Вторичное бесплодие

Автор: | 15.10.2021

Доктора по лечению бесплодия часто сталкиваются с проблемой, когда женщина, которая была беременна ранее (независимо от ее исхода), не может снова забеременеть. Это состояние называется вторичным бесплодием

Что такое вторичное бесплодие

Около 10% супружеских пар сталкиваются с проблемой бесплодия. Причина бесплодия Если в течение 12 и более месяцев активной половой жизни без использования противозачаточных средств невозможно зачать ребенка, а женщина никогда не была беременной, диагностируется первичное бесплодие.

Если беременность наблюдалась ранее (как бы она ни закончилась), но женщина не может снова забеременеть, диагностируется вторичное бесплодие.

То есть вторичное или первичное бесплодие — это потеря способности мужчиной или женщиной детородного возраста зачать ребенка.

Потеря фертильности у женщины может происходить по разным причинам:

  • Гормональный дисбаланс. Например, из-за гиперандрогении — увеличение выработки мужских гормонов, нарушение функции щитовидной железы, гиперпролактинемия.
  • Истощение яичникового резерва. Это может быть естественный процесс, наблюдаемый у пациентов старше 35 лет. Или патологическое состояние, вызванное воздействием внешних и внутренних факторов, например, хирургическое вмешательство, токсическое поражение и прочее.
  • Непроходимость (закупорка) маточных труб.
  • Ановуляция — это состояние, при котором доминирующий фолликул не созревает и яйцеклетка не выходит.
  • Повреждение слизистой оболочки полости матки в результате травм, хирургических вмешательств, искусственного прерывания беременности.
  • Генетические аномалии.
  • Гинекологические заболевания, воспаления половых органов и прочее.

Не забывайте о мужском бесплодии. В этой ситуации у мужчины могут наблюдаться изменения параметров спермы или механизма ее доставки.

Диагностика вторичного бесплодия

Прежде чем назначить лечение вторичного бесплодия, необходимо определить его причину. Хотя примерно в 15% случаев даже после комплексного обследования супружеской пары не удается установить факторы, влияющие на невозможность зачатия. В этом случае врач-репродуктолог диагностирует бесплодие неизвестного происхождения.

обследование важно сдавать вместе с супругой (партнершей), так как мужчина может страдать вторичным бесплодием. Для первой консультации у специалиста нашего центра необходимо взять:

  • Результаты доступны из предыдущих опросов.
  • Выписка об операциях на органах малого таза, брюшной полости.
  • Информация о предыдущем экстракорпоральном оплодотворении (при наличии)
  • Данные о предыдущих беременностях и их исходах.

Основываясь на вашем общем гинекологическом анамнезе и доступных результатах анализов, наш врач определит, какое обследование еще необходимо провести.

Для установления причин вторичного бесплодия у женщины врачи нашей клиники используют следующие методы диагностики:

  • УЗИ органов малого таза.
  • Исследование гормонов.
  • Выявление возможных инфекционных заболеваний.
  • Посещение и консультация гинеколога.

Для определения причин нарушения репродуктивной функции у мужчин назначаются анализы на выявление инфекций, передающихся половым путем, проводится спермограмма, назначается осмотр уролога и андролога.

В зависимости от показаний план обследования может быть расширен.

Методы лечения вторичного бесплодия

Врачи нашей клиники разрабатывают адекватную схему лечения только после получения результатов комплексного обследования. Терапия бесплодия определяется с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Если женщине показано ЭКО, перед запуском программы потребуется подготовка:

  • Коррекция гормональных нарушений.
  • Уменьшите лишний вес.
  • Гистероскопия и лапароскопия по показаниям.

Лечение бесплодия будет зависеть от результатов анализов мужчины, возраста женщины и времени, в течение которого пара безуспешно пытается зачать ребенка. На план лечебных мероприятий влияет степень истощения яичников (показатели ФСГ, АМГ, количество антральных фолликулов при УЗИ), результаты предыдущих попыток ЭКО.

Методы, применяемые при женском бесплодии:

  • Хирургическое вмешательство при обнаружении патологий органов малого таза.
  • Стимуляция овуляции.
  • IUI (внутриматочная инсеминация).
  • ЭКО (процедура экстракорпорального оплодотворения)

При вторичном бесплодии задача врача-репродуктолога сводится к восстановлению репродуктивной системы женщины или мужчины или содействию зачатию с помощью вспомогательных методов.

