Женское бесплодие

Автор: | 15.10.2021

«Быть ​​или не быть . матерью» Сколько раз эта мысль приходит в голову женщине, которая мечтает о беременности и, затаив дыхание, наблюдает за появлением вожделенных полосок на тесте на беременность. И вот… снова появившаяся одинокая розовая полоса заставляет людей набирать в поисковике слово «БЕСПЛОДИЕ». И здесь очень много информации давит на плечи и еще больше сбивает с толку. «Раскрывается» реклама успешных клиник, появляются многочисленные предложения по лечению, много терминов и определений… В этой статье мы не хотели загружать вас обилием информации, уже беспокоящей своих проблемных читателей, а для того, чтобы в то же время, чтобы помочь понять эту сложную проблему в глобальном масштабе. Итак, приступим.

Бесплодие

это отсутствие беременности у пары в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без противозачаточных средств. * Для женщин старше 35 этот срок составляет 6 месяцев. Сегодня эта проблема довольно распространена — встречается каждые 5-6 пар. Заболеваемость заболеванием по разным данным колеблется от 18 до 25%. В том случае, если пациентка никогда не была беременной, бесплодие называют первичным.

Если в прошлом была хотя бы одна беременность, независимо от результата (роды / обморожение / внематочная беременность / аборт), это называется вторичным бесплодием. Согласно «источнику» причины, бесплодие бывает мужским и женским, но если проблемы возникают у обоих партнеров, это называется комбинированным бесплодием. Заболеваемость фактором женского и мужского бесплодия сопоставима: 40-60%, совокупность встречается в 30-48% случаев. Причину бесплодия невозможно определить примерно у 5% супружеских пар. Бесплодие также делится на относительное и абсолютное.

Абсолютное бесплодие — это невозможность наступления беременности естественным путем из-за отсутствия или необратимого повреждения внутренних половых органов (врожденное отсутствие некоторых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, хирургическое удаление органов и т.д.). Преодоление абсолютного бесплодия достигается только с помощью технологий вспомогательной репродукции (ЭКО, ЭКО-ИКСИ, донорство яйцеклеток / спермы, суррогатное материнство).

Каковы причины бесплодия?

Чтобы понять, почему пара не может достичь желаемой беременности, необходимо вспомнить, как обычно протекает эта беременность. И на каждом этапе мы будем выделять факторы, которые могут предотвратить его наступление… Итак, начнем с самого начала.

Яичниковое бесплодие (эндокринное)

Женские половые клетки откладываются в половых связках (будущих яичниках) уже на шестой неделе внутриутробного развития. А девочка рождается с определенным, ограниченным запасом эмбриональных фолликулов (половых клеток яичника) — около 2 миллионов, причем большая часть этих клеток претерпевает обратное развитие (атрезию). Этот резерв, или резерв яичников, начинает постепенно уменьшаться с начала менструации, что в конечном итоге приводит уже зрелую женщину к менопаузе. И только 300-350 фолликулов дойдут до полного развития в менструальном цикле. Это ключевое различие между женскими и мужскими половыми клетками.

Сперма в организме мужчины вырабатывается каждый день, их количество достигает нескольких миллионов. А срок их созревания составляет 60-70 дней. Именно эта особенность позволяет проводить лечение, направленное на улучшение качества спермы, если андролог выявит соответствующие проблемы.

Диагностика фактора мужского бесплодия состоит из двух неинвазивных исследований: оценка спермограммы (количество и качество сперматозоидов) и определение количества антиспермальных антител (тест MAR).

В связи с тем, что преобладание мужского фактора довольно велико, а диагностика проста и проводится в короткие сроки, его оценку следует проводить на начальных этапах обследования пары.

Главное событие, которое должно произойти в менструальном цикле, — это овуляция. Овуляция — это выход яйцеклетки из зрелого фолликула.
Это событие чаще всего происходит в середине цикла или на 14-й день менструального цикла. Следует отметить, что процесс созревания этого фолликула сложен, он контролируется целым каскадом гормональных взаимодействий, начиная со структур в головном мозге (гипоталамус, гипофиз) и заканчивая взаимным влиянием соседних фолликулов. Чтобы получить одну яйцеклетку, организм начинает стимулировать последовательный рост и развитие эмбрионального фолликула за 85 дней до овуляции.

Схема гормональной регуляции внутренних половых органов.

* Основным регулятором овуляции является взаимодействие гипоталамус-гипофиз-яичники. Но как видно из схемы, на них также могут влиять гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Поскольку овуляция является фундаментальной фазой будущего оплодотворения, ее контроль является приоритетом при диагностике бесплодия.

