Бесплодие — это отсутствие беременности в течение 1 года и более у постоянного полового партнера мужчины, ведущего регулярную половую жизнь, не использующего противозачаточные средства. Бесплодие может проявляться снижением фертильности у обоих половых партнеров. Репродуктивность относится к способности зачать ребенка. Бесплодие у мужчин, которое вызвано заболеванием репродуктивной системы, приводит к нарушению общей и копулятивной функции. У мужчин бесплодие бывает по разным причинам.
Врожденные и приобретенные аномалии мочевыделительной и репродуктивной системы.
- Инфекции и воспалительные заболевания мочеполовой системы.
- Эндокринные расстройства.
- Генетические и иммунологические заболевания.
- Расширение семенной вены (варикоцеле).
По статистике, 15 процентов сексуально активных пар не достигают беременности в этот период у врача, а 5 процентов из них остаются бесплодными, несмотря на лечение.
В 30 процентах случаев бесплодие вызвано тем, что проблема в мужчине, в 35 процентах — патологией женщины, болезнь обоих партнеров объясняется 15 процентами бесплодия. В других случаях причину бесплодия обнаружить невозможно.
У таких пациентов при отсутствии признаков перенесенного заболевания, способного вызвать бесплодие, при нормальных результатах общих обследований эндокринологическое обследование в процессе анализа спермы (спермограммы) выявляет уменьшение количества сперматозоидов (олигоспермия), их подвижность. (астенозооспермия), наличие различных отклонений в структуре сперматозоидов (тератозооспермия). Часто эти аномалии в спермограмме сочетаются; такие комбинированные нарушения называются синдромом ОАТ (олигоспермия, астеноспермия, тератоспермия). Полное отсутствие спермы в семенной жидкости называется азооспермией.
Идиопатическое бесплодие у мужчин может быть связано с несколькими факторами, включая хронический стресс, последствия экологических нарушений и генетические заболевания. Основные неблагоприятные факторы делятся на три группы: физические, химические, бытовые.
Физические факторы.
Среди физических факторов, влияющих на сперматогенез, наибольшее влияние оказывают температура, излучение и вибрации. Повышение температуры тела (из-за действия производственных факторов, при лихорадочных состояниях, частых горячих ваннах, посещении сауны. Сперматогенез также страдает от таких заболеваний, как варикоцеле и крипторхизм, при которых одним из повреждающих факторов является повышение температуры яичек. Даже умеренный локальный перегрев яичек из-за ношения тесной одежды может оказать вредное воздействие на сперматогенез.
Известным фактором, нарушающим сперматогенную функцию, является облучение, действие которого зависит от общей дозы, частоты, продолжительности воздействия и возраста мужчины.
Другой физический фактор — это вибрация, которая является одной из профессиональных опасностей для рабочих определенных специальностей (водители, механизаторы, горняки и т.д.).
Химические факторы.
К веществам с указанным действием относятся натуральные эстрогены растительного происхождения (фитоэстрогены, например, в пиве), которые попадают в организм с пищей. Таким образом, отрицательную роль в сперматогенезе играют различные химические соединения, соли, тяжелые металлы, пестициды и инсектициды, фунгициды (ДДТ), лекарства (седативные и антидепрессанты, некоторые антибиотики и все сульфаниламиды, диуретики, гиполипидемические препараты, гормоны, анти- препараты от язвы, гипотензивные препараты, химиотерапевтические средства от рака.
Внутренние факторы.
- Влияние бытовых факторов связано с индивидуальными особенностями образа жизни, которые систематически угнетающе влияют на сперматогенез.
- Это:
- Систематическое употребление алкоголя;
- Курить;
- Употребление наркотиков (особенно каннабиса и опиатов);
- Частые стрессовые ситуации;
- Заболевания, вызванные снижением выработки или транспортировки спермы из яичек в эякулят.
Каждому мужчине, если пара не использует противозачаточные средства и в течение 1 года и более у его постоянного полового партнера не наступает беременность, необходимо обратиться к урологу для обследования и сделать спермограмму.
Врач-уролог Медицинского центра «Медикал О Групп-Хабаровск», г»,
Киселев Сергей Леонидович
Содержание
Мужское бесплодие: кто виноват и что делать?
Биологическая эволюция — это естественный процесс, который был, есть и будет продолжаться на Земле, пока существует жизнь. Чтобы стать победителем в эволюционной гонке, вы должны выполнить главную задачу любого живого организма: передать его гены новому поколению. А вот и печальная статистика: сегодня каждая пятая или шестая пара в мире сталкивается с такой проблемой, как бесплодие. И так же, как счастливое начало беременности является результатом усилий двух людей, так и гендерное равенство в отношении невозможности иметь детей: вопреки классическим представлениям, в половине случаев бесплодия супружеской пары ответственность ложится на него человек.
