Роль цервицитов в акушерско-гинекологической патологии

Цервицит — это тотальное воспаление шейки матки, включая воспаление слизистой оболочки влагалища, шейки матки (экзоцервицит) и слизистой оболочки цервикального канала (эндоцервицит).

Цервицит — это тотальное воспаление шейки матки, включая воспаление слизистой оболочки влагалища, шейки матки (экзоцервицит) и слизистой оболочки цервикального канала (эндоцервицит). Цервицит редко бывает изолированным заболеванием, как правило, он сочетается с вульвитом, вагинитом, поскольку женские половые органы (вульва, влагалище и шейка матки) составляют единую экосистему. Воспалительные процессы шейки матки составляют значительный процент воспалительных заболеваний женских половых органов. Чаще всего цервицит выявляют у женщин репродуктивного возраста (до 70%), реже в перименопаузе. Истинную частоту распространения данной патологии установить довольно сложно, так как цервицит, как правило, протекает бессимптомно, что не заставляет пациентов обращаться к врачу. В подавляющем большинстве случаев цервицит обнаруживается случайно при плановых профилактических осмотрах, когда женщины обращаются к другим заболеваниям и синдромам.

Этиология. Слизистая оболочка шейки матки как пограничный барьер между верхними половыми путями и внешней средой постоянно подвергается воздействию вредных факторов. Среди последних наиболее агрессивное антигенное действие на слизистую шейки матки оказывают инфекции, передающиеся половым путем 15. Этиологическая структура цервицита постоянно развивается. В последние годы увеличилось количество хламидийных, вирусных, микоплазменных и смешанных инфекций, борьба с которыми представляет значительные трудности в связи с развитием устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и особенностями реакции организма. По данным различных авторов, в структуре хронических воспалительных заболеваний цервикального канала в настоящее время преобладают цервициты, вызываемые Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, вирусом папилломы человека и вирусом простого герпеса серотипа 2 1, 5, 13. Среди пациентов с патологией шейки матки хламидиоз обнаруживается в 40–49% случаев [13]. Цервицит при трихомониазе встречается у 5-25% женщин, при гонорее — примерно у 2%, около 86% женщин с хроническим цервицитом инфицированы инфекцией вируса папилломы человека (ПВИ) [6, 16]. Именно на фоне генитальной инфекции развиваются воспалительные заболевания шейки матки, приобретающие хроническое рецидивирующее течение. В последние годы изменилась этиология: чаще выявляются грамотрицательные аэробы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтерококки) и неклостридиальные анаэробы (пептококки, бактериоиды). Частота вирусных поражений, по данным разных авторов, колеблется от 7% до 80% из-за трудностей диагностики.

Гинекологическая патология. Следует помнить, что шейка матки — вторая линия защиты репродуктивной системы от инфекции. Слизь, выделяемая шейкой матки, действует как биологический фильтр, предотвращающий проникновение бактериальной флоры из влагалища в вышележащие части репродуктивной системы.

Защитные свойства слизистой пробки обусловлены: бактерицидным действием; протеолитическая активность; иммунологическая активность (в слизи представлены иммуноглобулины всех классов). Наличие цервицита и эктопии значительно снижает защитные свойства шейки матки и способствует распространению инфекции на вышележащие отделы и возникновению воспалительных заболеваний матки и придатков (UIP). Проникновение возбудителей инфекции в вышележащие отделы происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, а также при введении внутриматочной спирали (ВМС), искусственном прерывании беременности или других внутриматочных вмешательствах. Последствия перенесенного ВЗМП — бесплодие, выкидыш. Часто в 67,7% случаев воспалительные процессы сопровождаются эктопией шейки матки.