Самый эффективный и в то же время самый безопасный способ спланировать беременность — это экстракорпоральное оплодотворение. Врач рекомендует процедуру искусственного оплодотворения в таких случаях:

  • Лечение бесплодия неизвестного происхождения.
  • Зачатие в позднем репродуктивном возрасте.
  • Отсутствие эффекта от более простых методов лечения.
  • При естественном зачатии невозможно из-за действия различных заболеваний.

Базовая процедура экстракорпорального оплодотворения может быть дополнена ИКСИ (внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоидов), которая представляет собой инъекцию спермы в яйцеклетку. Этот вид терапии применяется при выявлении мужского бесплодия.

Для пожилых пациентов, а также при обнаружении генетических аномалий у одного или обоих партнеров показано ПГТ (Преимплантационное генетическое тестирование) для выявления хромосомных аномалий. Позволяет повысить эффективность экстракорпорального оплодотворения, исключить эмбрионы с различными хромосомными аномалиями и наследственными заболеваниями.

По некоторым показаниям в программе искусственного оплодотворения могут использоваться донорские ооциты (передача яйцеклеток от одной женщины к другой) или вспомогательные репродуктивные технологии — суррогатное материнство.

Преимущества клиники GMS ECO

Миссия нашей клиники — помочь парам стать родителями здорового ребенка. Для этого мы используем самые эффективные и безопасные репродуктивные технологии.

  • Мы проводим детальное обследование пациентов. Техническое оснащение нашей клиники позволяет нам проводить все виды медицинских исследований.
  • Мы разрабатываем грамотный план лечения для увеличения шансов на зачатие естественным путем и при необходимости используем передовые технологии ВРТ.
  • Мы используем только те препараты, в отношении которых есть веская доказательная база.
  • Мы следим за течением беременности после ее наступления.

Наши репродуктологи являются экспертами по современным методам ЭКО, ИКСИ, ВМИ и другим методикам. Мы готовы оказывать нашим пациентам медицинскую поддержку в режиме 24/7.

Часто задаваемые вопросы

1. При регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств беременность не наступает. Когда мне следует обратиться к врачу?

Если беременность не наступила в течение 1 года, следует проконсультироваться со специалистом по репродуктивной медицине. Если женщине больше 36 лет, после 6 месяцев безуспешных попыток зачать ребенка.

2. Как часто стоит ВМИ (внутриматочная инсеминация)?

В медицинской литературе можно найти рекомендации, что ВМИ может выполняться до 6 попыток. Если методика не работает, вам следует перейти на ЭКО. Мы считаем, что это не оправдано с финансовой точки зрения и увеличивает время лечения. Поэтому рекомендуется использовать ЭКО после 1-2 неудачных попыток ВМИ.

3. Может ли избыточный или недостаточный вес повлиять на успех лечения бесплодия?

Наибольший успех лечения наблюдается у женщин с индексом массы тела 19-30 кг / м2. Если индекс больше 35, то срок до беременности увеличивается минимум в 2 раза, в 4 раза — при снижении до 18 кг / м2 и менее. Индекс рассчитывается по формуле: м / ч2. Где m — масса тела в килограммах, h — вес в метрах.

4. Как часто можно проводить экстракорпоральное оплодотворение, чтобы не навредить здоровью?

Процедура ЭКО проводится столько раз, сколько необходимо для достижения результата — зачатия ребенка.

5. Могут ли повторные попытки ЭКО вызвать рак?

Есть научные доказательства того, что применяемые при ЭКО препараты не способны вызвать образование злокачественных новообразований. Все риски, связанные с возможным онкологическим процессом, выявляются на этапе обследования. При обнаружении образований на щитовидной железе, молочных железах и так далее принимается мнение узкого специалиста о возможности ЭКО и отсутствии противопоказаний к процедуре.

Стоимость услуг врача-репродуктолога

Имя Цена
Первый прием к репродуктологу (включая УЗИ) 4600 руб
Повторный визит к врачу-репродуктологу 2884 руб
Расширенная консультация репродуктолога 5772 руб

Цены на наиболее востребованные услуги указаны со скидкой 30%, действующей при оплате наличными или кредитной картой. Вы можете получить полис ДМС, оплатить каждое посещение отдельно, заключить договор по программе ЭКО или внести залог. Услуги предоставляются на основании подписанного договора.