Об авторе
Елена Александровна Епанчинцева — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории эндокринологии ФГБУ «ФНИЦ фундаментальной и трансляционной медицины» (Новосибирск), врач-эндокринолог-андролог Новосибирского центра репродуктивной медицины группы компаний «Мать и дитя», Клиническая многопрофильная клиника СМИТРА. Группа. Член Российской ассоциации репродукции человека, Профессиональной ассоциации андрологов России. Автор и соавтор 30 научных публикаций.
В современном мире проблема бесплодия затрагивает не менее 50-80 миллионов человек (Imamovic Kumalic, Pinter, 2014). По оценкам, количество бесплодных пар в Европе достигает 15%, а в России — 19%. Если значение этого параметра превышает 20%, бесплодие уже считается демографической проблемой в стране.
Не так давно было принято считать, что если в семье нет детей, то в этом «виновата» женщина и должна пройти медицинское обследование. Теперь мы абсолютно уверены, что мужской фактор в семейном бесплодии составляет до 50%. Об этом заявили ВОЗ, Американское общество репродуктивной медицины, Европейское общество урологов. Эти данные известны, но в силу русского менталитета в первую очередь следует обследовать женщину. И она идет, чего не всегда можно сказать о ее партнере.
Теперь немного справочной информации. По современным представлениям, беременность у абсолютно здоровых людей должна наступить в течение года. Это очень важный момент, потому что часто пары приходят к врачам на прием и говорят: «Доктор, мы планируем детей, но у нас ничего не получается». И тогда начинаются вопросы: сколько лет и месяцев вы планируете, принимали ли вы раньше противозачаточные средства, есть ли репродуктивные дисфункции? Основным критерием мужского бесплодия сегодня считается патологическое изменение показателей спермограммы или других показателей семенной жидкости в сочетании с отсутствием зачатия в браке в течение 12 месяцев. Так что, если беременность не наступила в течение года, это должно быть веским поводом для тщательного медицинского обследования. И в половине случаев мы находим «мужской фактор».
У бесплодных мужчин с абдоминальным ожирением наблюдается угнетение функционального состояния периферического звена гипофизарно-гонадной системы и нарушение сперматогенеза
Самый высокий риск репродуктивных нарушений характерен для мужчин с абдоминальным ожирением, у которых жир скапливается в основном в верхней части тела и животе.
Основные механизмы влияния абдоминального ожирения на формирование бесплодия у мужчин. По материалам: (Епанчинцева и др., 2015)
Стаж бесплодия — пять лет
Сперматогенез (развитие сперматозоидов) — довольно длительный процесс, формально занимающий 74 дня или около 3 месяцев. Большим преимуществом мужчин перед женщинами является то, что их фертильность колеблется: высокая фертильность может привести к бесплодию, но при создании хороших условий возможен и обратный процесс. На мужскую фертильность влияет множество факторов: генетические аномалии, влияние окружающей среды, профессиональные вредности, болезни. Особо стоит выделить образ жизни, в том числе социальные условия, ведь это как раз тот фактор, на который любой человек может самостоятельно повлиять.
Процесс образования спермы занимает около трех месяцев. Даже если у мужчины нет наследственных нарушений сперматогенеза, на него может повлиять ряд неблагоприятных факторов химического, физического и биологического характера. К ним относятся профессиональные вредности, неправильный образ жизни, ряд заболеваний, в том числе инфекции, передающиеся половым путем. Во-вторых: (Shill et al., 2011; отредактировано). © CC BY 2.0. Некоторые права защищены ir0cko
И это небезосновательные претензии. Вот данные нашего исследования, проведенного в 2013–2015 годах на выборке из более чем 900 мужчин, из которых 95% проживали в Новосибирске. Средний возраст пациенток составил 34 года, стаж бесплодия — 4,5-5 лет (Епанчинцева и др., 2016).
Проанализировав возможные факторы бесплодия, мы получили следующую картину. Вредные профессиональные факторы (перегрев, переохлаждение, ионизирующее излучение, вибрация и т.д.) были фактором риска менее чем у 20% пациентов. Это связано с тем, что Новосибирск — мегаполис, где нет градообразующих предприятий, например химической промышленности, на которых была бы занята большая часть населения.