Хронический цервицит, сопровождающий большинство основных заболеваний шейки матки, привлекает внимание врачей, в основном, как основа злокачественного новообразования [10]. Процесс злокачественного новообразования связан с нарушением процесса восстановительной регенерации, что, в свою очередь, во многом связано с динамикой хронического воспалительного процесса. Среди инфекций, передающихся половым путем, вирусы и хламидиоз оказывают наибольшее модулирующее действие на течение репаративной регенерации слизистой оболочки шейки матки [10]. У больных хроническим экзоцервицитом прогрессируют деструктивные изменения эпителиальных клеток эндо- и экзоцервикального типа, затрагивающие ядра, органеллы и цитоплазматические процессы. Нарушаются межклеточные контакты, уменьшается смыкание покровного эпителия. При усилении агрессивности повреждающего воздействия на слизистую оболочку шейки матки (вирус) у больных хроническим экзоцервицитом происходит ускорение клеточного обновления с замедлением клеточной дифференцировки (между клетками с признаками созревания появляются незрелые клеточные формы). В то же время интенсивность апоптоза эпителиальных клеток прогрессивно снижается, что коррелирует с увеличением атипичных изменений многослойного плоского эпителия, особенно у пациентов с ПВИ (типы вируса 16 и 18).

Акушерская патология. Проблема цервицита приобретает особое значение при беременности. При наличии хронического цервицита велика вероятность выкидыша, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений.

В России заболеваемость внутриутробными инфекциями колеблется от 6% до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей. В структуре перинатальной смертности процент внутриутробной инфекции колеблется от 2% до 65,6%. Выделяют пять основных путей проникновения инфекции в организм беременной женщины: восходящий, нисходящий, гематогенный, чрескожный и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь заражения, при котором инфекционные агенты могут попасть в полость матки через цервикальный канал. Наличие хронического воспаления в цервикальном канале открывает дверь для инфекции. При внутриутробном инфицировании на ранних сроках беременности образуются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, которая часто заканчивается выкидышем, неразвивающейся беременностью. Заражение на поздних сроках беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита), локальных и генерализованных инфекционных поражений плода. Генерализованные формы внутриутробной инфекции часто развиваются в первом периоде плода (I триместр беременности), так как плод еще не в состоянии локализовать воспалительный процесс. В позднем периоде плода (III триместр) воспалительные изменения пролиферативного характера вызывают сужение или закупорку каналов и отверстий, что приводит к аномальному развитию уже сформированного органа — псевдодеформации (гидроцефалия, гидронефроз).

Во время вынашивания шейка матки играет роль «запирающего механизма», который защищает полость матки и яйцеклетку от экзогенных патогенов. Инфекционно-воспалительные заболевания шейки матки способствуют преждевременному прерыванию беременности из-за инфицирования амниона, затем хориона (плаценты), околоплодных вод и плода.

Заражение плодных оболочек и вод может быть восходящей инфекцией. При этом виде инфекции патогенные микроорганизмы, проникая в околоплодные воды, распространяются параллельно между оболочками по хориоамниальному пространству, достигая базальной пластинки. Здесь возбудитель встречает ответ в виде инфильтрации лейкоцитов. При этом в околоплодных водах (бессосудистая и нереактивная среда) образуется очаг инфекции и плод погибает. Можно предположить, что морфологические признаки воспалительной реакции появляются вторично, после накопления возбудителя в околоплодных водах, когда достаточная доза токсинов и бактериальных метаболитов проникает в ткани плаценты и вызывает соответствующий патофизиологический механизм. По-видимому, в некоторых случаях воспалительные изменения еще не успели развиться, а инфицирование околоплодных вод и гибель плода уже наступили [4]. Выяснилось, что бактериальная микрофлора околоплодных вод всегда совпадает с микроорганизмами, заселяющими цервикальный канал.

На фоне действия фактора внеклеточного изменения эпителиального слоя (заражение грибами, простейшими, бактериями) происходит активация местного иммунитета шейки матки, что в целом отражает адекватную реакцию слизистой оболочки шейки матки как органа барьер. Мононуклеарные фагоциты, естественные клетки-киллеры, Т-хелперы, синтезирующие различные цитокины, привлекаются к очагу хронического воспаления [2]. На всех сроках беременности при наличии стойкой инфекции бактериальные продукты активируют Т-хелперы 1 типа (ThI). Клетки ThI секретируют провоспалительные цитокины: il-2, il-6, il-12, il-18, TNF-бета, IFN-гамма, посредством синтеза арахидоновой кислоты, увеличивает производство простагландинов (E2 и F2alpha), эти Последние способствуют преждевременному излитию околоплодных вод, уменьшению миометрия и прерыванию беременности на любом сроке беременности.