К оплате принимаются пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Бесконтактная оплата также доступна с помощью карт Apple Pay, Google Pay и Android Pay.

Источник

Женское бесплодие – виды и причины возникновения

Бесплодие в последние годы становится все более распространенной и тревожной проблемой для супружеских пар.

Бесплодие обычно диагностируется при отсутствии беременности после одного года регулярных половых контактов без использования каких-либо противозачаточных средств. Абсолютное бесплодие возникает только в исключительных случаях, поэтому при объявлении этого диагноза не стоит отчаиваться — записывайтесь на первичную консультацию к специалистам нашей клиники!

принято считать, что женщины традиционно несут ответственность за бесплодие в семье. На самом деле это не совсем так: только в 40-45% случаев причиной отсутствия детей у пары является женщина. Именно поэтому перед началом лечения также необходимо тщательно обследовать мужчину — ведь остальные 50-55% случаев представляют мужское или взаимное бесплодие пары. В этом случае лечение бесплодия только для женщины не приведет к желаемому результату пары, а в семье будет накапливаться отчаяние и отчаяние.

Женское бесплодие делится на два типа:

  • Первичный: этот диагноз выражен, если женщина никогда не была беременной.
  • Вторичное бесплодие у женщин: причины и лечение могут отличаться от первичного бесплодия. Отмечается у женщин, которые не могут забеременеть и у которых в анамнезе есть хотя бы одна беременность, ее исход не имеет значения.

Наиболее часто встречающиеся причины женского бесплодия

  • Эндокринное бесплодие — возникает при нарушении работы желез внутренней секреции, в результате чего происходит сбой в созревании и производстве яиц, в подготовке матки к имплантации и в развитии плода. Может возникнуть при патологии не только гонад, но и других — чаще всего щитовидной железы, надпочечников. Лечение этого вида женского бесплодия обычно длительное и трудоемкое, но чаще всего приводит к долгожданным положительным результатам.
  • Бесплодие на фоне различных гинекологических патологий — возникает при эндометриозе, миоме матки, хронических воспалительных процессах женской половой сферы. Заболевания, передающиеся половым путем, часто вызывают вторичное бесплодие у женщин; лечение этих инфекций не всегда приводит к восстановлению фертильности.
  • Трубное бесплодие также часто возникает после воспалительных заболеваний, операций в полости малого таза, даже абортов. Для него характерна невозможность попадания яйца по непроходимой трубке в полость матки. Лечение женского трубного бесплодия сводится к обеспечению встречи яйцеклетки и сперматозоидов, пересадке получившегося эмбриона в полость матки.
  • Иммунологическое бесплодие — возникает при серьезном сбое в иммунологических параметрах женщины, когда в ее организме начинают вырабатываться антитела к мужской сперме, они не допускают оплодотворения.
  • Абсолютное бесплодие: диагноз устанавливается при наличии тяжелой патологии или отсутствии матки или яичников. В этой ситуации наступление беременности естественным путем абсолютно невозможно, однако при сохраненных яичниках возможен такой метод лечения бесплодия у женщин, как суррогатное материнство.
  • Идиопатическое бесплодие — это диагноз исключения, он выставляется в том случае, если не удалось найти причину бесплодия всеми доступными способами. Он составляет довольно большой процент бесплодных пар — около 5%.

В нашей клинике подобраны сотрудники, знакомые со всеми методами лечения первичного и вторичного бесплодия у женщин. Ведь учитывая причины его развития, лечение будет другим.

Чтобы получить комплексную консультацию, диагностировать причину бесплодия и назначить комплексное лечение, запишитесь на прием к нашим специалистам по телефонам клиники или через специальную форму на сайте.

И помните: бесплодие — это не приговор! Практически во всех, даже самых сложных случаях, вы можете подобрать оптимальный метод лечения, который позволит вам обрести радость материнства, а наши квалифицированные специалисты помогут вам в этом!

В клинике Архангельского центра ЭКО оказывается помощь в лечении всех видов женского бесплодия.

Записаться на прием в поликлинику можно по телефону +7 (8182) 46-41-17 ,

или используя регистрационную форму на сайте.

