Шеечный фактор бесплодия. Посткоитальный тест.

по материалам ВОЗ (2000 г.)

Чтобы встретиться с яйцеклеткой, сперма должна пройти через репродуктивный тракт женщины, который включает цервикальный канал, полость матки и маточные трубы. И на каждом этапе сперма взаимодействует с секретами женских половых путей, и это взаимодействие является важным этапом естественного отбора и запуска реакций, необходимых для оплодотворения яйцеклетки. К сожалению, не существует практических методов оценки влияния секреции слизистой оболочки матки и маточной жидкости на сперматозоиды. Но методы оценки взаимодействия сперматозоидов со слизью цервикального канала достаточно просты и доступны.

Изучение взаимодействия спермы и цервикальной слизи — важный этап при обследовании супружеской пары по поводу бесплодия.

Впервые подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи была обнаружена в 1866 году ученым М. Симсом. Однако долгое время это открытие оставалось без внимания, и только в 1913 году Хунер повторил исследование, и с тех пор посткоитальный тест (тест Симса-Хунера) вошел в практику обследования супружеских пар с бесплодием. В этот период предлагались различные модификации метода, но суть — определение количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта — оставалась прежней.

Способность сперматозоидов проникать в цервикальную слизь зависит как от подвижности и морфологии сперматозоидов, так и от характеристик цервикальной слизи.

Цервикальный канал (цервикальный канал) — это первая стадия, через которую должна пройти сперма. Цервикальный канал выстлан различными типами эпителиальных клеток. Природа и содержание секреторных гранул в эпителиальных клетках разных участков цервикального канала различны, и их секрет — один из компонентов цервикальной слизи. Образование цервикальной слизи в эпителии цервикального канала находится под контролем гормонов яичников, а ее качественные и количественные характеристики претерпевают циклические изменения в соответствии с фазами менструального цикла. Эстрогены (17B-эстрадиол) — гормоны первой фазы цикла — стимулируют образование обильной цервикальной слизи, а прогестерон подавляет секреторную активность шейных желез. У здоровых женщин репродуктивного возраста суточная выработка цервикальной слизи колеблется от 500 мкл в середине цикла до менее 100 мкл в другие периоды цикла. Помимо секрета желез шейки матки, цервикальная слизь может содержать небольшое количество эндометриальной, трубной и, возможно, фолликулярной жидкости. Кроме того, цервикальная слизь включает лейкоциты, мертвые клетки эндометрия и эпителий цервикального канала. А значит, это неоднородное вещество. Около 50% цервикальной слизи — это вода.

Цервикальная слизь характеризуется некоторыми реологическими особенностями:

1. Консистенция, вязкость — определяется молекулярным составом цервикальной слизи и зависит от концентрации белков и ионов. В разные периоды менструального цикла консистенция цервикальной слизи разная, достигая максимальной плотности перед менструацией (из-за увеличения количества клеточных элементов) и самой мелкой (водянистой) в середине цикла перед овуляцией. После овуляции вязкость цервикальной слизи снова начинает увеличиваться.
2. Удлинение: характеризует эластичность цервикальной слизи. В периовуляторный период растяжимость достигает 12-14 см, в остальные периоды цикла — всего 3-4 см.
3. Кристаллизация — это свойство цервикальной слизи, наблюдаемое во время высыхания стекла. В периовуляторный период цервикальная слизь образует на стекле узоры, напоминающие листья папоротника.

По своему составу слизь шейки матки представляет собой гидрогель, в который входят компоненты высокой и низкой плотности: электролиты, органические соединения и растворимые белки. Компоненты с высокой плотностью представляют собой макромолекулы муцина, которые во многом определяют реологические характеристики слизи. Цервикальная слизь представляет собой фибриллярную систему с пептидными подгруппами в центре и олигосахаридными цепями по краям. Циклические изменения структуры цервикальной слизи влияют на жизнеспособность и подвижность сперматозоидов в цервикальном канале. Изменения сперматозоидов в цервикальной слизи начинаются примерно на 9-й день нормального 28-дневного менструального цикла и постепенно увеличиваются, достигая пика во время овуляции, а увеличение вязкости в лютеиновой фазе цикла создает огромный барьер для сперматозоидов. Помимо изменения вязкости цервикальной слизи, лейкоциты и мертвые эпителиальные клетки предотвращают миграцию сперматозоидов (что особенно ярко проявляется при воспалительном процессе в цервикальном канале). Индивидуальные особенности цервикальной слизи и сперматозоидов приводят к различиям во времени и способности сперматозоидов проходить через цервикальный канал в полость матки. Подвижные сперматозоиды могут задерживаться в цервикальной слизи крипт шейки матки, где они длительное время остаются жизнеспособными и постепенно постепенно проникают в полость матки.