Диагностика. Диагностика цервицита часто затруднена из-за слабой симптоматики даже в острой стадии, что часто приводит к преждевременному лечению и переходу заболевания в длительный хронический процесс, который может протекать с обострениями и трудно поддается лечению медикаментами. Помимо клинико-гинекологического осмотра в обязательном порядке проводится кольпоскопия, взятие мазков на онкоцитологическое и бактериоскопическое исследование. Другие методы — это бактериологические культуры с последующим исследованием культур, методы исследования с иммуноферментным анализом и иммунофлуоресценцией, диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и лигазной цепной реакции (CSF). Во время беременности необходимо обязательно уточнить спектр этиологических факторов, вызывающих развитие хронического цервицита, чтобы провести этиотропную терапию с целью предотвращения осложнений, связанных с данной патологией.

Кольпоскопические изображения при экзоцервиците позволяют различать очаговые и диффузные варианты. В этом случае кольпоскопия может помочь предварительно сориентироваться в характере инфицирования шейки матки. Например, гипертрофическая эктопия призматического эпителия и изображение фолликулярного цервицита позволяют заподозрить хламидийную инфекцию. Повышенное развитие сосудистой системы в поверхностных слоях, йоднегативные зоны часто наблюдаются при вирусной инфекции. Плоские бородавки характеризуются наличием участков уксусно-белого эпителия, которые становятся различимыми после теста на уксусную кислоту. Чередование «шероховатых» участков с «окрашенной» поверхностью, появление сосудов в виде «брызг» и «точек» свидетельствует о кандидозе половых органов.

На основании клинико-морфологической картины заболевания различают острый и хронический цервицит. Морфологические особенности цервицита определяются выраженностью патологических изменений эпителиального и стромального компонентов шейки матки, характером воспалительного процесса. Острый цервицит наблюдается в основном при гонококковой инфекции, при послеродовой инфекции (стрептококки и стафилококки), вирусных поражениях. Первые стадии воспалительного процесса характеризуются закупоркой сосудов, экссудативными явлениями и интенсивной инфильтрацией нейтрофильных гранулоцитов. В эпителиальных клетках отмечаются дегенеративные изменения с вакуолизацией цитоплазмы и ядер клеток. Некроз вызывает изъязвление (эрозию шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности без эпителия слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии по мере пролиферации и дифференцировки образуют многослойный плоский эпителий [6].

Хронический эндоцервицит возникает из-за инфекции эндоцервикса, часто в результате вагинита. При этом складки слизистой оболочки цервикального канала утолщены, отечны, имеется лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация смесью нейтрофильных плазмоцитов и гранулоцитов, сосуды закупорены, повышена секреция слизи с отторженными дистрофически измененными эпителиальными клетками и воспалительным дебрисом. Следует отметить отсутствие связи между структурно-функциональными особенностями эпителия и стромы шейки матки и этиологическим фактором при хроническом цервиците [9]. На этом фоне чаще развиваются интраэпителиальная неоплазия шейки матки (ЦИН) и, возможно, рак шейки матки [18].

Уход. Терапия экзо- и эндоцервицита включает использование антибактериальных средств, антитрихомонад, антихламидиозов и других в зависимости от данных микробиологических и специальных методов исследования. Поэтому в настоящее время золотым стандартом местного лечения цервицита смешанной этиологии является применение комплексных препаратов с противогрибковым, противопротозойным и антибактериальным действием.
К таким препаратам относятся Тержинан, Клион-Д, Полижинакс (вагинальные таблетки и капсулы), Бетадин (вагинальные свечи), Макмирор-комплекс (вагинальные свечи), Тантум роза (раствор и порошки для орошения) и др.