Источник

Что является причиной вторичного бесплодия

Государственный бюджетный образовательный институт высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрав России, Москва, Россия

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Центральная союзная больница Российской Федерации, Москва, Россия

Проблема вторичного бесплодия: распространенность и современные методы лечения

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015; 21 (4): 69-75

Мешкова О.А., Дигаева М.А., Богданов Д.Ю., Саакова А.Л. Проблема вторичного бесплодия: распространенность и современные методы лечения. Эндоскопическая хирургия. 2015; 21 (4): 69-75 https://doi.org/10.17116/endoskop201521469-75

Государственный бюджетный образовательный институт высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрав России, Москва, Россия

Государственный бюджетный образовательный институт высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрав России, Москва, Россия

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Центральная союзная больница Российской Федерации, Москва, Россия

Бесплодие в браке — одна из важнейших и сложных медико-социальных проблем. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья — важнейшая медицинская и государственная задача, от успешного решения которой зависит возможность воспроизводства вида и сохранения генетического наследия 1. По разным статистическим данным, частота бесплодных браков в России составляет 15-17% и имеет тенденцию к увеличению. Бесплодие в браке в 42,6-65,3% случаев обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщин, в 5,0-6,3% — репродуктивными нарушениями у мужчин, в 27,7-65,3% — нарушениями у обоих супругов [2].

Причины женского бесплодия делятся на три основные группы: яичниковые (синдром поликистозных яичников, преждевременное истощение яичников, гипоталамическая аменорея), трубные и перитонеальные (спайки малого таза, инфекции, эндометриоз, внематочная беременность, прерванная по типу разрыва).), так и в анамнезе (цервицит, стеноз цервикального канала) [3]. Факторы второй группы являются причинами вторичного бесплодия.

Основная форма вторичного бесплодия у женщин — трубно-перитонеальное, частота которого колеблется от 40 до 74% [4]. Большинство авторов отмечают преобладание трубного фактора (35-40%) над перитонеальной формой бесплодия, которое встречается в 9,2-34% случаев [5]. Наиболее частой причиной окклюзии маточных труб является воспалительный процесс, вызванный инфекциями, передаваемыми половым путем, чаще всего хламидиозом, с частотой от 41 до 90%, в последнее время характеризующийся стертым течением и формированием тяжелого деформирующего процесса в маточных трубах Фаллопиевы [2, 6, 7].

В развивающихся странах актуальна проблема туберкулеза половых органов. Среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы туберкулез женских половых органов диагностируется в 10-15% случаев, а среди женщин, страдающих бесплодием — в 15-20% случаев 12. В свою очередь, туберкулез женских половых органов в 90-97% случаев приводит к стойкому бесплодию, среди которых, по данным некоторых авторов, в 60-63,4% случаев вызывает первичное бесплодие 14.

Причиной окклюзии маточных труб также может быть спаечный процесс после операций на органах малого таза или брюшной полости, осложнения после медицинских абортов, выкидышей, внутриматочных операций, опухоли матки и яичников [16].

По данным литературы [17, 18], частота образования спаек после гинекологических операций колеблется от 55 до 100%, что связано с разным подходом к оценке этого процесса, тяжестью перенесенных ранее хирургических вмешательств и технической оснащенности, к методике хирурга, а также ко многим другим факторам.

Вторичное бесплодие встречается с частотой до 25-56% при миоме матки [19]. Внедрение (малоинвазивных) эндовидео-хирургических технологий для проведения гинекологических и органосохраняющих операций не повлияло на частоту образования спаек после миомэктомии, которая составляла от 16,6 до 100% [20], и на восстановление репродуктивной функции женщин после адгезолиза с умеренный и тяжелый спаечный процесс в малом тазу, по данным разных авторов, наблюдается в 15–35% случаев [18, 21]. Но даже малоинвазивная хирургическая техника не предотвращает реформирование спаек [22].

Спайки классифицируются по степени тяжести, степени, типу, плотности и сосудистости. Они могут быть одиночными, множественными, рыхлыми, плотными, бархатистыми, плоскими, тонкими и прочными [15].