Для реализации репродуктивной функции наиболее важны некоторые свойства шейки матки и цервикальной слизи:

• Создание благоприятных условий для проникновения спермы во время овуляции и наоборот препятствия в другие периоды менструального цикла.
• Защита спермы от «враждебной» среды во влагалище.
• Создание необходимых условий для энергии спермы
• Естественный отбор сперматозоидов на основе их подвижности и морфологии
• Создание резервуара для спермы на короткий период времени
• Запуск реакции емкости

Важным моментом, необходимым для правильной оценки взаимодействия между сперматозоидами и цервикальной слизью, является выбор дня цикла для исследования. Это связано с изменениями цервикальной слизи и необходимостью проведения теста именно в периовуляторный период, когда наблюдаются наиболее благоприятные условия для спермы. У некоторых женщин тест становится положительным только в течение 1-2 дней периовуляторного периода.

Перед проведением теста важно оценить состояние цервикальной слизи, что включает оценку вязкости, растяжимости, кристаллизации и pH. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000), для оценки свойств цервикальной слизи используется система баллов, разработанная Могисси в 1976 г. Максимальное количество баллов — 15. 10 баллов и более обычно характеризуют хорошее состояние цервикальной слизи и благоприятные условия для проникновения сперматозоидов оценка ниже 10 соответствует неудовлетворительным изменениям цервикальной слизи. Количество точек зависит от объема собранной цервикальной слизи, ее консистенции, кристаллизации и растяжимости.

Во время теста цервикальная слизь собирается специальной пипеткой. Объем цервикальной слизи оценивается от 0 баллов до 0 мл; 1 балл — 0,1 мл; 2 балла — 0,2 мл; 3 — 0,3 мл и более.

Одним из наиболее важных показателей, влияющих на способность сперматозоидов проникать, является консистенция цервикальной слизи. Наименьшее сопротивление проникновению сперматозоидов наблюдается в середине цикла, когда вязкость слизи минимальна, а увеличение вязкости в лютеиновой фазе создает непреодолимый барьер для сперматозоидов.Мертвые клетки и лейкоциты создают дополнительное препятствие для миграция сперматозоидов. Поэтому тяжелый эндоцервицит часто сопровождается снижением фертильности. Консистенция оценивается в: 0 баллов при наличии густой и высоковязкой предменструальной слизи; 1 балл — слизь средней вязкости; 2 балла — низкая вязкость; 3 балла — водянистая преовуляторная слизь, с минимальной вязкостью.

Кристаллизация — это свойство цервикальной слизи, обнаруживаемое при исследовании под микроскопом. При нанесении на предметное стекло в периовуляторный период цервикальная слизь высыхает до структуры, напоминающей листья папоротника. В зависимости от состава слизи фигурки на стекле могут проявляться только в виде стебля папоротника или иметь вторичные, третичные и четвертичные ветви. Кристаллизация оценивается как: 0 баллов — нет кристаллизации; 1 балл — атипичная кристаллизация; 2 балла: первичная или вторичная структура папоротника; 3 балла — четвертичная структура и более.

Растяжимость цервикальной слизи оценивается в см с помощью специальных инструментов: 0 баллов — растяжимость менее 1 см; 1 балл — 1-4 см; 2 балла — 5-8 см; 3 балла — 9 и более см.

Кроме того, микроскопия цервикальной слизи оценивает количество клеток (лейкоцитов, мертвых клеток кожи) в 1 мл цервикальной слизи.

pH цервикальной слизи оценивается с помощью специальной тест-полоски сразу после сбора или непосредственно в цервикальном канале. Нормальный pH составляет 6,4-8,0. При проведении исследования важно исключить попадание слизи, содержащейся во влагалище, поскольку рН влагалищного содержимого ниже, чем у слизи эндоцервикального канала. Изменение pH цервикальной слизи оказывает большое влияние на подвижность сперматозоидов. Кислая среда делает сперматозоиды неподвижными, а щелочная среда увеличивает их подвижность. Однако чрезмерное защелачивание цервикальной слизи (pH более 8,5) также может отрицательно повлиять на подвижность сперматозоидов. Оптимальный pH 7,0-8,0 наблюдается в периовуляторный период менструального цикла. Однако pH 6,0-7,0 также может быть совместим с проникновением сперматозоидов. Значительное снижение pH цервикальной слизи часто связано с бактериальными инфекциями.

Кроме того, оценивается симптом «зрачка» для определения качества цервикальной слизи и периода менструального цикла. Термин «зрачковый» симптом относится к появлению цервикальной слизи в наружном зеве цервикального канала. Симптом оценивается при медицинском осмотре. В периовуляторном периоде, когда цервикальной слизи много и она прозрачная и водянистая, симптом «зрачка» оценивается как положительный.

Следовательно, цервикальная слизь доступна для проникновения сперматозоидов в течение ограниченного периода времени. Продолжительность этого временного периода индивидуальна для каждой женщины и может варьироваться в разных циклах. Поэтому важным моментом является правильное время проведения теста.

Оценка взаимодействия между спермой и цервикальной слизью может выполняться как in vivo, так и in vitro. Посткоитальный тест — это исследование взаимодействия между спермой и цервикальной слизью in vivo, то есть оценка количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта. Методы in vitro включают оценку проникновения и подвижности сперматозоидов в цервикальную слизь на стекле.

Были предложены различные модификации посткоитального теста. Основное различие — время между поиском и половым актом. Согласно рекомендациям ВОЗ 2000 г., для тестирования рекомендуется период времени от 9 до 24 часов.

Техника ПКТ: используется специальная пипетка для сбора слизи из цервикального канала и заднего свода влагалища. Образцы слизи наносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом. Во влагалище сперма обычно умирает в течение 2 часов после коитуса. Обнаружение мертвых или подвижных сперматозоидов во влагалищном образце гарантирует, что сперма попала во влагалище. При исследовании цервикальной слизи оценивается количество и подвижность сперматозоидов в поле зрения.

Количество сперматозоидов в нижней части цервикального канала изменяется в зависимости от времени, прошедшего после полового акта. Наибольшее количество сперматозоидов в нижней части цервикального канала наблюдается через 2-3 часа после коитуса. В зависимости от подвижности выделяются постепенно подвижные сперматозоиды (класс A), постепенно замедляющиеся подвижные сперматозоиды (класс B), сперматозоиды с нерегулярным движением (класс C), неподвижные сперматозоиды (класс D). Важнейшим критерием нормального проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь является обнаружение сперматозоидов класса А.

Результаты посткоитального теста могут быть отрицательными или положительными. Цель посткоитального теста — не только определить количество активно подвижных сперматозоидов, но и оценить выживаемость сперматозоидов после коитуса (роль резервуара). Таким образом, тест, проводимый через 9-24 часа после полового акта, характеризует выживаемость сперматозоидов. В то же время обнаружение единичных подвижных сперматозоидов в эндоцервиксе свидетельствует против возможного цервикального фактора как причины бесплодия.

Отсутствие сперматозоидов во влагалище и цервикальной слизи может быть связано с уменьшением эякуляции и недостатком спермы в половых путях женщины.

Посткоитальный тест — один из самых «капризных» методов исследования бесплодия. Чаще всего причиной отрицательного ПКТ является слишком раннее или слишком позднее исследование, местные воспалительные процессы, повышение вязкости цервикальной слизи, связанное с низким уровнем эстрогена перед овуляцией в цикле исследования. Единичный отрицательный результат ПКТ не может достоверно указывать на наличие цервикального фактора бесплодия, поскольку они могут быть связаны с неправильным поведением. В случае отрицательного результата рекомендуется повторить тест в следующем цикле, а в некоторых случаях провести тест in vitro.

Помимо ПКТ, в периовуляторный период проводится тест in vitro (тест Курцрока-Миллера). На предметное стекло помещают каплю спермы и каплю цервикальной слизи. Капли закрывают покровным стеклом. Под микроскопом оценивается проникновение сперматозоидов на границе между сперматозоидами и цервикальной слизью. При положительном образце сперма проникает через край слизи, при отрицательном такого явления не наблюдается. В случае отрицательного результата теста также могут быть выполнены перекрестные тесты с донорской спермой и цервикальной слизью от донора.