В необходимых случаях (при трихомониазе, хламидиозе, уреаплазменной инфекции, кандидозе) местное лечение цервицита дополняется пероральным приемом препаратов.

При лечении хламидийных, уреаплазм, микоплазменных инфекций отлично зарекомендовал себя препарат Сумамед® (азитромицин). Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для устранения внутриклеточных патогенов. Было показано, что фагоциты высвобождают азитромицин в местах инфекции, где он высвобождается во время фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции значительно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24-34%), и коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин существенно не влияет на их функцию. Азитромицин оставался в бактерицидной концентрации в очаге воспаления в течение 5-7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3-дневные) курсы лечения. Кроме того, возможность применения этого препарата при беременности расширяет показания к его применению. Согласно Кокрановскому обзору, уровень микробиологического излечения у беременных женщин после использования всех антибиотиков, указанных в рекомендациях, колеблется в пределах 90% [20]. В том же обзоре делается вывод о том, что азитромицин лучше переносится беременными женщинами и, следовательно, может быть более эффективным с азитромицином. Проведенные исследования не позволили сделать вывод о том, что микробиологическое лечение во время беременности гарантирует от последующего заболевания новорожденных или послеродовых проявлений хламидийной инфекции у женщин.

В результате исследования пациенток с хроническим цервицитом, осложненным прерыванием беременности в первом триместре (n = 20), мы получили следующие данные: инфицирование шейки матки у пациенток носило характер моно- и смешанных инфекций. В виде моноинфекции хламидиоз обнаружен у 33,3% женщин; микоплазма в 9,3%; 5% уреаплаза. Среди ассоциаций микроорганизмов наиболее распространены: хламидии, микоплазмы — 26,8%; хламидиоз, гарднерелла — 12,8%; хламидиоз, микоплазма, уреаплазма — 10,2%; хламидиоз, уреаплазма — 6,8%. При этом у большинства пациенток наблюдалась эктопия на влагалищном участке шейки матки, которая в 1/3 случаев имела в анамнезе рецидивирующий характер после предшествующей деструктивной терапии. При исследовании уровня провоспалительных цитокинов были получены следующие данные: ИФН-гамма 114,2 ± 53,4 пкг / мл; ИЛ-6 3127 ± 103 пг / мл; ил-2261,7 ± 51,6 уп / мл. Учитывая характер микрофлоры, выявленной в цервикальном канале, высокий уровень провоспалительных цитокинов с целью подготовки к беременности и сокращения продолжительности терапии, лечение проводилось Сумамедом® 500 мг за час до еды в день в течение три дня. Критерием эффективности лечения было отсутствие патогенной ДНК в отделяемом из цервикального канала. После терапии контролировали уровень провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала. Уровень IFN-гамма в основной группе составил 3,8 ± 1,9 пг / мл, что является значимым (p

Ю.И. Тирская *, кандидат медицинских наук
Е.Б. Рудакова *, доктор медицинских наук, профессор
А.И. Шакина*
О. Ю. Цыганкова**
* ОмГМА, Омск
** БУЗОО «КМХЦ-МЗОО», г. Омск

Ключевые слова: хронический цервицит, плоскоклеточная метаплазия, воспалительные заболевания органов малого таза, внутриутробная инфекция, выкидыш

[Источник]

Лечение цервицита у женщин

Стойкое воспаление шейки матки, вызванное травмой или патогенной средой из-за вагинальной инфекции. Воспаление проявляется болями при половом акте, менструации, специфическими выделениями и кровотечением. Опасность заболевания заключается в снижении защитной функции шейки матки, распространении инфекции на мочеполовую систему и развитии поврежденных клеток при онкологии. Важно знать факторы риска для разных категорий женщин, чтобы начать лечение цервицита на ранней стадии.

Причины появления цервицита

Шейка матки — это канал, соединяющий влагалище с маткой. Его функция — создавать барьер для нежелательных микроорганизмов, поэтому поверхность матки покрыта слизистой оболочкой. Если у женщины наблюдается гормональный сбой или снижение иммунитета, защитная реакция ослабевает и организм легко поддается заражению патогенной средой.