Еще одна активно обсуждаемая причина вторичного бесплодия — эндометриоз. Эндометриоз является причиной непроходимости маточных труб в 11-15% случаев [15, 23, 24]. В структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50% и вопросы, связанные с восстановлением репродуктивной функции у пациенток с бесплодием, связанным с эндометриозом, остаются актуальными на данный момент, так как эндометриоз признан одной из самых распространенных патологий у женщин репродуктивного возраста. При наружном генитальном эндометриозе одинаково часто встречается первичное и вторичное бесплодие, а при аденомиозе вторичное бесплодие отмечается в 4 раза чаще, чем первичное. Коэффициент фертильности (отношение числа родившихся к числу женщин репродуктивного возраста) при эндометриозе составляет 0,02-0,10, тогда как у здоровых женщин — 0,15-0,20. В то же время это заболевание нельзя отнести к абсолютным причинам бесплодия 27.

Наряду с методами клинического, бактериологического и эндокринологического исследования, позволяющими выяснить причины нарушений репродуктивной функции у женщин, большое значение имеет лапароскопия, которая показана всем без исключения пациенткам при регулярном ритме менструации, с обнаружением различных органических патологий женских половых органов у 70-85% больных. Хотя гистероскопия и лапароскопия являются золотым стандартом диагностики бесплодия, УЗИ (УЗИ) обычно является первым направлением исследования [28, 29]. В настоящее время разработан алгоритм диагностики и лечения бесплодия, позволяющий добиться наступления клинической беременности у 61,1% пациенток в течение 3-18 месяцев с момента первого посещения супружеской пары по этому поводу патология, при условии, что пациенты покажут перспективу восстановления естественной фертильности [30]. Пошаговое обследование супружеских пар с бесплодием — лучший способ установить причины репродуктивной дисфункции, что позволяет провести адекватное лечение и добиться желаемой беременности [31].

На первом этапе терапии у женщин с бесплодием, подтвержденным инфекциями, передающимися половым путем, совместно с супругом проводится комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на устранение возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза. Второй этап — это применение лекарственных препаратов и физиотерапия, включая общие и местные процедуры с биостимуляторами и ферментами (Вобэнзим, Лонгидаза) и мероприятия, направленные на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, предотвращение послеоперационных спаек (электрофорез цинка и меди, импульсный ультразвук. Режим). На третьем этапе используются методы хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия, в том числе: оперативная лапароскопия с хромосальпингоскопией, лапаротомия и микрохирургические операции по оперативному восстановлению их проходимости (сальпинголиз, фимбриопластика, сальпингостомия, сальпингостоматоскопия — эндоскопическая эндоскопия и сальпингостоматоскопия). 32, 33.

Внедрение в клинике современных технических средств диагностики и лечения бесплодия изменило традиционные подходы к решению этой проблемы. Консервативные методы лечения трубного бесплодия остались в прошлом. Анализ литературных данных последних лет показывает, что в настоящее время сформировались два основных подхода к лечению женщин, страдающих трубным бесплодием: хирургический (в подавляющем большинстве случаев — эндохирургический) и использование вспомогательных репродуктивных технологий [34, 35] . Однако использование вспомогательных репродуктивных технологий связано с рядом потенциальных осложнений: тяжелый синдром гиперстимуляции яичников (0,25-2%), многоплодная беременность (до 25%), высокий уровень пороков развития и мертворождений, внематочная беременность (1). — 13%) [36].

В связи с упомянутыми проблемами, вызванными вспомогательными репродуктивными технологиями, многие специалисты снова обращают внимание на хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия. Преимуществами реконструктивной микрохирургии перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) являются восстановление способности к естественному зачатию, высокая рождаемость и предотвращение многоплодной беременности [37].

Эффективность хирургического лечения трубного бесплодия с использованием лапароскопического доступа в некоторых случаях превышает результаты, полученные с помощью микрохирургических методик. Незначительная хирургическая травма, благоприятное течение послеоперационного периода, сокращение продолжительности лечения, его стоимости и периода нетрудоспособности — преимущества эндовидеохирургии [38].

Наличие двух основных хирургических техник при лечении трубного бесплодия требует дифференцированного подхода и четкого обоснования использования эндовидеохирургии и микрохирургии при лечении пациентов с трубным бесплодием. Вопрос о том, какой из методов лечения бесплодия из-за непроходимости маточных труб отдать предпочтение, обсуждается многими авторами [34, 39].

В систематическом обзоре G. Ahmad et al. (2007) провели метаанализ, чтобы сравнить частоту внутриутробной беременности после лапароскопии и после микрохирургии по поводу патологии дистального отдела маточной трубы. Авторы пришли к выводу, что результаты не показали существенных различий в частоте наступления беременности между открытыми и лапароскопическими методами при небольших степенях повреждения маточных труб. Необходимо учитывать другие факторы, такие как стоимость лечения и продолжительность пребывания в больнице. Преимущество здесь имеют лапароскопические методы лечения [40].