Различные заболевания, включая воспаления, такие как простатит, обнаруживаются примерно у 40% мужчин. Но неправильный образ жизни характерен почти для 80% респондентов! Алкоголь, курение, лишний вес. Все эти проблемы не врожденные, как сам крипторхизм (неопустившееся яичко) — мы сами их создаем.
Эмоциональный стресс может быть одним из основных факторов бесплодия. Их испытали около 44% мужчин, пришедших к нам в гости. К тому же эта цифра явно занижена, ведь представителям сильного пола в принципе сложно признать, что они находятся в стрессовом состоянии.
Судя по результатам научных исследований, нервно-психический стресс негативно влияет на сперматозоиды. Когда организм находится в стрессовой ситуации, он больше не доживает до воспроизводства. Мы часто слышим, как люди говорят: «Ну, говорят, даже друзья не смогли забеременеть, но они пошли на пляж, они отдохнули, и они сделали это. Море такое волшебное, может, нам тоже туда поехать? »И дело не в самом море, а в том, что люди« выключили »голову, оставили все соцсети и просто расслабились. Возможность сперматогенеза была немного обновиться, и было время заняться сексом, это тоже важное время.
Основные факторы риска развития бесплодия у пациентов мужского пола Новосибирского центра репродуктивной медицины (из выборки 917 человек). По материалам: (Епанчинцева и др., 2016)
Почему-то люди искренне уверены, что для наступления беременности достаточно заниматься сексом раз в месяц, в день овуляции. Мало, рекомендуется делать это 2-3 раза в неделю, хотя бы для поддержания нормального функционирования мужской репродуктивной системы. Но если вы планируете рожать, то не чаще одного раза в сутки, иначе можно добиться обратного эффекта в виде снижения концентрации и качества сперматозоидов из-за слишком быстрого их обновления.
Если отсутствие беременности в течение года без противозачаточных средств является признаком бесплодия, то как можно позиционировать метод прерывания отношений? Это контрацепция или нет?
Метод прерванного полового акта — один из вариантов контрацепции. Но у него очень низкая надежность, так как часть спермы может начать выделяться с самого начала полового акта. Поэтому, если семейная пара практикует этот метод контрацепции и при этом беременность не наступает в течение 2-3 лет, это тоже повод задуматься. Кстати, год тоже с «запасом», если есть какие-то незначительные нарушения фертильности. В идеале без противозачаточных средств беременность должна наступить в течение первых 3 месяцев.
Чтоб не пил, не курил.
Следующая вредная привычка — курение — курило более 40% наших пациентов. Если говорить о патофизиологии, известно, что никотин обладает сосудосуживающим действием. В этом случае нарушается питание сперматогенного эпителия, из которого образуются сперматозоиды, в результате чего последние получаются с дефектами или не получаются вовсе. Самое удивительное, что все вроде бы знают о вреде курения, но это не остановило наших пациентов, безуспешно пытающихся стать отцами в течение 5 лет.
Все вышесказанное в полной мере относится к употреблению алкоголя, чем «удовлетворило» 75% респондентов. В то же время, когда вы начинаете спрашивать о своем отношении к этому, стандартный ответ: «Я не алкоголик, я употребляю его, как и все». Но что это значит: как у всех? Раз в день, неделю, месяц, полгода? Скажем, раз в неделю. Хорошо, а что за алкоголь? Пиво, вино, что-нибудь покрепче? Ответ: пиво или виски-коньяк (редко упоминается водка). А если пиво, то 1-3 литра, если крепкий алкоголь — 100-300 мл.
А теперь вспомним, что сперматогенез длится около трех месяцев. И вы можете подсчитать, сколько алкоголя эта бедная незрелая сперма все время «берет в грудь». Поэтому простого отказа от алкоголя часто бывает достаточно, чтобы вызвать беременность. Но при этом помните, что недостаточно быть трезвенником всего за неделю до овуляции потенциальной мамы. Это, конечно, тоже хорошо. Но чтобы полностью нейтрализовать действие этого фактора, необходимо максимально сократить употребление алкоголя как минимум за три месяца до этого события. А еще лучше — в течение двух или даже трех циклов сперматогенеза, то есть почти год.
На очереди — лишний вес и ожирение. Об отношении общества к этому явлению свидетельствует «толстый» мужской манекен, демонстрирующий мужские костюмы соответствующего телосложения. Манекены производятся серийно, чтобы привлечь массового покупателя: никто не сделает это ради одного на миллион, даже на тысячу покупателей. Это значит, что ожирение больше не воспринимается как проблема, как патология.
Конечно, у каждого из нас есть свои конституциональные особенности: бывают астенические, нормостенические, гиперстенические. Но реализация нашего потенциала — это особый разговор, который уже о медицинских и социальных факторах: сколько мы едим, насколько мы активны и т.д. Существует множество способов влияния абдоминального ожирения на сперматогенез: по опыту можно сказать, что затронуты все звенья сперматогенеза — нет единой индикаторной спермограммы, на которую бы она не действовала (Епанчинцева и др., 2015).
Когда эти пациенты приходят на прием, работать с ними непросто. Супер-таблеток для похудения не существует, хотя есть лекарства и операции, которые могут помочь с этим, но без глобальной перестройки существующего образа жизни все они будут иметь лишь временный эффект. Самый действенный метод — профилактика: когда в семье есть предпосылки к лишнему весу, то с детьми и подростками нужно работать, чтобы в будущем они избежали проблем. А во взрослом состоянии сознательно балуйте себя: если за каникулы вы прибавили 5 кг, то с ними нужно бороться и не предполагать, что если они равномерно распределены по телу, то все в порядке.
И, наконец, инфекции, передающиеся половым путем. К ним можно относиться по-разному, например, их можно считать приметами настоящего мачо. Но лучше подумать о том, что любое активное воспаление также активирует окислительный стресс, в результате чего происходит прямое повреждение сперматозоидов. В случае длительного заболевания могут начаться перекрестные реакции между спермой и микроорганизмами, приводящие к выработке антиспермальных антител. Результатом может стать бесплодие (Сухих, Божедомов, 2009; Гименес и др., 2014).
Иммунологическая форма бесплодия лечится только с помощью «экстракорпорального оплодотворения». В более печальной версии воспаление может привести к склерозу тканей и односторонней или двусторонней обструкции — обструкции семявыносящего протока. Это когда есть сперма, но в ней нет спермы. В этом случае пациенту предлагают биопсию — из яичка можно вырезать несколько фрагментов и искать в них сперму. Если повезет, можно использовать ЭКО + ИКСИ. Когда вы говорите с пациентом о таком методе, он всегда спрашивает: «А нет другого пути?» Возможно, если вы 10 лет назад заболели гонореей, лечили сразу, а не через полгода. Так что выход один: биопсия или донорская сперма.
Смотреть в корень
Что нужно сделать, чтобы определить корни проблемы? Во-первых, выполните анализ спермы (эякулята), а во-вторых, стандартные тесты для выявления генетических аномалий.
Что касается самой спермограммы, то важно не просто ее сделать, а сделать правильно, ведь анализ спермы, согласно всем требованиям, обычно проводят только в клиниках ЭКО. В обычных клиниках можно найти анализаторы спермы неизвестного поколения, в том числе разработанные для крупного рогатого скота, с помощью которых можно определить наличие или отсутствие сперматозоидов, но не их качества. Кстати, неподготовленный человек вообще не может анализировать спермограмму — для этого нужно пройти специальную подготовку.
Важный момент, который почему-то часто игнорируется, — период полового воздержания перед сдачей теста. Необязательно специально воздерживаться неделю или месяц, ведь анализ проводится для определения нарушений в привычном вам образе жизни.
Что видят эмбриологи при оценке спермы? Нормальные сперматозоиды должны быть прозрачными, молочно-серого цвета, но, например, красно-красный указывает на примесь крови из-за воспаления или травмы. Это тревожный знак, на который нужно немедленно реагировать. Подвижность и количество сперматозоидов очень важны. Например, если на спермограмме виден только один «живой», то его можно использовать только во время процедуры ЭКО + ИКСИ, когда он «введен» в яйцеклетку с помощью иглы. В нормальных условиях возможность оплодотворения отсутствует.
Следующий анализ — это оценка морфологии сперматозоидов в соответствии со строгими критериями Крюгера, которая выполняется только после специального окрашивания и с использованием микроскопа с большим увеличением. Последнее условие очень важно: только в такой микроскоп можно увидеть головы, шеи и хвосты и все дефекты мужских половых клеток.
Дальнейшее исследование сперматозоидов — определение морфологии сперматозоидов по Крюгеру — позволяет максимально точно выявить патологии в строении сперматозоидов
Затем следует тест MAR, с помощью которого можно определить интенсивность выработки антител против сперматозоидов пациента. Когда этих антител много, они как бы покрывают сперматозоиды коконом, не давая им попасть в яйцеклетку. Эти белки также способствуют слипанию сперматозоидов друг с другом, из-за чего последние не могут выходить за пределы влагалища. Технически такой тест выглядит так: к сперматозоиду добавляют латексные шарики, и если сперма покрыта антителами, шарики покроют их сверху, как оболочку. Если поражено более половины всех сперматозоидов, поможет только ЭКО + ИКСИ.
Интенсивность выработки антител против сперматозоидов пациента определяется с помощью теста MAR. Для этого к сперматозоиду добавляются латексные шарики, которые «прилипают» к сперматозоидам, покрытым антителом, что хорошо видно под микроскопом (слева). Для спермограммы в первую очередь проводится микроскопический анализ эякулята, который позволяет определить концентрацию сперматозоидов и их подвижность, а также показатели других клеточных компонентов спермы (справа). Фото Э. Кирса (Новосибирский центр репродуктивной медицины)
Среди новых методов диагностики — тест HBA. Известно, что сперматозоид, чтобы попасть в яйцеклетку, должен сначала ее «взять». Этот тест проверяет способность сперматозоидов связываться с гиалуроновой кислотой, одним из основных компонентов среды яйца. Сделать это могут только полноценные сперматозоиды, благополучно прошедшие все стадии созревания.
Последний тест используется для определения уровня фрагментации ДНК, наследственной информации, содержащейся в сперме. Сперматозоид с фрагментированной (поврежденной) ДНК может быть подвижным и способным оплодотворять яйцеклетку, но результатом в конечном итоге будет преждевременное прерывание беременности или выкидыш. На сегодняшний день получены достоверные данные о том, что уровень фрагментации ДНК действительно связан с угрозой выкидыша (Robinson et al., 2012). И если раньше считалось, что роль «мужского фактора» заканчивается с наступлением беременности у женщины, то теперь мы знаем, что такой дефектный сперматозоид может стать причиной ее неблагоприятного исхода в будущем.
На основе исследования около 3000 супружеских пар было показано, что высокий уровень фрагментации ДНК сперматозоидов значительно увеличивает вероятность выкидыша (Robinson et al., 2012). На фото представлен анализ эякулята больной бесплодием. Фото Э. Кирса (Новосибирск)
Что делать? Обычно это именно тот вопрос, который возникает у каждого, кто сталкивается с такой сложной проблемой, как бесплодие.
Во-первых, не откладывая на будущее, максимально ограничить влияние всех факторов, негативно влияющих на сперму. Во-вторых, следите за временем. Если вы не используете противозачаточные средства и беременность не наступает в течение года, не думайте, что каждый раз, когда 50 миллионов сперматозоидов случайно поворачиваются в неправильном направлении. Приходится искать проблему: женщина идет к репродуктологу, мужчина — к андрологу.
И третье, что в наши дни сделать довольно просто — сдать сперму на анализ и, в случае ее «профессиональной пригодности», провести криоконсервацию. Было показано, что сперма (и яйцеклетки) лучше в возрасте двадцати лет, чем в тридцать, и тем более в возрасте сорока или пятидесяти лет. А современные технологии позволяют заморозить и сохранить половые клетки на долгие годы. Такой «вклад в будущее» обычен в Европе, да и в России он начинает набирать популярность. А если у вас когда-нибудь возникнут проблемы с репродуктивной функцией, вы можете использовать свою недонированную сперму или яйцеклетки, так что если вы не выиграете, вы хотя бы примете участие в эволюционной гонке.
Литература
1. Епанчинцева Е.А. Медико-социальные факторы риска бесплодия у полных мужчин // Андрология и генитальная хирургия. 2016. № 3. Страницы 47-53.
2. Епанчинцева Е.А., Селятицкая В.Г., Шеина Ю.И. Параметры эякуляции у больных абдоминальным ожирением // Андрология и генитальная хирургия. 2015. № 1. С. 88-93.
3. Сухих Г.Т., Божедомов В.А. Мужское бесплодие. М .: Эксмо, 2009. 240 с.
4. Гименес Ф., Соуза Р.П., Бенто Дж. К и др. мужское бесплодие: проблема общественного здравоохранения, вызываемая патогенами, передающимися половым путем // Nat rev. Уроло. 2014. См. 11. N. 12. P. 672-687.
5. Имамович Кумалич С., Пинтер Б. Обзор клинических исследований влияния пероральных антиоксидантов на основные сперматозоиды и другие параметры при идиопатической олигоастенотератозооспермии // Биомед. Res. Int. 2014. DOI: 10.1155 / 2014/426951.
6. Робинсон Л., Галлос И.Д., Коннер С.Дж и др. млияние фрагментации ДНК сперматозоидов на частоту выкидышей: систематический обзор и метаанализ // Человек. Репродукция. 2012. См. 27. № 10. С. 2908–2917.