Цервицит определяется как острая или хроническая форма воспаления шейки матки. Заболевание чаще всего наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 45 лет, но встречается и в период менопаузы. Зависимость от типа цервицита и возрастной категории определяется факторами, вызывающими изменения в органе. Причины патологических нарушений — внутренние процессы или последствия внешних воздействий:

• травмы при установке или удалении внутриматочных контрацептивов
• последствия тяжелых вагинальных родов, опущение репродуктивных органов
• половые инфекции, попадающие в естественную микрофлору влагалища: хламидиоз, гонококк, стафилококк, кандида
• заболевания, вызывающие снижение иммунитета: рост уреаплазмы, цистита, вагинита, вируса герпеса и папилломы человека
• выкидыш, выкидыш с последующим осложнением
• некорректно проведенная эндоскопия матки
• врожденные патологии строения органов малого таза
• нарушение режима гигиены, правила смены тампонов
• беспорядочный секс

В зависимости от того, где воспалена слизистая шейки матки, причины цервицита различаются. Эндоцервицит канала появляется при родовой травме, распространении патогенной среды из-за воспаления в матке. Экзоцервицит развивается на фоне инфекций репродуктивной системы или мочевыводящих путей, дисбактериоза, травм шейки матки во время хирургических вмешательств.

Цервицит формируется на внутренней стенке шейки матки или снаружи в области влагалища. В этом случае воспалительный процесс не ограничивается одной областью, а сопровождается осложнениями в виде эндометрита, вагинита, вульвита. Степень покрытия зависит от формы распространения: очаговое или диффузное.

Последствия воспаления опасны, и иногда их трудно обратить. Со временем у женщины развивается гипертрофия стенок матки, увеличивается риск перерождения онкологических клеток, дисплазии половых органов и бесплодия.

Бызова Татьяна Евгеньевна

Михальчук Диана Васильевна

Покшубина Светлана Дмитриевна

Заведующий отделением, высококвалифицированный врач акушер-гинеколог, хирург-гинеколог

Ступина Светлана Вадимовна

Зарайская Зоя Петровна

Высококвалифицированный врач-гинеколог

Классификация видов цервицита

Цервициты делятся на несколько основных типов:

1. По интенсивности потока имеем:
   1. Острый цервицит — быстро развивается, преимущественно в эндоцервикальной железе. Прогнозы осложнений зависят от конкретного возбудителя. В некоторых случаях врачи выделяют подострый цервицит, сопровождающийся легкими симптомами, но продолжительность недомогания не превышает 6 месяцев.
   2. Хронический цервицит — возникает и развивается постепенно, не вызывая явных забот, длится более 6 месяцев. Частыми возбудителями этой формы считаются грибки, бактерии и вирусы. Кроме того, хроническое течение воспаления вызывает опущение органов, травмы, неправильное применение гормональных контрацептивов.
2. В зависимости от характера развития:
   • специфические — заражение патогенными микробами при половом контакте (гонококковый цервицит, хламидийный цервицит)
   • неспецифические — вызванные попаданием условно-патогенной среды через кровь, лимфу, прямую кишку (стрептококки, стафилококки, грибки кандида)
   • вирусный — вызывается вирусом герпеса или папилломы
   • атрофический — появляется из-за атрофии тканей у женщин преклонного возраста, когда истощение тканей происходит из-за менопаузы
3. По местонахождению:
   1. Экзоцервицит — образуется при переходе из влагалища в цервикальный канал. Причиной поражения становятся грибковые и инфекционные заболевания.
   2. Эндоцервицит — более частое повреждение внутренних слизистых оболочек у молодых женщин. Основные возбудители — грибы и патогенная флора.
4. Из процесса разработки:
   • гнойный — протекает скоплением гнойного содержимого, сопровождается гнойным отделяемым из влагалища
   • пролиферативный — хронический цервицит с образованием полипов
   • продуктивный цервицит с разрастанием соединительных волокон, вызывающим рубцевание
5. По степени распространения:
   • диффузный цервицит — распространен по всей области шейки матки, с несколькими очагами
   • очаговые — при локальном поражении канала

Тип цервицита играет решающую роль в определении методов лечения. Продолжительность терапии и выбор группы препаратов зависят от места локализации, степени осложнения и причин. Для заключения врача и назначения полного курса требуется предварительная диагностика у гинеколога.