Отрицательные тесты взаимодействия между спермой и цервикальной слизью могут указывать на участие цервикального фактора в проблеме бесплодия. Для исключения иммунных нарушений (наличие антиспермальных антител в сперме или слизи шейки матки) как причины отрицательного ПКТ проводится дополнительное обследование, включающее тест MAR, определение уровня ACAT в крови и цервикальной слизи. При подтверждении роли антиспермального иммунитета в генезе бесплодия проводится десенсибилизирующая терапия (прекращение контакта женского организма со спермой на несколько месяцев), что приводит к снижению уровня АСАТ, иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды). При неэффективности консервативной терапии к методам выбора относятся внутриматочная инсеминация (механическое преодоление цервикального фактора) и методы вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ).

Источник

Шеечный фактор бесплодия

Цервикальный фактор бесплодия, также называемый цервикальным фактором, возникает из-за нарушений с локализацией в шейке матки.

Прежде чем встретиться с яйцеклеткой, сперматозоиды должны преодолеть первый барьер: цервикальный канал шейки матки. Он предназначен для защиты полости матки от агрессивного воздействия микроорганизмов в кислой среде влагалища. Именно здесь сперматозоиды впервые сталкиваются с секретами женского репродуктивного тракта, в результате чего происходит естественный отбор наиболее стойких элементов и запуск биологических реакций, позволяющих в дальнейшем оплодотворять яйцеклетку.

Цервикальная слизь (также называемая пробкой Кристеллера) представляет собой сложное биологическое вещество, состоящее на 50 процентов из белка, муцина, полисахаридов, электролитов, лизоцима и воды. В лабораторных условиях можно диагностировать цервикальную слизь, чтобы определить ее основные характеристики (растяжимость, вязкость, консистенцию и т.д.). Обычно анализы проводят на 7-14-21 дни 28-дневного менструального цикла. Цервикальная слизь образуется в цервикальном канале и имеет очень гормональный характер. Например, эстроген способен стимулировать обильное образование цервикальной слизи, а гормон прогестерон наоборот подавляет секрецию секрета желез шейки матки.

Примерно с 9-го дня менструального цикла в составе цервикальной слизи происходят благоприятные для сперматозоидов изменения, которые достигают своего пика во время овуляции. В свою очередь, повышенная вязкость слизи в лютеиновой фазе создает почти непреодолимый барьер для сперматозоидов на пути к шейке матки. Кроме того, мертвые эпителиальные клетки и лейкоциты, появляющиеся при воспалительном процессе в цервикальном канале, также влияют на вязкость цервикальной слизи.

При бесплодии цервикального фактора рекомендуется искусственное оплодотворение, при подготовке к которому отбираются наиболее подвижные сперматозоиды, отделенные от семенной жидкости.

Источник

Цервикальный канал

Шейное или шейное бесплодие — это состояние, при котором беременность не наступает из-за патологий шейки матки — врожденного или приобретенного ее сужения, а также изменения состава цервикальной слизи.

Цервикальное бесплодие диагностируется у каждой десятой женщины с проблемами фертильности. За исключением тех случаев, когда шейный фактор связан с иммунологическими факторами, состояние поддается коррекции. Позднее выявление может осложнить лечение и привести к необратимым изменениям структуры цервикального канала.

Причины шеечного бесплодия

Для зачатия необходимо, чтобы в цервикальном канале образовывалась слизь, обладающая определенными свойствами: вязкостью, растяжимостью, кристаллизацией.

По разным причинам качество и количество секрета меняется. Между ними:

• сужение канала из-за врожденных и приобретенных патологий — неправильного строения, смещения, пролапса, гипоплазии, травм шейки матки, полученных во время операции или во время родов;
• воспаление и инфекция половых путей, эрозии;
• гормональный дисбаланс;
• нерегулярный менструальный цикл;
• длительный прием лекарств;
• аутоиммунная реакция.

При сужении цервикального канала движение сперматозоидов к яйцеклетке затрудняется, кроме того, из-за анатомических аномалий нарушается процесс выделения слизи. Микробные инфекции и воспаления патологически влияют на состав секрета, повышают уровень лейкоцитов, тем самым препятствуя движению здоровой спермы.

Причиной шейного бесплодия может быть аутоиммунная реакция организма женщины. Слизь цервикального канала содержит антиспермальные антитела, отторгающие или разрушающие сперматозоиды.

Цервикальный фактор бесплодия устанавливается с помощью обширной диагностики, в ходе которой исследуется не только репродуктивная система, но и сама цервикальная слизь.

Какие анализы нужно сдать при шеечном бесплодии

Признаки и симптомы цервикального фактора бесплодия

Диагностика цервикального бесплодия ставится только на основании результатов полной диагностики, при определении перечня анализов и обследований врач обращает внимание на косвенные признаки бесплодия:

• отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни;
• наличие хронических форм половых инфекций, воспалений, врожденных патологий, например, короткой шейки матки;
• отклонения частоты и объема менструальных выделений.