В качестве альтернативы микрохирургическому трубному анастомозу была предложена трубная реканализация маточных труб, которая может выполняться с помощью рентгеновской гистеросальпингографии и гистероскопического исследования. Согласно опубликованным данным, частота наступления беременности после реканализации маточных труб колеблется от 6 до 67%. Большинство исследователей сходятся во мнении, что в среднем 20-25% бесплодных пациенток беременеют после реканализации маточных труб и что большинство беременностей наступает в первые 6 месяцев после операции. Вероятность повторной окклюзии оценивается примерно в 50% в течение 1 года. Риск внематочной беременности выше, чем у здоровых женщин, но ниже, чем при трубной микрохирургии. Некоторые авторы считают, что эту процедуру следует предлагать в качестве терапевтической процедуры первой линии сразу после рентгеновской гистеросальпингографии, до того, как будут выполнены более инвазивные методы, такие как ЭКО или микрохирургическая операция. Кроме того, эти методы остаются возможными, если беременность не наступает после селективной сальпингографии и реканализации маточных труб [41, 42].

Неудачные результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия, по данным литературы, в основном связаны с повторной окклюзией маточных труб или образованием обширных послеоперационных перитубальных спаек, препятствующих попаданию ооцита в фимбриальное отверстие маточной трубы или в полость матки. 4[3]. У женщин с гидросальпинксом повторная окклюзия маточных труб может быть вызвана как ошибками в технике операции, так и тяжестью патологии маточных труб, в результате чего функция маточной трубы безвозвратно утрачивается. Существовавшие ранее аномалии эпителия, внутритрубные спайки, укорочение маточных труб и нарушения трубно-яичниковых отношений могут привести к неудачному результату реконструктивной пластической операции на маточных трубах [35].

Еще одним более частым и серьезным осложнением реконструктивной пластической хирургии маточных труб является послеоперационная спаечность [21, 44]. Несмотря на усилия многих ученых, работающих над проблемой образования адгезии, до сих пор нет существенных изменений в ее решении. Многие авторы указывают, что основным средством предотвращения послеоперационных спаек является высококачественная хирургическая техника с использованием принципов микрохирургии [35].

С введением лапароскопии в хирургию бесплодия многие методы профилактики спаек из арсенала микрохирургии были забыты. Считалось, что лапароскопия сама по себе является малоинвазивной технологией, и по этой причине она уже превзошла микрохирургию, и образование спаек при лапароскопии было незначительным. В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют использовать малоинвазивные эндоскопические методы вместо открытой лапаротомии для уменьшения травматичности хирургических вмешательств [45]. Другие не находят существенных различий в частоте наступления беременности при любом типе хирургического вмешательства и не предпочитают ни лапароскопию, ни микрохирургию [40].

Несмотря на использование микрохирургических методик и лапароскопического доступа, спаечные процессы появляются после большинства операций. Это связано с тем, что любая операция приводит к травме брюшины [21, 46, 47]. Имея это в виду, были разработаны и испытаны различные лекарственные средства и барьерные адъюванты. К ним относятся местное или системное применение противовоспалительных средств, антибиотиков, антикоагулянтов, антигистаминных препаратов, фибринолитиков, внутрибрюшинных препаратов или барьеров [48].

Меры по профилактике послеоперационных спаек условно разделены на три группы: защитные меры во время операции, включая перитонизацию пороков брюшины; введение препаратов и растворов в конце операции и в последующие дни с целью предотвращения послеоперационного спаечного процесса; своевременное восстановление перистальтики в послеоперационном периоде [49, 50].

Многочисленные эксперименты по изучению образования послеоперационных спаек подтвердили мнение, что их образование — это локальный процесс, для предотвращения которого необходимо изолировать травмированные поверхности друг от друга не менее 3 суток. Теоретически инертные физические материалы, которые способны предотвратить механический контакт между серозными поверхностями в течение 3 дней и более, противодействуют образованию спаек. Действуя как барьер, эти материалы способствуют изолированному мезотелиальному заживлению каждой поврежденной поверхности брюшины, в то время как внутривенная или внутрибрюшинная лекарственная терапия менее эффективна из-за трудности доставки лекарства в ишемическую зону, изолированную слоями фибрина [44, 45].

Систематизированные учеными Кокрановского сотрудничества результаты исследований позволяют оценить роль различных антиадгезионных барьеров в эффективности лечения пациенток с бесплодием. Было рассмотрено 16 РКИ по использованию адгезивных барьеров в лапароскопии (6 исследований) и лапаротомии (10 исследований). Объединенный статистический анализ показал, что абсорбирующий барьер Interceed (окисленная целлюлоза) снижает частоту спаек после лапароскопии и лапаротомии, но не нашел достаточных доказательств, подтверждающих его использование для увеличения частоты наступления беременности. Gore-tex (политетрафторэтилен) превосходит Interceed в предотвращении адгезии, но его преимущество ограничено необходимостью наложения швов и снятия во время повторной операции. Не было доказательств того, что Seprafilm (гиалуроновая кислота с карбоксиметилцеллюлозой) и фибрин (фибрин) эффективны в предотвращении образования спаек. Кроме того, использование пленочных барьеров имеет некоторые ограничения: они требуют полного отсутствия крови на поврежденной поверхности [41].

В другом обзоре эффективности использования жидких и фармакологических препаратов для профилактики спаек после гинекологических операций не было доказательств в пользу их использования для улучшения частоты наступления беременности. Результаты эффективности использования декстрана и кортикостероидов для профилактики послеоперационных спаек и оценки вероятности беременности были проанализированы у женщин с бесплодием в 13 рандомизированных исследованиях. Данные повторной лапароскопии, выполненной через 12-14 недель после первой операции, показали, что относительный риск в группе кортикостероидов был значительно ниже, чем в контрольной группе. Результаты статистического анализа показали, что кортикостероиды более эффективны, чем декстран, в предотвращении образования спаек, но ни один препарат не увеличивает вероятность беременности после реконструктивной пластической операции на маточных трубах. Использование препаратов на основе гиалуроновой кислоты также эффективно уменьшало образование спаек. Однако ни один из этих препаратов не продемонстрировал свою эффективность с точки зрения клинических исходов, таких как боль, бесплодие, липкая кишечная непроходимость и частота повторных операций [48, 51].

В то же время С.В. Минаев (2004) показал эффективность и целесообразность использования полиферментного препарата вобэнзим для предотвращения развития спаек в брюшной полости. В то же время применение препарата в периоперационном периоде позволило нормализовать состояние цитокинов у пациентов с острой хирургической патологией [52].

В настоящее время в литературе описаны новые методы лечения непроходимости маточных труб, развивающейся в результате спаек, с помощью препарата лонгидаза, получаемого при конъюгации гидролитического фермента гиалуронидазы с иммуномодулятором полиоксидония [53].

Одним из самых популярных антиадгезионных средств в России является Адепт (Shire Pharmaceuticals Ltd), невязкий 4% раствор икодекстрина, новый полимер раствора глюкозы. Он используется во время и после операции для орошения и инфузии при лапароскопических и лапаротомических процедурах. Невязкая жидкость не влияет на видимость во время работы. Эффективный поток — в пределах 500 мл для орошения и 1000 мл для инфузии. Адепт предлагает значительные преимущества перед конкурирующими продуктами. Для оценки эффективности этого препарата используют УЗИ через 3-4 месяца после операции или гистеросальпингографию через 6-8 месяцев [54].

Наличие факторов иммунной защиты брюшины и перитонеальной жидкости определяет возможность местного применения иммуномодулирующих средств. Применение иммунотропных препаратов приводит к улучшению показателей течения спаечного процесса, повышает эффективность комплексного лечения по сравнению с традиционными методами и снижает частоту рецидивов и осложнений [50, 55].

Согласно PR Koninks (2009), профилактика спаек начинается с правильной хирургической практики, охлаждения брюшной полости и предотвращения высыхания брюшины путем добавления 3-4% кислорода к диоксиду углерода. Это снижает адгезию на 50%. Применение заграждений в конце операции дает эффект, равный 50%. На животных моделях общая эффективность всех этих мер составляет 90-95% [47, 48].

Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с трубным бесплодием многие авторы используют гидротубацию и повторную лапароскопию для адгезиолиза в послеоперационном периоде.

Н. Джонсон и др. (2002) проанализировали 5 рандомизированных контролируемых исследований эффективности использования гидротубации и релапароскопии в послеоперационном периоде. В результате анализа было обнаружено, что вероятность беременности, рождения живого ребенка, внематочной беременности и самопроизвольного аборта существенно не различалась при использовании послеоперационной гидротубации по сравнению с отсутствием гидротубации или лапароскопии и повторного запланированного спаечного лечения по сравнению с отсутствием повторная гидротубация с плановой лапароскопией [39, 43, 48].

Поэтому в настоящее время наиболее оправданным для профилактики спаек в брюшной полости является использование малоинвазивных хирургических методик в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами. Однако техника малоинвазивных вмешательств противоречит технике использования большинства локальных барьеров (ткани и пленки). Более перспективным следует считать использование индифферентных вязких веществ с целью предотвращения послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, что может предотвратить диффузный спаечный процесс. Это гель, который может оставаться в брюшной полости в течение достаточного времени (необходимого для регенерации поврежденной брюшины), тем самым ограничивая поврежденные поверхности. Гелевая форма препарата не требует повторных инъекций (по сравнению с физиологическими, коллоидными и другими растворами) и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции (например, твердые мембранные барьерные средства). Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные препараты, которые могут усиливать профилактический эффект [56].

В настоящее время на рынке представлен рассасывающийся антиадгезивный гель — мезогель. Он действует как искусственный временный барьер между поврежденными серозными поверхностями, обеспечивая их эффективное разделение во время заживления, а затем растворение. Уменьшение сцепления поверхностей органов и тканей способствует сохранению их подвижности и предотвращает образование спаек. По окончании действия гель полностью удаляется с тела. Наносимый на здоровые участки тканей, гель способствует уменьшению высыхания, образуя защитный гидрофильный слой [54]. Кроме того, этот препарат эффективен при наличии крови, экссудата, биологически инертен, не является средством для развития микроорганизмов, не вызывает фиброза. Для контроля эффективности препарата пациентам следует пройти гистеросальпингографию через 6-8 месяцев после операции [57].

Медицинский гель Guardabrid, созданный на основе гиалуроната натрия, прошел клинические исследования. Клинические испытания с участием 30 пациентов показали, что гувабрида обладает выраженным профилактическим действием в отношении послеоперационных спаек, не вызывает нежелательных клинических реакций и может быть рекомендован для широкого применения. Механизм действия геля гуардабрид заключается в его барьерных свойствах. Гель действует как временный искусственный барьер между поврежденными поверхностями, обеспечивая их эффективное разделение во время заживления. Уменьшение сцепления поверхностей органов и тканей способствует сохранению их подвижности и предотвращает образование спаек. Для использования до конца операции, соблюдая правила асептики, внешнюю упаковку вскрывают и вынимают шприц. Гель распределяется тонким и равномерным слоем на поверхности обрабатываемых органов в местах риска послеоперационных спаек. Дозировка и количество вводимого геля зависят от области нанесения и определяются лечащим врачом индивидуально [58].

Процесс спаек в брюшной полости — явление сложное, многогранное, одновременно защитное, приспособительное и патологическое. Высокая частота фактора трубного перитонеального бесплодия, ухудшение качества жизни и, как следствие, необходимость предотвращения спаечного процесса во время операции делают эту проблему очень актуальной [59, 60].

Существующий алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с применением антипригарных препаратов и эндовидео-хирургических технологий позволяет оптимизировать репродуктивные возможности пациенток и сократить время ожидания наступления беременности при рецидиве спаек 62.

Использование большинства традиционных методов профилактики спаек вызывает споры, поскольку многие из них не соответствуют требованиям строгого клинического обследования или имеют практические ограничения из-за высокой частоты побочных эффектов и осложнений с низкой антипригарной эффективностью [59 , 60].

Обобщая достижения в лечении пациентов с трубно-перитонеальным бесплодием, следует отметить, что эта проблема еще далека от окончательного решения. Критерии отбора пациентов для хирургического лечения и экстракорпорального оплодотворения не определены. Показания к применению эндовидеохирургических и микрохирургических методов лечения у пациентов с трубным бесплодием четко не проработаны, а их эффективность не определена. Проблемы реабилитации этих пациентов окончательно не решены [63]. Систематизация этих данных позволит конкретизировать подходы к лечению женщин с трубным бесплодием и повысить клиническую эффективность лечения.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *