Сегодня трубный фактор — самая частая причина бесплодия у женщин. Если беременность не наступает в определенный критический период для женщины при регулярных половых контактах и нет других факторов бесплодия, не помешает обследовать маточные трубы. Для женщин в возрасте до 30 лет допустимое ожидание беременности составляет от 12 до 24 месяцев, а женщинам после 35 лет после шести месяцев безуспешных попыток рекомендуется проконсультироваться с врачом для установления причин отсутствия беременности вовремя.
Инфекции разрушают эпителий маточной трубы. Женщина может даже не знать, что инфицирована, ведь в большинстве случаев воспаление протекает бессимптомно, но опасно, так как приводит к сращению стенок трубки изнутри.
Хламидиоз — одна из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем, вызывающая повреждение маточных труб и, как следствие, корень бесплодия. Если мужчина заражен хламидиозом вместе со спермой, инфекция быстро попадает в трубку женщины.
Статистика гласит следующее: если количество половых партнеров у женщины три и более, вероятность заразиться хламидиозом достигает 70.
Коварство хламидиозов в том, что их сложно обнаружить. Во-первых, лабораторные тесты не всегда дают достоверные результаты. Во-вторых, из шейки матки или уретры берется мазок на хламидиоз, но инфекцию таким способом можно обнаружить редко. Ведь хламидиоз обитает в маточных трубах, где невозможно собрать мазок.
То же самое и с мужчинами. Для исследования доступна только уретра, а основным местом обитания хламидий в мужском организме является придаток яичка. Как правило, если при первом исследовании хламидиоз не обнаруживается, и женщины, и мужчины успокаиваются и не подозревают, что являются носителями опасной инфекции.
Чтобы получить достоверные результаты исследований и точно подтвердить или опровергнуть наличие этой деликатной инфекции, необходимо сдать кровь на антитела к хламидиям (иммуноглобулин G) и белок теплового шока (HSP). Если результаты двух тестов положительные, это признак нездоровой трубы.
Если инфекция обнаружена у одного из партнеров, оба должны лечиться от хламидиоза.
Помимо хламидиоза для трубок опасны и другие инфекции: гонорея, золотистый стафилококк и кишечная палочка. Но на втором месте после хламидиоза опасностью для трубок считается осложненный аппендицит или любое воспаление брюшной полости. Гнойное воспаление способствует появлению перитонеального фактора — деформации трубки, затрудняющей прохождение яйца.
Для женщин, переболевших хламидиозом или гонореей, даже при трубных заболеваниях вероятность забеременеть снижается.
Первое, что нужно сделать при выявлении причин бесплодия — пойти в кабинет врача для откровенного разговора, не скрывая даже интимных подробностей. Десятиминутный разговор иногда дает врачу больше информации, чем все известные методы исследования.
Вторым по важности шагом в подтверждении или исключении бесплодия трубного фактора является борьба с хламидиозом. Дешевле и безболезненно сдать кровь из вены на антитела к хламидиям и HSP. Тем не менее, эти два простых теста могут быть первыми и последними для женщины, проверяющей трубы. Врач получит всю информацию, необходимую для постановки диагноза.
Один из старых способов изучения проходимости маточных труб — это рентген, и сегодня он по праву является худшим. Это болезненная и неприятная процедура. Но главный недостаток рентгенографии — облучение яичников. Безопасность этого метода не доказана. В этом смысле УЗИ — более приятный, безопасный и дешевый метод исследования.
Золотым стандартом исследования маточных труб является лапароскопия. Достоинством метода является большой процент достоверности результата, но основным недостатком является необходимость проведения операции под наркозом.
Также существует метод исследования ворсинок трубки — фертилоскопия. Тонкая видеокамера проникает через полость матки и, благодаря большому увеличению, можно увидеть, что происходит в трубке.
В любом третьем случае исследования дают неточный результат. И в любом случае все методы исследования — это только подтверждение мысли врача.
Главное помнить, что вы можете пройти самые лучшие и самые дорогие методы исследования и поставить точный диагноз, но странно то, что врачу не всегда нужен точный диагноз. Сбор информации необходим до тех пор, пока не будет определена тактика лечения. Иногда для определения тактики бывает достаточно теста на хламидиоз. Диагностика должна производиться с минимальными затратами. Затраты — это не только деньги, но и нервы.
Ключевой фигурой в лечении всегда является врач, который оценивает шансы на беременность, и информация, полученная по результатам исследований, ему в этом только помогает. В этом случае наиболее ценной информацией является анализ на наличие хламидиоза.