Самыми простыми и эффективными методами контроля овуляции являются динамическое ультразвуковое исследование (фолликулометрия) в первой и второй половине цикла, а также определение изменения уровня гормонов (анализ крови).

Зачем проводить контроль овуляции, если менструации регулярные, всегда начинаются в срок?

Следует отметить, что менструация — это овуляция. Менструация — это просто реакция эндометрия, ткани, выстилающей внутреннюю поверхность матки, на циклические гормональные колебания. В норме у женщины может быть до 2-3 ановуляторных менструальных циклов (без овуляции). Однако при некоторых заболеваниях, сопровождающихся изменением уровня гормонов, может возникать постоянная ановуляция (СПКЯ, гиперпролактинемия и др.).

При отсутствии овуляции проводится диагностика сопутствующих гормональных заболеваний, после чего ее проводят

  • гормональное лечение выявленных нарушений;
  • фармакологическая стимуляция овуляции;
  • в некоторых случаях — хирургическое лечение: электрокоагуляция (перфорация) яичников — создание «насечек» на яичниках для стимуляции выхода яиц при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ);

Трубно-перитонеальное бесплодие

Обычно яйцеклетка, покинув яичник, попадает в маточную трубу, где оплодотворяется спермой. Однако этот путь не прямой, у яйца нет «лестницы», по которой оно «уходит» в трубку. Фактически, после овуляции яйцеклетка попадает в брюшную полость, в постматочное пространство. * Брюшная полость покрыта брюшиной, которая на латыни называется брюшиной. Между двумя листами брюшины находится небольшое количество перитонеальной жидкости, в которой яйцо «плавает». Фимбриальные отделы маточных труб погружены в ту же жидкость. Внешне фимбриальный отдел напоминает морских анемонов. Колебательными движениями фимбрий («волосков») трубка «направляет» яйцо внутри себя.

Рисунок 2. Слева: участки маточной трубы. Справа: фимбриальный отдел маточной трубы

В результате перенесенных инфекционных процессов, перитонита или наличия эндометриоза в малом тазу могут образовываться спайки — соединительнотканные пленки, затрудняющие попадание яйцеклетки в маточную трубу из-за того, что:

  • «Обернуть» яичник — в этом случае яйцеклетка не попадает в брюшную полость, а замуровывается спаечными образованиями;
  • фимбриальный отдел «обнесен стенками», «вывернут» из постматочного пространства и приварен к стенкам таза;
  • спайки могут действовать как «сужения», сужая трубку, прерывая ее ход — в результате яйцеклетка не может двигаться по трубке и доступ к ней сперматозоидов прерывается.

Нормальная анатомия таза.

Яичники подвешены связками, маточные трубы свободны, фимбриальные отделы обращены к заднему пространству.

Синяя жидкость позади матки представляет собой контрастное вещество, вводимое в полость матки и вводимое через трубки в брюшную полость во время хромосальпингоскопии. Фаллопиевы трубы проходимы.

Спаечный процесс в малом тазу — причина трубно-перитонеального бесплодия.

Яичники и маточные трубы плотно обернуты спайками, прикрепляются к брюшине малого таза, матке и друг к другу.

Фимбриальные отделы трубок не видны.

Проведена адгезия, фимбриальный разрез освобожден от спаек.

При хромосальпингоскопии контраст поступает свободно из фимбриального отдела: маточная труба проходима.

После того, как яйцеклетка попала в просвет маточной трубы, в среднем в течение суток ее следует оплодотворить спермой. В противном случае яйцо погибнет. А на 28-й день менструального цикла наступает следующая менструация. Итак, оплодотворение яйцеклетки происходит в маточной трубе, ее ампулярном отделе.

Этот факт объясняет возникновение в некоторых случаях трубной беременности — например, зигота (будущий эмбрион) «не достигла» полости матки и прикрепилась к эпителию маточной трубы. Это грозное заболевание, которое может привести к сильному кровотечению и даже смерти женщины, если маточная труба будет разорвана растущим эмбрионом. Чтобы сформировать зиготу, сперма должна пройти через полость матки в маточную трубу через истмический участок маточной трубы. Перенесенные инфекционные процессы могут привести к изменениям самой маточной трубы. Там может быть:

  • окклюзия (сужение до непроходимости) области перешейка
  • образование гидро- / сактосальпинкса — в этом случае нарушается проходимость маточной трубы как в истмическом отделе (от матки), так и в фимбриях, а жидкое содержимое скапливается в просвете трубы. По сути, трубка — это удлиненный мешок с жидкостью.

