечится бромокриптином. Исследования показали, что терапия бромокриптином увеличивает количество сперматозоидов и улучшает фертильный потенциал сперматозоидов.

Цервикальный фактор и иммунологическое бесплодие

Шейка матки, а точнее цервикальный канал, играет важную роль в реализации репродуктивной функции. В середине менструального цикла изменения качества цервикальной слизи облегчают транспортировку спермы к верхним половым путям. В остальное время слизь шейки матки выполняет барьерную функцию, предотвращая попадание посторонних веществ в полость матки. Нарушения взаимодействия цервикальной слизи со сперматозоидами лежат в основе формирования цервикального фактора бесплодия.

Посткоитальное тестирование — это основной метод диагностики бесплодия, вызванного фактором шейки матки. Его следует проводить как можно ближе к моменту овуляции. Пару предупреждают о необходимости воздержаться от половых контактов за два дня до обследования. Также в течение этих двух дней нельзя проводить вагинальные спринцевания и вводить интравагинальные препараты.

Методика проведения посткоитального теста следующая. С помощью вагинального зеркала (зеркало должно быть сухим) собирают цервикальную слизь. Качество цервикальной слизи оценивается по 5 параметрам: объему, вязкости, растяжимости, кристаллизации и клеточности. Образец слизи помещают на предметное стекло и исследуют под микроскопом. Во время анализа подсчитывается количество сперматозоидов в поле зрения, рассчитывается процент подвижных сперматозоидов и качество поступательных движений.

Вопрос о том, за сколько часов до сдачи экзамена должен состояться, крайне дискуссионен. Ряд авторов считают, что тест нужно проводить через 2-3 часа после полового акта, так как в это время наблюдается максимальная концентрация сперматозоидов. Наоборот, другие утверждают, что цервикальный канал действует как резервуар для спермы, и поэтому тест назначается как минимум через 6 часов после полового акта. Также существует мнение, что оценка продолжительности жизни сперматозоидов имеет большое значение при проведении теста, который требует тестирования через 10-16 часов после полового акта.

Клиническая значимость позитального теста для прогнозирования фертильности супружеских пар весьма противоречива. Поэтому есть качественно проведенные проспективные исследования, которые показывают высокую прогностическую ценность позоитального теста, и в то же время есть столь же хорошо проведенные исследования с совершенно противоположными результатами.

Низкая прогностическая ценность этого теста была дополнительно подтверждена лапароскопией. С помощью лапароскопического доступа перитонеальная жидкость была забрана во время ожидаемой овуляции. В 56% случаев пациенты с отрицательным посткоитальным тестом (менее 5 сперматозоидов в поле зрения) имели большое количество подвижных сперматозоидов в перитонеальной жидкости. Напротив, только 53% женщин с положительным результатом посткоитального теста смогли обнаружить сперму в перитонеальной жидкости.

Также наблюдаются противоречия в том, что считать положительным тестом, а что — отрицательным. Диапазон минимального количества подвижных сперматозоидов в поле зрения, после которого тест считается положительным, чрезвычайно широк и колеблется от 5 до 20 сперматозоидов, по данным разных авторов. Кроме того, дополнительной трудностью для объективной оценки результатов теста является то, что время теста не всегда совпадает с овуляцией, что сказывается на характеристиках цервикальной слизи. Ниже приведены основные причины отрицательного результата посткоитального теста.

• Олигоспермия.
• Олигоастеноспермия.
• Сексуальные расстройства.
• Факторы шейки матки.
• Неточное время проведения теста или ранний сбор цервикальной слизи.
• Гипоэстрогенизм.
• Стеноз цервикального канала.
• Летать.
• Рубцовые изменения на шее (после ДЭК или криотерапии).
• Цервицит.
• Выпадение шейки матки.
• Прием клостилбегита.
• Нарушения взаимодействия спермы и цервикальной слизи.
• Идиопатический.
• Иммунный.

Таким образом, повторные отрицательные результаты посткоитального теста предполагают наличие олигоастеноспермии, аномалий цервикальной слизи или неадекватного взаимодействия сперматозоидов со слизью шейки матки. В пользу мужского фактора бесплодия будет говорить сочетание отрицательного положительного теста с наличием повторных изменений в спермограмме.

Изменения цервикальной слизи могут быть вызваны гормональными, анатомическими или инфекционными причинами. Любое гипоэстрогенное состояние негативно влияет на цервикальную слизь. Даже незначительные нарушения созревания фолликула приводят к снижению секреции эстрадиола, что происходит в основном в преовуляторный период.

При оценке посткоитального теста всегда следует учитывать прием клостилбегита, поскольку известно, что этот препарат в некоторых случаях оказывает антиэстрогенное действие на цервикальную слизь.

Анатомические дефекты шейки матки, такие как гипоплазия шейки матки или стеноз шейки матки, также могут влиять на состояние цервикальной слизи. Рубцовые изменения на шее после различных манипуляций, выпадение шейки матки, острый или хронический цервицит — все эти состояния могут привести к изменению цервикальной слизи.

Обычно подозрение на половую дисфункцию возникает, когда посткоитальный тест не может обнаружить сперматозоиды в образце цервикальной слизи, в то время как сперма и цервикальная слизь в норме. Сексуальные дисфункции могут быть представлены импотенцией, преждевременной или ретроградной эякуляцией и вагинизмом. Также в случае ярко выраженного ожирения женщины возможна ситуация, когда партнер не может глубоко проникнуть во влагалище, а во время эякуляции сперма не попадает в задний свод влагалища.

Если при анализе позоитальной пробы в образце цервикальной слизи обнаруживаются неподвижные и колеблющиеся сперматозоиды, в этом случае можно предположить наличие иммунологических причин бесплодия. Наличие иммунологического бесплодия также можно заподозрить при анализе спермограммы. Характерными изменениями будут наличие агглютинации сперматозоидов и снижение их подвижности.

Обе части иммунной системы, то есть клеточная и гуморальная, могут быть вовлечены в иммунологический конфликт. In vitro растворимые продукты, выделяемые макрофагами и лимфоцитами, способны подавлять подвижность сперматозоидов.

Антиспермальные антитела обнаруживаются в сперме, цервикальной слизи и сыворотке крови мужчин и женщин. Эти антитела могут секретироваться локально в репродуктивном тракте или могут быть связаны с циркулирующими антителами в сыворотке. Присутствие антиспермальных антител в семенной жидкости и цервикальной слизи может быть более показателем наличия иммунологического конфликта, чем обнаружение антиспермальных антител в сыворотке крови. Кроме того, не было обнаружено корреляции между концентрацией антиспермальных антител в сыворотке и цервикальной слизи. Точный механизм реализации иммунного конфликта до конца не изучен, однако предполагается, что антиспермальные антитела могут нарушать процессы транспорта сперматозоидов, контакта с яйцеклеткой и фагоцитарную активность макрофагов.

Иммунный ответ на сперму не развивается по принципу «все или ничего». И наоборот, количество антиспермальных антител в репродуктивном тракте определяет степень нарушения фертильности. Например, если менее 50% сперматозоидов связаны с антиспермальными антителами, количество подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи во время посткоитального теста не отличается от количества пар без антиспермальных антител. Кроме того, иногда наблюдается спонтанная ремиссия иммунитета сперматозоидов.

Появление антиспермальных антител связано со многими факторами. Повышенный риск антиспермальных антител был связан с вазэктомией, воспалительными заболеваниями половых органов, попаданием сперматозоидов в желудочно-кишечный тракт, травмой мошонки, воздействием повышенных температур и предыдущей биопсией яичка.

Существует ряд методов выявления антиспермальных антител, но наиболее часто применяемым является так называемый MAR-тест (смешанная антиглобулиновая реакция). Это высокоинформативный, надежный и простой в использовании метод определения процента сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, и оценки их локализации на поверхности с помощью фазово-контрастной микроскопии. С помощью этого теста можно определить иммуноглобулины двух классов: IgG и Ig A. Обычно, когда значение теста MAR составляет -50%: и выше, ставится диагноз иммунологического бесплодия.

Лечение цервикального фактора и иммунологического бесплодия

Внутриматочная инсеминация с индукцией овуляции или без нее является начальным этапом лечения пар с бесплодием цервикального фактора. В меньшей степени этот метод эффективен при лечении пар с мужским бесплодием и бесплодием необъяснимой природы.

Внутриматочная инсеминация обычно проводится в 3-6 циклов. При отсутствии эффекта прибегают к другим методам лечения — вспомогательным репродуктивным технологиям.

Иммунологическое лечение бесплодия

Есть много способов лечения бесплодных пар, у которых есть антитела к сперматозоидам. К ним относятся, в частности, временное использование презервативов для устранения антигенной стимуляции, иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами, внутриматочная инсеминация промытой спермой и вспомогательные репродуктивные технологии. Данные об эффективности перечисленных методов противоречивы. По всей видимости, это связано с ярко выраженной индивидуальностью каждого конкретного случая иммунологического бесплодия. Очевидно, что экстракорпоральное оплодотворение считается наиболее эффективным методом лечения этой формы бесплодия.

Маточный фактор бесплодия

Различные патологии матки чаще всего связаны с повторным невынашиванием беременности и редко вызывают бесплодие. Связь между патологией матки и бесплодием остается неясной из-за того, что гормональные и иммунологические аспекты нормального процесса имплантации и ранних стадий эмбрионального развития еще полностью не изучены.

Трансвагинальное УЗИ — один из самых удобных и информативных методов диагностики патологии матки. К сожалению, простое трансвагинальное УЗИ не позволяет изучить состояние полости матки с достаточной степенью информативности. Многочисленные исследования по сравнению диагностических возможностей трансвагинального УЗИ с гистероскопией показали, что гистероскопия — более информативный метод диагностики состояния полости матки. Однако усовершенствование техники трансвагинального УЗИ за счет параллельного контрастирования полости матки физиологическим раствором (соногистерография) значительно улучшает диагностические возможности этого метода.

Эту процедуру можно проводить в любой день менструального цикла, однако, как и при гистеросальпингографии, оптимальным является исследование, проводимое в первой фазе цикла, когда эндометрий средней толщины. Во время пролиферативной фазы нормальная полость матки выглядит гладкой, поэтому лучше визуализируются различные патологические образования, будь то полип или подслизистый миоматозный узел.

Поскольку соногистерография во время секреторной фазы может прервать вероятную беременность, эта фаза цикла является наименее предпочтительной для данного исследования. Кроме того, проведение соногистерографии в секреторной фазе цикла увеличивает риск нарушения поверхности трансформированного секреторного эндометрия, что может привести к появлению артефактных полипов. Однако считается, что визуализация миомы улучшается в секреторной фазе, поскольку эхогенность эндометрия создает хороший фон для гипоэхогенной миомы.

За исключением случаев, когда у пациента наблюдаются симптомы воспалительного заболевания органов малого таза, которое предполагает прием антибиотиков перед процедурой, соногистерография не требует дополнительной подготовки и анестезии.

Перед началом соногистерографии проводится бимануальное влагалищное исследование, затем обычное УЗИ с трансвагинальным датчиком, после чего в полость матки с помощью зеркала вводится катетер. Обычно используется катетер для осеменения 25 см. В случае цервикальной недостаточности можно использовать баллонный катетер, который улучшит растяжение матки и предотвратит вытекание жидкости во время процедуры. Перед введением катетера в матку его заполняют стерильным физиологическим раствором, чтобы избежать образования пузырьков, ухудшающих качество исследования. Для соногистерографии подходит любая стерильная жидкость, не оказывающая патологического действия при попадании в брюшную полость, так как часть жидкости при исследовании через проходимые маточные трубы выходит из матки. Наиболее часто применяемый физиологический раствор — это NaCl, лактат Рингера, глицин.

Соногистерография — это динамическая процедура, что означает, что изображение лучше всего оценивается в режиме реального времени. Наилучшее изображение и адекватное растяжение матки обычно достигается при минимальном количестве жидкости в объеме от 5 до 30 мл или 5-10 мл в минуту. Если матка не расширяется, можно использовать баллонный катетер и вводить жидкость медленнее. Появление пузырьков воздуха обычно быстро исчезает при продолжении приема жидкости. Если исследование проводится на фоне кровотечения или сгустков крови, мешающих исследованию, объем и скорость введения жидкости можно осторожно увеличить.

В дальнейшем процедура проводится так же, как и стандартное ультразвуковое исследование и обычно занимает 10-15 минут.

Некоторые трудности могут возникнуть во время соногистерографии. Манипуляции с шейкой матки могут вызвать вазовагальную реакцию, которая проявляется брадикардией, головокружением и даже потерей сознания. Эти симптомы можно облегчить с помощью атропина. Случаев перфорации матки при соногистерографии не было. Контролируемое исследование вероятности метастазов имплантации рака эндометрия после гистеросальпингографии показало такой же прогноз у пациентов с раком эндометрия, которые прошли и не подвергались этой процедуре. Учитывая этот факт, соногистерография также не способствует метастазированию имплантата, поскольку по сравнению с гистеросальпингографией объем используемой жидкости и размер катетеров намного меньше.

На соногистерографии нормальный эндометрий кажется симметричным, хорошо ограниченным безэховой жидкостью. При проведении обычного УЗИ трансвагинальным зондом иногда бывает сложно визуализировать миоматозные узлы, так как они слабо проводят сигнал, ослабляют звуковой луч и имеют размытые очертания. Миоматозный узел может дать неверное представление о размерах эндометрия в случае использования только УЗИ с трансвагинальным датчиком из-за того, что узел создает нечеткую связь между эндометрием и миометрием. Кроме того, миоматозный узел может отличаться по своим проявлениям, быть кальцифицированным, гипоэхогенным, эхогенным или изоэхогенным, а также иметь смешанную эхогенную структуру. Лейомиома с признаками перерождения часто оказывается клеточной.

Соногистерография, в отличие от стандартного УЗИ, позволяет более четко определить локализацию, размер и степень интрамурального распространения подслизистого узла, а также дать более достоверную оценку состояния эндометрия.

очевидно, что соногистерография имеет значительное преимущество с точки зрения диагностики подслизистых миоматозных узлов, полипов и других патологических образований полости матки.

Миому матки часто считают причиной бесплодия, хотя тщательно контролируемые эпидемиологические исследования, подтверждающие этот факт, еще не проводились. Анализ литературы показывает, что миома матки редко выступает самостоятельным фактором бесплодия.

Было предложено множество механизмов для объяснения развития бесплодия при наличии миомы матки. Следовательно, подслизистое расположение миоматозного узла может мешать нормальной имплантации. Миоматозный узел, расположенный в маточном углу, приводит к закупорке устья маточной трубы. Большие миоматозные узлы могут нарушить анатомическое соотношение яичников и маточных труб. Таким образом, размер и расположение миомы являются ключевыми факторами, определяющими вероятность развития бесплодия.

Очевидно, что роль миомы матки в развитии бесплодия следует рассматривать только после исключения других причин.

Врожденные пороки развития матки также чаще связаны с выкидышем, чем с бесплодием. Для диагностики дефектов применяют МСГ, гистероскопию, УЗИ, в некоторых случаях применяется параллельная гистероскопия с лапароскопическим исследованием. При диагностике пороков развития матки также рекомендуется проводить исследование на почках, поскольку пороки развития матки часто сочетаются с пороками развития мочевыделительной системы.

Синдром Ашермана, характеризующийся наличием внутриутробных синехий, может вызвать бесплодие. Синехии могут создавать механическое препятствие для продвижения сперматозоидов, а также создавать неблагоприятные условия для процесса имплантации. Разделение внутриматочных синехий производится гистероскопическим доступом, и успех этой процедуры во многом зависит от степени тяжести процесса. Частота успешных беременностей после разделения синехий колеблется от 25 до 50%.

Несмотря на то, что в некоторых случаях значение маточного фактора бесплодия может быть трудно однозначно установить, женщины, у которых можно сильно подозревать наличие патологии матки, должны быть тщательно обследованы. МСГ — отличный скрининговый тест на бесплодие маточного фактора, потому что ложноотрицательные результаты при использовании этого метода встречаются редко. Гистероскопия по-прежнему остается наиболее объективным методом исследования полости матки и поэтому должна использоваться для подтверждения диагноза и лечения выявленной патологии. Не рекомендуется использовать гистероскопию в качестве стандартного метода скрининга для всех женщин с бесплодием.

Когда после полного обследования пары невозможно определить причины бесплодия или когда произведена полная коррекция диагностированных причин бесплодия и беременность еще не наступила, это называется бесплодием необъяснимого характера.

Частота необъяснимого бесплодия колеблется в среднем от 15% до 25%. В значительной степени частота постановки диагноза «бесплодие необъяснимого» зависит от диагностических возможностей, то есть от диапазона и качества используемых тестов. В целом наличие необъяснимого бесплодия связано с незнанием всех механизмов, лежащих в основе репродуктивного процесса.

Считается, что с увеличением количества дополнительных тестов частота необъяснимого бесплодия снижается. Однако, если дальнейшие тесты не выявили причину бесплодия, наиболее распространенным подходом к решению этой проблемы является проведение эмпирического лечения.

Одним из наиболее распространенных вариантов эмпирического лечения является сочетание индукции овуляции клостилбегитом с внутриматочной инсеминацией. Продолжительность этого лечения варьируется от 3 до 6 месяцев. Иногда для повышения эффективности лечения клостилбегит заменяют прямыми индукторами овуляции, например, используют ХГЧ.

Если эмпирическое лечение оказалось неэффективным, вспомогательные репродуктивные технологии — единственный вариант решения проблемы бесплодия.

Вся информация носит исключительно информационный характер. В случае проблем со здоровьем необходимо обратиться к специалисту.

Источник