Причины бесплодия женский фактор 35 40
Бесплодие — одна из актуальных проблем современного общества, в связи с этим вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) вызывают все больший интерес со стороны специалистов. Во всем мире, в том числе в России, регулируются не только этические, но и правовые аспекты ВРТ. Для беспрепятственного внедрения услуг АРТ в России внедрен опыт государственных и негосударственных центров за счет ОМС и финансирования из регионального бюджета, в которых жестко регламентированы организационные подходы к распределению квот для пациентов. введена система отчетности Регистра ВРТ Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ) [2].
Согласно определению ВОЗ (2010 г.), бесплодие — это неспособность сексуально активной пары, не применяющей контрацептивы, забеременеть в течение одного года. Выделяют субфертильность, при которой бесплодие возникает из-за снижения репродуктивной функции одного или обоих партнеров [3]. Бесплодие включает отсутствие беременности после инсеминации донорской спермой у женщины с 1 узлом, неполный аборт 33,3%, аблацию эндометрия 36,4%. Описаны различные классификации внутриматочных перегородок, основанные на локализации спаек, объеме полости матки, вовлеченной в спаечный процесс, типе спаек, нарушении менструального цикла и т.д. С 2000 г используется классификация внутриматочных синехий, основанная на гистероскопической картине, характеристиках менструальной функции и гинекологическом анамнезе [21].
Современные достижения науки позволяют использовать высокоинформативные методы диагностики бесплодия. Имеющийся научный и клинический опыт позволяет нам управлять различными факторами, препятствующими фертильности женщины, независимо от возраста женщины. С учетом эмбриологических аспектов была организована работа и контроль качества эмбриологических лабораторий [3]. Проводится генетическая диагностика и предимплантационный скрининг, что значительно улучшает прогноз АРТ.
Исследования Коссович Ю.М. (2017) [22] для женщин с бесплодием и историей неудачных попыток ЭКО продемонстрировали клиническую значимость оценки структурных, функциональных и молекулярных характеристик рецептивности эндометрия вследствие хронического эндометрита (ЭК). Несмотря на то, что клинико-анамнестические факторы и длительность течения заболевания (более 5 лет) предрасполагают к развитию бесплодия, связанного с ХЭ, основная роль отводится аутоиммунным процессам в эндометрии у 90,6% женщин. Нарушение имплантационной способности эндометрия у женщин с ХЭ, приводящее к бесплодию, определяется морфологическими и молекулярными изменениями восприимчивости эндометрия, нерегулярной перфузией матки. В случае бесплодия, вызванного ЧЭ, требуется обязательная оценка рецептивности эндометрия, определяющая возможности ее коррекции перед программами ЭКО.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — ведущий метод визуализации при изучении женского бесплодия, дающий достаточно информации для диагностики патологии матки (гиперплазия эндометрия, внутриматочные спайки, полипы, миома, аденомиоз, пороки развития). Однако точный диагноз зависит от «времени оценки». Существует понятие «оптимальное время» для проведения УЗИ для каждого пациента [23].
Для уточнения диагноза аденомиоза проводится УЗИ, МРТ или компьютерная томография (протокол эндометриоза). Ультразвуковые признаки аденомиоза без характерных клинических симптомов позволяют воздержаться от гормональной терапии [19].
При наличии перегородки матки исследование биологических маркеров — ADAM-15, ADAM-17, трансмембранных белков, участвующих в активации про-TNF-a, следовательно, в формировании иммунных и воспалительных реакций происходит образование внутриклеточных спаек [24]. Перед программой ЭКО изучается профиль экспрессии мРНК генов, необходимых для имплантации. Значительные различия в экспрессии мРНК генов MMP-7, VEGF-A, IL-1b, IL-2, IL-8, IL-18, TNF-α, IL-10, TGF-b в ранней секреции la IGFBP2 и мРНК экспрессия была обнаружена в промежуточной фазе фазы секреции у женщин с биохимической и клинической беременностью по сравнению с отрицательным результатом программы экстракорпорального оплодотворения [25].
Эндовидеоскопия значительно увеличивает эффективность ВРТ [3]. В 2017 г. Ajayi VD и соавт. Представили сравнительный анализ результатов гистероскопии у бесплодных женщин в Нигерии и Индии [26]. Выяснилось, что для индийских женщин характерно первичное бесплодие (73,0%), для нигерийских женщин — вторичное бесплодие (66,0%) (значение P = 0,0001). Тридцать (27,0%) и 78 (78,0%) индийских и нигерийских женщин имели аномальные результаты гистероскопии и различались по частоте выявления заболеваний. Таким образом, врожденная адгезия (44,9% против 13,3%) и подслизистая миома (21,8% против 6,7%) были более выражены среди нигерийцев, в то время как полипы (30,0% против 24,4%) и полная перегородка (6,7% против 5,1%) были более выраженными распространен среди индийских женщин. Индийские женщины в 1,3 раза чаще имели полипы (значение P = 0,55) и в 1,32 раза чаще имели полную перегородку (значение P = 0,75), чем женщины из Нигерии.
Терапевтические подходы при маточном бесплодии должны определяться его первопричиной. Согласно современным представлениям, программы АРТ должны поддерживать лютеиновую фазу цикла [27]. В зависимости от протокола стимуляции агонисты ГнРГ используются в качестве триггера овуляции в циклах переноса размороженных эмбрионов. Однако многоцентровых исследований результатов АРТ с различными подходами для поддержки лютеиновой фазы у женщин с маточным бесплодием в зависимости от фактора (гиперплазия эндометрия, ММ, аденомиоз и др.) Не проводилось.
Фатеме Сарви и др. (2017) опубликовали результаты рандомизированного клинического исследования влияния фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов, на рефрактерный тонкий эндометрий в свежих циклах ЭКО на увеличение толщины эндометрия (в день сбора яйцеклеток (p = 0,001), в день переноса эмбриона (p = 0,001), инъекций ХГЧ (p = 0,001)) и скорости имплантации [28].
Внедряются так называемые технологии микроманипуляции [3]. При внутриматочных синехиях принципиальное значение имеет гистероскопическое лечение, которое характеризуется минимальной инвазией, возможностью визуального контроля, рассечением рыхлых спаек трубкой гистероскопа, использованием хирургических ножниц, использованием монополярной и биполярной энергии, Nd-YAG-лазером с концепцией Увидеть и лечить под контролем УЗИ, лапароскопии и др. [Двадцать]. Гистероскопический адгезиолиз отличается высокой эффективностью в восстановлении полости матки и менструальной функции, частота наступления беременности составляет от 40% до 63%. Из-за риска рецидивов внутриматочных спаек для улучшения фертильности в послеоперационном периоде используют гормональную терапию (эстроген, прогестаген), внутриматочные спирали, катетеры, антипригарные барьеры, гиалуроновую кислоту и стволовые клетки. В литературе нет данных об эффективности АРТ для различных профилактических мероприятий у женщин с внутриутробными синехиями.
При маточной форме бесплодия и отсутствии лечебного эффекта есть перспектива и возможность трансплантации матки. Матс Бреннстрем в 2017 году систематизировал опыт внедрения трансплантации матки у женщин [29]. Первый неудачный опыт трансплантации матки от живого донора был в 2000 году. В 2011 году была проведена трансплантация матки от умершего донора. Исследовательская группа Матса Бреннстрёма стала пионером в исследовании трансплантации матки животным в 1999 году, при этом первые роды во всем мире произошли в 2014 году. Был запущен проект по созданию биоинженерной матки для последующей трансплантации. Основными потенциальными показаниями к трансплантации матки могут быть как ее отсутствие из-за врожденной патологии, гистерэктомии, так и ее наличие, но и сопутствующая патология (ММ, аденомиоз, повторный аборт, лучевые поражения, пороки развития, двурогая матка, гипоплазия матки, истмико-шейный неудачи при повторных выкидышах, трахелэктомии с последующим лечением, внутриматочных синехиях при отсутствии эффекта от гистероскопической резектоскопии).
В 2017 году К.Г. Серебренников с вызовом продемонстрировал высокую эффективность прегравидарной подготовки с применением специализированного комплекса и гормональной терапии у женщин в возрасте от 25 до 42 лет с бесплодием и клиникой тонкого эндометрия [30]. К сожалению, сравнительные исследования эффективности АРТ с аналогичными методами до зачатия у женщин с другими причинами маточного бесплодия не являются широко доступными.
Таким образом, современные достижения науки акушерства и гинекологии, репродуктивной медицины позволяют использовать высокоинформативные методы диагностики бесплодия, уточняющие не только его форму, но и этиопатогенетические механизмы, что позволяет проводить целенаправленное лечение, формирование беременных, особенно при применении ВРТ.