В этом случае встречи сперматозоида с ожидающей его яйцеклеткой в ​​срезе ампулы не произойдет и беременность не наступит.

Методами диагностики проходимости маточных труб являются:

  • Экогистеросальпингоскопия (на аппарате УЗИ),
  • Цифровая гистеросальпингография — оценка проходимости трубок с помощью рентгеновского аппарата при введении рентгеноконтрастного вещества в полость матки,
  • Лапароскопия с хромосальпингоскопией — оценка поступления контрастного вещества в брюшную полость через трубки во время лапароскопии.

Последние два более информативны, чем описанные. С помощью цифровой гистеросальпингоскопии можно получить информацию о том, в каком отделе зонд нецелесообразно, а также о некоторых типах внутриматочной патологии. Кроме того, вязкая рентгеноконтрастная среда, вводимая под давлением, в некоторых случаях может помочь восстановить проходимость маточных труб на начальных участках. Во время лапароскопии можно не только констатировать факт нарушения проходимости трубки, но и выявить причину, если это состояние вызвано спаечным процессом. А также провести расслоение спаек, в результате чего часто удается побороть этот вид бесплодия. Лапароскопия позволяет одновременно оценить сопутствующие заболевания органов малого таза (яичников, матки), выявить эндометриоз и провести необходимое количество лечения. Двусторонняя непроходимость маточных труб в перешейке — абсолютное трубное бесплодие. Единственный способ преодолеть это — экстракорпоральное оплодотворение. При наличии спаечного процесса метод лечения — лапароскопический адезиолиз (разделение спаек).

Если одна труба удалена, у меня меньше шансов забеременеть?

Независимо от того, в каком яичнике произошла овуляция, яйцеклетка попадет в перитонеальную жидкость, где ее ожидает фимбриальный отдел маточной трубы. Отсюда с помощью единственной идеально функционирующей маточной трубы она «втягивается» в просвет трубы, а затем в полость матки. Поясним на простом примере: представьте, что у вас есть раковина или ванна с двумя сливными трубами, одна из которых не работает (заблокирована или удалена). Вы набираете воду и бросаете в ванну резиновую уточку. Куда он поплывет? Конечно, в рабочую трубу перенесут! Точно так же яйцо, не имеющее органов движения, плывет вниз по течению к здоровой трубе и, если не встречает препятствий в виде спаек, попадает в маточную трубу. К сожалению, спаечный процесс иногда сложно диагностировать, поэтому диагностическая лапароскопия является «золотым стандартом» для диагностики и лечения бесплодия трубного фактора. Таким образом, при отсутствии других факторов бесплодия вероятность беременности с одной проходимой маточной трубой существенно не отличается от таковой с двумя трубами.

У меня обе трубы непроходимы, планирую ЭКО. С одной стороны труба превратилась в гидросальпинкс, нужна ли мне операция?

К сожалению, да. Гидросальпинкс — это «колбаса с жидкостью», в которой маточная труба трансформируется в результате процесса спаек. Во-первых, жидкость внутри закупоренной трубки эмбриотоксична — она ​​часто содержит бактерии и продукты их жизнедеятельности. На ранних сроках беременности, на фоне разрастания матки, эта жидкость может попасть из трубки в полость матки и вызвать гибель эмбриона. По статистике до 50% потерянных беременностей у пациенток с гидросальпинксом протекают именно так. В результате вы можете вдвое снизить вероятность замерзшей беременности, если удалите дряблый мешок, в который превратилась маточная труба. Во-вторых, необходимо выяснить, нет ли другой патологии, способной повлиять на результат ЭКО, например, такой как эндометриоз. Это очень коварное и «тихое» заболевание, которое может долгие годы оставаться невыявленной причиной бесплодия. В некоторых ситуациях из-за процесса сращения яичники могут быть недоступны для пункции во время ЭКО и должны быть свободны от спаек. В-третьих, иногда удается восстановить проходимость маточных труб (речь идет о второй трубе, без гидросальпинкса).

Я слышала, что есть операции по восстановлению проходимости труб, насколько они эффективны?