Диагностика цервицита

Некоторые виды заболевания протекают без заметных симптомов, поэтому диагностика занимает важное место в формировании полной клинической картины. Диагностика цервицита включает:

• осмотр на стуле через зеркало
• микроскопия мазка на микрофлору, бактериальный посев, соскоб на цитологию
• кольпоскопия — исследование клеток шейки матки с многократным увеличением, выявление структурных изменений: эрозия, гиперемия
• ПЦР — определяет типы возбудителей инфекций
• тест на чувствительность к антибиотикам

После получения результатов врач сможет составить план лечения и спрогнозировать возможные осложнения. Этот этап составляет основу подготовительного этапа и требует ответственного подхода. Важно выбрать врача с большим опытом работы в гинекологии. В нашей клинике мы обеспечиваем не только комфортные условия, но и гарантируем результат пациентам, прошедшим полный курс терапии.

Методы лечения, особенности острой и хронической формы

Терапию цервицита рекомендуется начинать сразу после подтверждения диагноза гинекологом. Курс лечения зависит от стадии воспаления, формы течения и наличия осложнений. Основная цель — устранить провоцирующий фактор: грибки, инфекции, вирусы или другие причины.

Лечение цервицита основано на антибактериальных и противовирусных препаратах, подавляющих нежелательную патогенную флору. Определив точный характер заболевания, врач назначает группу препаратов, соответствующую каждому случаю:

1. Комбинированные средства от грибкового воспаления.
2. Свечи при поражении области влагалища.
3. Серия тетрациклинов от инфекционного хламидиоза.
4. Противовирусные и иммуностимулирующие препараты для снятия симптомов и укрепления иммунитета.
5. Интерферон, цитостатики для выявления ВПЧ.
6. Эстроген для восстановления эластичности шеи при атрофическом цервиците.

Острый диффузный цервицит требует комплексного подхода. Широкое распространение вспышек негативно сказывается на репродуктивной системе и опасно патологическими осложнениями. Консервативная терапия дополняется лечением сопутствующих заболеваний: сальпингоофрита, вагинита. Пациенту назначают антибиотики и спазмолитики. Поэтому рекомендуется полное или частичное лечение острого цервицита в стационаре под наблюдением врача.

В качестве дополнения применяется местное лечение антисептиками, компрессы и ванны. Если заболевание перешло в хроническую форму и наблюдаются значительные поражения, актуальным становится аппаратное лечение: лазер, криотерапия, диатермокоагуляция током (прижигание).

У нерожавших пациенток детородного возраста при отсутствии атипичных признаков в эндометрии дополнительно проводят физиотерапию с помощью электрофореза. Для второй стадии развития подойдет удаление радиоволнами поврежденных тканей. Метод используется в современных клиниках, он безопасен и быстро заживляет.

Лечение неспецифического цервицита и других его инфекционных форм проводится одновременно у обоих партнеров. Интимный контакт приостанавливается на время употребления препаратов. По окончании курса врач проводит повторные исследования, чтобы подтвердить положительный эффект.

Показания и противопоказания

Показаниями к посещению врача являются основные симптомы:

• выделения с кровью вне менструального цикла
• боль при половом акте, мочеиспускании
• отек слизистой оболочки, изменение цвета, структура ткани
• повышение температуры тела

Детальное обследование позволит определить подходящую схему лечения, препараты и эффективные методики. При выборе препаратов важно учитывать аллергические реакции пациента, чувствительность к антибиотикам.

При обнаружении противопоказаний гинеколог заменяет препарат аналогами. Запрещается использование физиотерапии, аппаратной техники при подтверждении онкологии, эпилепсии, беременности, сахарного диабета и во время менструации.

[Источник]