Внешние симптомы шеечного бесплодия

Во время гинекологического осмотра определяются внешние симптомы цервикального бесплодия:

• сужение канала (обычно 8 мм в ширину и 3 см в длину);
• активный воспалительный процесс;
• недостаточный объем секреторной слизи.

Симптомы иммунологической несовместимости

Посткоитальный тест помогает определить иммунный ответ. Слизь шейки матки собирается в интервале до 24 часов после полового акта и исследуется «in vivo» и «in vitro»: оценивается характер взаимодействия секреторных клеток со сперматозоидами. Тест Курцрока-Миллера — «in vitro» — проводится на стекле. Отрицательный результат, то есть отмирание сперматозоидов в цервикальной слизи, трактуется как фактор цервикального бесплодия.

Лечение шеечного фактора бесплодия

1. При воспалительных заболеваниях и микробных инфекциях подбирается курс антибактериальных препаратов. По окончании лечения секрет снова анализируется.
2. Гормональный дисбаланс корректируется гормональными средствами.
3. Эрозия шейки матки лечится электрокоагуляцией.
4. Иммунологическая несовместимость исправить невозможно. Самый надежный способ побороть цервикальный фактор бесплодия — это ИКСИ. Сперма вводится в матку, минуя цервикальный канал. Не встречая на своем пути «враждебных» секреторных клеток, он благополучно встречает яйцеклетку и оплодотворяет ее.

Медикаментозное лечение эффективно только при лечении легких форм шейного бесплодия.

Подробнее о лечении шеечного бесплодия

Осложнения цервикального бесплодия

Заболевания, на фоне которых развивается цервикальный фактор бесплодия, представляют собой опасные осложнения в виде хронического воспаления и распространения инфекции на все половые органы.

Нарушение свойств цервикального канала может свидетельствовать о развитии патологического процесса, предракового состояния, поэтому даже если принято решение об использовании вспомогательных репродуктивных технологий, необходимо провести лечение основных заболеваний.

Вопросы пациентов

Добрый день. Принимаю ОК Новинет более 5 лет. Он прекратил прием с января 2011 года. Цикл возобновился с апреля, графики и т.д.были просто идеальными. В июне стрессовая ситуация и до октября 2011 года цикл снова восстановился. С тех пор все в норме, делала 2 УЗИ органов малого таза, 1 УЗИ до овуляции, второе после 0, была желтая оттепель. Но я все еще не могу забеременеть. Я хотел сделать ГСГ. На консультации сказали, что НЕТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ. У мужа 4-летний сын от первого брака. Прошла гормональный скрининг — тоже все в норме. Муж утверждает, что проблема во мне. Имеет ли смысл проходить обследование сначала мне, а потом ему, если причина бесплодия не во мне? Или заставить его (сопротивляется процедуре спермограммы) делать все вместе? Заранее спасибо.

Виктория, если на УЗИ вы заметили наличие овуляции, то это не гормональное нарушение. Существует множество причин бесплодия, и вам следует проконсультироваться с квалифицированным врачом-репродуктологом. Может у вас малые формы эндометриоза, спаек и так далее, ГСГ делать нецелесообразно, потому что это малоинформативный метод (есть ложноотрицательные результаты). ГСГ давно заброшен в Европе и США. Если муж не делал спермограмму, обязательно убедите его, что этот анализ необходим, т.к скорее всего вам придется пройти серьезные обследования. Вы можете записаться на консультацию в нашем центре к директору центра Татьяне Владимировне Кузнецовой, которая занимается бесплодием более 35 лет.

Привет, я не могла забеременеть 13 лет, замужем. Никаких результатов от лечения не было. Что я должен делать дальше?

Уважаемый Алтынай, 13 лет — это очень большой срок, видимо, вас осмотрели врачи, которые недостаточно компетентны в лечении бесплодия. Приглашаем Вас в наш Центр на консультацию к Татьяне Владимировне Кузнецовой, ведущему специалисту России по проблемам бесплодия. Он оценит правильность лечения и назначит курс необходимых обследований и процедур. Вы должны иметь при себе результаты всех анализов.

ООО «Женский медицинский центр».
Юридический адрес: 109004 г. Москва,
нс. Земляной Вал, 62.

Лицензия n. LO-77-01-006808 от 11 октября 2013 г

Источник