Многое зависит от того, какой участок трубы нецелесообразен. Если проблема находится в фимбриальном отделе маточной трубы, прогноз благоприятный: по оценкам ряда авторов эффективность вмешательства достигает 30-40%. Необходимо понимать, что остальные участки трубы в этом случае исправны. В ампульном и, прежде всего, истмическом отделе просвет маточной трубы настолько мал, что лапароскопически восстановить проходимость трубы невозможно. К сожалению, любой гидросальпинкс — это маточная труба, уже в двух местах непроходимая. В противном случае жидкость в тюбике просто не может скапливаться. Обнаружить его на УЗИ намного проще, но шанс восстановить трубку очень мала, от 2 до 5%. Кроме того, когда он превращается в гидросальпинкс, эпителий, выстилающий трубку, отмирает, что обеспечивает поток жидкости по трубке, трубка становится «мертвой» и резко возрастает риск трубной беременности (почти у каждых 5 пациенток). Поэтому во всем мире таким пациенткам рекомендуется удалить зонд: в этом случае шанс забеременеть после ЭКО более чем в 10 раз выше, чем при успешной операции, а 95% вероятность рецидива гидросальпинкса составляет угроза будущей беременности.

Маточное бесплодие

Если на пути спермы и яйцеклетки нет препятствий, происходит оплодотворение, то есть слияние двух половых клеток, содержащих генетический материал мужчины и женщины. Для простоты мы называем этот процесс слиянием, но на самом деле это сложный механизм, который приводит к образованию клетки, содержащей материнские и отцовские гены, но ее генетический профиль совершенно другой: он уникален. Эта клетка называется зиготой. В дальнейшем благодаря работе ресничек эпителия маточной трубы он медленно перемещается по маточной трубе, параллельно происходит процесс клеточной фрагментации и превращения ее в многоклеточную.

Овуляция, оплодотворение и имплантация эмбриона, которые происходят с 14 по 20 день менструального цикла
В среднем эмбрион достигает места имплантации через 5-6 дней, т.е в течение 19-20 дней менструального цикла (если овуляция произошла на 14-й день цикла + 5-6 дней). На этот раз нужно:

  • образовавшаяся зигота претерпела несколько расщеплений и достигла стадии бластоцисты, когда клетки организованы таким образом, что часть из них может обеспечивать инвазию, «прорастая» в эндометрий матки,
  • под действием лютеинизирующего гормона (ЛГ), вырабатываемого гипофизом головного мозга в ответ на овуляцию, высвобожденное яйцо (клетки гранулезы) превратилось в желтое тело,
  • произошла секреторная трансформация эндометрия, ткани, выстилающей полость матки, под влиянием достаточного количества прогестерона (PG). Прогестерон вырабатывается желтым телом.

Здесь следует отметить, что сроки овуляции и имплантации, приведенные в нашей статье, средние. У женщины менструация может длиться более 28 дней; овуляция наступает не на 14-й день, а до или после этого периода. В норме после имплантации эмбриона происходит его плотное прикрепление: ворсинки хориона разрастаются в эндометрии матки под постоянным действием прогестерона. И беременность развивается, о чем свидетельствует отсутствие менструаций при следующей менструации. Хочу обратить ваше внимание на то, что отсутствие менструации не означает, что эмбрион развивается в полости матки. И это лишь говорит о том, что гормональный фон не изменился: действие прогестерона продолжается, т.е где-то развивается беременность. Если у вас затруднена проходимость маточных труб или одна из трубок уже удалена из-за внематочной беременности, вам следует сделать УЗИ органов малого таза и убедиться, что эмбрион находится в полости матки! Мы считали благоприятной ситуацию, когда происходит имплантация эмбриона и развитие беременности. Однако если существуют факторы, изменяющие состояние полости матки, мешающие имплантации, речь идет о маточном бесплодии. К таким факторам могут относиться как врожденная патология — аномалии развития матки, так и приобретенные состояния:

  • Полипы и гиперплазия эндометрия,
  • Миома матки (разрастающаяся в полости или любой локализации, деформирующая полость),
  • Внутриутробные синехии — соединительнотканные перегородки, возникшие в результате агрессивных внутриматочных вмешательств, выкидышей, острого воспалительного процесса и т.д.
  • Инородные тела в полости матки,
  • Эндометриоз,
  • Хронический эндометрит.

Описанные выше заболевания могут быть диагностированы либо с помощью целевого поиска, либо обнаружены при проведении других диагностических исследований бесплодия, таких как:

  • УЗИ органов малого таза,
  • Цифровая гистеросальпингоскопия (CGSS),
  • МРТ органов малого таза,
  • Гистероскопия,
  • Лапароскопия,
  • Биопия Paypel и т.д.

преодолеть эту форму бесплодия можно с помощью хирургического и / или медикаментозного лечения выявленных заболеваний. Часто имеет сочетание нескольких патологий, требующих длительного комплексного лечения.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *