Миома матки — виды, причины, симптомы, диагностика, лечение

Миома не является показанием к удалению матки

Миома матки (лейомиома, миома) — доброкачественная опухоль, которая образуется из клетки миометрия в результате нарушения регуляции ее роста. Хорошо обозначенная опухоль покрыта капсулой из мышц и соединительнотканных элементов.

Миоматозный узел может быть одиночным, при наличии двух и более образований он называется множественной миомой. В зависимости от размера различают узелки — не более 3 см, средние — около 3-5 см, большие — опухоль диаметром более 5 см. В большинстве случаев у женщин диагностируют миоматоз более двух узлов.

В последние годы количество пациентов с данной патологией неуклонно растет. Распространенность миомы матки среди гинекологических заболеваний составляет 30%. По разным данным, среди женщин репродуктивного возраста заболеваемость миомой матки достигает 30-35%.

Вы можете задать вопросы и записаться на консультацию
по телефону: 222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, мы свяжемся с вами в ближайшее время!

Причины образования миомы

Хотя ни одна из гипотез на сегодняшний день не имеет убедительных доказательств, предполагается, что причиной образования узлов могут быть гормональные нарушения: как в репродуктивной системе самой женщины, так и в эндокринных органах (при гипотиреозе, при ожирении, приводящем к гиперэстрогении, и т д.). Кроме того, повреждение первичной клетки, вокруг которой формируется узел, может быть предрасполагающим фактором для образования узла.

Существует ряд негативных факторов, повышающих вероятность развития миомы. К ним относятся: наследственная предрасположенность, предменопаузальное состояние, отсутствие родов в анамнезе, многочисленные стрессы, неблагоприятные условия внешней среды. Снижение иммунитета также может сыграть роль в развитии патологии, так как из-за ослабления защитных сил организма он становится более уязвимым для действия вредных факторов.

Варианты расположения узлов миомы матки

Клинико-анатомическая классификация

В 95% узлы располагаются в теле матки, в зависимости от расположения миомы могут быть:

• интерстициальный (интрамуральный) — располагается в толще стенки матки;
• submucosa (подслизистая основа) — развивается под слизистой оболочкой и разрастается к центру; узел, полностью расположенный в полости матки, относится к типу 0, если менее 50% узла находится в толще миометрия, то речь идет об узле 1 типа, если ≥ 50% узла находится внутри стенки , это узел типа 2.
• субсерозный — располагается на поверхности матки и разрастается до брюшной полости; с телом матки может быть связан с ножкой или широким основанием;

Среди общего количества миомы 5-18% обнаруживаются в узлах с атипичным расположением. Они могут располагаться в ишемически-шейной или интралигаментальной зоне — между связками, удерживающими матку в анатомическом положении.

Клинические проявления

Симптомы миомы матки зависят от типа и расположения опухоли, ее структуры, количества узлов, а также возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний. Однако для всех миоматозных узлов характерна триада признаков — кровотечение, боль и нарушение работы соседних органов.

• Кровотечения — аномального характера, возникающие у 70% пациентов, становятся наиболее частой причиной хирургического вмешательства. Во время менструации поверхность на месте разорванного эндометрия должна сокращаться, но миома мешает процессу. В результате кровотечение длится долго, а количество потерянной крови увеличивается. Особенно длительное и обильное кровотечение возникает при подслизистом расположении узла. Кроме того, миома характеризуется кровотечением и межменструальными выделениями. Например, при больших размерах подслизистой миомы менструации могут потерять цикличность и практически не прекращаться. Результатом ненормального кровотечения является хроническая анемия, сопровождающаяся бледностью, повышенной утомляемостью, потерей памяти и поражением сердечно-сосудистой системы.
• Боль — вызвана сдавлением нервных окончаний увеличенной опухолью, напряжением связочного аппарата матки, давлением на соседние органы. При растущей к центру подслизистой миоме часто появляются схваткообразные боли. Для матки этот вид узла играет роль инородного тела, от которого она пытается избавиться. Такие миомы могут «возникать» при сильных схваткообразных болях и кровотечении. Интерстициальные узлы сопровождаются болезненными менструациями. Узлы на ножке подвержены перекручиванию и сильной боли. Возможно развитие некроза, затем появляются признаки интоксикации, высок риск перитонита.
• Симптомы, возникающие при давлении опухоли на соседние органы, зависят от расположения миоматозного узла, его размера и направления роста. Миома, вырастающая из передней стенки матки, даже небольшой, давит на мочевой пузырь, появляются нарушения мочеиспускания. Опухоли с атипичной локализацией, независимо от их размера, могут вызывать функциональные нарушения мочевыделительной системы. При сдавливании мочеточников нарушается отток мочи, что может привести к пиелонефриту или гидронефрозу. Давление на прямую кишку сопровождается нарушением функции кишечника. Не исключен венозный застой в органах малого таза или конечностях.

ТК Россия: О технике лапароскопической миомэктомии профессора Пучкова К.В.

У 50-60% пациенток с миомой матки жалоб на самочувствие длительное время нет. Бессимптомное течение часто наблюдается при субсерозных или небольших интрамуральных миомах. Кроме того, узелок может длительное время сохранять стабильное состояние, а под воздействием провоцирующих факторов начинает стремительно увеличиваться, происходит так называемый «спринт роста».

Такими факторами могут быть:

• воспалительный процесс в органах малого таза;
• соскоб полости матки;
• повторяющиеся стрессы;
• злоупотребление ультрафиолетом;
• эндокринные расстройства и так далее

Варианты расположения узлов миомы матки

Как миома влияет на организм

Даже небольшая миома оказывает влияние на женский организм. Рост опухоли сопровождается образованием новых сосудов и происходит перераспределение кровотока. Серьезным осложнением является разрыв сосуда с кровотечением в брюшную полость.

Нормальный миометрий стенки матки меняет свои свойства, что приводит к ухудшению растяжимости и сократимости, нарушается способность матки останавливать кровотечение. Результат — продолжительное и обильное кровотечение, которое приводит к анемии, что в свою очередь сказывается на работе всех органов и систем.

По мере роста опухоли меняется уровень гормонов, нарушается нормальное функционирование матки. Это может привести к бесплодию или риску преждевременного прерывания беременности. Опухоль способна препятствовать транспортировке яйцеклетки и ее прикреплению к эндометрию из-за деформации полости и разрыва структуры слизистой оболочки. По статистике, 20% женщин, лечившихся от бесплодия годами, имеют единственную патологию — миому.

Диагностика

Существуют различные методы диагностики миомы матки. Наличие опухоли можно определить при бимануальном исследовании. Для уточнения расположения, размеров, количества узлов назначается дополнительное обследование. Основными неинвазивными методами диагностики миомы матки являются УЗИ, КТ, МРТ.

Ультразвуковое сканирование — недорогой и эффективный метод, его чувствительность превышает 96%, специфичность — 83%. По информативности методика более эффективна при диагностике интерстициальных и подслизистых лимфатических узлов, но при наличии субсерозных миом на узком основании или атипичном расположении узлов несколько уступает лапароскопии.

УЗИ можно проводить с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчика: в этом случае можно определить узлы минимального размера. Современное оборудование дает возможность обнаруживать при сканировании узлы размером от 5 мм и более. Использование ультразвукового метода во время операции позволяет удалить в максимально возможной степени все имеющиеся узлы.

Для детального исследования строения матки и ее сосудистого русла проводится трансвагинальное УЗИ в сочетании с допплеровским и цветным допплеровским картированием.

При необходимости дифференцировать миомные узлы от узлового аденомиоза рекомендуется томография для уточнения структуры миомного узла и исключения злокачественных новообразований.

Когда в процесс вовлекаются соседние органы, для оценки их функциональности может быть назначено дополнительное обследование — исследование мочевыделительной системы и кишечника. К дополнительным инвазивным методам диагностики относятся гистероскопия и лапароскопия, которые позволяют не только оценить характер миоматозных узлов, но и одновременно провести хирургическое лечение.

Лечение

Тактика лечения при наличии миоматозных узлов зависит от их размера и расположения, а также наличия определенных симптомов. В некоторых случаях пациенту могут быть рекомендованы наблюдения, во время которых скорость увеличения узла учитывается при оценке кровотока.

Иногда назначают медикаментозную терапию. Как правило, оно носит симптоматический характер и направлено на облегчение симптомов, вызванных миомой матки, например, при обильных менструациях и нерегулярных кровотечениях возможно проведение гемостатической (гемостатической) терапии, также в сочетании с гормональной терапией, при болевом синдроме — спазмолитические и нестероидные противовоспалительные анальгетики.

В некоторых случаях гормональная терапия проводится как подготовка перед предстоящей операцией с целью уменьшения размеров узлов, однако ожидаемый эффект достигается не у всех пациентов, а эффект кратковременный и после отмены препарата, размер узлов стал таким же, а в некоторых случаях даже больше. При проведении хирургического вмешательства такие узлы удаляются с трудом, так как во время терапии происходит нарушение кровоснабжения узлов, а капсула, четко отграничивающая узел от здоровой ткани, может потерять четкие границы.

Следует учитывать, что не существует препаратов, которые приведут к исчезновению узлов или способны обеспечить 100% профилактику повторного появления узлов после лечения.

Выбор объема, доступа и сроков хирургического лечения зависит от многих факторов. Если пациентка желает сохранить репродуктивную, менструальную функцию или просто матку как орган, конечно, предпочтение отдается миомэктомии, которая в США и странах Европы является золотым стандартом в лечении миомы матки. Для бесплатной письменной консультации вы можете прислать мне на личный адрес электронной почты puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru скопировать полное описание УЗИ органов малого таза, указать возраст и основные жалобы. Тогда я могу дать более точный ответ на вашу ситуацию.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение планируется на основании точного определения расположения миомы, размера и количества узлов. Показаниями к операции являются:

• маточные кровотечения, обильные и продолжительные менструации, приводящие к анемии;
• наличие узлов, размеры которых превышают 3 см;
• хроническая тазовая боль;
• нарушение функции соседних органов;
• быстрый рост опухоли;
• наличие подслизистых узлов, их центростремительный рост;
• подсерозные узлы на плодоножке;
• атипично локализованные узлы;
• увеличение миомы в период постменопаузы;
• нарушение репродуктивной функции.

Множественные миомы матки больших размеров. Операция по сохранению органов

Виды операций при миоме матки

Существуют различные техники удаления миоматозных узлов. При всех типах узлов, за исключением подслизистой, проводится лапароскопия или лапаротомия.

• Лапаротомия: удаление миомы лапаротомным доступом показано при наличии очень крупных узлов, размер которых превышает 13-15 см, а также при множественных миомах, когда имеется более 10-15 узлов, особенно маленьких и с глубокая локализация. В этом случае доступ осуществляется через разрез в передней брюшной стенке. Его можно выполнять как горизонтально в надлобковой области, так и вертикально, проходя по средней линии живота.
• Лапароскопия — это малотравматичная операция, проводимая через несколько небольших проколов, размером не более 5-10 мм, в передней брюшной стенке. В отличие от открытого хирургического вмешательства (лапаротомии) лапароскопический доступ менее травматичен. Помимо того, что этот метод менее травматичен, он имеет ряд других преимуществ:
  • сводится к минимуму риск интраоперационных осложнений;
  • срок госпитализации сокращен и не превышает 3 суток;
  • безболезненный в послеоперационном периоде;
  • восстановление происходит в 4-5 раз быстрее, чем операция традиционным способом;
  • риск образования спаек после лапароскопии минимален;
  • отличный эстетический результат.

  При диагностике миомы матки у женщин часто выявляются различные заболевания, требующие хирургического вмешательства. В нашей клинике проводятся одновременные операции: при лапароскопии можно исправить несколько патологий, требующих хирургического лечения.

• При наличии выступающего в полость матки узла может быть проведена гистерорезектоскопия — щадящая операция, проводимая через трансцервикальный доступ. Использование гистрорезектоскопа позволяет провести операцию с максимальной точностью. Узел иссекают электрической петлей, фрагменты удаляются резектоскопом вместе или по частям.

Послойное удаление подслизистых миом с помощью гистерорезектоскопии и окончательного осмотра полости матки после удаления

Если сохранение матки невозможно, назначается гистерэктомия, которая также может выполняться лапароскопически, лапаротомно или вагинально. Радикальные операции в нашей клинике проводятся редко. Если есть возможность, я предпочитаю операции по сохранению груди. Что дает женщине возможность сохранить матку как орган? Во-первых, репродуктивная функция сохраняется у пациенток, планирующих завести ребенка. Нельзя упускать из виду и психологический фактор; женщина после удаления матки способна испытывать некоторый психологический дискомфорт.

При выборе подходящего метода проведения операции учитывается ряд факторов:

• возраст пациента и желание сохранить репродуктивную функцию;
• количество узлов, их размер и расположение;
• симптомы миомы матки и их степень тяжести;
• наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии.

Противопоказанием к органосохраняющей операции является имеющееся злокачественное заболевание или наличие гнойного воспалительного процесса в брюшной полости. Несмотря на эти немногочисленные противопоказания к этой органосохраняющей операции, в домашних клиниках в 60-96% случаев при миоме орган удаляют — проводят гистерэктомию. Между тем, в большинстве случаев возможна органосохраняющая операция. Одним из решающих факторов является опыт хирурга и знание специалистом всех методов удаления опухоли. Умение их комбинировать в зависимости от особенностей патологии часто позволяет получить лучший результат.

В нашей клинике удаление миомы выполняется специалистами с многолетним опытом. Каждый из них владеет всеми известными хирургическими методами. При этом, чтобы добиться наилучшего результата при лечении миомы матки, врачи клиники учитывают индивидуальные особенности течения болезни и пожелания самой пациентки.

Корпус миоматозного узла при лапароскопической миомэктомии (схема)

Лапароскопическая миомэктомия — стандарт при лечении миом

«Золотым стандартом» хирургического лечения миомы матки в клиниках Европы и Америки является миомэктомия. Особенностью данной патологии является наличие капсулы, отграничивающей узел от здоровой ткани. Во время операции происходит расслоение миоматозного узла внутри капсулы, при этом миометрий остается нетронутым. После удаления миомы тело матки ушивают.

При лапароскопии используется лапароскоп — тонкая оптическая система, позволяющая в реальном времени получать изображение прооперированной области, которое отображается на мониторе с высоким разрешением.

В результате тщательной манипуляции и визуализации анатомическое соотношение тканей остается неизменным, манипуляции выполняются с высокой точностью. Использование мини-инструментов во время операции позволяет выполнять все манипуляции максимально аккуратно. Использование специального газа, вводимого в брюшную полость во время операции, позволяет физиологически отшелушивать ткани без лишних травм.

Несмотря на все преимущества, в некоторых ситуациях лапароскопия сопровождается риском кровотечения из ложа узла, что может привести к чрезмерной кровопотере и необходимости перехода к открытой операции — лапаротомии. Речь идет об удалении узлов с атипичной локализацией, расположенных в области ребра матки и области шейного перешейка, а также при удалении крупных миомы, размер которых превышает 5-6 см. Кровотечения в таких ситуациях усложняют ход операции: край узла и слои матки недостаточно просматриваются.

В этой ситуации потребуется коагуляция, но чрезмерное ее применение чревато ожогами здоровой мышечной ткани матки, что в будущем может привести к несостоятельности рубца на матке. Невозможность визуализации в условиях кровотечения не позволяет качественно сравнить слои матки при закрытии раны, что также влияет на качество рубца. Чтобы избежать такого развития событий, врачи при миоме матки применяют предоперационную подготовку с гормональными препаратами, при операциях на матке или сосудистом русле вводят сосудосуживающие средства, вместо электрохирургических инструментов применяют гармонический скальпель и так далее, но все эти методы лишь в небольшой степени снижают риск кровотечения.

Авторская методика лапароскопической миомэктомии, разработанная профессором Пучковым

Чтобы исключить вышеупомянутые риски при лапароскопии при миомэктомии, я разработал метод органосохраняющей хирургии, позволяющий плавно удалять миомы больших размеров или расположенные в труднодоступных местах. Авторская методика, на которую выдан патент n. 2407467, успешно применяется в нашей клинике более 12 лет.

Суть лапароскопической миомэктомии по оригинальной методике заключается во временной окклюзии внутренних подвздошных артерий мягкими атравматическими зажимами. После их нанесения прекращается приток крови к матке. Затем миометрий рассекается на миоматозном узле, после чего узел отслаивается. При используемой методике операционная зона остается сухой и хорошо визуализируется, нет необходимости в коагуляции. После полного ушивания ложа удаленного узла сосудистые зажимы снимаются, кровоток к матке восстанавливается. Продолжительность операции безоперационным способом аналогична операции, проводимой стандартным способом. Однако есть ряд преимуществ, значительно повышающих безопасность и качество работы.

Авторская методика блокировки маточного кровотока при лапароскопической операции (схема)

Преимущества авторской методики профессора Пучкова

• отсутствие кровотечения во время операции;
• при изолировании миоматозного узла нет риска травмирования окружающих тканей;
• возможно качественное ушивание миометрия без излишней коагуляции;
• согласование уровней выполняется качественно;
• образование благополучного рубца в будущем;
• сокращается срок госпитализации.

В нашей клинике делается упор на индивидуальный подход к каждому пациенту. При объединении узлов разной локализации для большей эффективности можно комбинировать различные методики, например, лапароскопию с гистерорезектоскопией. В некоторых ситуациях желательно назначать современные гормональные препараты.

По результатам операций, выполненных по авторской методике с окклюзией маточных артерий, необходимости переливания компонентов крови ни у одного пациента не возникло. Продолжительность операции в среднем 60-80 минут. Госпитализация длилась не более 3 дней. Состояние рубца оценивали на 7-е сутки методом УЗИ, затем через 1, 3 и 6 месяцев после удаления миомы. Разрывов швов не обнаружено ни у одного пациента. Большинство наших пациенток, планирующих беременность, перенесли миомэктомию по авторской методике, родили здорового ребенка через вагинальные родовые пути и методом кесарева сечения.

Органосохраняющая миомэктомия по бескровной методике признана ведущими западными специалистами в области хирургии и гинекологии. Сегодня авторская методика рассечения внутренних подвздошных артерий матки успешно применяется в известных клиниках Германии, Франции, Швейцарии.

Источник